妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療和終止妊娠的時機
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisof
pregnancy,ICP)是妊娠中,、晚期特有的并發(fā)癥,ICP對
孕婦本人影響較小,常常在妊娠晚期出現(xiàn)沒有皮損的
皮膚瘙癢,有時合并輕度黃疸,少有其他癥狀,血清生
化指標方面引起轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的輕中度升高和甘膽
酸的升高,部分孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血;但ICP對胎兒影響
較大,可發(fā)生胎兒窘迫、妊娠晚期不可預測的胎兒突然
死亡,、新生兒顱內(nèi)出血,、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。
對ICP患者的處理,臨床上存在兩種過激的傾向:
一是一旦明確ICP的診斷后,擔心出現(xiàn)胎兒窘迫,、甚至
突然發(fā)生胎兒死亡,于是不管ICP病情的輕重程度,一
律采用剖宮產(chǎn)終止妊娠,認為這樣處理對胎兒比較安
全,。殊不知,一律采用剖宮產(chǎn)終止妊娠導致了剖宮產(chǎn)
率增高和治療性早產(chǎn)的增多,而圍生兒預后并無改善。
另一種處理方法是盲目采用期待療法,根據(jù)胎兒監(jiān)護,、
B超,、臍血流檢測的結(jié)果進行陰道試產(chǎn),結(jié)果一旦出現(xiàn)
宮縮,加重胎兒缺氧,導致新生兒窒息或圍生兒死亡。
為改善圍生兒的預后,人們逐漸認識到應該對ICP進
行分度處理,。
1 ICP分度標準[1]
符合ICP診斷標準情況下,達到以下任何一項指標的ICP應分為重度:
①總膽紅素>21μmol/L,直
接膽紅素>6μmol/L;②ALT>250U/L,、AST>250U/
L;③甘膽酸>30mg/L,。三項指標均不符合為輕度。
2 分度處理的原則
2.1 輕度ICP的處理 以門診治療為主,主要包括加
強胎兒監(jiān)護以及口服藥物治療,。每天自數(shù)胎動,每周1
次無應激試驗(NST),、B超監(jiān)測下行生物物理評分和臍
動脈血流檢查,定期復查甘膽酸、肝功能,。傳統(tǒng)治療主
要給予地塞米松口服和保肝治療等,近年有研究發(fā)現(xiàn),
腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP,與之相比能有效
地緩解皮膚瘙癢癥狀,降低患者血中膽酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃
度,還能夠降低患者早產(chǎn)率,但改善新生兒體重和新生
兒阿氏評分方面和傳統(tǒng)治療無顯著差異[2],。常用劑量:
腺苷蛋氨酸(思美泰)1000mg,每日1次口服,熊去氧膽
酸250mg,每日3次。但很多ICP治療后只能使前述生
化指標好轉(zhuǎn)或不再繼續(xù)增高,很少能降到完全正常,終
止妊娠后才會明顯好轉(zhuǎn),。故強調(diào)定期監(jiān)測甘膽酸,、肝功
能,如達到重度標準,需住院治療。
皮膚瘙癢與病情嚴重程度不成正比,一般不應據(jù)
此調(diào)整基本的治療方案,。但有時確實對孕婦困擾較
大,影響其睡眠,乃致提前終止妊娠,。臨床觀察地塞米
松、熊去氧膽酸,、爐甘石洗劑等對此有一定效果,。輕度
ICP可觀察至妊娠足月,在密切監(jiān)護下行陰道試產(chǎn)。
對超過預產(chǎn)期未臨產(chǎn)者,甚至可考慮靜脈滴注小劑量
縮宮素2.5U加入5%的葡萄糖液500ml中誘發(fā)宮
