妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic cholestasis of pregnancy,，ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，對(duì)孕婦無(wú)明顯危害,，僅表現(xiàn)為瘙癢和黃疸,，通常于產(chǎn)后 1～2 周自行消退，但對(duì)圍產(chǎn)兒可造成致命威脅,，可引起早產(chǎn),、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)缺氧,，甚至胎死宮內(nèi),。胎兒的宮內(nèi)死亡往往是突然發(fā)生，很難預(yù)測(cè),。

ICP 的治療有兩個(gè)目標(biāo)：一是控制癥狀,，二是降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療意見(jiàn),，且很少有證據(jù)能支持這些方案能降低不良風(fēng)險(xiǎn),。盡管熊去氧膽酸可控制癥狀，但尚未被證實(shí)可改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后,。

為此,，來(lái)自美國(guó)的 Katherine 博士等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，旨在明確一項(xiàng)新的 ICP 治療方案是否能改善高危 ICP 患者及圍產(chǎn)兒的預(yù)后,。研究者將總膽汁酸＞40μmol/L 患者視為高危人群,。研究結(jié)論表明，這項(xiàng)新的管理方案可以降低患者的胎兒宮內(nèi)死亡率,。該結(jié)果被發(fā)表在近期出版的 The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 上,。

美國(guó)埃爾姆赫斯特醫(yī)療中心于 2009 年開始采用新的 ICP 治療管理方案,，故研究者以 2009 年為界，對(duì) 2005 年～2008 年和 2009 年～2013 年的 ICP 患者進(jìn)行對(duì)比分析,。納入標(biāo)準(zhǔn)為孕 36 周前診斷總膽汁酸＞40μmol/L 的孕婦,，共 186 例單胎妊娠案例。因?yàn)槿?36 周后才診斷明確,，可能失去接受新的診療方案的機(jī)會(huì),。

新的管理方案為：將總膽汁酸＞40μmol/L 定為收治入院的標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù),，每周 2 次的胎兒無(wú)應(yīng)激試驗(yàn),，熊去氧膽酸治療，每周監(jiān)測(cè)膽汁酸水平和肝功能,。一旦患者總膽汁酸水平小于 40μmol/L 或分娩后,，可予以出院。

終止妊娠時(shí)機(jī)：孕 36 周且證實(shí)胎肺成熟,，或孕 37 周,，或出現(xiàn)胎心異常或產(chǎn)科終止妊娠指征,。任何＜37 周的分娩,，均需用羊膜腔穿刺檢測(cè)胎肺成熟度，若尚未成熟,，則延期至孕 37 周,，若發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，立即終止妊娠,。熊去氧膽酸起始劑量為 300 mg BID,，采用定量滴定給藥，最大劑量為 800 mg TID,，以消除皮膚瘙癢為治療目標(biāo),。

在 2009 年之前，該診療中心的 ICP 治療方案各異,，熊去氧膽酸的用藥劑量和終止妊娠的時(shí)機(jī)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),，且無(wú)論患者總膽汁酸水平多高，均不允許住院行連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù),。

研究結(jié)果表明，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共 186 例,，舊隊(duì)列 58 例,，新隊(duì)列 128 例。新的隊(duì)列孕婦年齡和妊娠期糖尿病患病率更高,，但胎兒宮內(nèi)死亡率（0.0%）顯著低于舊隊(duì)列（3.4%）,，圍產(chǎn)兒的其他預(yù)后無(wú)顯著性差異,。

關(guān)于終止妊娠的時(shí)機(jī)，88% 的常規(guī)建議選擇在孕 37～38 周,，但大部分胎兒死亡發(fā)生在 37 周左右,。這項(xiàng)新的治療方案將終止妊娠時(shí)機(jī)提前在孕 36 周，結(jié)果表明并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，不改變兩組間分娩方式的分布,。

研究者認(rèn)為既往的 ICP 診療方案不能有效改善預(yù)后，是因?yàn)閮H通過(guò)定期的 NST 監(jiān)測(cè)無(wú)法有效預(yù)測(cè)和預(yù)防胎兒宮內(nèi)死亡,。盡管缺乏可靠的證據(jù),，英國(guó) 95% 的臨床醫(yī)師仍選擇產(chǎn)前檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況。而本研究中,，有多例患者在連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)下提示終末心動(dòng)過(guò)緩而施行緊急剖宮產(chǎn),，避免了胎兒宮內(nèi)死亡。

新的 ICP 管理方案看似興師動(dòng)眾,，需要住院且連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù),，甚至和實(shí)驗(yàn)室合作，但確實(shí)可以降低高危 ICP（36 周前診斷總膽汁酸＞40μmol/L）的患者的胎兒宮內(nèi)死亡率,，且不增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),。但是，究竟應(yīng)將 ICP 患者實(shí)行何種程度的密切監(jiān)測(cè),，才能達(dá)到利弊平衡,，還需要更多的研究來(lái)共同解答。