陳士鐸，清初醫(yī)家,，浙江山陰人氏,。幼習(xí)儒術(shù)，后因仕途不成,，遂棄舉子業(yè),，而究心醫(yī)學(xué)，以醫(yī)名世,。據(jù)嘉慶八年《山陰縣志》所載,，陳氏著述計有19種之多，與醫(yī)相關(guān)者有17種,。今存世可見者,，僅《外經(jīng)微言》、《脈訣闡微》,、《辨證玉函》,、《石室秘錄》、《辨證錄》,、《洞天奧旨》,、《本草新編》等7種,，余皆散佚。陳氏于泄瀉之論述,，主要見于《辨證錄》,、《石室秘錄》、《辨證玉函》三書,。就三書內(nèi)容而言,，陳氏對泄瀉之論述頗具特色，尤其是相關(guān)方藥,。
一,、脾腎同治
對于泄瀉病證之歸類，歷代醫(yī)家多有爭論,，有將其歸于腎者,，亦有歸于脾胃者。從相關(guān)內(nèi)容來看,，陳氏雖有單治脾（如《辨證玉函》之燥脾止流湯）及單治腎（如《辨證錄》之五神丹）者,，但多為脾腎同治，僅在脾腎之間有所側(cè)重,。如《辨證錄》之奠土湯,、加味四君湯即為補脾為主，兼治腎中之火,?！侗孀C玉函》之溫腎止瀉湯、《辨證錄》之填坎湯則為補腎為重,，兼用補脾,。
陳氏認為“脾氣之困，由于命門之寒也”[1],，故補脾之方兼用補腎,。而腎虛者，“徜徒以脾胃藥止之,，斷不能愈,，必須用熱藥以溫其命門為妙，方用溫腎止瀉湯,。此方雖補腎而仍兼補脾,，補腎以生其火，補脾以生其土,，火土之氣生,，寒水之勢散。自然不止瀉而瀉自止也”。 [2]
再觀陳氏所用之藥亦多為脾腎兼顧之品,?？v觀陳氏治瀉諸方，最常用者為白術(shù),、茯苓,、山藥、芡實四藥,，山藥,、芡實為脾腎雙補之藥，無庸再論,。茯苓為斡旋之品,，脾腎皆可用之，亦不必再論,。所當(dāng)論者,，唯白術(shù)一藥而已。白術(shù)一藥,，歷代多作補脾之藥用之,。然陳氏認為白術(shù)之用，功在利腰臍之氣,，故其治腰痛喜用白術(shù),。如《石室秘錄》治腰痛之方有五,，其因不同,，但五方皆用白術(shù)?！侗孀C錄·腰痛門》列方十二首,，亦皆用白術(shù)。陳氏在《本草新編》卷一白術(shù)解中對白術(shù)利腰臍作如下解釋,，“人之初生,，先生命門。命門者,，腎中之主,，先天之火氣也。有命門而后生五臟七腑,，而臍乃成,，是臍又后天之母氣也。命門在腰而對乎臍,，腰臍為一身之主宰,。腰臍利而人健，腰臍不利而人病矣”[3],。從陳氏“命門者,，腎中之主……是臍又后天之母氣也”的論述可明確得出白術(shù)亦為脾腎兼顧之品,。
足見，陳氏從脾腎論治泄瀉的理法方藥是一以貫之的,。
值得一提的是,，陳氏治療腎虛泄瀉的方藥頗具特色。如歷來治腎陽不足之泄瀉,，多用四神丸,。四神丸為二神丸與五味子散之合方。二神丸與五味子散皆出自許叔微之《普濟本事方》,。前者治脾胃虛弱,，服補脾胃之藥其效不佳之病證，后者則標(biāo)明主治“腎泄”,。后王肯堂將兩方合一,，名四神丸，治“下元虛寒,，火不生土,，……以致關(guān)門不閉，名曰腎泄,，亦名脾腎泄”[3]118,。王肯堂雖有“脾腎泄”之說，但細究四神丸之用藥,，卻無治脾之藥,，實系補火以生土。再詳補骨脂,、肉豆蔻,、五味子、吳茱萸四藥之藥性及用量,，可知四神丸燥散有余,，柔養(yǎng)不足。反觀陳氏治腎虛泄瀉之填坎湯,，藥用山萸肉一兩,、茯苓一兩、五味子三錢,、巴戟天五錢,、肉桂三錢、車前子三錢,、人參三錢,、芡實一兩、白術(shù)二兩。其中山萸肉,、五味子,、巴戟天、肉桂四藥相伍,，有陰陽相濟之妙,。再加人參、白術(shù),、茯苓,、芡實補脾，脾健則益腎之藥易于為功,，況白術(shù),、芡實亦有補腎之力。車前子與肉桂,、白術(shù)相伍,，實為五苓散之變方，有分消水道之意,。相比之下,，陳氏之方實較四神丸之立法用藥為勝。
二,、脾胃分治
