麻黃湯,，依中醫(yī)教科書《方劑學》的記載，其功用是發(fā)汗解表,；宣肺平喘,，主治外感風寒表實證，證見惡寒發(fā)熱,，頭疼身痛,，無汗而喘。與桂枝湯比較,，一治表虛證,，一治表實證。有汗無汗是一個重要的鑒別標志,。林憶曰：“仲景本論,，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃”,。有汗無汗是表虛表實的區(qū)別,，仲景曰“病常自汗出者，此為榮氣和,。榮氣和者”,，“發(fā)熱自汗出,，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也,。“汗不能出是衛(wèi)氣被遏,，榮氣郁滯，腠理閉塞,，經脈不通,。麻黃、桂同相配,，一發(fā)衛(wèi)氣之郁以開腠理,，一透營分之郁以和營衛(wèi)，君臣合力,，增強了發(fā)汗解表之功,，是麻黃湯的主要特點。麻黃湯是發(fā)汗重劑,，惡寒發(fā)熱無汗而喘脈浮緊是診治要點,。若誤用之，發(fā)汗過多則亡陽,。若亡陽,，仲景用四逆湯救之（附子干姜干草），甚則用回陽救逆湯,。麻黃湯中用麻三桂二,，以麻黃為君桂枝為臣。若單用麻黃發(fā)汗,，只能解衛(wèi)氣之閉郁,，所以又用能夠調和榮衛(wèi)覆取微似汗，不須啜粥,。余如桂枝法將息,。臣，解肌發(fā)表溫經散寒,，既增強發(fā)汗之力,，又調和榮衛(wèi)。杏仁有宣肺平喘之功,，炙甘草能緩麻桂峻烈之性,。麻黃湯的用法，基本上和桂枝湯相同,，這是不需要服藥后喝熱粥,。“覆取微似汗，不須啜粥,。余如桂枝法將息,。”發(fā)汗均需“取微似汗“而不可大汗。麻黃湯和桂枝湯一樣是汗法的基本方,，由此可衍生出許多有名的壓迫發(fā)汗的方劑,，在下節(jié)中我們來考察這一點。

在傷寒論里,，麻黃湯和桂枝湯是兩個最基本的方劑,。可以說是治療太陽病的兩個基礎方,。歷代醫(yī)家對他們的爭論也是很多的,，比如說是營衛(wèi)之爭，方劑的君臣佐使之爭,。課本上主要是針對表虛和表實之分,，來區(qū)分這兩個方劑。我這次是想通過結合傷寒論中的條文來發(fā)表自己的看法,，可能不是很對,，希望大家能指出來。

我首先來講麻黃湯,，傷寒論中有關傷寒的條文是：太陽病,，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱,，必惡寒,，體痛，呃逆,，脈陰陽俱緊,。如果一個人都符合上面這些病癥的話，我們就可以說是傷寒,。這個傷寒,，是指狹義的“傷于寒邪”，不是指包括中風,、傷寒,、溫熱病的傷寒。有些人則認為傷寒是本氣自病,。這個觀點我接下來會說明,。

麻黃湯的條文是太陽病，頭痛發(fā)熱,，身疼腰痛,，骨節(jié)疼痛，惡寒無汗而喘,。其實麻黃湯證最重要的兩個辨證要點是脈陰陽俱緊和無汗而喘,。在我看到的醫(yī)案（可能不是很多）中,，醫(yī)家如果抓住這兩個辨證要點的話，用麻黃湯都能收到很好的效果,。我先解釋一下這個脈陰陽俱緊的意思,，歷代醫(yī)家對這個問題還是存在很大的爭議的，一種說法是說陰脈是寸脈,，陽脈是尺脈,。這個寸脈在我看來是指肺的，尺脈是主右腎命門的,。還有一種說法是陽脈是指輕取的脈,，陰脈是指重取的脈。麻黃湯的組成是麻黃,，杏仁,，桂枝，甘草,。毫無疑問君藥肯定是麻黃,。人體肌表被寒邪所傷，大家知道寒邪有收澀閉束的特性,。寒邪能夠閉束衛(wèi)氣,，那么在脈象上就有浮緊出現(xiàn)。所以書本上說它是實證,，我覺得還是有一點道理的,。另外一個就是衛(wèi)氣閉束不通，機體的氣不能有效的宣發(fā)出去,，就會出現(xiàn)喘的癥狀,。有點像郁結的味道。無汗的話,，就更好理解了,，寒邪么，噶冷的,，冷是出不了汗的,。所以麻黃湯用麻黃辛溫透表，宣泄肺氣,。加上杏仁止喘,，增強麻黃的辛溫宣透之性。杏仁在這里只是起到一個輔助麻黃的作用,。加上甘草的調和作用,。這些都沒有問題，但是問題是為什么麻黃湯是要用桂枝，我們知道,，桂枝很多認為是桂枝湯的君藥,。桂枝湯治療的是太陽中風表證的，風邪和寒邪是有著本質上的區(qū)別的,，風為陽邪,，輕楊開泄。寒為陰邪,，收澀閉束。病機相反,，君藥也應當相反,。這樣看來麻黃湯中應該不出現(xiàn)桂枝才對。我的看法是桂枝湯的君藥不是桂枝,，而是芍藥,，至于原因，這個我們到后面在講,。

