黃偉劍：心衰、房顫患者律／率控制不良的新探索

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 黃偉劍

心衰和房顫是心內(nèi)科最常見的疾病,，兩者相互影響,，互為因果，密不可分,。一方面，兩者都明顯增加了患者住院率和死亡率,；另一方面,，這兩個(gè)疾病都讓臨床醫(yī)師面臨治療上的挑戰(zhàn)，處理復(fù)雜,，需要醫(yī)師對(duì)心衰和房顫的發(fā)生先后,、是房顫導(dǎo)致的心衰還是心衰后出現(xiàn)房顫加重了病情進(jìn)行正確判斷，了解兩者之間的復(fù)雜關(guān)系后有助于幫助我們選擇正確的治療方案,。

一,、心衰、房顫概要

（一）流行病學(xué)

研究報(bào)道心衰導(dǎo)致的房顫占心衰患者的10％～50％[1～7],，F(xiàn)ramingham研究顯示,，心衰是發(fā)生房顫的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，是普通人群發(fā)生房顫的5～6倍[8],；而房顫時(shí)的快心室率,、房室失同步以及心室律的不整加重了患者的心衰癥狀，大量的證據(jù)表明房顫是影響心衰患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9～14],。雖然大部分研究結(jié)果都對(duì)心衰后期導(dǎo)致房顫的結(jié)論較為支持,，但陸續(xù)有報(bào)道顯示，快心室率房顫誘發(fā)心臟擴(kuò)大和心衰,，經(jīng)過率,、律控制后心功能逆轉(zhuǎn)，也可稱為“心動(dòng)過速性心肌病”（表1）。

（二）病理生理學(xué)

1. 心衰致房顫：慢性心衰導(dǎo)致了心房結(jié)構(gòu)和生理基質(zhì)改變,，引起心房容積和壓力增加致心房機(jī)械性拉伸促成和維持房性心律失常,。心房?jī)?nèi)壓增加可加快小波灶的頻率而促成房顫[20]。心衰所致神經(jīng)激素改變主要為腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin-aldosterone,，RAAS）的激活,，也在房顫的發(fā)生與維持中發(fā)揮作用。心衰患者體內(nèi)高兒茶酚胺水平增加房室結(jié)傳導(dǎo),、加快心室反應(yīng),；血管緊張素Ⅱ高表達(dá)促進(jìn)心房間質(zhì)纖維化和結(jié)構(gòu)重構(gòu)形成心房慢傳導(dǎo)區(qū)和復(fù)極異質(zhì)性，作為房顫的發(fā)生基質(zhì),。另外,，交感神經(jīng)的激活引起心房動(dòng)作電位和自律性異常也是觸發(fā)房性心律失常[21,22]，衰竭心房中離子通道重塑和鈣離子調(diào)節(jié)功能失調(diào),，已被證實(shí)增加心律失常[23],。

2. 房顫致心衰：心房收縮占心輸出量25％，對(duì)于部分原有心臟瓣膜病或心力衰竭的患者,，心房收縮占心輸出量可高達(dá)50％[24,25],。房顫率／律影響心功能的機(jī)制包括快心室率和律不整兩方面：左室充盈減少、瓣膜返流和快室率導(dǎo)致的每搏輸出量減低[25～28],。對(duì)于已有室壁厚伴舒張功能不全患者伴快心室率的影響無疑是關(guān)鍵的,，并且早期射血分?jǐn)?shù)正常的患者如出現(xiàn)持續(xù)快速心室率的房顫，降低了心肌順應(yīng)性,、縮短了心室充盈時(shí)間,，可引起可逆性的收縮功能障礙和心臟擴(kuò)大[29]。另外,，研究證實(shí)心室率的不整本身即可減少心輸出量,，增加肺毛細(xì)血管楔壓，增加右心房壓力[30],。房顫率／律中哪些因素對(duì)不同基線水平的患者影響權(quán)重目前我們還不清楚,，平均心室率的快慢僅是其中重要原因之一，也可以對(duì)房室結(jié)消融植入起搏器的患者進(jìn)行不同頻率起搏后測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來驗(yàn)證,。但律的絕對(duì)不規(guī)整尤其每個(gè)心動(dòng)周期R-R之間的變異度大小對(duì)左室充盈及每搏輸出量的影響是否更明顯,，需要針對(duì)性研究來明確。

