妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(簡(jiǎn)稱“妊娠膽淤癥”,，ICP)是一種妊娠期特發(fā)性疾病。孕婦主要表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢,，或伴皮膚鞏膜黃染,，血清膽酸升高，黃疽,，肝功能不正常,。本病對(duì)母兒均有危害，它可以導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)遲緩,、羊水過(guò)少,、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫,、新生兒窒息,、產(chǎn)后出血,，嚴(yán)重的可造成死胎、死產(chǎn),，是圍產(chǎn)兒死亡的原因之一,。自20世紀(jì)70年代中期被列入高危妊娠。
1954年Sianbong等對(duì)本病進(jìn)行了系統(tǒng)的描述,，并正式提出作為一種獨(dú)立的疾病,。國(guó)內(nèi)胡宏遠(yuǎn)等于1964年首先報(bào)道，自1980年后,，國(guó)內(nèi)報(bào)告病例始大量增加,。關(guān)于本病的發(fā)病率，各國(guó)報(bào)道不一,，國(guó)外最高的為：智利約12．O％-22％,、玻利維亞9．0％、瑞典2．0％一3．O％,，發(fā)病率較低的有：澳大利亞0,。2％一0。8％,、加拿大0．1％,、法國(guó)0．2％。國(guó)內(nèi)發(fā)病率,，吳味辛等報(bào)道134例,，發(fā)病率為2．3％，戴仲英報(bào)道發(fā)病率為
4．4％,。
妊娠膽淤癥在中醫(yī)婦科古籍及現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)中未見(jiàn)相關(guān)論述,，近年來(lái)國(guó)內(nèi)中醫(yī)界始有學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，取得了一定的療效,，并對(duì)其中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)進(jìn)行了初步探討,。
劉淑余運(yùn)用具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血,、清熱利濕作用的膽郁合劑(當(dāng)歸,、白芍、茯苓,、澤瀉,、柴胡、黃芩,、茵陳,、梔子)治療妊娠膽淤癥，結(jié)果16例病人瘙癢癥狀全部消失，15例谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGP丁)恢復(fù)正常,，1例由170單位下降至54單位,，2例黃疸指數(shù)為8而恢復(fù)正常。
田映碧等采用清熱,、利膽、健脾法(黃芩,、梔子,、茵陳、板藍(lán)根,、茯苓,、白術(shù)、黨參,、香附,、薏苡仁)進(jìn)行治療，總有效率達(dá)89,。8％,，實(shí)驗(yàn)室檢查示SGP了于治療后顯著下降。
呂春英等認(rèn)為本病病位在肝脾,，病機(jī)為脾胃虛弱,、濕熱蘊(yùn)蒸、肝膽氣郁,。在治療上以清熱涼血利膽,、健脾和胃為法，有效率達(dá)93．1％,。檢測(cè)結(jié)果顯示,，本法有明顯的降低血膽酸的作用，并能降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素,。
杜炎升用精黃片(大黃醇提片)治療本病,，可降低轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶,、血清膽酸,，改善瘙癢癥狀，減少胎兒窘迫的發(fā)生,。認(rèn)為大黃可疏通毛細(xì)膽管,，促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，降低血中膽汁酸的濃度,，使血液稀釋,，消除微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織細(xì)胞的正常代謝和血液供應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生,。
