清代名醫(yī)陳復(fù)正(1736～1796年),，字飛霞，嶺南羅浮山人,，自幼知醫(yī),，及長學(xué)道，瓢笠云游,，行醫(yī)濟(jì)世,，竹杖芒革奚，行蹤半宇,，于幼科一門尤有發(fā)揮,，有《幼幼集成》六卷傳世。幼幼者,，見其慈幼小之良厚宅心,；集成者，不愧集幼科學(xué)術(shù)之大成,。陳氏采擷諸家學(xué)說之長,，有裨實(shí)用者取之，浮泛不切者去之,，未妥之處參以己見成全之,。全書首創(chuàng)“賦稟”、“護(hù)胎”,，并以醒世之言辟驚風(fēng)之悖謬、析指紋之精微,，傳神之功驗(yàn),，具有極高的學(xué)術(shù)價(jià)值。即論治小兒各種常見病證,，亦莫不精詳備至,。本文試就卷三之《泄瀉證治》篇作一淺析。
1．審因論證，宜別所瀉之色
《經(jīng)》曰：“夫泄瀉之本,，無不由于脾胃,。”泄瀉乃脾胃專病,，陳氏一遵經(jīng)旨,，以此為泄瀉辨治的總綱，并推崇張景岳之論：脾胃和,，則水谷腐化,，而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié),，寒濕不調(diào),，以致脾胃受傷，則水反為濕,，谷反為滯,，精華之氣，不能輸化,，乃致合污下降,，而泄瀉作矣。泄瀉原因雖多,，未有不源于濕者,，故《難經(jīng)》有濕多成五瀉(胃泄、脾泄,、大腸泄,、小腸泄、大瘕泄)之說,。關(guān)于泄瀉的分類,，《內(nèi)經(jīng)》記載有飧泄、濡泄,、溏泄,、洞泄、滑泄等,，后世醫(yī)家更有多種分法,，陳氏將小兒泄瀉分寒、熱,、虛,、實(shí)、食積五類,，較適合兒科特點(diǎn),，便于執(zhí)簡御繁,。臨證尚可按“所瀉之色”來分辨寒熱，審察虛實(shí),，如“老黃色屬心脾肺實(shí)熱,，宜清解；淡黃色屬虛熱,，宜調(diào)補(bǔ),；青色屬寒，宜溫,；白色屬脾虛,，宜補(bǔ)；醬色屬濕氣,，宜燥濕”等,，簡切實(shí)用，特色鮮明,。況小兒切脈不易,，問診亦難，此恰可作為重要的補(bǔ)充,，為后世醫(yī)家普遍接受,。其中“青色屬寒，宜溫”猶有深義,，其時(shí)“幼科論證,，悉以陽有余、陰不足立說,，誤以為嬰兒為一團(tuán)陽火,，肆用寒涼，傷脾敗胃”(《凡例》),，動(dòng)輒視為驚風(fēng),，濫用鎮(zhèn)驚安神，不知木來克土,，則肝現(xiàn)本色,，色青非驚，若再投涼藥,，是猶兒已下井,，而復(fù)落之以石矣。故陳氏云：“有風(fēng)瀉,，瀉而色青稠粘,，乃肝木乘脾。宜六君子湯加防風(fēng),、柴胡,、白芍?！边x抑肝扶脾之治,，著重于培補(bǔ)中氣，中宮氣化敦厚,，則肝木可平,，且寓痛瀉要方意，可謂獨(dú)運(yùn)匠心,。
2．選方立法,，尤重扶補(bǔ)脾胃
陳氏列舉泄瀉治法有燥滲、溫補(bǔ),、清利,、豁、消,、下,、澀、升提等,。陳氏曰：“時(shí)瀉時(shí)止,，或多或少，是痰積,，宜豁之,。”所謂“痰積”,，筆者以為當(dāng)類于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“腸結(jié)核”,，典型表現(xiàn)應(yīng)有腹瀉與便秘相交替及潮熱、盜汗等,，以“豁痰”立論十分妥貼,，因兒科殊為少見，故只舉治法,，而未列方,。其余治法大都附以相應(yīng)方藥，如“脾土虛寒作瀉,，所下白色,，或谷食不化，或水液澄清,。其候神疲,，唇口舌俱白色，口氣溫?zé)?。宜理中湯,，或六君子湯,。”此處的“口氣溫?zé)帷笔窍鄬?duì)于下文“熱證作瀉,，瀉時(shí)暴注下迫……口氣蒸手,，煩渴少食，宜五苓散加梔仁”中的“口氣蒸手”而言,，當(dāng)指口氣溫而不熱,，甚則口鼻氣冷。
“理中湯”即《傷寒論》之“理中丸”加重白術(shù),、干姜(炮)劑量,，加大棗三枚為引以和胃氣，并改涼冷服以防格拒,；七味白術(shù)散為錢乙所制,，陳氏大加贊賞：此方“以參術(shù)甘草之甘溫補(bǔ)胃和中；木香藿香辛溫以助脾,；茯苓甘淡,，分陰陽、利水濕,；葛根甘平,，倍于眾藥，其氣輕浮,，鼓舞胃氣,，上行津液，又解肌熱,。治脾胃虛弱泄瀉之圣藥也,，……幼科之方，獨(dú)推此方為第一,，后賢宜留意焉,。”“凡大瀉作渴者,，其病不論新久,，皆用七味白術(shù)散生其津液?！北痉酱髣┘鍦?dāng)茶飲,，“不時(shí)服之，不可再以湯”,，對(duì)于腹瀉合并脫水者尤為適宜,。
