上海市人民政府令第8號(hào)
《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2013年9月30日市政府第25次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布,，自2013年12月1日起施行,。
市長(zhǎng) 楊雄
2013年10月14日
上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
（2013年10月14日上海市人民政府令第8號(hào)公布）
第一章總則
第一條（目的和依據(jù)）
為了保障職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《上海市貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》,，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè),、事業(yè)單位,、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱(chēng)“用人單位”）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng),。
本辦法所稱(chēng)的職工，包括在職職工,、退休人員和其他參保人員,。
第三條（有關(guān)定義）
本辦法所稱(chēng)的門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按照本辦法由職工個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付后,、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“附加基金”）支付前，職工個(gè)人自負(fù)的金額,。
本辦法所稱(chēng)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前,，職工個(gè)人自負(fù)的金額。
本辦法所稱(chēng)的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例,，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。
本辦法所稱(chēng)的統(tǒng)籌基金最高支付限額,，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額,。
第四條（管理部門(mén)）
市人力資源社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén),，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū),、縣醫(yī)保辦”）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市發(fā)展改革,、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政,、審計(jì),、食品藥品監(jiān)管,、民政等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,。
本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作,。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保中心”）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“個(gè)人醫(yī)療帳戶”）的管理工作,。
第五條（相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例,、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則,，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案,，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行,。
第二章登記和繳費(fèi)
第六條（登記手續(xù)）
用人單位按照市人力資源社會(huì)保障局的規(guī)定,，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。其中,，新設(shè)立的用人單位,，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù),。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí),，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會(huì)保障局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定,，及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記情況告知市醫(yī)保中心,。
第七條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300％的,，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù),；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的,，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例,，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和,。
用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)9％的比例,，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例,，繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第九條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政部門(mén)規(guī)定的渠道列支,。
第十條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理,，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金
第十一條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成,。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，除按照本辦法第十三條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外,，其余部分納入統(tǒng)籌基金,。
第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,。
第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶,。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶,。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn),，按照不同年齡段有所區(qū)別,。
在職職工的年齡段劃分為：
?。ㄒ唬?4歲以下的；
?。ǘ?5歲至44歲的,；
（三）45歲以上的,。
退休人員的年齡段劃分為：
?。ㄒ唬┩诵葜?4歲以下的；
?。ǘ?5歲以上的,。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究,、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行,。
第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）
職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按照本辦法第十三條規(guī)定計(jì)入資金,。
第十五條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有,，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金,，分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金,。
個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息,，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶,。
第十六條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況,，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利,。
第十七條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入附加基金,。
第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
第十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）
本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，是指經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店,，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局審核后,，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,。
第二十條（診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）
本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定。
第二十一條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。
職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥,，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的,，以及在外省市急診的,，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十二條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）
職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn),。
任何個(gè)人不得冒用,、偽造、變?cè)?、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,。
第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付
第二十三條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起,，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工,，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過(guò)15年的,，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市人力資源社會(huì)保障局另行規(guī)定,。
職工到達(dá)法定退休年齡,、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月,，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分,，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付,，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行,。
本辦法施行前已按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制,。
第二十四條(在職職工門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用)
在職職工一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條,、第二十七條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付,。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1500元,，超過(guò)部分按照下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
（一）44歲以下人員,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付65%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付60%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付50%,。
?。ǘ?5歲以上人員，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付75%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付70%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付60%。其中,，1955年12月31日前出生,、2000年12月31日前參加工作的，超過(guò)門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付75%；在二,、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付70%,。
在職職工發(fā)生的門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的,，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的,，由在職職工自負(fù),。
在職職工到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，可以由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,。
第二十五條（退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條,、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付,。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)700元,，超過(guò)部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：