ICP屬于中醫(yī)“妊娠瘙癢證”,、“妊娠黃疸”之范疇。
[病因病機(jī)]
一,、病因
(一)西醫(yī)病因
本病的病因迄今不甚清楚,，許多學(xué)者指出與以下因素有關(guān)：
1．肝臟中酶的異常而致肝細(xì)胞對(duì)膽鹽及膽紅素的代謝和排泄功能障礙，肝小葉中心區(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積,。
2,。雌激素水平增高 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，應(yīng)用大劑量雌激素可造成可逆性膽汁淤積,，孕激素可加強(qiáng)此作用,。肝臟對(duì)妊娠期生理性高雌激素水平及其代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)，阻礙了肝臟對(duì)膽紅素和膽鹽的排泄,，于是膽酸在體內(nèi)蓄積,。雌激素通過(guò)細(xì)胞毒性一一抑制性T細(xì)胞(CO8+)上的雌激素受體而發(fā)揮作用，導(dǎo)致免疫功能的改變,，而引起ICP的發(fā)生,。
3．遺傳、家族,、環(huán)境因素 ICP者可有家族史,，再次妊娠有復(fù)發(fā)傾向。ICP發(fā)生率冬季高于夏季,，提示相關(guān)性,。
4．過(guò)敏體質(zhì) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能是敏感體質(zhì)的婦女對(duì)妊娠期內(nèi)逐漸增長(zhǎng)的類固醇激素的過(guò)敏反應(yīng),，因激素對(duì)肝臟的直接作用,，導(dǎo)致肝細(xì)胞膽汁分泌異常。
(二)中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)
本病的病位在肝,、膽,、脾，其發(fā)病與孕期陰血聚于沖任養(yǎng)胎,，孕婦機(jī)體處于陰血偏虛,、陽(yáng)氣偏盛的孕期生理常態(tài)及素體因素密切相關(guān)。初起表現(xiàn)以瘙癢為主,，若失于治療或病情進(jìn)一步發(fā)展,，則出現(xiàn)面目肌膚黃染，甚則礙胎,、傷胎,、殞胎,。其常見(jiàn)病因病機(jī)有：
1．肝膽濕熱 素性急躁或抑郁，孕期復(fù)為情志所傷,，肝氣不舒,，肝膽互為表里，木郁則膽氣壅滯,，氣機(jī)不暢,，水濕不化，濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),，膽汁溢泄于外發(fā)為本病,。
2．脾胃濕熱 素體脾虛或偏嗜辛辣肥甘之品，脾失健運(yùn),，水濕滯留，蘊(yùn)郁化熱,。濕熱熏蒸,，膽汁不循常道，外溢則面目肌膚黃染,，皮膚瘙癢,。
3．陰虛血燥 孕婦血?dú)獠蛔悖泻箨幯嫣?，甚則生風(fēng)化燥,，肌膚失養(yǎng)；不能滋養(yǎng)肝木,，肝失疏泄,。膽汁疏泄失常。
二,、西醫(yī)學(xué)病理生理
ICP病人肝活檢顯示肝小葉中心區(qū)毛細(xì)膽管膽淤及膽栓,，無(wú)肝細(xì)胞壞死和炎癥。膽酸可透過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)人胎兒體內(nèi),，使類固醇代謝障礙引起宮內(nèi)窘迫和羊水糞染,。體循環(huán)中高濃度的膽汁酸、膽紅素可在胎盤(pán)絨毛間隙沉著,，致絨毛間隙狹窄,，影響胎盤(pán)源性一氧化氮(N。)的產(chǎn)生,。NO產(chǎn)生減少可致胎盤(pán)灌注量進(jìn)一步下降,，加重ICP的病理生理變化，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧,，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,。低氧時(shí)增生合體芽及微絨毛、合