我想先講講為什么麻黃湯中要用桂枝,，要解決這個問題，我想我們先要搞清楚桂枝的作用,。記得清代的醫(yī)家汪昂寫的一本書《本草備要》,，這本書很不錯，我建議大家有空的時候翻翻,，對中藥的理解很有幫助,。這本書里面對桂枝的藥性發(fā)揮引用了王好古的話，他是這么說的：“仲景云太陽病,，發(fā)熱汗出者,，此為營弱衛(wèi)強，陰虛,，陽必湊之,，故以桂枝發(fā)其汗，此乃調其營氣,，則衛(wèi)氣自和,。風邪無所容，遂自汗而解,。非若麻黃能開腠理,，發(fā)出其汗也。汗多用桂枝者,，以之調和營衛(wèi),，則邪從汗出，而汗自止,，非桂枝能閉汗孔也,。”這里的他說的“營弱衛(wèi)強”是指傷寒中風后的營衛(wèi)狀態(tài),。（講解的時候發(fā)生錯誤，認為這個是傷寒麻黃湯證）在這里,，他提出了一個觀點,，就是說桂枝能夠調和營衛(wèi)，閉合汗孔,。這個怎么來理解呢,？我打個比方，中醫(yī)喜歡取類比象,。我們就用榮（營）衛(wèi)來打比方好了,，我們知道自然界是下雨的，如果把天地比作一個人體,，那么大氣層就是我們的榮衛(wèi)之氣,，因為榮衛(wèi)是人體最表層的氣了。我們知道地球是要下雨的,，中醫(yī)對雨的解釋是這樣的,，地氣上升與天氣相交落地成雨。這個雨其實和我們人體的汗的機制是一樣的,，為什么這么說么,？因為中醫(yī)對汗的形成是這樣定義的：陽加之于陰謂之汗。在我看來,，這個陰就是榮氣,，這個陽就是衛(wèi)氣。地為陰,，天為陽,。那么這個地氣就是陰性的，天氣就應該是陽性的,。那么正常的汗形成就是榮氣和衛(wèi)氣的相互交合,，就像天氣和地氣相互交合而成雨一樣。我們把這個比喻再深入一點,，麻黃湯證的無汗就是衛(wèi)氣過于閉束,，天氣的肅降的力量太大。致使地氣也可以說是榮氣不能上達,，不能與衛(wèi)氣相互交合,。所以麻黃湯證的一個本質就是衛(wèi)氣過于閉束，不能與榮氣交合,。從字面的意思上來看,，這個榮氣就是有欣欣向榮的意思，它是向外疏泄的。衛(wèi)氣就是護衛(wèi)之氣的意思,，是向內收斂的,。本來這兩種力量是平衡的，但是寒邪是衛(wèi)氣過于閉束,，不能與榮氣交合,。所以麻黃湯用麻黃和杏仁來開衛(wèi)氣之閉束，使之和衛(wèi)氣相交,。就是相當于減弱衛(wèi)氣的閉束作用,。大家知道，如果衛(wèi)氣和榮氣相交的話,，就會出汗,，這個汗應該是藥汗，也是人體機能恢復正常的一個現(xiàn)象,。那桂枝在這里的作用就是調和榮氣和衛(wèi)氣，具體的說就是,，使這兩個方面的作用相等平衡,。麻黃的作用是疏散衛(wèi)氣，但是怎么讓這個榮氣和衛(wèi)氣達到陰平陽秘的狀態(tài)呢,？那就要靠桂枝,，說得明白一點就是讓這個地氣和天氣在天下地上相互交合，形成雨,。也就是藥汗,。汗出則病愈，不復汗,，從這個方面來說是不是可以說有閉汗孔的作用,。如果沒有桂枝就很有可能使衛(wèi)氣的閉束能力進一步減弱，形成其他的病癥,。比如桂枝湯證,。

