痞證

痞證是以自覺心下痞塞,，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟,，壓之無痛為主要癥狀的的病證,。高老認為脾胃病證為本病常見的病證，他繼承李東垣脾胃內(nèi)傷之說,，認為 其基本病機為中焦氣機不利,，脾胃升降失職，同時與肺,、肝關(guān)系密切,，在治療上強調(diào)調(diào)理脾胃升降、行氣消痞除滿,；同時要審證求因,，根據(jù)不同邪氣加以散寒 、除濕,、泄熱 ,、消食、化瘀等,。 

他指出西醫(yī)中的慢性胃炎,、功能性消化不良、胃下垂等疾病,，以上腹部滿悶不適為主要表現(xiàn)者,，可參考本病辯證論治，但是要除外胃癌等其他病證中出現(xiàn)的痞滿癥 狀,。在長期的臨床實踐中他積累了豐富的臨床經(jīng)驗,，認識到氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀滯,，血絡(luò)損傷,，可見吐血、黑便,、積聚或噎膈等變證,，現(xiàn)將他成了自己的辨證診療 方法介紹如下:

1四診合參,，詳辨虛實

人體在正常情況下是一個代謝有序的整體,。正如《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲人于胃，游溢精氣,，上輸于脾,，脾氣散精，上歸于肺．通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水精四 布，五經(jīng)并行,?！庇捎诟鞣N致病因素如飲食不調(diào),、勞倦、情志抑郁等導(dǎo)致機體出現(xiàn)脘腹痞滿癥狀時,，高老認為不要因“按之不痛”,、“觸之無形”等特點將痞證皆從 虛論治。因誘發(fā)痞證的原因頗多,，如《丹溪心法》日：“有中氣虛弱,，不能運化精微為痞者；有飲食痰飲,，不能施化為痞者,；有濕土太甚，邪著心下為痞者,?！睆娬{(diào) 辨痞之要，貴在四診,。只有通過全面而準確的病史采集和對舌,、脈、癥之間關(guān)系的詳盡分析,，才能探尋出痞證產(chǎn)生的癥結(jié)所在,。痞證雖然病機各異，但總與痰,、濕,、 食、氣滯相關(guān),。概而論之,，其病性不外虛、實兩端,。虛責(zé)之于本,。《景岳全書》日：“土寒則氣化無權(quán),，故多痞滿……總由脾氣之弱耳,。”臨證多見于久病體虛而罹 患痞證者,。實責(zé)之于標(biāo),，以痰、濕,、食,、滯壅塞不通為主要表現(xiàn)，誠如《蘭室秘藏》指出：“脾濕有余，腹?jié)M食不化,?！倍嘁娪隗w質(zhì)壯盛之人。但臨床上患者既有中 州虛弱,，又兼實邪內(nèi)停,，形成虛實夾雜之證最為多見，此即《醫(yī)方考》所言：“痞,，虛中之實也,。”

高老辨證時,，在觀其形色,，問其飲食的同時，尤重查舌驗苔,，指出辨舌在痞證的施治中有重要價值,，并認為痞之虛實在舌尤驗舌苗之形色、舌苔之厚薄,、舌色之明暗,、苔之有根無根，才能客觀地反映疾病性質(zhì),、正邪虛實,、臟腑強弱,。

2.攻補互參,，以扶正為常

對于痞證要做到有效的治療，必須切中病機,、有的放矢?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之,，無者求之；盛者責(zé)之,，虛者責(zé)之?！睆埜? 老深諳經(jīng)義,，認為辨明病證是治療正確與否的首要條件,，誠如喻嘉言之謂：“醫(yī)不難于用藥,，而難于辨證,?！庇捎谄Ψ痔搶崳蛱搶嵒ヒ?，加之患者個體有肥、瘦,、 老,、壯之不同，又性情各異，故在治療時宜對不同病體仔細辨識,，并參考胃鏡、超聲波及其它各項實驗室檢查,，綜合分析,，提倡辨體施治。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，高老 應(yīng)用黃芪,，黨參,，白術(shù)，炙甘草,，陳皮治痞證取得顯著療效,。對于濕、食,、氣滯偏盛者,，守消導(dǎo)疏利為總則。氣滯者,，重行氣通郁,，常佐輕宣芳香之品，如桔梗,、藿 香,；痰盛者,，重健脾化痰，宜陳皮,、扁豆之屬,；食聚者，重醒脾消食,，多用砂仁,、焦山楂。

