哈佛醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)風(fēng)險篩查技術(shù)

黍勻營養(yǎng)機(jī)構(gòu)編

按：營養(yǎng)風(fēng)險的篩查起源于二十世紀(jì)七十年代的臨床觀察。當(dāng)時的醫(yī)學(xué)臨床沒有意識到營養(yǎng)配合在臨床方面的影響,，造成病患的風(fēng)險提高,，進(jìn)而有相關(guān)人士提出了營養(yǎng)配合模式進(jìn)行治療。結(jié)果是令人鼓舞的,，營養(yǎng)的配合大大提高了病患的成功率和降低風(fēng)險系數(shù)。至今日,，營養(yǎng)風(fēng)險篩查已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的技術(shù)之一,。

哈佛醫(yī)學(xué)院在營養(yǎng)臨床比較傾向關(guān)注營養(yǎng)風(fēng)險高和低兩類人群。營養(yǎng)風(fēng)險高者屬于危重病患者多見,，而營養(yǎng)風(fēng)險低者與營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)注程度成正比例,，或者歷史疾病有正相關(guān)。其劃分級別和篩查的謹(jǐn)慎程度,，有借鑒意義,。以下為正文：

雖然1976 年美國哈佛醫(yī)學(xué)院Bistrin 等報道部分住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)70%，但近年來的報道各?？萍膊I養(yǎng)不良的發(fā)生率有明顯變化,。2002年英國的報道外科腹部手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率僅為9%。國外學(xué)者的研究表明,，對已有營養(yǎng)不良(malnutrition)或有營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition Risk)的患者進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持大部分可以改善其臨床結(jié)局,，如減少并發(fā)癥,，縮短住院時間等。1991年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報道強(qiáng)調(diào)指出沒有營養(yǎng)不良患者在圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,，TPN)可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加,。

一、營養(yǎng)風(fēng)險篩查概念

2002 年在德國的ESPEN 大會上,，推出用于成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening),。對于總評分≥3 分的住院患者要求制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。對評分暫時低于3 分者,，可以定時進(jìn)行再次營養(yǎng)風(fēng)險篩查,。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查需要用體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI),。2002 年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990 年以來中國13 項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI 正常值(18.5≤BMI<23.9),。一些復(fù)雜的檢查，耗時且費(fèi)用高,，難以在臨床大規(guī)模應(yīng)用,，沒有包括在營養(yǎng)風(fēng)險篩查中。

2002 年歐洲學(xué)者提出營養(yǎng)風(fēng)險(nutritional risk)的概念,，是基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài),，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險所共同定義的。能夠動態(tài)地評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險并易用,、實(shí)用,。該方法基于128個臨床的臨床隨機(jī)對照研究，從4 方面問題來評定住院患者是否處于營養(yǎng)風(fēng)險及程度如何,，是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持以及預(yù)后如何,。

這4 個問題是：

①原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。

②近期內(nèi)(1～3 個月)體重的變化,。

③近1周飲食攝入量的變化,。

④體質(zhì)指數(shù)(身高、體重),。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定,。

同時，將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一,，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分,。

二、營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法

第一步：首次營養(yǎng)監(jiān)測,，具體方法見表1,。

表1 首次營養(yǎng)監(jiān)測方法

注：1、是：如果以上任一問題回答“是”,，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測,。2,、否：如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1 次。比如患者計(jì)劃接受腹部大手術(shù)治療,，可以進(jìn)行預(yù)防性的營養(yǎng)支持計(jì)劃,，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的概率,。

第二步：最終篩查

NRS 2002 總評分計(jì)算方法為(見表2)3 項(xiàng)評分相加,，即疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+年齡評分

疾病嚴(yán)重程度評分。NRS(加囈)對于疾病嚴(yán)重程度的定義為：

1 分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療,?；颊咛撊醯恍枧P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加,，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ),。

2 分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后,，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加,，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。

表2 NRS 2002總評分計(jì)算方法

注意：1、年齡超過70歲者總分加1,，即年齡調(diào)整后總分值,；總分≥3 分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃,；總分<3 分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查,。2,、*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的疾病,；*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的疾病,。3 分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ),，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少,。

應(yīng)用：對于下列所有NRS 評分>3 分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃。包括：①嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損(≥3分),；②嚴(yán)重疾病(≥3分),；③中度營養(yǎng)狀態(tài)受損+輕度疾病(2分+1分)；④輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損+中度疾病(1分+2分),。

NSR 2002 由丹麥Kondrup J等采用評分的方法來對營養(yǎng)風(fēng)險加以量度,，核心來源于128個臨床隨機(jī)對照研究randomized controUed trial，RCT),，這些研究有關(guān)臨床營養(yǎng)支持對某些疾病結(jié)局的影響,。通過對這些RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，采用這些指標(biāo)作營養(yǎng)評定后,，發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的患者,，在使用營養(yǎng)支持后的良性臨床結(jié)局比例高于沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者。

NRS 2002方法用評分法度量有無營養(yǎng)風(fēng)險時,，為什么以評分≥3分作為營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)?其理由如下：按照所引用的RCT報道,，將患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險來分成兩類。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),，NRS 2002評分≥3 分的患者,，應(yīng)用臨床營養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高,。

2002 年以后發(fā)表的多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,，NRS 2002在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢,。因此,，NRS2002被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評定的首選工具。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等小部分患者),，無法得到可靠的BMI 數(shù)據(jù),。歐洲(clinical nutrition，2006)也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30mg/L)來評估這一小部分患者是否有營養(yǎng)不良,。國外對于不同科室,、不同疾病的住院患者營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大。

NRS 2002 采用評分方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡便易行,、醫(yī)患有溝通,，有臨床RCT 的支持。在臨床上醫(yī)師,、營養(yǎng)師,、護(hù)士都可以進(jìn)行操作，是未來臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具,。

三,、NRS 2002 在中國的應(yīng)用情況

2004 年12 月4 日中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會全體委員和常委討論通過。主辦了中國首個大規(guī)模的城市大醫(yī)院的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查,。結(jié)合中國人BMI正常值對全國10個大城市11家三級甲等醫(yī)院的住院患者進(jìn)行調(diào)查和研究,。計(jì)劃有12 000例的患者參加此研究。

在此營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工作中,，還追蹤了每位受訪者在一定的住院時間內(nèi)接受規(guī)范和不規(guī)范營養(yǎng)支持的情況,。

該研究的1/2階段小結(jié)納入的患者類型涉及6個臨床專科,，5303名患者參加,。包括來自普胸外科和普外科的1947例外科患者，初步發(fā)現(xiàn),，普外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為12.4%,，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者占29.2%，而使用規(guī)范和不規(guī)范營養(yǎng)支持的患者占到被調(diào)查者的39.6%,，營養(yǎng)支持的方法大多數(shù)為PN,。

另一方面，許多存在營養(yǎng)風(fēng)險的非外科患者,，尚沒有得到應(yīng)有的臨床營養(yǎng)支持,。如在調(diào)查中消化內(nèi)科、呼吸科,、神經(jīng)科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持的一半左右,。合理的營養(yǎng)支持能夠改善多數(shù)有營養(yǎng)風(fēng)險患者的結(jié)局。