體細(xì)胞微絨毛腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)普遍擴(kuò)張,，使原來(lái)就狹窄的絨毛間隙更窄,。新增生的絨毛無(wú)血管，影響氧和物質(zhì)的吸收交換,，造成羊水污染,，羊水過(guò)少，胎兒窘迫,，胎兒生長(zhǎng)遲緩,，胎兒猝死，低體重兒,；由于子宮缺氧,，血中膽酸增高，胎盤(pán)局部NO合成減少,，子宮平滑肌敏感性增加,，子宮收縮引起早產(chǎn)。因肝內(nèi)凝血因子合成受影響,，維生素K合成降低,，可引起產(chǎn)后出血。
　[診斷與鑒別]
一,、診斷要點(diǎn)
(一)臨床表現(xiàn)
1．瘙癢 常是首先發(fā)現(xiàn)的癥狀,，多發(fā)生在28—30周，亦有早至4周者,，瘙癢的部位以軀干,、手腳掌和下肢為主，并隨妊娠進(jìn)程逐漸加重,，表現(xiàn)為全身瘙癢,，甚至發(fā)展到影響睡眠，持續(xù)至分娩,，產(chǎn)后迅速消退,。
2．黃疸 黃疸的出現(xiàn)時(shí)間多在瘙癢發(fā)生1—2周后,，黃疸持續(xù)至分娩后1周內(nèi)消失,。再次妊娠復(fù)發(fā),。ICP的黃疸發(fā)生率15％一60％,。
3．消化道癥狀 部分患者可有食欲減退,、腹脹,、腹瀉等消化道癥狀,，一般均輕微,，不影響生活或工作,。
4．其他癥狀 嚴(yán)重瘙癢引起失眠,，情緒變化,，乏力，惡心甚至嘔吐,，尿色變深,，易引起胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒猝死,、低體重兒,、死胎、早產(chǎn),、死產(chǎn),、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等,。
(二)體征
皮疹,、鞏膜、皮膚輕度黃疸,，嚴(yán)重者皮下有瘀點(diǎn),。
(三)實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查
1，血清膽酸(正常O一1．5t2mol／L)增高,，是早期診斷ICP最敏感的生化指標(biāo)。為正常妊娠的10倍,，并隨病情嚴(yán)重程度而上升,，甚達(dá)100倍左右。輕度為<5p．mol／L,，中度為5—15tzmol／L,，重度>15t~mol,／L。有研究發(fā)現(xiàn),，膽酸升高者中,，胎兒窘迫占33．0％，羊水糞染占58．3％,。
2．血清總膽紅素值升高,，但不超過(guò)8．8t~mol／L(5mg／d1)，但I(xiàn)CP中單純瘙癢者,，膽紅素水平很少升高,。
3．AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)和A1．T(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)值可以正常或稍升高,，肝功能正常,，測(cè)定轉(zhuǎn)氨酶和血清膽汁酸，可以作為ICP的早期診斷方法,。
4．血清堿性磷酸酶(AKP)活性中度增高,，在產(chǎn)后1—3周恢復(fù)正常,。
5．膽固醇測(cè)定，ICP孕婦均有不同程度的升高,。
6．血清銅和銅氧化酶可升高,。

　　7．血清N。含量降低,，正常妊娠婦女血清N,。含量為133．1±20．4Fmol／L。妊娠中晚期,，孕婦見(jiàn)有：①皮膚瘙癢,，可伴輕度厭食、乏力,；②梗阻性黃疸,，產(chǎn)后自行迅速消退；③血清膽酸濃度顯著升高,；④肝功能：ALT,、膽紅素輕度增高。以上4條符合3條者即可診斷本病,。
　　二,、鑒別
　　1．妊娠合并病毒性肝炎 鑒別要點(diǎn)：①嚴(yán)重的消化道癥狀，食欲減退,，惡心,，嘔吐及腹脹；②肝腫大,，觸痛明顯,；③病原學(xué)檢查：肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性；④轉(zhuǎn)氨酶顯著增加數(shù)倍,，則有助于確診,；⑤肝活檢可見(jiàn)肝細(xì)胞變性及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　2．妊娠期急性脂肪肝 鑒別要點(diǎn)：①本病常發(fā)生于妊娠36—40周,，絕大多數(shù)病例伴有妊高征,；②病情進(jìn)展急驟，迅速出現(xiàn)黃疸,，并進(jìn)行性加重,；③可并發(fā)急性腎衰及DIC；④消化道癥狀嚴(yán)重,，劇烈嘔吐有助于區(qū)別ICP,；⑤超聲顯示有典型脂肪肝圖像，行肝穿活檢可以確診,。
