頸部扳法分析
頸椎扳法主要用于治療頸椎病,、頸椎生理弧度改變以及頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等。該法運(yùn)用恰當(dāng),，可收到顯著效果,。如手法運(yùn)用有誤，則會(huì)遺患病人,，故要求醫(yī)師應(yīng)技巧性強(qiáng)，一直受廣大臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將目前具有代表性的三種常用頸椎扳法以及筆者老師北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院骨傷專家程玉來(lái)副主任醫(yī)師對(duì)該法的獨(dú)特運(yùn)用,，進(jìn)行歸納總結(jié)并談?wù)剬?duì)該法的再認(rèn)識(shí)。
1  目前各醫(yī)家廣泛采用如下三種頸椎扳法

1.1  頸椎旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐勢(shì),，頸項(xiàng)放松,，頸略前屈或后伸（10°～15°）。醫(yī)者站于后側(cè),，用一手扶住其頭頂部,，另一手托住下頦部，兩手協(xié)同動(dòng)作使頭向一側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn),，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到有明顯阻力時(shí),，稍微停頓一下，隨即用頸再做一個(gè)有控制的增大旋轉(zhuǎn)幅度（5°～7°）的快速扳動(dòng),，此時(shí)?？陕?tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲,，表示手法成功［1］。

1.2  頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐勢(shì),，頸前屈10°～15°,。醫(yī)者站于后，一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突,；一手托住下頦部使其頭慢慢旋轉(zhuǎn),，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到有阻力時(shí)，隨即用勁做一個(gè)有控制的增大旋轉(zhuǎn)幅度的快速扳動(dòng),，與此同時(shí),，頂按棘突的拇指要協(xié)同使勁向?qū)?cè)推壓，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作,。此時(shí)?？陕?tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲，同時(shí)拇指下有棘突“跳動(dòng)”感,，表示手法成功［1］,。

1.3  頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐于低凳上，頸微屈,。醫(yī)者站于側(cè)后方,，用一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突，另一手以肘部托住患者下頦,，手掌繞過(guò)對(duì)側(cè)耳后扶住枕骨部然后逐漸用力將頸椎沿縱軸方向拔伸,，在拔伸的基礎(chǔ)上慢慢將頸椎旋轉(zhuǎn)到有阻力的位置，隨即再做一個(gè)有控制的稍微增大幅度的扳動(dòng),，頂推棘突的拇指同時(shí)協(xié)調(diào)用力,，此時(shí)常可聽(tīng)到彈響聲或有拇指棘突的跳動(dòng)感,，表示手法成功［1］,。

2  骨傷專家程玉來(lái)先生的獨(dú)特頸椎扳法
    
患者坐位，頸項(xiàng)放松,，頸略前屈或后伸（10°～15°）,，醫(yī)者站于側(cè)后方，一手托住其下頦部,，且前臂固定在患者肩部約中央位置,，另一手扶住其枕部，雙手協(xié)同動(dòng)作,，使頭向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn),，在旋轉(zhuǎn)到頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)極限位而又沒(méi)有明顯阻力的時(shí)候發(fā)力，做增大5°～7°的快速扳法,，隨即松手,，強(qiáng)調(diào)發(fā)力時(shí)要疾發(fā)疾收,，常可聽(tīng)到關(guān)節(jié)彈響聲,，表示手法成功,。若椎間隙變窄，則先將頸椎逐漸拔伸,，在拔伸的基礎(chǔ)上,，再做頸椎旋轉(zhuǎn)扳法。要求同上,。

3  體會(huì)
    
《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“夫手法者,，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也,。”但傷有重輕,，而手法各有所宜。一旦臨證,，機(jī)觸于外,，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn),，法從手也,。法之所施，使患者不知其苦,，方稱為手法也,。蓋正骨者，需心明手巧,，既知其病情,，復(fù)善用夫手法，然后治自多效［2］,。
    