二,、心衰合并房顫的律,、率控制策略

（一）恢復(fù)和維持竇律的治療

對(duì)于心衰合并房顫的律、率控制策略是選擇恢復(fù)和維持竇律（rhythm control）還是控制心室率（rate control）沒有一致定論,，但兩者都需要抗凝治療預(yù)防血栓性事件,?；謴?fù)和維持竇律的手段包括藥物治療、肺靜脈隔離射頻消融術(shù),、體外直流電復(fù)律以及外科迷宮手術(shù),。節(jié)律控制有其顯而易見的優(yōu)勢(shì)：（1）改善血流動(dòng)力學(xué)；（2）降低血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn),；（3）改善胸悶心悸等臨床癥狀,。但節(jié)律控制也有其明顯不足：（1）竇律維持不滿意，尤其是有結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟擴(kuò)大明顯的患者,，無論藥物加電復(fù)律或者射頻治療維持竇律的成功率并不高,、需反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)心律以及轉(zhuǎn)復(fù)過程中受到并發(fā)癥困擾，目前CAFEⅡ研究的轉(zhuǎn)復(fù)率是66％,、STAF研究是51％,、AF-CHF研究也只有58％；（2）使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)律并維持竇律的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用明顯：主要的臨床研究顯示,，藥物控制心律對(duì)減少發(fā)病率和死亡率方面并不優(yōu)于心室率控制[31～34],，“王牌復(fù)律藥物”——胺碘酮或決奈達(dá)隆均有研究顯示增加嚴(yán)重心衰的死亡率[35,36]，而在CABANA和CASTLE-AF研究公布之前我們對(duì)導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)律遠(yuǎn)期效果是否優(yōu)于其他治療尚無結(jié)論,。2012年ESC指南推薦合并心衰的房顫肺靜脈隔離治療為Ⅱb類證據(jù)并強(qiáng)調(diào)要充分評(píng)估房顫和心衰的關(guān)系并提醒治療伴有高風(fēng)險(xiǎn)需要個(gè)體化人群[37],。

（二）房室結(jié)消融加起搏治療

鑒于藥物治療存爭(zhēng)議和消融轉(zhuǎn)律效果并不理想的原因，采用房室結(jié)消融加起搏治療解決心衰患者的快心室率成為一種有效而實(shí)際的選擇,。2000年對(duì)21項(xiàng)研究的Meta分析[38]顯示,，房室結(jié)消融在改善癥狀和提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療?？赡芙o患者帶來的益處：有效控制心率、規(guī)整心室律,；減輕臨床癥狀,、提高活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量；避免服用抗心律失常藥物,；植入ICD患者減少誤放電,；可能減少利尿劑的使用而打斷心衰時(shí)RAAS系統(tǒng)的激活最終達(dá)到改善心功能，逆轉(zhuǎn)心衰的目的,。

1. 房室結(jié)消融后右室起搏和雙室起搏

消融后起搏方式是選擇右室起搏還是雙室起搏,？有研究[39～40]顯示，消融后采用右室起搏在心室同步性和改善長(zhǎng)期預(yù)后方面結(jié)果并不理想,。房室結(jié)消融后心室起搏比例高,，右室起搏只解決了緩慢心率的問題，但并不能滿足心衰患者需要生理性起搏的要求,，長(zhǎng)期依賴右室起搏導(dǎo)致的心室不同步最終影響了臨床預(yù)后的改善甚至引起心功能惡化,。PAVE,、AVAIL CLS/CRT等[41～43]研究顯示，房室結(jié)消融后采用雙室起搏與右室起搏比較對(duì)改善臨床癥狀,、提高心功能和降低全因死亡率方面有優(yōu)勢(shì),。進(jìn)行了房室結(jié)消融植入右室起搏的心衰患者中，將原右室起搏升級(jí)為雙室起搏可以改善心功能,，提高EF值,。雙室起搏作為工具，加上房室結(jié)消融的手段,，可在規(guī)整心室節(jié)律的基礎(chǔ)上減少右室起搏帶來的心室不同步,。

