膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前,、后十字韌帶(又稱交叉韌帶),前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方,,向后,、上、外止于股骨外髁的內(nèi)下方,;后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方,、向前、上,、內(nèi)止于股骨內(nèi)踝的外側(cè)面,,膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲,前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài),,前十字韌帶可防止脛骨向前移動(dòng),,后十字韌帶可防止脛骨向后移動(dòng)。一般膝關(guān)節(jié)韌帶損傷都有外傷病史,,以青少年居多,。正確的進(jìn)行診治,一般都能達(dá)到良好的恢復(fù)效果,。
損傷概述膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊?松馳薄弱,,關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉,以內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要,,它位于股骨內(nèi)髁與脛骨內(nèi)髁之間,,有深淺兩層纖維,淺層成三角形,,甚為堅(jiān)韌,深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合,,部分并與內(nèi)側(cè)半月板相連,,外側(cè)副韌帶起于股骨外上髁,,它的遠(yuǎn)端的呈腱性結(jié)構(gòu),與肱二頭肌?腱會(huì)合成聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu),,一起附著于腓骨小頭上,,外側(cè)副韌帶與外側(cè)半月板之間有滑囊相隔。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)兩側(cè)副韌帶?拉緊,,無內(nèi)收,,外展與旋轉(zhuǎn)動(dòng)作,膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),,韌帶逐漸松馳,,膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收,外展與旋轉(zhuǎn)動(dòng)作亦增加,。 [1-2]
癥狀體征都有外傷病史,。以青少年多見,男性多于女性,,以運(yùn)動(dòng)員最為多見受傷時(shí)有時(shí)可聽到韌帶斷裂的響聲,,很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹,壓痛與積液(血),,膝部肌痙攣,,患者不敢活動(dòng)膝部,膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫體位,,或伸直,,或屈曲膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點(diǎn)。高處跌落,,車禍等直接暴力也可直接至韌帶損傷或同時(shí)伴有骨折等其他損傷,。韌帶損傷常常合并膝關(guān)節(jié)半月板損傷,MRI檢查可以幫助診斷,。
病理生理1,、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 為膝外翻暴力所致。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)受到直接暴力的使膝關(guān)節(jié)猛烈外翻,,便會(huì)撕斷內(nèi)側(cè)副韌帶,,當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈曲時(shí),小腿突然外展與旋也會(huì)使內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂,,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷,,可合并半月板及前交叉韌帶損傷如足球、滑雪,、摔跤等競(jìng)技項(xiàng)目,。
2、外側(cè)副韌帶損傷 主要為膝內(nèi)翻暴力所致,,因外側(cè)方髂脛束比較強(qiáng)大,,單獨(dú)外側(cè)副韌帶損傷少見,,容易合并半月板及后交叉韌帶損傷,如果暴力強(qiáng)大,,髂脛束和腓總神經(jīng)都難免受損傷,。
3、前交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損傷都可以使前交叉韌帶斷裂,。一般前交叉韌帶很少會(huì)單獨(dú)損傷,,往往合并有內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷?的但在膝關(guān)節(jié)過伸時(shí),,有可能會(huì)單獨(dú)尊上前交叉韌帶,,另外,暴力來自膝關(guān)節(jié)后方,,脛骨上端的力量也可使前交叉韌帶斷裂,,前交叉韌帶損傷亦多見于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。
4,、后交叉韌帶損傷 無論膝關(guān)節(jié)處于屈曲位或伸直位,,來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。多見于直接暴力外傷,。膝關(guān)節(jié)脫位的病人可與前交叉韌帶同時(shí)損傷,,。
韌帶的損傷可以分為扭傷(即部分纖維斷裂)部分韌帶斷裂,,完全斷裂和聯(lián)合性損傷,,例如前交叉韌帶斷裂可以同時(shí)合并有內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷,成為“三聯(lián)傷”韌帶斷裂的部分又可分成韌帶體部斷裂,,韌帶與骨骼連接處斷裂與韌帶附著處的撕脫性骨折,,第一種損傷愈合慢且強(qiáng)度差,以第三種愈合后最為牢固,。
檢查診斷1,、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) 在急性期作側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)是很疼痛的??梢缘却龜?shù)天或于痛點(diǎn)局部麻醉后方進(jìn)行操作,,在膝關(guān)節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動(dòng)膝內(nèi)翻與膝外翻動(dòng)作,并于對(duì)側(cè)作比較,,如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時(shí),,提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂。