在常見的寒熱錯雜證中,，他采用寒溫并用,、陰陽并調(diào)之法，常用姜夏辛溫以散寒,，佐以人參,、甘草、大棗甘溫以補脾胃之虛,，而復(fù)其升降之職,。攻補互參，并以扶 正,，從而達到恢復(fù)中焦升降,，消除痞滿的目的。對老年患者,，依據(jù)參伍《溫疫論·老少異治論》中“老年慎瀉,，少年慎補”之治要，他提出攻邪為變,，參攻進補,，因 人施治。

3重視宣暢氣機

由于胃氣壅滯,、氣機不暢是胃痞的主要病機,，因此調(diào)暢氣機、通上達下是治療本病的中心環(huán)節(jié),?！赌详柣钊藭吩疲骸皩徶瞧Γ扔媒酃ｈ讱让?，緣桔梗枳殼 行氣下膈,，先用之無不驗也”，待氣機調(diào)暢,，脾胃升降功能恢復(fù)正常,，則痞滿自消。高老在繼承葉天士所立“苦辛開氣”、“開痞”,、“開泄”和“當(dāng)開氣分”和張 聿青所述“辛以開之”,、“苦以開通”的基礎(chǔ)上認識到本病因肝胃之氣兼郁者甚多，故高老常用郁金,、香附,、蘇梗等，川楝子,、白蒺藜,、玫瑰花等。除此之外,，他還 主張宣暢肺氣,，選用紫蘇，杏仁,，桔梗等藥物宣發(fā),，這種重視宣通上焦以治胃病的療法確實是十分可貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

氣之運行不暢而停滯,，多因痰,、濕,、食積,、瘀血等有形之邪或外邪侵襲入里阻礙氣機而成。脾胃位居中焦,，職司運化,，又是氣機升降之樞紐，脾主升清,，胃主降濁,， 脾氣以升為用，胃氣以降為和,，清升濁降則氣機調(diào)暢,，消化系統(tǒng)功能正常。若脾胃受損,，外邪乘虛內(nèi)陷入里,，結(jié)于心下胃脘，或暴飲暴食,、恣食生冷,、食谷不化，而 成痞滿,。如《傷寒論》云：“胃中不和,，心下痞硬”，“谷不化，腹中雷鳴,，心下痞硬而滿”,，“脈浮而緊……則作痞，按之自濡,，但氣痞耳”,。又如《蘭室秘藏． 中滿腹脹》日：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”,，說明不論何因,，只要胃氣塑滯，都可發(fā)生本病,。高老臨證時常用柴胡,、白芍、積實,、蒼術(shù),、厚樸、陳皮,、香附,、甘草等 加減治療屢屢奏效。

4.健脾和胃,，補臟通腑

脾胃為倉廩之官,，平素勞倦過度，或病后中氣不足,，皆可耗傷脾胃之氣,，脾胃虛弱，運化失司,，脾之清陽不升,，胃之濁陰不降，升降無力,，阻于胃脘,，窒塞而成痞滿。

治療痞證之大法,，高老遵李東垣“治脾胃以調(diào)五臟”之義,，采

用分層論治，先補脾后通腑,，使臟實腑虛,，則痞證自除。正如《醫(yī)門棒喝》指出：“臟應(yīng)實,，實則氣旺,，能運化周流也,；腑應(yīng)虛，虛則通暢,，無積滯之患也,。”在權(quán) 衡處方時強調(diào)安臟宜徐,，通腑宜緩,，最忌峻猛行事。他常用人參,、陳皮,、茯苓、白術(shù)益脾臟之虛,；青皮,、丁香、香附,、木香暢腑中之滯,；厚樸、草果,、檳榔寬腸除 痞,，取肺與大腸相表里之義；蘇葉,、白芷以調(diào)營衛(wèi),，實外調(diào)內(nèi)。在此方基礎(chǔ)上,，高老尤擅用萊菔子一味,，臨床取效顯著，此即同張錫純謂：“萊菔子,，無論或生或 炒，皆能順氣開郁,，消脹除滿,，此乃化氣之品，非破氣之品,?！痹谔幏皆瓌t上守“精、輕,、升”三法,，強調(diào)處方精當(dāng)、劑量貴輕,、藥性貴升,，全方補臟虛而不留滯， 通腑氣而不傷正。