　　3．妊娠期藥物性黃疸 鑒別要點(diǎn)：①孕期服用損害肝細(xì)胞藥物(氯丙嗪,、巴比妥類,、紅霉素、利福平,、異煙肼及氟烷等)后,，出現(xiàn)黃疸及AIJ升高；②同時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹,，停藥后多恢復(fù)正常,，因此易與ICP相區(qū)別。
　　4．妊娠合并膽總管結(jié)石(肝外膽淤) 鑒別要點(diǎn)：①常因吃油膩食物或飲酒誘發(fā)而發(fā)病,。②黃疸與發(fā)熱常為間歇性,，右上腹疼痛，用解痙藥后可緩解,。③肝臟和膽囊增大并有壓痛,，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石和膽道擴(kuò)大。
　　5．妊娠皰疹 是一種與妊娠有密切關(guān)系的皮膚病,，其嚴(yán)重?zé)聘谢蝠W,，與本病雖似，但妊娠皰疹皮膚表現(xiàn)的紅色蕁麻疹樣斑塊,，以及在紅斑基底之上及其鄰近出現(xiàn)皰疹,，或環(huán)形分布的小水皰，易于鑒別,。
　　[辨病論治]
　　一,、西醫(yī)治療
　　1．間斷吸氧 增加血氧濃度，預(yù)防胎盤(pán)缺氧和胎兒缺氧,。
　　2．藥物治療
　　(1)降低膽酸水平，減輕瘙癢癥狀,。
　?、傧懓罚捍怂幨且环N強(qiáng)堿性離子交換樹(shù)脂，口服不被吸收,，與膽汁酸緊密結(jié)合,，從而阻斷膽酸的肝腸循環(huán)，降低血清中膽酸濃度,，對(duì)瘙癢有一定療效,。劑量每次2—3g，每日2—3次,。
　?、诒桨捅韧祝菏且环N酶誘導(dǎo)劑，可使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合及消減肝內(nèi)膽紅素,。該藥還具有增加膽小管膽汁酸分泌的速度,，從而改變膽固醇水解酶的活性以影響膽汁酸的生成,。劑量為每次0．03g，每日口服3次,，可加強(qiáng)消膽胺的作用,。
　　③s腺苷甲硫氨酸(Same)：每日800mg,，靜滴,，連用14—20天。
　　(2)護(hù)肝：給予足量的維生素C,、復(fù)合維生素B,、能量合劑等護(hù)肝。復(fù)方維生素B,，每次2片,，每日3次；維生素C,，每次0．2g,，每日3次；葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))每次0．1g,，每日3次,。
　　病情重或病程長(zhǎng)者應(yīng)住院，給予lo％葡萄糖注射液500ml加維生素C 2g,、維生素民200mg,，靜脈點(diǎn)滴，每日1次,，連用7—10天,。
　　重度黃疸者，酌情采用氨基酸,、能量合劑或肝安靜滴等以保護(hù)肝臟,。

　　(3)促胎兒肺成熟，疏通胎盤(pán)循環(huán),。
　?、俚厝姿桑嚎捎脕?lái)促使胎兒肺成熟和降低血中雌激素水平。此藥可通過(guò)胎盤(pán)并有抑制胎兒腎上腺皮質(zhì)分泌脫氫表雄酮的作用,，從而達(dá)到降低激素水平,，治療ICP的作用?？诜┝棵咳?2mg,，連服7天。后3天逐漸減量而停藥,，病程長(zhǎng)可靜脈滴注,，地塞米松10mg加人10％葡萄糖注射液500ml中,，每日1次。
　?、诘头肿佑倚囚?00ml加人丹參20nd靜脈點(diǎn)滴,，每天1次，7一lO天為一療程,。
　　(4)有先兆早產(chǎn)表現(xiàn)者,，可同時(shí)使用子宮松弛劑。舒喘靈每次2,。4—4．8mg,，每日3次。
　　二,、產(chǎn)科處理原則
　　1．妊娠期 一旦確診,，應(yīng)在高危門(mén)診隨訪。用NST監(jiān)護(hù)胎心率的短期變化,，預(yù)測(cè)胎兒窘迫,。孕35周前每周1次，直到分娩,。定期測(cè)胎盤(pán)功能及血清膽酸動(dòng)態(tài)變化,。“B超”監(jiān)測(cè)胎兒大小,、羊水量和胎盤(pán)成熟度,。分娩前補(bǔ)充維生素K、10mg,，肌內(nèi)注射,，每日 1次，預(yù)防產(chǎn)后出血,。37周或以上或胎兒成熟者可行引產(chǎn),，原則上不超過(guò)40孕周，引產(chǎn)中禁用雌激素藥物,。