由此可知,，中醫(yī)正骨手法自古以來(lái)非常重視技巧性，反對(duì)采用粗暴手法整復(fù),。
    
沈國(guó)權(quán)教授在對(duì)國(guó)內(nèi)外手法理論和方法進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，認(rèn)真探索了中醫(yī)傳統(tǒng)脊柱手法的安全性和方法學(xué)問(wèn)題,，形成了新的認(rèn)識(shí),，提出了“脊柱微調(diào)”的概念。所謂的脊柱微調(diào),，就是不同以往的長(zhǎng)杠桿整復(fù),，是手法直接作用于病變節(jié)段的棘突或橫突上發(fā)力，力矩相對(duì)較短,，亦可稱為短杠桿手法,。脊柱手法的可控制性表現(xiàn)在3個(gè)方面,，（1）目標(biāo)節(jié)段的可控制性，體現(xiàn)定位的準(zhǔn)確性,；（2）脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度的可控制性,，體現(xiàn)動(dòng)作的精巧性；（3）手法力量的可控制性,，體現(xiàn)動(dòng)作的靈活性,。傳統(tǒng)觀念，長(zhǎng)杠桿手法操作中的引導(dǎo)階段是醫(yī)師可以控制的,，而在加力推沖階段則是不可控制,，動(dòng)作一旦做出就不可撤除。沈國(guó)權(quán)教授認(rèn)為微調(diào)手法由于直接作用于目標(biāo)節(jié)段的棘突或橫突,，更為準(zhǔn)確精巧靈活,，不僅在引導(dǎo)節(jié)段可以控制，即使手法的加力推沖節(jié)段同樣可以加以控制［3］,。
    
而長(zhǎng)杠桿脊柱手法操作過(guò)程中,，手法力要通過(guò)多個(gè)應(yīng)力傳遞聯(lián)結(jié)才能最后作用于目標(biāo)節(jié)段，這些應(yīng)力傳遞聯(lián)結(jié)又或多或少存在解剖和病理上的差異,，給傳遞聯(lián)結(jié)的調(diào)整和控制帶來(lái)一定的困難,，因此臨床上常有難以準(zhǔn)確定位于目標(biāo)節(jié)段的事例，傳遞過(guò)程中均有能量損耗,，這樣就形成了應(yīng)力分布在各連結(jié)的不均勻分布,。從手法安全性的角度來(lái)看，快速運(yùn)動(dòng)的方法學(xué)缺陷在于：（1）動(dòng)作控制的困難性和不易撤除性,；（2）高能量特性,。那么從手法安全性和對(duì)臨床醫(yī)師的職業(yè)健康角度出發(fā)，理想脊柱手法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是：（1）最輕的手法動(dòng)力,；（2）最小的脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度,；（3）最準(zhǔn)確的目標(biāo)作用節(jié)段；（4）100%的調(diào)整成功率［3］,。
    
短杠桿手法直接施力于病變節(jié)段,，通常以組成該節(jié)段上下兩椎的棘突或橫突為骨杠桿。與長(zhǎng)杠桿手法相比,，在手法的可控制性方面,，較長(zhǎng)杠桿手法更為準(zhǔn)確。由于短杠桿手法直接在病變節(jié)段的棘突,、橫突或關(guān)節(jié)突上發(fā)力,，只要操作者對(duì)人體骨性標(biāo)志熟悉，就很容易準(zhǔn)確地控制所要整復(fù)的節(jié)段位置。其次,，短杠桿手法避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞,，應(yīng)力最大的節(jié)段就是目標(biāo)作用節(jié)段，使非病變節(jié)段不需承受額外的負(fù)荷,，不會(huì)傷及無(wú)辜組織,。再者，短杠桿手法的節(jié)段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)集中于或限制于目標(biāo)作用節(jié)段及其鄰近,，因而脊柱的總體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般控制在5°～7°之內(nèi),，而這一運(yùn)動(dòng)幅度范圍在患者日常自身的生理運(yùn)動(dòng)范圍之內(nèi)，基本可避免脊柱內(nèi)外神經(jīng),、血管,、脊髓等組織的應(yīng)力性損傷。即使對(duì)脊髓型頸椎病患者施加手法調(diào)整,，也可在保證手法安全性的基礎(chǔ)上,，取得理想的脊髓減壓效果［3］。
對(duì)于在何種情況下采用頸前屈位扳法還是頸后伸位扳法,。曹仁發(fā)教授認(rèn)為,，對(duì)于頸椎病變?cè)谏习攵蔚幕颊呖捎妙i前屈位的扳法；病變?cè)陬i椎下半段患者則可用頸后伸位扳法,，因?yàn)轭i椎在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)其活動(dòng)幅度是從上到下依次遞減的,，頸后伸時(shí)可使上段頸椎的相鄰棘突靠緊，這樣對(duì)上段頸椎的活動(dòng)有一定的限制作用,，而使頸椎下半段的旋轉(zhuǎn)幅度相對(duì)增大,，在一定范圍內(nèi)起到了定位作用［1］。安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院張建華認(rèn)為,，對(duì)于脊髓型頸椎病患者,，不能讓患者的頭前屈30°而應(yīng)仰頭10°～15°，然后在生理活動(dòng)范圍內(nèi)使用扳法,。因頭前屈時(shí),，脊髓的張力增大，脊髓前移,，使脊髓靠近骨刺或突出部位,，在扳動(dòng)時(shí)容易引起脊髓的損傷，造成肢體癱瘓,，仰頭時(shí),，脊髓松弛，使脊髓遠(yuǎn)離骨刺或突出物的部位,，這樣可以避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦［4］。
    