5辨病與辨證

本病應(yīng)辨清寒熱虛實,，有邪者多為實證,，無邪者多為虛證。痞滿急迫,，渴喜冷飲,，苔黃，脈數(shù)者為熱,。痞滿綿綿,，得熱則舒，口淡不渴,，苔白,，脈沉者屬寒。

本病首先應(yīng)于胃痛相鑒別,，胃痛與胃痞病位均在胃脘部,，且胃痛常兼脹滿，胃痞時有隱痛,，應(yīng)加以鑒別,。胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶為主,；脹甚者屬胃病,，滿劇者 屬胃痞；胃痛者胃脘部可有壓痛,，胃痞者則壓之不痛,；胃痛起病可急，胃痞發(fā)病較緩,。高老在臨床上發(fā)現(xiàn)有時胃痛與痞滿可同時出現(xiàn),，或在胃病的某一階段表現(xiàn)程度 不同，此時應(yīng)以證候特征為辨證依據(jù),。

本病與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證,，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃,，脈絡(luò)暴露為主癥,；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征,；鼓脹發(fā)于大腹,，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急,，胃痞卻按之柔軟,。

胸痹與本病亦做好鑒別,，痞滿常兼有胸膈不適，胸痹偶有脘腹不舒,。但胸痹屬胸陽痹阻,，心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)為息,，以胸痛,，胸悶，短氣為主癥,，而胃痞則為脾胃氣 機升降失職所致,，以胃脘滿悶為主癥，當(dāng)然,，老年人突然出現(xiàn)胃脘痞滿,，應(yīng)警惕真心痛的發(fā)生，而胃痞出現(xiàn)胸膈痞塞,，滿悶不舒則屬兼癥,。

結(jié)胸與痞證兩者病位皆在胃脘部，然結(jié)胸以心下至少腹硬滿而痛,，拒按為特征,；痞滿則在心下胃脘，滿而不痛,，手可按壓,，觸之無形為特征。

高老將本病分型進行辨證,，分為痰濕中阻,、肝胃不和、飲食內(nèi)停,、.脾胃虛弱四型,。

1.痰濕中阻

主證: 胸悶氣憋，脘腹痞塞不舒

主方：桔梗四錢,，陳皮五錢,，半夏三錢，蒼術(shù)二錢,，厚樸二錢，茯苓五錢,，瓜蔞五錢,，廣木香三錢，甘草二錢,，生姜五大片

按：本證因外感濕邪,，失治誤治,，如濫施攻里瀉下，脾胃受損,，濕邪乘虛內(nèi)陷入里,，結(jié)于心下胃脘，日久化生痰濕,，阻塞中焦氣機,，升降失司，遂成痞滿,。以方測證,，尚可見頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，嘔惡納呆,，口淡不渴，小便不利,，舌苔白厚膩,，脈沉滑等證。

全方通上達下,、除濕化痰,。桔梗宣通上焦；陳皮,、半夏,、蒼術(shù)除濕化痰；厚樸,、茯苓,、甘草理氣和中；瓜蔞,、木香寛胸理氣,，生姜除濕氣，甘草和中,。

若胃氣虛弱,，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降,，而見心下痞硬,，噫氣不除者，可用旋覆代赭湯益氣和胃,，降氣化痰,；濕久郁化熱，見口苦,、苔黃者,，可用黃連溫膽湯加減,。

2.肝胃不和

主證：脘腹痞悶，胸脅脹滿,，心煩易怒,，善太息主方：香附二錢、川芎二錢,、蒼術(shù)二錢,、神曲二錢、梔子三錢,、枳實二錢,、白術(shù)三錢

按:本證因多思則氣結(jié)，暴怒則氣逆,，悲憂則氣郁,，驚恐則氣亂等等，造成氣機逆亂,，升降失職,；或肝郁氣滯，橫逆犯脾,，氣機郁滯,；或憂思傷脾，脾氣受損,，運化無權(quán),；或久病由氣及血，瘀血內(nèi)停,，而致中焦氣機升降失常而成痞滿,。 以方測證，可兼有嘔惡噯氣,，或吐苦水,，大便不爽，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈弦。

