我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系公益性淡化的原因

 李玲

公益性淡化是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系存在的突出問題,，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要障礙。理論上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該以公益為目的,，但是在不合理的機(jī)制下,，大部分實(shí)際上已經(jīng)成了名不副實(shí)的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前主要是營(yíng)利性機(jī)構(gòu),，一些機(jī)構(gòu)雖登記了非營(yíng)利性之名,，卻行的營(yíng)利性之實(shí)。 

導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因多方面的,。在指導(dǎo)思想上,，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的定位出現(xiàn)了偏差,。雖然在國(guó)務(wù)院和相關(guān)部門的很多文件中都明確提出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì),，但是在實(shí)施過程中，一些部門和地方還是將醫(yī)療產(chǎn)品定位于私人消費(fèi)品,，有些地方甚至認(rèn)為屬于公共產(chǎn)品的公共衛(wèi)生也要交給市場(chǎng),，套用一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)的規(guī)律來指導(dǎo)具有特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，套用企業(yè)改革的規(guī)律來指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,。在片面追求GDP的發(fā)展觀和過度分權(quán)的財(cái)政制度等宏觀背景下,，這種認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不足和扭曲。 

第一,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付機(jī)制扭曲,。隨著人民生活水平的提高，醫(yī)療供需矛盾逐步凸現(xiàn),。但在以GDP增長(zhǎng)為主要指標(biāo)的政績(jī)考核制度下,，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入?yún)s相對(duì)下降。為解決這一問題,，只能給政策讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己在市場(chǎng)上生存,。和企業(yè)改革類似的放權(quán)讓利、允許“創(chuàng)收”的激勵(lì)措施，使得公立醫(yī)院主要依靠營(yíng)利創(chuàng)收生存,；“以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施,，導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求和藥品價(jià)格虛高成為普遍現(xiàn)象；醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報(bào),，導(dǎo)致了醫(yī)生行為的不規(guī)范,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利動(dòng)機(jī)還導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療資源的規(guī)劃失去指導(dǎo)作用，醫(yī)療資源向購(gòu)買力強(qiáng)的地區(qū)集中,，向獲利多的高端技術(shù)和設(shè)備集中，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不公平性,。

第二,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利不一致。代表國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所有者職能的機(jī)構(gòu)并未明確,。國(guó)家賦予了公立醫(yī)院社會(huì)性責(zé)任,，但卻鼓勵(lì)醫(yī)院自我營(yíng)利，而對(duì)于營(yíng)利所得,，政府又無力監(jiān)管,，剩余索取權(quán)實(shí)際上由醫(yī)院或院長(zhǎng)掌握。政府對(duì)公立醫(yī)院并沒有切實(shí)盡到投入和監(jiān)管的責(zé)任,，公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機(jī)制都不符合公益性的要求,。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)方式不合理,。有觀點(diǎn)認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷,、缺乏競(jìng)爭(zhēng)是造成公益性淡化的原因，這是一種似是而非的看法,。雖然我國(guó)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,，但是所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并非一致的利益共同體。事實(shí)上,，目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在激烈的競(jìng)爭(zhēng),，問題恰恰在于競(jìng)爭(zhēng)的方式不規(guī)范、不合理,。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng),，可以是“患者為主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)”，通過設(shè)備和技術(shù)的比拼來競(jìng)爭(zhēng)患者,；也可以是“付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)”,，通過控制成本和改善服務(wù)的較量，競(jìng)爭(zhēng)付費(fèi)方（政府或者醫(yī)保部門）的醫(yī)療撥款,。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),，從社會(huì)利益來看，后者優(yōu)于前者。而我國(guó)的各級(jí)各類醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診體系失靈,，競(jìng)爭(zhēng)方式是以患者為主導(dǎo)自由選擇的競(jìng)爭(zhēng),，醫(yī)院為了吸引患者，競(jìng)相多配備高新技術(shù)和設(shè)備,，導(dǎo)致了過度醫(yī)療等不規(guī)范行為,，以及醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。

第四,，監(jiān)管體制不順,，監(jiān)管力度不夠。通常認(rèn)為,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門和監(jiān)管部門合一,，“管辦不分”是醫(yī)療管理體制癥結(jié)所在。這確實(shí)是一個(gè)需要重視的問題,，但也要認(rèn)識(shí)到這并不是問題的根本所在,，一方面，即使解決了管辦分離,，仍然面臨醫(yī)院內(nèi)部的管理問題,，如何保證醫(yī)院的公益性的問題；另一方面,，實(shí)際上當(dāng)前政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管”和“辦”兩方面的職能都遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位,。政府對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入、剩余索取,、財(cái)務(wù)監(jiān)督,、經(jīng)營(yíng)管理等方面職能都十分薄弱，甚至處于空白狀態(tài),。

第五,，多頭管理，改革措施不配套,。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革一直沒有停止過,，可是改革的效果并不理想，原因之一就是各項(xiàng)改革措施“不配套”,。而改革措施 “不配套”又是由醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督管理職能分散在多個(gè)部門,，各部門的工作重心、政策目標(biāo)不一致等主觀和客觀上的原因?qū)е碌?。這些都是進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革時(shí)應(yīng)充分重視的問題,。