接下來我們就看看桂枝湯證的條文：太陽病，脈浮,，頭項強直痛而惡寒,。太陽病，發(fā)熱,，汗出惡風,，脈緩者，名中風,。太陽病,，頭痛，發(fā)熱，汗出,，惡風者,，桂枝湯主之。又有一條：太陽中風,，陽浮而陰弱,。陽浮者，熱自發(fā),；陰弱者,，汗自出，嗇嗇惡寒,，淅淅惡風,，翕翕發(fā)熱，

鼻鳴干嘔者,，桂枝湯主之,。藥物組成是：芍藥，桂枝,，生姜,，大棗，甘草,。桂枝湯證的辨證要點就是汗出和脈浮緩,。我們接著上面的比喻來解釋，所謂中風,，就是榮氣過于疏泄,，就是地氣過于宣泄。這個宣泄帶來的后果就是把汗液和熱量帶出來了,。因為這個疏泄是屬風的,，風性是輕揚開泄的，疏泄的久了,，就會虛掉了,，因為這個汗出是要傷及陽氣和陰液的。表現(xiàn)的就是發(fā)熱和汗出,，脈象上來說就是緩脈,，就是向外耗散的意思。那么桂枝湯中就應該有制止這種向外耗散作用的藥物,，而這種藥應該和麻黃一樣是作為桂枝湯的君藥,。我想有這個作用的就是芍藥。芍藥是歸肝經的,，是酸而微寒味,，所以它是有收斂的作用的,，這個作用剛剛好可以治療榮氣過于疏泄的弊端。而桂枝在這里和麻黃湯中的作用一樣是調和營衛(wèi),，是天氣和地氣能夠再次正常的交合,。至于生姜，大棗和甘草一方面是滋補陰液,，另一方面是補中健脾,。為什么要補中健脾么？因為有榮氣和衛(wèi)氣是根植于中土的,。這個桂枝湯證是虛證,，所以桂枝湯是補虛的方劑，加上一個飴糖就是小建中湯,，在金匱里是治療虛勞里急的,。

現(xiàn)在我們回到上面提到的是關于脈陰陽的解釋，我個人覺得兩個解釋都是是蠻有道理的,，但我個人還是偏向于陽脈是指輕取的脈,，陰脈是指重取的脈。傷寒論中在桂枝湯中有這樣一段“太陽中風,，陽浮而陰弱,。陽浮者，熱自發(fā),；陰弱者，汗自出”這個陽浮就是請按的時候是是浮脈,，重按的時候是弱脈,，因為傷寒表證的脈是浮的，浮和緩一樣,，都有向外耗散的意思,。弱脈我因為汗出過多，陰液已經開始虛了,。

我們現(xiàn)在把傷寒和中風在總結一下,，就是傷寒是衛(wèi)氣過于閉束，所以我們用麻黃,、杏仁開衛(wèi)氣之閉束,。讓它能夠和榮氣相交。中風是因為榮氣過于疏泄,，所以我們用芍藥收斂榮氣的宣泄,。讓他能和衛(wèi)氣相交。桂枝在這兩個方劑里面的作用是調和營衛(wèi),，閉汗孔,。就是讓這個榮氣和衛(wèi)氣能保持一個平衡,。麻黃是歸肺經的，作用是讓衛(wèi)氣閉束一些,，不是讓榮氣疏泄一些,，因為它不如肝經。芍藥是歸于肝經的,，作用是讓榮氣疏泄一些,，不是讓衛(wèi)氣閉束一些，因為它不入肺經,。桂枝是調和營衛(wèi)的,，它是歸于太陽膀胱經的。麻黃湯的君藥是麻黃,，桂枝湯的君藥是芍藥,，桂枝在這兩個方劑里面只是起到一個調和營衛(wèi)的作用。

麻黃湯,，用于治療風寒表實證,。麻黃，桂枝,，杏仁,。甘草。

桂枝湯,，用于治療風寒表虛證,。桂枝，白芍,。甘草,，生姜，大棗,。

最簡單的區(qū)別就是：表實證是不出汗,，而表虛是出汗惡風。

麻黃湯：用于治療風寒表實證,，〔無汗〕,。

桂枝湯：用于治療風寒表虛證，〔有汗〕,。