歷代治泄瀉者,，多責(zé)之脾胃，鮮有分別脾胃之不同者,。陳氏認為泄瀉確與脾胃有關(guān),，但當(dāng)區(qū)分脾胃之不同。其認為“脾與胃,，宜分講也,，
能消不能食者,，胃氣之虛,，由于心包之冷也；
能食不能消者,，脾氣之困,，由于命門之寒也”[1]423，從“食”與“消”的角度對脾,、胃作了明確區(qū)分,。
陳氏治脾之方，當(dāng)以《辨證錄》之奠土湯及加味四君湯為代表,，前者藥用白術(shù)一兩,、茯苓一兩、砂仁五分、山藥一兩,、人參五錢,、萊菔子二錢、附子三分,、半夏一錢,、破故紙一錢；后者用人參二錢,、小茴香二錢,、白術(shù)一兩、山藥一兩,、肉桂一錢,、萊菔子一錢、甘草一錢,、肉豆蔻一枚,、茯苓五錢。奠土湯以白術(shù),、茯苓,、人參、山藥健脾益氣,；附子,、破故紙與山藥相伍，陰陽相濟以溫命門之火,，俾釜下有火,，自然土暖而谷消。砂仁稟芳香之氣,，可溫脾下氣,，又可佐制人參、白術(shù),、山藥之呆滯,，且有 “引補腎藥入于脾中”[6]之功。半夏雖有下氣之功,，但難入于至陰之地,，故僅至中焦而已。其性燥,，以化痰為能事,，而脾為燥土，最惡痰濕之邪,，痰濕化則脾氣醒,。故陳氏謂“砂仁,、半夏醒脾之靈丹”[1]424。脾虛久瀉,，腸中難免有痰濕之邪留滯,，故用行氣、消痰,、行滯之萊菔子以分別清濁,。加味四君湯之意與奠土湯大似，僅用藥稍有差別,。
從上述分析可以看出,，奠土湯及加味四君湯雖有溫腎之藥，但均以補脾為主,。再參以方名及藥物劑量,，亦可看出二方用溫腎之品意在補火暖土。
至于治胃責(zé)之于心包之方,，陳氏在與泄瀉相關(guān)的論述中未明確提及,。但其在《石室秘錄·熱治法》中有相關(guān)論述，雖非為泄瀉而設(shè),，但可由此窺知陳氏從心包治胃之法,。其文謂：“有人不能食，食之而反安然者,，乃胃病而非脾病,，不可補腎中之火，當(dāng)補心中之火,，蓋心火能生胃土也”[5]79,，“若單是胃虛胃寒者，自宜獨治心之為妙”[5]79,，方用人參一兩,、白術(shù)三兩、茯神三兩,、菖蒲五錢,、良姜五錢、蓮肉三兩,、山藥四兩,、半夏三錢、白芥子三錢,、附子三錢、遠志二兩,、炒棗仁五錢,、白芍三兩,，煉蜜為丸。陳氏指出此方“專補心火,，并疏肝氣,。專生心火，內(nèi)加附子,、良姜,，以助火熱之氣。心火足,，自然生胃土,，胃土足，而飲食自然能進而無害矣”[5]79,。
或問陳氏補心生胃之方除遠志,、棗仁、菖蒲三藥與心相關(guān)外,，其余諸藥皆與溫補脾腎之方相似,，故補心生胃之論似屬不必。實則不然,，今就陳氏補心生胃之說作一辨析,。
補火生土法之理論源于五行相生，但五行之中火配心,，而腎配水,，為何補火生土之法不從心立論而從腎立論？曾有學(xué)者[6]對補火生土之源流演變進行考辨,，厘清了補火生火之“火”從心君之火到鼎釜之火,，再由鼎釜之火到丹田之火，進而演變?yōu)槊T之火的演變過程,。但對于心火能否生土這一問題避而不談,。筆者認為陳氏之處方用藥或失于精確，但其立論實有可取之處,。
蓋五臟之中,，肝腎居于下，心肺居于上,，而脾胃居于中,。居于下者，其氣當(dāng)上行,，居于上者,，其氣以下行為順，故有“肝升于左,，肺降于右”及“心腎相交”之說,。脾胃居中以斡旋為能事,，故可升可降，其中脾屬陰,，與肝腎相類,，故其氣以上行為順；胃屬陽,，與心肺相類,，其氣以下行為順。上行三臟中,，脾腎密切相關(guān),，歷代論述頗多。而上下對待,，似可推論下行三臟中,，心胃亦相關(guān)。就歷代文獻而言,，下行三臟之中,，有論及肺胃相關(guān)者，尤以明清溫病醫(yī)家論之較多,。而心胃相關(guān),，在《內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》及《諸病源候論》中即有論述,。