　　 2．分娩期 及時(shí)終止妊娠。分娩方式依據(jù)產(chǎn)科條件決定,，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎兒,，防止胎兒宮內(nèi)窘迫，如有窘迫情況發(fā)生立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,。防止產(chǎn)后出血。
　　3,。產(chǎn)褥期 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,，產(chǎn)后不哺乳者禁用雌激素?cái)嗄?，可口服維生素B6100mg，每日3次,，或口服麥芽,，或芒硝外敷乳房。產(chǎn)后隨診,，復(fù)查各項(xiàng)血化驗(yàn),。
　　[辨病論治]
　　對(duì)于診斷為妊娠膽淤癥，僅有瘙癢癥狀,，余無(wú)明顯全身癥狀可辨者,，宜根據(jù)本病病機(jī)的普遍性規(guī)律，辨病論治,，選用下述方藥：
　　1,。經(jīng)驗(yàn)方
　　組成：荊芥10g，蟬蛻10g,，丹皮10g,，梔子10g，黃芩10g,，柴胡10g,，白芍10g，白薇10g,，金錢(qián)草10g,，生地12g。
　　本方有養(yǎng)血祛風(fēng)止癢,、疏肝利膽清熱作用,。原治血虛生風(fēng)、肝郁膽?zhàn)鲋焉锬懹侔Y,。以其頗合妊娠膽淤癥血虛內(nèi)熱,、肝郁膽?zhàn)龅闹黧w病機(jī)，且祛風(fēng)止癢之力較強(qiáng),，故尤宜于妊娠膽淤癥僅有瘙癢而無(wú)他癥可辨者,。
　　2。膽郁合劑(《上海中醫(yī)藥雜志》1990(7)：9)
　　組成：當(dāng)歸10 g,，白芍10g,，茯苓10g，澤瀉10g,，柴胡10g,，黃芩10g，茵陳15g，梔子10g,。
　　原治妊娠膽淤癥氣機(jī)不暢,、濕熱滯留者。
　　[辨證論治]
　　一,、辨證要點(diǎn)
　　本病以瘙癢及或黃疸為主證,，辨證首當(dāng)辨識(shí)黃疸的有無(wú)及瘙癢與黃疸孰輕孰重。一般而言,，僅以瘙癢為主,，多屬血虛內(nèi)熱；黃疸較重者,，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),。皮膚干燥，瘙癢難忍,，入夜更甚,，或僅夜間皮膚瘙癢，或伴五心煩熱,、少寐多夢(mèng),、頭暈?zāi)垦！⑿募抡?、疲倦乏力者,，多屬血虛?nèi)熱。全身瘙癢,，皮膚鞏膜黃染,，搔抓滲水，胸悶脘痞,，心中懊儂,，小便短黃，或伴腹脹便溏,，食欲不振者,，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

　　二,、治療原則
　　治療妊娠膽淤證,，血虛內(nèi)熱者以養(yǎng)血疏肝、利膽清熱為主,；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者以疏肝利膽,、清熱祛濕為主。但不論屬何證型,，均應(yīng)兼顧孕期的生理特點(diǎn)和本病肝失疏泄,、膽汁排泄不暢的病理特征，注意養(yǎng)血疏肝利膽,。
　　三,、分證論治　　　　使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減,，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理,、煎法、服法等,；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情,、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方,，還要查閱三反九畏,；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
　　1．血虛內(nèi)熱證