2,、抽屜試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)屈曲90度,,小腿垂下,檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動(dòng)作,恢復(fù)脛骨結(jié)節(jié)正常位置后注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動(dòng)的幅度,,前移增加表示前交叉韌帶斷裂,。后移增加表示后交叉韌帶斷裂,,由于正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動(dòng)運(yùn)動(dòng),,故需將健側(cè)與患側(cè)作對(duì)比。 單獨(dú)前交叉韌帶斷裂時(shí),,脛骨前移幅度僅略大于正常,,若前移明顯增加,說明可能還合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,。 在急性期作抽屜試驗(yàn)是很痛的,。應(yīng)該麻醉后施行。
3,、軸移試驗(yàn) 本試驗(yàn)用來堅(jiān)持前交叉韌帶?噸列后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。患者側(cè)臥,,檢查者站在一側(cè),,一社握住踝部,屈曲膝關(guān)節(jié)到90度,。另一手在膝外側(cè)施力,,使膝處于外翻位置,然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié),,至屈曲30度位時(shí)覺疼痛與彈跳,,是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下,,脛骨外側(cè)平臺(tái)向前錯(cuò)位,,股骨外髁滑向脛骨平臺(tái)的后方,伸直過程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛,。
影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查 普通X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊,。為顯示有無內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷,,可攝應(yīng)力位平片,。即在膝內(nèi)翻和膝反翻位置下攝片,這個(gè)位置是很痛的,,需于局部麻醉后進(jìn)行,,在X線片上比較內(nèi)、外側(cè)間隙張開情況,,一般認(rèn)為兩側(cè)間隙相差4mm以內(nèi)為輕度扭傷,,4—12mm為部分?jǐn)嗔眩?2mm以上為完全性斷裂,可能還合并有前交叉韌帶損傷。
MRI檢查可以清晰,。顯示出前,、后交叉韌帶的情況,還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線,。
關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷交叉韌帶損傷十分重要,。75%急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)血腫可發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷,其中2/3的病例同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)半月板撕裂,,1/5有關(guān)節(jié)軟骨面缺損,。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷和治療提供了已哥、個(gè)全新的認(rèn)識(shí),。
編輯本段治療方案膝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療主要手段是關(guān)節(jié)鏡治療:關(guān)節(jié)鏡檢后獲得明確診斷,,然后制定治療方案:半月板縫合或成形,交叉韌帶重建或等離子熱療,,側(cè)副韌帶的修補(bǔ)或重建,,撕脫骨折復(fù)位固定等
1、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷或部分性斷裂(深層)可以保守治療,,用長(zhǎng)腿管型石膏固定4—6周,,完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ),如有半月板損傷與前交叉韌帶損傷者也應(yīng)在手術(shù)時(shí)同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行進(jìn)行處理,。
2,、外側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。晚期外側(cè)副韌帶損傷要進(jìn)行重建手術(shù),。
3,、前交叉韌帶損傷 目前主流做法是取自體腘繩肌肌腱解剖單束重建。此外也可行雙束重建,,材料也可選用同種異體材料或人工肌腱,。要根據(jù)損傷的類型,患者活動(dòng)情況,,年齡,,醫(yī)療費(fèi)用等綜合考慮。
4,、后交叉韌帶損傷 以重建為主,,考慮的問題和前交叉韌帶類似。主要術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡下的骨隧道技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡?輔助的骨嵌入技術(shù),。
韌帶手術(shù)完成后,,醫(yī)生會(huì)因人而異的提供周到術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。主要以恢復(fù)股四頭肌肌力,,膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及重建韌帶的本體感覺,。
運(yùn)動(dòng)愛好者或運(yùn)動(dòng)員易患此傷病,。正確的落地技巧對(duì)預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷很重要。建議運(yùn)動(dòng)員落地時(shí),,應(yīng)以前腳掌先著地,,膝關(guān)節(jié)彎曲,軀干微微向前傾,。盡可能避免膝關(guān)節(jié)側(cè)向或前后的動(dòng)作,。切記在落地時(shí)膝關(guān)節(jié)不可向內(nèi)扭曲,并且將沖擊力盡量減輕,。
膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后,,如果能即時(shí)找正確的醫(yī)生,做出正確診斷,,進(jìn)行正確的手術(shù),加上術(shù)后配合醫(yī)生和理療師完成康復(fù)計(jì)劃,。預(yù)期的手術(shù)效果是非常令人滿意的,,即使是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員也可以恢復(fù)到受傷之前的競(jìng)技狀態(tài)。
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