縮,并行縮宮素激惹試驗(OCT),。此時可適當放寬剖
宮產(chǎn)指征,。
2.2 重度ICP的處理 診斷重度ICP的3種生化指
標中,以膽紅素升高危害最大,轉(zhuǎn)氨酶升高次之,甘膽
酸敏感性高,但影響相對較小。合并膽結(jié)石,尤其肝內(nèi)
膽管結(jié)石者,膽紅素也明顯升高,視為重度處理為宜,。
一旦診斷重度ICP,需立即住院,抓緊時間積極治
療,嚴密進行監(jiān)護,36周前后行剖宮產(chǎn)終止妊娠,。一
般處理包括:加強胎兒監(jiān)護,NST應增至每天1次,并
觀察胎動及宮縮,臍動脈血流檢查,定期復查甘膽酸、
肝功能,吸氧,加強營養(yǎng),促進胎兒生長,。
治療上以褪黃,、保肝為主?？捎孟佘盏鞍彼?span lang=EN-US>1000~
1500mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,每日1次;
熊去氧膽酸250mg口服,每日3~4次,。保肝常用谷胱
甘肽(阿拓莫蘭)1200mg靜脈滴注,每日1次。
由于ICP孕婦膽汁的膽鹽分泌不足,維生素K的
吸收減小,使肝臟合成的凝血因子減少,造成產(chǎn)后出血
增多,。故擬終止妊娠前3天,應開始維生素K110mg肌內(nèi)注射,每日1次,共3天,。
重度ICP入院時常未足月,如在34周前應予地塞
米松6mg肌內(nèi)注射,每12小時1次,共2天,以促胎
兒肺發(fā)育成熟,減少新生兒呼吸窘迫綜合征。如此時
已有宮縮,胎心監(jiān)護示反應尚好,可在密切監(jiān)護下迅速
強力抑制宮縮,用硫酸鎂20g/d靜脈滴注,或利托君
(安寶)100mg維持靜脈滴注,以便應用地塞米松,。兩
者相比,利托君可24小時不間斷給藥,且不易過量,藥
物不良反應較小,抑制宮縮效果更佳,。
由于重度ICP的胎兒常不能耐受宮縮時的缺氧環(huán)
境,為防止胎兒突然發(fā)生意外,如抑制宮縮效果不理
想,出現(xiàn)胎兒窘迫,應及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。即使在
32~34周出現(xiàn)胎兒窘迫,如確系切盼兒,也可急診剖
宮產(chǎn),但此時對新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)就有較高的
要求,。
如無宮縮,且胎兒監(jiān)護未見異常,可于妊娠35~
37周期間擇期剖宮產(chǎn),更多人選擇在36周前后,。也
有人嘗試進一步延長孕周至37周以后,但胎兒窘迫、
新生兒窒息,、死胎,、死產(chǎn)等也隨之增加,圍生兒預后并
未得到明顯改善,故此法尚未被普遍接受。
3 重度ICP合并其他妊娠合并癥時的處理
3.1 重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM) GDM對
母兒的影響主要取決于糖尿病的嚴重程度,、血糖控制
情況以及有無并發(fā)癥發(fā)生,。GDM患者抵抗力下降,易
合并感染,以泌尿系統(tǒng)感染最常見,易發(fā)生羊水過多,
如血糖控制不佳,可出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒;胎兒易出
現(xiàn)巨大兒,當糖尿病病情嚴重伴有血管病變時,可引起
胎兒生長受限,增加早產(chǎn)幾率;影響胎兒肺表面活性物
質(zhì)的產(chǎn)生和分泌,使胎兒肺成熟延遲,從而引起新生兒
呼吸窘迫綜合征。
ICP與GDM治療上有諸多矛盾之處,治療上應該
綜合考慮,。GDM終止妊娠時間一般在38周以上,但
重度ICP又不能太晚(36周前后),故對重度ICP合并
GDM者,應統(tǒng)籌兼顧,一方面應用熊去氧膽酸,、腺苷蛋
氨酸、谷胱甘肽等行褪黃,、利膽,、保肝治療;同時控制飲