（一）69歲以下人員,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付80%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付75%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付70%,。其中,，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員,，超過(guò)門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付85%,；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付80%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付75%,。
（二）70歲以上人員,，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付85%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付80%,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付75%,。
2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內(nèi)門(mén)診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條,、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用,，先由其個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計(jì)300元,，超過(guò)部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的,，由附加基金支付85％,；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診的，由附加基金支付80％,。
退休人員發(fā)生的門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由退休人員自負(fù)。
退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用,，可以由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,。
第二十六條(門(mén)診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用)
職工在門(mén)診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療,、內(nèi)分泌特異治療,、放射治療、同位素治療,、介入治療,、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥,、中重度抑郁癥,、躁狂癥、強(qiáng)迫癥,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙,、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)“門(mén)診大病”）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%,；退休人員的,，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由職工自負(fù)。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的,，由職工自負(fù),。
第二十七條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付85%,。
在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的,，由在職職工自負(fù),。
第二十八條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元,；2001年1月1日后退休的,，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由統(tǒng)籌基金支付92%。
退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用,，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,，仍不足支付的，由退休人員自負(fù),。
第二十九條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用)
統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬(wàn)元,。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,，以及門(mén)診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用,，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十六條,、第二十七條,、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,，由附加基金支付80%,，其余部分由職工自負(fù)。
第三十條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）
職工因甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診急診和住院,、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，全部由統(tǒng)籌基金支付,。
職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由生育保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定支付,。
第三十一條（不予支付的情形）
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
（四）在境外就醫(yī)的,。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)按照規(guī)定向第三人追償,。
第六章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳,；
（二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣,，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取,。
第三十三條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。
職工對(duì)根據(jù)本辦法第二十一條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū),、縣醫(yī)保辦結(jié)算,。
第三十四條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）
區(qū)、縣醫(yī)保辦對(duì)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)結(jié)算之日起10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審,，并將初審意見(jiàn)報(bào)送市人力資源社會(huì)保障局。
市人力資源社會(huì)保障局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū),、縣醫(yī)保辦的初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內(nèi),，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。市人力資源社會(huì)保障局在作出暫緩支付決定后,，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。
經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個(gè)工作日內(nèi),，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶中予以撥付,；經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān),。
第三十五條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式）
市人力資源社會(huì)保障局可以采取總額預(yù)付結(jié)算,、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式,，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān),。
第三十六條（申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ?、資料,、門(mén)診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段,，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,。
第七章法律責(zé)任
第三十七條（監(jiān)督檢查）
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第三十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,、參保人員違法行為的法律責(zé)任）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定處理,。
第三十九條（醫(yī)保管理部門(mén)違法行為的法律責(zé)任）
人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)和市醫(yī)保中心的工作人員有下列行為之一的,，由市人力資源社會(huì)保障局責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金,、用人單位或者個(gè)人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并對(duì)負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告,、記過(guò)或者記大過(guò)處分,；情節(jié)較重的，給予降級(jí)或者撤職處分,；情節(jié)嚴(yán)重的,，給予開(kāi)除處分：
（一）未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的,；
?。ǘ┪磳⑨t(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶的；
?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,；
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄,、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù),、個(gè)人權(quán)益記錄的；
?。ㄎ澹┯羞`反社會(huì)保險(xiǎn)法律,、法規(guī)的其他行為的。
第八章附則
第四十條（醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督）
統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動(dòng),，依照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。統(tǒng)籌基金和附加基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行統(tǒng)一管理,，單獨(dú)列帳,，專(zhuān)款專(zhuān)用，并應(yīng)當(dāng)接受市人民政府建立的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織以及財(cái)政,、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督,。
統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預(yù)算和決算，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局按規(guī)定編制,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
第四十一條（靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)）
本市無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，可以設(shè)置享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的等待期,。等待期屆滿后,，參保人員按照本辦法規(guī)定，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
等待期的具體設(shè)置辦法,，由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第四十二條（其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)）
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第四十三條（延長(zhǎng)工作年限人員的特別規(guī)定）
到達(dá)法定退休年齡，根據(jù)國(guó)家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù),、延長(zhǎng)工作年限的人員,，按照在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后,，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行,。
第四十四條（施行日期）
本辦法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92號(hào)發(fā)布,，根據(jù)2008年3月28日《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法?的決定》修正,，根據(jù)2010年12月20日上海市人民政府令第52號(hào)公布的《上海市人民政府關(guān)于修改?上海市農(nóng)機(jī)事故處理暫行規(guī)定?等148件市政府規(guī)章的決定》修正并重新發(fā)布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。