2013年ESC指南推薦低EF患者采用房室結(jié)消融控制心室率后應(yīng)該雙室起搏，同樣心衰合并房顫的雙室起搏比例不充分的患者建議房室結(jié)消融,，證據(jù)級(jí)別都為Ⅱa[44],。但是雙室起搏的缺陷不可否認(rèn)：（1）20％～30％患者術(shù)后無反應(yīng)甚至惡化；（2）CS電極植入操作相對(duì)復(fù)雜,，并發(fā)癥較多,；（3）BVP起搏并非真正意義的生理性起搏方式：采用心臟磁共振三維顯像技術(shù)顯示，雙室起搏后心室的收縮激動(dòng)順序分別以左右室起搏的兩點(diǎn)位置最早,，雖然QRS寬度和形態(tài)可以接近正常,，但與竇律下的心室激動(dòng)順序不同[45]。在臨床中兩種起搏方式的缺陷限制房室結(jié)消融加起搏治療的運(yùn)用,，特別是房顫伴窄QRS波的心衰患者獲益有限,，甚至心衰加重。因此,，如何完善這項(xiàng)“聯(lián)合治療”的關(guān)鍵在于起搏方式的改進(jìn),。

2. 房室結(jié)消融后希氏束起搏

希氏束起搏（His bundle pacing-HBP）是最理想的生理性起搏方式。上世紀(jì)90年代中期術(shù)者們開始用主動(dòng)固定螺旋電極嘗試永久HBP,，經(jīng)過十多年的探索,，采用新型導(dǎo)線遞送工具可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成HIS束電極的定位與固定，但國(guó)內(nèi)近兩三年才開始臨床實(shí)踐,，相關(guān)研究尚處于起步階段,。

HBP具有其他起搏方式無法比擬的優(yōu)勢(shì)：（1）是唯一能模擬正常心臟激動(dòng)和傳導(dǎo)的起搏方式，最大限度地實(shí)現(xiàn)了心室間電機(jī)械同步,；（2）保持起搏后正常的房室間期和房室同步,；（3）能糾正近端室內(nèi)阻滯，使寬QRS變窄并正?；?；（4）減少室性心律失常的發(fā)生；（5）電極固定點(diǎn)位于三尖瓣膈瓣房側(cè),，電極未跨過三尖瓣,，避免導(dǎo)線引起的三尖瓣返流[46],。因此房室結(jié)消融與HBP便成為解決心衰伴房顫患者率／律控制不良問題的最佳搭檔。

目前HBP臨床實(shí)踐在房顫患者的適應(yīng)證包括：（1）慢心室率的房顫需要起搏,；（2）快心室率房顫導(dǎo)致的心動(dòng)過速心肌?。唬?）心衰患者出現(xiàn)快心率的房顫后導(dǎo)致心衰加重,；（4）ICD患者為避免快心室率引起誤放電,；（5）具有雙室起搏指征的完全性左束支房顫患者，房室結(jié)消融加HBP可避免誤放電,，實(shí)現(xiàn)真正意義的再同步化治療,；（6）已植入雙室起搏的房顫患者若出現(xiàn)“無反應(yīng)或低反應(yīng)”改為HBP等六類患者，除慢心室率房顫患者無需消融房室結(jié)以外其他均需要“聯(lián)合治療”,。2000年[47]第一次文獻(xiàn)報(bào)道的永久HBP在臨床中的運(yùn)用就是房顫房室結(jié)消融后的心衰患者,，結(jié)果顯示聯(lián)合治療安全并有效地改善了心功能、縮小左室,。此后陸續(xù)有單中心小樣本量研究[48～50]關(guān)于房室結(jié)消融加右室心尖部起搏與HBP比較,，結(jié)論均一致顯示后者在改善心臟同步性、減少二尖瓣返流和保護(hù)心功能方面的明顯優(yōu)勢(shì),。

目前我中心完成的房室結(jié)消融加HBP聯(lián)合治療超過40例,，術(shù)中消融部位均在房室結(jié)，腔內(nèi)心電圖證實(shí)Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯部位位于His束以上（圖1）,。術(shù)中HBP閾值1.75±0.95 V/0.5 ms,，術(shù)后一個(gè)月隨訪HBP閾值1.93±0.83 V/0.5 ms（P＝0.667），其中17例患者植入ICD或CTR-D,，無一例因房顫出現(xiàn)快心室率導(dǎo)致ICD誤放電,。遠(yuǎn)期安全性和療效正在隨訪觀察中。