如《素問·陰陽別論篇》謂： “二陽之病發(fā)心脾,，有不得隱曲，女子不月,?！?/span>[7]《脈經(jīng)·平人迎神門氣口前后脈第二·心實》謂：“左手寸口人迎以前脈陰實者，手厥陰經(jīng)也,。病苦閉,，大便不利，腹?jié)M,，四肢重,，身熱，苦胃脹,。刺三里,。”[8]同卷后文又謂：“左手寸口人迎以前脈陰陽俱實者,，手少陰與太陽經(jīng)俱實也,。病苦頭痛，身熱,，大便難,，心腹煩滿,，不得臥,，以胃氣不轉(zhuǎn),，水谷實也?！?/span>[8] 《諸病源候論·虛勞病諸候·虛勞候》云：“心勞者,，忽忽喜忘，大便苦難,，或時鴨溏,，口內(nèi)生瘡?！?/span>[9]《諸病源候論·大便病諸候·大便難候》論述大便難之脈象時,，也提及“左手寸口人迎以前脈，手少陰經(jīng)也,。脈沉為陰,，陰實者，病苦閉,，大便不利,，腹?jié)M四肢重，身熱苦胃脹”[9],。就上述文獻而言：其一,、“脾”與“痹”相通，“心脾”即“心痹”,?！安坏秒[曲”，即二便不通,。足見,，心病可致便秘。其二,、《脈經(jīng)》雖名“手厥陰經(jīng)也”,，但其標(biāo)題為“心實”，再參下文“手少陰與太陽俱實也”,，可知此處之“手厥陰經(jīng)”即指心,。《諸病源候論》則直名“手少陰經(jīng)”,。其三,、從《脈經(jīng)》上下文來看，所謂“陰實”與“陰陽俱實”之“陰陽”系指臟腑,，即陰為臟,，陽為腑（《諸病源候論》謂“脈沉為陰”,，與《脈經(jīng)》之意不同）。故“陰實”即心實,，“陰陽俱實” 即心與小腸俱實,。由此可知心實可見便秘，再參以《諸病源候論》心勞之病癥,，可見心病確可致便秘,。便秘與泄瀉同為大便病變，其病因病機,、治法方藥多可相互借鑒,，故可推論心胃在泄瀉之病因病機上亦相互影響。由此可見,，陳氏治胃責(zé)之心包之論并非杜撰,，確有可取之處。
三,、泄瀉治腸
歷來論治泄瀉者,，或從臟腑虛損立論，或責(zé)之于邪實,。臟腑之中,，以責(zé)之脾腎者居多，陳氏亦然,。但陳氏在注重脾腎的同時,，亦注重從腸論治。
陳氏于《辨證玉函》一書將虛證泄瀉分為脾瀉,、腸瀉,、腎瀉三類，并指出脾瀉可見“腹喜溫而不喜冷飲食,，能食不能化,，面色痿黃，手足懶惰”[2]138,；腸瀉可見“腹中時時雷鳴,，或作水聲，大便不實,，小便清長”[2]139,；而腎瀉則見“必于夜半子時或五更前后痛瀉三四次五六次，日間仍然如病人者”[2]139,。
對于腸瀉之治,，陳氏認為當(dāng)“健脾助氣為妙，而佐之實腸之品”[2]139，如此則“瀉可除,，而腸之氣又旺”[2]139,。方用補腸至圣湯：人參三錢、茯苓五錢,、薏仁一兩,、芡實五錢、肉桂一錢,、山藥一兩,、鹿角霜五錢,。詳鹿角霜“專止滑泄”[3]281,，故而陳氏用其“下行而固脫”[2]139。但鹿角霜僅能固脫,，而無補氣之力,，因此伍以人參益氣。正如陳氏所謂,，“不佐之人參健脾之藥,，雖用鹿角霜仍是徒然止脫，而終不能生氣于絕續(xù)之時,，挽回于狂瀾無砥柱之地也” [2]139,。
除上述所論之外，陳氏認為泄瀉病證多傷陰分,，尤以大瀉,、久瀉為甚。其在《石室秘錄》中指出“大瀉之后,，必多亡陰”,，故其立法用藥多有兼顧。其一,、處方用藥陰陽兼顧,，或為陰中求陽，或為陽中求陰,；其二,、益氣之藥多用人參、山藥,、芡實,、白術(shù)等平和不燥或兼有養(yǎng)陰之力者。雖有如吳茱萸,、小茴香,、砂仁、半夏等溫燥之類，然其量遠少于山藥,、芡實之類,，故雖用無妨；其三,、或徑用養(yǎng)用（陰）之法以扶正卻邪,。如治腎水不足，胃中有火之生陰止瀉湯,。全方以益氣養(yǎng)陰為主,，以車前子清瀉邪熱為輔。
參考文獻
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