另外,，由于頸椎的生理前凸由C4～7逐漸向后,，頸椎屈曲及伸展活動(dòng)也是以C4以下的頸椎下段為中心的,，因下段頸椎處于力學(xué)的支點(diǎn)，負(fù)荷及活動(dòng)度較大,，故此部位剪力最大,，而容易發(fā)生積累性損傷或退行性變，所以頸椎病臨床多見(jiàn)于下段頸椎［4］,。
    
對(duì)于頸椎扳法,，是否在拔伸牽引的基礎(chǔ)上進(jìn)行。臧?？平淌谡J(rèn)為,，若在拔伸牽引的情況下，進(jìn)行定位旋轉(zhuǎn)扳法,，較為穩(wěn)妥［5］,。因?yàn)橥ㄟ^(guò)拔伸牽引以松解痙攣或緊張的頸部肌肉、筋膜和韌帶,，拉寬椎間隙和椎間各小關(guān)節(jié)間隙,。當(dāng)在拔伸牽引力下旋扳頸椎則髓核內(nèi)壓力減小，產(chǎn)生負(fù)壓,，頸椎內(nèi)壓力一直維持在較低水平,，以利于髓核的回納，不容易使髓核突出［6］,。
    
筆者鑒于對(duì)上述各醫(yī)家理論知識(shí)的認(rèn)識(shí),，認(rèn)為程玉來(lái)先生頸椎扳法的獨(dú)特之處在于醫(yī)者前臂固定于患者肩部約中央位置。其作用主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：（1）借力：醫(yī)者前臂產(chǎn)生向斜下方的壓力（F）與垂直方向的夾角（a）很小,，根據(jù)力的正交分解法,，在垂直方向會(huì)有較大的分力F1=Fcosa，根據(jù)力學(xué)理論,，當(dāng)F一定時(shí),，要增大F1，就要減小a角,，即減小手臂的傾斜程度,，使手臂盡量靠近自己的身體，當(dāng)手靠近身體時(shí)作用力就大,，手法操作也就省力,，以達(dá)到盡可能地借患者自身之力［4］；（2）固定：醫(yī)者前壁固定于患者肩部產(chǎn)生的向斜下方的壓力F及其在垂直方向的分力F1,，可使患者身體在頸椎扳動(dòng)的瞬間避免隨頸椎運(yùn)動(dòng)而移動(dòng),，以提高醫(yī)者手法的安全性和可控制性；（3）短杠桿效應(yīng)：醫(yī)者以固定于患者肩部的前臂為支點(diǎn)，以手掌為力點(diǎn),，其較傳統(tǒng)的長(zhǎng)杠桿整復(fù),，力矩相對(duì)較短，避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞,，在手法的可控制性方面,，較長(zhǎng)杠桿手法更為準(zhǔn)確，使頸椎扳動(dòng)控制在5°～7°,，這是患者日常自身的生理活動(dòng)范圍,，基本可避免頸椎內(nèi)外神經(jīng)、血管,、脊髓等組織的應(yīng)力性損傷,，與沈國(guó)權(quán)教授提出的脊柱微調(diào)即短杠桿手法理論具有異曲同工之效。
    
對(duì)頸椎病變?cè)谏舷掳攵蔚幕颊?，程先生多采用曹仁發(fā)教授的頸前屈位及頸后伸位扳法,，通過(guò)改變頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)的角度，使應(yīng)力集中于需要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位,。但筆者也贊同張建華醫(yī)家的上述觀點(diǎn),。因臨床頸椎病變?cè)谙掳攵位颊哒冀^大多數(shù)，故臨床多采用頸后伸位扳法,，以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié),，松解粘連，舒筋通絡(luò)等,，同時(shí)也避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦,；對(duì)病變?cè)谏隙晤i椎的患者可用頸前屈位10°～15°的扳法較為理想。對(duì)椎間隙變窄的患者,，程先生多采用臧?？平淌诘念i椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法。
    
筆者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),，程玉來(lái)先生的頸椎扳法具有穩(wěn)準(zhǔn),、輕巧、高效,、無(wú)痛,、安全的特點(diǎn)。其體位科學(xué)合理,，理論上符合解剖學(xué)及生物力學(xué)的要求,；符合沈國(guó)權(quán)教授提出的理想脊柱手法的標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此,，對(duì)于椎動(dòng)脈型,、脊髓型頸椎病患者仍須慎用扳法,。要根據(jù)具體病情，酌情選用扳法,，切勿苛求彈響聲,，要刻苦鉆研，博采眾長(zhǎng),，努力做到“繼承而不泥古，發(fā)揚(yáng)而不離宗”,，使該手法日臻完善,，更好地造福廣大患者。