（2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布，根據(jù)2008年3月28日上海市人民政府令第1號(hào)《關(guān)于修改<上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的決定》修正）

　　第一章總則

　　第一條（目的和依據(jù)）

　　為了保障職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》,，制定本辦法。

　　第二條（適用范圍）

　　本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè),、機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng),。

　　本辦法所稱的職工,，包括在職職工、退休人員和其他參保人員,。

　　第三條（管理部門）

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門,，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡稱區(qū),、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,。

　　市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障,、財(cái)政,、審計(jì)、藥品監(jiān)督,、民政等部門按照各自職責(zé),，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作,。

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作,。

　　第二章登記和繳費(fèi)

　　第四條（登記手續(xù)）

　　用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定,，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位,，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),。

　　用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù),。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核,，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記,、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

　　第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

　　在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資,。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的,，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù),；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的,，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

　　在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

　　第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）

　　用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

　　用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

　　第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）

　　用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。

　　第八條（征繳管理）

　　用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算,、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理,，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章個(gè)人醫(yī)療帳戶,、統(tǒng)籌基金和附加基金

　　第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成,。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，除按本辦法第十一條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金,。

　　第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）

　　市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）

　　在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶,。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶,。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別,。

　　在職職工的年齡段劃分為：

　?。ㄒ唬?4歲以下的；

　?。ǘ?5歲至44歲的,；

　　（三）45歲以上的,。

　　退休人員的年齡段劃分為：

　?。ㄒ唬┩诵葜?4歲以下的；

　?。ǘ?5歲以上的,。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究,、論證后報(bào)市人民政府,，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）

　　職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的,，停止按本辦法第十一條規(guī)定計(jì)入資金,。

　　第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）

　　個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,。

　　個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金,。

　　個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息,，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶,。

　　第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

　　職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局,、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利,。

　　第十五條（附加基金）

　　用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱附加基金）,。

　　第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

　　第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

　　本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

　　本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店,，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后,，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

　　第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　　第十八條（診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

　　本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定,。

　　第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

　　職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥,，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥,。

　　職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的,，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。

　　第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）

　　職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

　　任何個(gè)人不得冒用,、偽造,、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證,。

　　第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）

　　用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi),，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

　　應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工,，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

　　用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的,，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算,，由市醫(yī)保局另行規(guī)定,。

　　職工到達(dá)法定退休年齡,、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分,，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付,，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行,。

　　本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制,。

　　第二十二條(在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用)

　　在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條,、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付,。不足部分先由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

　　（一）1955年12月31日前出生,、在2000年12月31日前參加工作的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％,，其余部分由在職職工自負(fù),。

　　（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生,、在2000年12月31日前參加工作的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％,，其余部分由在職職工自負(fù),。

　　（三）1966年1月1日后出生,、在2000年12月31日前參加工作的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％,，其余部分由在職職工自負(fù),。

　　（四）2001年1月1日后新參加工作的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù),。

　　第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

　　退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條,、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付,。不足部分先由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

　?。ㄒ唬?000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的,門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負(fù),。

　?。ǘ?955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75%,；其余部分由退休人員自負(fù)。

　?。ㄈ?956年1月1日至1965年12月31日出生,、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60%,；其余部分由退休人員自負(fù),。

　　(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%,；其余部分由退休人員自負(fù)。

　　(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的,，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的,，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%,；其余部分由退休人員自負(fù)。

　　第二十四條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用)

　　職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析,、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%,；退休人員的,，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，不足部分由職工自負(fù),。

　　職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù),。

　　第二十五條(在職職工的住院,、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用)

　　在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,。

　　在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付85%,。

　　在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，不足部分由在職職工自負(fù),。

　　第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

　　退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元,；2001年1月1日后退休的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

　　退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付92%,。

　　退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，不足部分由退休人員自負(fù),。

　　第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用)

　　統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。職工在一年內(nèi)住院,、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的,，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條,、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付,。

　　統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù),。

　　第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

　　職工因甲類傳染病,、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，全部由統(tǒng)籌基金支付,。

　　職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的,，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān),。

　　第二十九條（不予支付的情形）

　　有下列情形之一的,，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

　?。ㄒ唬┞毠ぴ诜嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┞毠ぞ歪t(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,；

　?。ㄈ┞毠ひ蜃詺ⅰ⒆詺?、斗毆,、吸毒,、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模﹪液捅臼幸?guī)定的其他情形,。

　　第六章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

　　第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

　　職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

　?。ㄒ唬儆诮y(tǒng)籌基金和附加基金支付的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳,；

　?。ǘ儆趥€(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣,，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的,，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

　　第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用,，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用,，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。

　　職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金,、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。

　　第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）

　　區(qū)、縣醫(yī)保辦對(duì)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)結(jié)算之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審,，并將初審意見報(bào)送市醫(yī)保局。

　　市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū),、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi),，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后,，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。

　　經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付,；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān),。

　　第三十三條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式）

　　市醫(yī)保局可以采取總額預(yù)付結(jié)算,、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式,，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān),。

　　第三十四條（申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料,、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段,，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,。

　　第三十五條（監(jiān)督檢查）

　　市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店,、個(gè)人的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與結(jié)算有關(guān)的記錄,、處方和病史等資料,。

　　個(gè)人門診急診就醫(yī)的次數(shù)或者發(fā)生的費(fèi)用明顯超出正常情況的，市醫(yī)保局可以對(duì)其采取改變費(fèi)用結(jié)算方式的措施,。

　　第七章法律責(zé)任

　　第三十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店違法行為的法律責(zé)任）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第十七條,、第二十條第二款,、第三十條、第三十四條規(guī)定,，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正,，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款,；情節(jié)嚴(yán)重的,，可以中止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系或者取消其定點(diǎn)資格。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,，市醫(yī)保局可以采取暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施,。

　　第三十七條（個(gè)人違法行為的法律責(zé)任）

　　個(gè)人違反本辦法第二十條第三款,、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,，并可處以警告,、100元以上1萬元以下罰款。

　　第三十八條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任）

　　醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分,。

　　第八章附則

　　第三十九條（醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督）

　　統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動(dòng),，依照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,，實(shí)行統(tǒng)一管理,，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?，并應(yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督,。

　　統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算,，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局按規(guī)定編制，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。

　　第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn))

　　本市城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員,、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn),，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

　　第四十一條（延長工作年限人員的特別規(guī)定）

　　到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù),、延長工作年限的人員,，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后,，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行,。

　　第四十二條（社會(huì)化管理過渡期）

　　本辦法實(shí)施之日起的一年內(nèi),，為本市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規(guī)定,。

　　第四十三條（門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額的調(diào)整）

　　門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整,。具體調(diào)整方案由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究,、論證后報(bào)市人民政府，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行,。

　　第四十四條（施行日期）

　　本辦法自2000年12月1日起施行,。市人民政府以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn),。