宋現(xiàn)濤 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科

　　能夠從一張冠狀動脈造影光盤結果中充分了解該患者的冠脈信息是一個冠狀動脈介入醫(yī)師的基本功之一。閱讀冠脈造影的目的有兩個：一是判斷有無病變,、病變特點,；二是根據(jù)造影結果決定下一步治療策略。因此,，充分了解患者的臨床相關信息,，不僅有助于病變特點的分析，更重要的是為治療決策提供充分依據(jù),。
　　1.在閱讀一張冠脈造影光盤之前,，要盡可能了解患者的臨床信息。包括：臨床癥狀是否屬于典型勞累心絞痛,，發(fā)病時間長短,、癥狀加重的時間、心肌梗死的時間（可大體推算CTO病變閉塞時間）,；有無合并高血壓,、糖尿病、腦卒中,、外周血管病等,；心電圖表現(xiàn)（尤其是發(fā)作當時，可推測罪犯病變）,；生化結果（肝腎功能等）；X線胸片（有無心臟擴大,、肺淤血）,；超聲心動圖（心臟大小、EF值,、升主動脈寬度等）,；冠脈CTA（冠脈起源有無異常、鈣化等）,；負荷ECT/運動平板試驗（心肌缺血部位）等,。
　　2.對于原位冠狀動脈病變的分析。打開一張冠脈造影光盤后,，對于左右冠狀動脈,，均要從近端（開口）開始觀察，依次觀察中段,、遠端血管有無病變,；避免只關注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）。重點強調(diào)以下幾點：
　?。?）必須熟悉不同造影體位下重點觀察的血管部位（表1）：熟練掌握每個造影體位下不同冠脈血管的走行（圖1~3）,。

　　表1不同血管部位常用觀察體位

　　圖1. RAO+CRA體位,，初學者往往把對角支誤認為LAD，而沒有意識到LAD閉塞,。

　　圖2. 在做RCA造影時發(fā)現(xiàn)RCA向LAD逆供血才意識到LAD閉塞

　　圖3. RAO+CRA體位,，開通LAD術后

　　（2）左右冠脈優(yōu)勢分布：熟悉了左右冠脈優(yōu)勢分布可以避免遺漏閉塞的血管,，比如對于一個右優(yōu)勢的冠脈分布,，如果造影發(fā)現(xiàn)RCA和LCX都比較小，而LAD又沒有大到跨過心尖到達后室間溝的時候,，一定要注意不要遺漏可能閉塞的遠端LCX或閉塞的PLA/PDA,。
　　（3）觀察冠脈開口起源有無異常：多數(shù)情況下患者并沒有做CTA,，術者必須熟悉常見的冠脈起源異常情況,。比如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導管不能到位,，在竇底的非選擇造影看不見RCA,，則應該考慮RCA開口起源異常，有三種可能：瘠上,、前壁,、左竇。
　?。?）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：正常的冠脈血流應該是TIMI 3級,。如觀察到血流慢一定要首先除外導管坎頓導致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣或導管與冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴重狹窄的病變,，但血流慢,，往往是TIMI 2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細小,，對此一定要結合臨床及輔助檢查（如ECT）除外有無微血管病變引起的心肌缺血,。
　　3.對橋血管病變的分析。應該了解外科搭橋不同的術式,，仔細閱讀外科手術記錄,，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位,。
　　4.從一張動態(tài)的冠狀動脈造影影像中還可以觀察到以下信息：（1）心率：如心率逐漸減慢提示可能造影導管坎頓導致冠脈缺血等,；（2）心律：可以觀察到心跳節(jié)律是否規(guī)整、有無早搏等,；（3）心影大?。盒男乇瓤纱致怨烙嬓呐K是否擴大；心包內(nèi)有無積液；（4）肺：有無肺淤血/肺水腫,；（5）胸椎,、腰椎有無增生、骨刺等,，這些改變也可能引發(fā)類似勞累胸痛的癥狀,。
　　總之，若要正確地閱讀一張冠脈造影光盤結果,，需要掌握以下3點：（1）從臨床相關資料中可以得出對冠脈病變判斷分析的有價值信息,；（2）掌握冠脈的解剖特點；（3）熟悉不同造影體位下不同冠脈分支血管的走行特點,。