陳氏指出：胎嬰柔嫩之姿，如水上漚、風(fēng)前燭,，幼科所用毒劣之方,，則暗損真元、陰陽榮衛(wèi),?！捌澯诮賷Z之方，毒劣之味,，概行刪去，而易以反正逆從之治”(《凡例》),。本篇“入方”下計(jì)選錄七首名方,，即：理中湯、六君子湯,、五苓散(加梔仁),、補(bǔ)中益氣湯、升陽除濕湯,、七味白術(shù)散及參苓白術(shù)散,，多數(shù)著眼于健脾和胃、益氣升陽,、扶正祛邪,，應(yīng)用時(shí)巧作化裁，并常加姜棗為引,，無一為肆用寒涼,、妄用毒劣者。又于其后附“泄瀉簡便方”以補(bǔ)正方之未盡者,，也都十分注意顧護(hù)脾胃,，如：“治水瀉，或飲食過度,，或飲冷水冒暑而發(fā),，用生姜搗爛二錢，陳細(xì)茶三錢,，濃煎湯飲,，立止。蓋泄瀉由臟腑陰陽不和,，姜能和陰,，茶能和陽，是以多效,；體素薄者,，加蓮子去心二錢?！痹撌朝煼接泻?、便,、驗(yàn)的特點(diǎn)，可用于泄瀉輕證,。其創(chuàng)制的“集成止瀉散”,，“用車前子以青鹽水炒七次，秤過二兩,，白茯苓炒二兩,，山藥炒二兩，炙甘草六錢,，共為細(xì)末,。每服二三錢，炒米湯調(diào)服,，烏梅湯更好,。”并稱之“治久瀉如神,，此方經(jīng)驗(yàn)最多,。”筆者多年習(xí)用此方治脾虛久瀉療效頗覺滿意,，蓋車前子乃止瀉要藥,，能分清利濁，用青鹽水炒可去滑利之性以防傷陰耗氣,，茯苓,、山藥、炙草健脾助運(yùn),，炒米(當(dāng)以炒微黃,、出香味為度)煮湯調(diào)服意在和胃，烏梅煎湯調(diào)服則有助收斂,，可隨宜酌用,。
3．變證雖多，要在守陽護(hù)陰
小兒泄瀉在臨床較成人多見,，且證候復(fù)雜,，傳變迅速。稚陰稚陽之體,，最易耗傷氣液,，如久瀉、寒瀉易于傷陽,，暴瀉,、熱瀉易于傷陰，甚至陰陽兩傷或氣脫液竭而亡。況久瀉遷延,，亦往往導(dǎo)致疳證,。“凡瀉不止精神好者,，脾敗也”,，至虛有盛候，切勿為“精神好”所惑,，久瀉必傷脾氣,，脾敗木乘，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),，則出現(xiàn)慢脾風(fēng),，即陳氏所謂“非搐”；“吐瀉而唇深紅者,，內(nèi)熱也”，為陰傷之候,；“色若不退者死,，面黑氣喘者死。遺尿不禁者,，腎氣絕也,。”脾陽困乏,，累及腎陽,，命火衰微，可見洞泄,、滑泄之變證,。“經(jīng)曰：五虛者死,，一脈細(xì),，二皮寒，三少氣,，四泄瀉不止,，五飲食不入。五虛悉具者死,，能食者生,。”有胃氣則生,，無胃氣則死,，故選方用藥必須維護(hù)胃氣。陳氏擅用山藥、肉豆蔻二味,。山藥甘平,，既補(bǔ)脾氣，又益脾陰,，且兼澀性能止瀉,；肉豆蔻辛溫，功能溫中固澀,，《本草綱目》謂：“暖脾胃,，固大腸”，此二藥用以守陽護(hù)陰,，實(shí)為久瀉之佳品,。陳氏曰：“久瀉不止，多屬虛寒,。宜參苓白術(shù)散加肉豆蔻煨,，倍加懷山藥，共為末,。每日服之,，則泄瀉自止，津液自生,，不致成疳矣,。”信然!
陳復(fù)正學(xué)識(shí)周通,，淹貫群言,；剖析醫(yī)理，針砭時(shí)弊,；刪訂古方,，取精用弘；發(fā)揮曉暢,，知權(quán)達(dá)變,，誠為清代杰出的兒科大家。從是書卷三《泄瀉論治》篇可窺見其保元護(hù)正,、慎施攻伐的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及辨證用藥特色之一端,。但忽略舌診，甚至將卷一所論十分精彩的“指紋晰義”,、“小兒脈法”束之高閣而無具體運(yùn)用,，當(dāng)為缺憾之處。倘言如此則明白顯易,，而“無幽渺難明之說”,，山農(nóng)野老,、“即不知醫(yī)者，亦能用之”,，余不敢茍同,。因?yàn)閷W(xué)術(shù)專著畢竟不同于科普讀物，否則豈不失飛霞“立言啟后”之初志歟?
注：本文所選《幼幼集成》版本系蔡景高,、葉奕揚(yáng)點(diǎn)校,，人民衛(wèi)生出版社1988年6月第1版。引文主要引于卷三《泄瀉證治》等,。
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