在實(shí)際手術(shù)操作中消融和HBP的先后順序各家術(shù)者都有自己的經(jīng)驗(yàn),，根據(jù)我中心經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,，HBP植入成功后再行房室結(jié)消融更有優(yōu)勢(shì)：（1）HBP植入成功后作為“路標(biāo)”以便控制消融靶點(diǎn)與HBP電極的距離，避免消融導(dǎo)致的HIS束以下傳導(dǎo)阻滯使其失用,；（2）消融中可以隨時(shí)觀察HBP電極的參數(shù)變化，尤其是消融對(duì)起搏閾值的影響,，以便調(diào)整消融導(dǎo)管部位,。建議：（1）選用長(zhǎng)鞘與冷鹽水灌注導(dǎo)管幫助穩(wěn)定貼靠以及保證消融成功率（圖2）；（2）起搏和消融兩步驟在一次手術(shù)過程中完成,，消融后如果術(shù)中閾值增高還可以及時(shí)微調(diào)電極位置以獲得更理想的閾值,。房室結(jié)消融造成的房室傳導(dǎo)阻滯與后天獲得性房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展不同，沒有進(jìn)行性向下發(fā)展的趨勢(shì),，阻滯部位較固定,，因此單純由消融所致的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生低位室性逸搏的可能性小,，相對(duì)安全。早期的研究有術(shù)者消融部位在HIS束而不是房室結(jié),，造成更低的部位阻滯和室性逸搏節(jié)律,，誘發(fā)室性心律失常并且增加死亡率[51]。

在房室結(jié)消融與HBP“聯(lián)合治療”的術(shù)前應(yīng)該對(duì)適應(yīng)證和預(yù)后進(jìn)行謹(jǐn)慎而嚴(yán)格地評(píng)估,，影響臨床結(jié)果的可能相關(guān)因素包括：基礎(chǔ)病因,；抗心律失常藥物使用情況及反應(yīng)；心衰和房顫二者之間的因果關(guān)系,；房顫率,、律對(duì)心功能的影響程度（平均心室率、心率的變異度等）,。從病因角度分析及臨床結(jié)果證實(shí)房顫快室率導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病的治療效果好于嚴(yán)重心衰后期伴房顫的患者,。

房室結(jié)消融和HBP的聯(lián)合治療為心衰伴房顫的治療提供一把新“利器”。消融有效解決了房顫心律／率的控制和規(guī)整,，避免抗心律失常藥物的長(zhǎng)期服用,，杜絕了ICD因快室率的誤放電，可謂“一箭三雕”,。而HBP以最接近正常的生理性起搏解除了術(shù)者對(duì)起搏方式的擔(dān)憂,，并且操作相對(duì)左室起搏簡(jiǎn)單、快捷,?？梢灶A(yù)見該治療方法可能成為心衰伴持續(xù)性房顫患者的最佳選擇之一。

目前HBP在臨床運(yùn)用上剛起步,，從推廣到普及還需要一定的時(shí)間,，起搏相關(guān)硬件仍需不斷改進(jìn)，尚缺乏大型臨床研究的證據(jù)支持,，因此真正把房室結(jié)消融和HBP寫入指南還要我們不懈地實(shí)踐和探索,。

三、病例分析

病史：男性,，45歲,。2009年因“擴(kuò)張性心肌病，快心率房顫,，NYHAⅢ級(jí)”行房室結(jié)消融和雙室起搏（CRT-D）術(shù)后優(yōu)化雙室起搏和調(diào)整藥物后仍反復(fù)出現(xiàn)稍活動(dòng)即感氣促伴間斷雙下肢浮腫,，考慮雙室起搏“無反應(yīng)”。2013年7月給予CRT-D更換并改為HBP植入,，術(shù)后呼吸困難明顯緩解,，術(shù)前及術(shù)后半年隨訪顯示“超反應(yīng)”。心超指標(biāo)和心功能情況如下表所示：

1. 隨訪情況（表2）,；

2. 胸片（圖3）,；

3. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖4）,；

4. 組織多普勒（圖5）。

參考文獻(xiàn)

略