　　(1)臨床見(jiàn)證：妊娠期,，特別是妊娠中晚期,，皮膚瘙癢，但無(wú)原發(fā)性皮損,。瘙癢以軀干及下肢為主,，輕者僅夜間皮膚瘙癢，皮膚干燥,。嚴(yán)重者可波及全身,，入夜尤甚，常抓破皮膚,，留下抓痕,、血痂、色素沉著等繼發(fā)皮損,；五心煩熱,，少寐多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，心悸怔忡,；舌淡紅或嫩紅，或有裂紋,，少苔或無(wú)苔,，脈細(xì)滑或細(xì)滑數(shù)。血虛內(nèi)熱,，生風(fēng)化燥,，肌膚失養(yǎng)，故全身瘙癢,，皮膚干燥,。血屬陰,，病在陰分，故人夜加重,。余癥均為血虛內(nèi)熱之象,。若病情進(jìn)一步發(fā)展，肝失疏泄,，膽汁排泄不暢加重,，可出現(xiàn)黃疸。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倨つw干燥,、瘙癢，入夜加重,。
　?、谖逍臒幔倜露鄩?mèng),，心悸怔忡,。
　　③舌淡紅或嫩紅,，或有裂紋,，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)滑或細(xì)滑數(shù),。
　?、芩伢w血虛或有失血史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：養(yǎng)血祛風(fēng)止癢,，疏肝利膽清熱,。
　　①消風(fēng)散(《外科正宗》)
　　組成：當(dāng)歸,、生地,、防風(fēng)、蟬蛻,、知母,、苦參、胡麻仁,、荊芥,、牛蒡子、石膏,、木通,、甘草。
　　本方原治風(fēng)疹,、濕疹,。諸藥合用,，有養(yǎng)血祛風(fēng)、清熱之效,。惟其疏肝利膽之力稍遜,，可酌加柴胡、白芍,、金錢(qián)草、茵陳,。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE18>四物湯加味(經(jīng)驗(yàn)方)
　　組成：當(dāng)歸12g，川芎6g,，白芍20g,，生地15g，茵陳15g,，蟬蛻10g,，黑芝麻(先煎)20g，阿膠12g(烊化),，黃柏12g,。白蒺藜12g。
　　瘙癢甚者加丹皮,、赤芍,、制首烏。
　　2．濕熱內(nèi)蘊(yùn)證
　　(1)臨床見(jiàn)證：孕后身癢,，多為妊娠中晚期,；甚則劇癢難忍，抓破后有滲水,，皮膚,、鞏膜黃染，胸悶脘痞,，心中懊儂,，口干或口干不欲飲，小便短黃,，或伴腹脹便溏,，食欲不振，苔厚膩微黃或黃膩,，脈濡滑數(shù),。
　　濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁于肌膚則膚癢,，濕蘊(yùn)交蒸于肝膽,，肝膽失于正常疏泄,，膽汁外溢于肌膚面目，因而出現(xiàn)肌膚面目俱黃,。濕熱內(nèi)阻,，而見(jiàn)諸相應(yīng)舌脈征。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倨つw瘙癢,，抓破后有滲水，皮膚鞏膜黃染,。
　?、谛貝炿淦Γ闹邪脙z,，小便短黃,。
　　③苔厚膩微黃或黃膩,，脈濡滑數(shù),。

　　④脾胃素弱,，或有肝郁脾虛史,，或素多抑郁。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：疏肝利膽,。清熱祛濕,，佐以健脾養(yǎng)血。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE18>丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)合三物茵陳湯(《證治準(zhǔn)繩》)
　　組成：丹皮,、梔子、當(dāng)歸,、白芍,、柴胡、白術(shù),、茯苓,、煨姜、薄荷,、炙甘草,、茵陳、黃連,、梔子,。
　　丹梔逍遙散乃疏肝解郁、養(yǎng)血健脾,、兼清血熱之劑,，三物茵陳湯清熱利濕,，兩方合用，有疏肝利膽,、清熱祛濕,、健脾養(yǎng)血之功，故主濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致之妊娠膽淤癥,。
　　瘙癢較重者,，可酌加蟬蛻、荊芥,、苦參以祛風(fēng)止癢,，濕邪較重者可加金錢(qián)草、豬苓,、澤瀉以利濕。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE18>茵陳五苓散加味