食,必要時給予胰島素皮下注射,嚴密監(jiān)測血糖,并據(jù)
此調(diào)整胰島素用量;如出現(xiàn)宮縮可用硫酸鎂靜脈滴注,
間歇期可加沙丁胺醇口服,效果不佳者可換用利托君,
但利托君可影響糖代謝,使用期間應注意監(jiān)測血糖變
化;地塞米松6mg肌內(nèi)注射,每日2次,連用2日,促
胎肺成熟,用藥期間會致血糖升高,需監(jiān)測血糖,停藥
后血糖即可逐漸恢復。也可行羊膜腔單次注射地塞米
松10mg,對血糖影響較小,此法還可同時取羊水檢測胎肺的成熟程度,。
重度ICP合并GDM者在使用地塞
米松促胎肺成熟后,終止妊娠時間以ICP病情為準,如
無胎兒窘迫,一般也選擇在36周前后,。
3.2 重度ICP合并多胎妊娠 近年來,由于輔助生殖
技術(shù)的廣泛應用,使多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高,其中
雙胎最常見。多胎妊娠容易引起很多產(chǎn)科并發(fā)癥,如
妊娠期高血壓疾病,、ICP,、貧血、胎膜早破與早產(chǎn),、胎兒
生長發(fā)育異常等,。多胎妊娠常出現(xiàn)小于胎齡兒,但胎
兒成熟度卻好于單胎妊娠相應孕周的胎兒成熟度。有
研究表明,ICP對胎兒生長發(fā)育沒有明顯影響[3],。正
常情況下,胎盤胎兒循環(huán)有很強的儲備力,ICP雖然
可能引起胎盤氧儲備力一定程度的下降,尚不足以影
響胎兒營養(yǎng)供應,絕大多數(shù)ICP孕婦沒有慢性子宮胎
盤灌注不良,。所以重度ICP對多胎妊娠的胎兒生長發(fā)
育沒有明顯影響。
多胎妊娠出現(xiàn)重度ICP時,首先應臥床休息,減少
活動,避免引起宮縮;加強營養(yǎng),控制碳水化合物的攝
入,進食蛋白含量豐富的食物,靜脈滴注氨基酸,服用
小劑量阿司匹林25mg,每日1次,連用2周,以促進胎
兒生長,補充鈣劑和鐵劑;針對ICP,仍以褪黃,、利膽,、
保肝治療為主。因多胎妊娠胎兒成熟度高于單胎妊娠
相應孕周的胎兒成熟度;多個胎兒間相互干擾,不易監(jiān)
護;且多為珍貴兒,患者及家屬期望度高,合并重度
ICP者能保胎至34~36周已很不容易,常因為多種高
危因素在32~34周時,就不得不終止妊娠了,。
3.3 重度ICP合并重度子癇前期 妊娠期高血壓疾
病,尤其重度子癇前期是一種對母兒都有嚴重影響的
妊娠期特發(fā)性疾病,。重度ICP合并重度子癇前期者,
治療上以重度子癇前期為重,基本治療為解痙、鎮(zhèn)靜,、
降壓,。硫酸鎂在解痙同時又能抑制子宮收縮,一舉兩
得,此時優(yōu)于利托君。34周孕后即可考慮剖宮產(chǎn)終止
妊娠,。
總之,ICP的治療原則是在加強胎兒監(jiān)護下,針對
性給予藥物治療;終止妊娠時機則需結(jié)合胎兒情況,、有
無宮縮及母體合并癥等進行個體化決策。
參考文獻
[1] 漆洪波.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義[J].
中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(1):14-17.
[2] 趙 敏,于月成,吳維光,等.S-腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸治療
妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥療效觀察[J].學報,2006,27
(3):258-260·
[3] 王曉東,劉淑蕓,衡正昌.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒宮內(nèi)缺氧機理
的初步探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33(1):68-70.