全方疏肝解郁,，和胃消痞,。方中香附、川芎疏肝解郁 ,；蒼術(shù),、神曲、梔子,、枳實,、白術(shù)健脾和胃消痞。若氣結(jié)顯著者加用柴胡,、郁金,；郁而化火，口干口苦明顯者,，加黃連,、黃芩瀉火解郁；噯氣者加竹茹,、沉香和胃降氣等,。

3飲食內(nèi)停

主證:脘腹痞悶而脹，進食尤甚,，拒按,，噯腐吞酸，惡食嘔吐

主方：黃芪五錢,，黨參五錢,，白術(shù)四錢，茯苓五錢,，廣木香二錢,，陳皮四錢，萊菔子三錢,，炒山楂五錢,，神曲二錢，甘草二錢

按：本證因暴飲暴食,，或恣食生冷,，飲食不節(jié)，損傷脾胃,，食積內(nèi)停,，阻滯胃脘，中焦氣機不利,，升降失常,，故痞塞不通，發(fā)生痞滿,。以方測證,，尚可見大便不調(diào)，矢氣頻作,，味臭如敗卵,，舌苔厚膩，脈滑,。

全方消食和胃,，行氣消痞,。神曲、山楂,、萊菔子消食和胃,；

茯苓、陳皮行氣消痞,；黃芪,、黨參、白術(shù),、甘草健脾行氣,。若食積較重，脘腹脹滿者,，可加枳實,。若食枳化熱，大便秘結(jié)者,，可加大黃,、檳榔；化熱而兼有氣滯,、濕阻,、燥屎內(nèi)結(jié)者，可用木香,、

檳榔,。若食積脾虛，大便溏薄者,，可加白術(shù),、扁豆健脾助運，或用枳實消痞丸消除痞滿,，健脾和胃,。

4.脾胃虛弱

主證：脘腹?jié)M悶，時輕時重,，喜溫喜按,，納呆便溏

主方：黃芪三錢，黨參二錢,，白術(shù)二錢,，炙甘草二錢， 升麻二錢,，陳皮二錢

按:《證治匯補》載“大抵心下痞悶,，必是脾胃受虧”，說明脾虛是痞病產(chǎn)生的內(nèi)在因素。脾胃虛弱易致外邪內(nèi)陷,，或飲食不化,，痰濕內(nèi)生，阻礙中焦氣機,，而發(fā)為痞證,。以方測證，可見神疲乏力,，少氣懶言，語聲低微,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈細弱,。

根據(jù)“虛則補之”,、“塞因塞用”原則，采用健脾益氣治療方法,。振奮中氣,，從而恢復(fù)其氣機升降之樞紐的作用，使清氣上升,，濁陰下降,，痞病自消。若見脾陽不 振,，手足不溫者,，可加附子、干姜,。若氣虛失運,，滿悶較重者，可加木香,、枳殼,、厚樸以助脾運?；蛴盟哪?。濕濁較甚，舌苔厚膩者,，加制半夏,、茯苓，或改用香 砂六君子湯加減以健脾祛濕,，理氣除脹,。血瘀者，加丹參、紅花,、莪術(shù)等,。

病案舉隅

陳某，男．40歲,，胃脘痞脹4年余,，面色晦滯，詢其居室潮濕,，近因淋雨后加重,，現(xiàn)感胃脘痞悶如堵，且脹無定時．胸部憋悶．暖氣頻作．大便稀溏．小便如常,。舌淡紅苔薄白濁膩,，脈濡，

辨證：寒濕互結(jié),，氣滯于中,。

治則：溫中化濕，行氣消痞,。

方藥: 木香二錢,、干姜二錢、草果仁二錢,、陳皮二錢,、厚樸二錢、蒼術(shù)二錢,、半夏二錢．枳桔二錢,、茯苓二錢。

藥用7荊,，苔膩漸化露底,，脘痞亦退，便解聚形,，惟噯氣時作,，又用香砂平胃散加減調(diào)理月余而愈。

按：本證常見于素體脾虛濕盛之軀．或因氣候濕潤多雨．或

居處濕地．或涉水冒雨等外濕侵襲而引發(fā)致病,。即“濕喜歸脾．以其同氣相求故也,。”此證乃濕遏氣機阻滯,，氣濕互精于中．治宜溫中化濕．理氣通降,。方選平胃散加減，癥狀緩解,。若大便溏爛宜選用厚樸溫中湯加減,；苔自粘膩者,，草果仁更佳，以驅(qū)太陰獨勝之寒,。