　　組成：茵陳15g,，黃芩15g，云苓12g,，白術(shù)12g,，豬苓12g，桂枝6g,，砂仁lOg (后下),，白鮮皮12g，蟬蛻lOg,。
　　胃脘脹滿者加厚樸lOg,。嘔吐者加蘇梗lOg。
　?、?span id="3squ974rb" class=STYLE18>茵梔黃口服液
　　本品有清熱解毒,，利濕化濁退黃作用。每次10ml,，每日3次,。
　　[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
　　一、預(yù)防
　　1．孕期注意勞逸適度,，飲食有節(jié),，禁食辛辣肥甘及生冷之品，保持清淡而富有營(yíng)養(yǎng),。調(diào)和情志,，保持心情舒暢，維護(hù)氣血安和,。
　　2．孕期口服維生素K4和其他脂溶性維生素,，以減少產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性,。
　　3．孕期加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)。如有胎兒窘迫現(xiàn)象,，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn),，以減少圍產(chǎn)兒患病率和死亡率。
　　二,、調(diào)護(hù)
　　飲食宜清淡而富于營(yíng)養(yǎng),，勿過(guò)食辛辣，多吃新鮮蔬菜水果,。
　　妊娠膽淤癥,，應(yīng)列入高危妊娠管理，定期進(jìn)行患者胎盤(pán)功能及胎兒監(jiān)護(hù)儀測(cè)定,。在35周以前每周進(jìn)行一次無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn),。35—37周時(shí)，應(yīng)每日作胎兒監(jiān)護(hù),；同時(shí)密切觀察血清膽酸動(dòng)態(tài)變化,，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)密切注意胎心監(jiān)護(hù)。無(wú)論產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí),，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)可盡早發(fā)現(xiàn)胎兒在宮內(nèi)的異常情況,，得到及時(shí)處理，降低圍產(chǎn)兒病死率,。對(duì)有以下情況者,，應(yīng)及時(shí)終止妊娠：
　　1．過(guò)去有早產(chǎn)、死產(chǎn),、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性妊娠膽淤癥孕婦,。
　　2．病程長(zhǎng)，膽紅素,、膽汁酸高,，或伴有妊高征等產(chǎn)科合并癥者。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下,，確定胎兒已成熟,，應(yīng)及時(shí)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，以防胎兒發(fā)生意外,。
　　分娩前應(yīng)進(jìn)行凝血酶原時(shí)間,、部分凝血激酶時(shí)間測(cè)定，對(duì)異常者應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備,。產(chǎn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)第三產(chǎn)程處理,，在胎兒娩出后，立即靜脈注射麥角新堿，加強(qiáng)子宮收縮,，促使胎盤(pán)排出,，減少產(chǎn)后流血。
　　[療效判定]
　　臨床痊愈：瘙癢,、黃疸等癥狀全部消失,，血清膽酸及肝功能恢復(fù)正常。

　　顯效：瘙癢及黃疸等癥狀消失或明顯減輕,，血清膽酸水平降低l／2以上,。
　　有效：瘙癢及黃疸減輕，血清膽酸水平已降低1乃以上,。
　　無(wú)效：瘙癢及黃疸無(wú)變化或加重,，血清膽酸水平無(wú)改變或升高。