第五章  呼吸,、心血管及消化系統(tǒng)癥狀辨病

 

十四、呃逆辨病

 

呃逆是指呃呃有聲,，聲音短促而頻繁,，不能自行停止的癥狀。呃逆可為獨(dú)立的呃逆病,，但往往為其他疾病的兼癥,，如可見于膈疝,、胃郁、食瘕,、腎衰,、中風(fēng)以及時(shí)行疫癘等疾病過程中。

〔中醫(yī)辨病〕

（一）無其他特殊疾病而呃逆頻繁發(fā)作,，持續(xù)不能自行控制者,，為呃逆病。

（二）嚴(yán)重疾病過程中出現(xiàn)短暫的呃逆,，則預(yù)后不好,。如：

1．肝厥、腎衰,、消渴厥,，以及肝著、鼓脹,、腸結(jié),、腸痹等病，腹部手術(shù)后,，偶有出現(xiàn)呃逆者,。

2．頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直不靈活,、嘔吐,，并有發(fā)熱，伴有呃逆者,，應(yīng)考慮春溫[瘟],、暑溫[瘟]、腦癆,；無發(fā)熱者,，需考慮腦癌,、出血中風(fēng)等病之可能。

3．在濕溫[瘟],、疫毒熱,、溫毒發(fā)斑等傳染病危重階段，突起高熱,、斑疹等,，亦可伴有呃逆，預(yù)后差,。

（三）根據(jù)與呃逆并見的癥狀等進(jìn)行辨病,。如：

1．并見胸痛、氣喘,，多見于支飲,。

2．并見胸脅脹痛、咳唾引后痛加重者,，多見于懸飲,。

3．并見發(fā)熱、心悸,、胸悶者,，多見于心癉,。

4．并見驟起發(fā)熱,、咳嗽、煩渴多飲水,、胸痛者，多見于肺熱病,。

5．并見胸骨后灼熱疼痛,、嘈雜不適者，多為食管癉,。

6．并見間歇性進(jìn)食梗阻,，吞咽疼痛，嘔吐,，見于胃癉,、胃癌、食管癌,、食瘕等,。

（四）頻繁呃逆，持續(xù)不止,，睡眠時(shí)自行停止,，與情緒變化有關(guān),，女性多見，發(fā)作易受暗示影響者,，常見于胃郁,、呃逆病。

〔西醫(yī)辨病〕

 （一）中樞性呃逆

 1．見于顱內(nèi)疾患如腦炎,、腦膜炎,、腦腫瘤、腦血管病等,，一般有明確的原發(fā)病病史,，可有肢體活動(dòng)受限，可引出病理反射,；多為神經(jīng)性呃逆,。

 2．有毒物接觸史，如系感染性中毒,，可有發(fā)熱,、白細(xì)胞增高及全身毒血癥癥狀。為中毒性呃逆,。

 3．有癔病及神經(jīng)過敏史,，可因精神刺激而誘發(fā)，睡眠時(shí)呃逆不發(fā)作,。為精神性呃逆,。

（二）周圍神經(jīng)性呃逆    ’

  1．伴咳嗽、咳痰,、胸痛等,。多為胸肺部疾患引起的呃逆。

2．腹痛,、腹脹,、食欲不振、胃納不佳等,，或可有上腹脹痛,、惡心、嘔吐,，吐物中有宿食,。為腹腔內(nèi)疾患引起呃逆。

〔檢查辨病〕

 （一）體格檢查

  1．觀察有無因癔病而連續(xù)吞氣現(xiàn)象,。

  2．胸肺部檢查如胸部有無胸腔積液的體征,、有無羅音、胸膜摩擦音以便除外胸肺疾患,。腹部檢查注意有無胃腸型,、蠕動(dòng)波,、肝脾是否腫大、腹膜刺激征,、有無腫塊,，以便除外腹部疾患。

  3．神經(jīng)檢查注意肢體活動(dòng)情況,，神經(jīng)反射情況,，有無病理反射出現(xiàn)。

  （二）實(shí)驗(yàn)室檢查

  1．血常規(guī)檢查了解有無感染,，大便隱血試驗(yàn),，除外胃部疾患。

  2．有無電解質(zhì)紊亂,，血中非蛋白氮,、肌酐是否增高。檢測血尿淀粉酶除外胰腺炎,。必要時(shí)可做腦脊液檢查,。

  3．可疑為惡性腫瘤時(shí)可做相應(yīng)的癌標(biāo)本檢查，如可疑肝癌可查甲胎蛋白,。

  （三）器械檢查

  1．X線檢查胸部平片對肺炎,、肺腫物、胸膜病變及縱隔腫物具很重要的意義,。胸部透視可觀察膈肌活動(dòng)情況,。腹透及平片對診斷腸梗阻、消化道穿孔及胃腸積氣有很重要意義,。

  2．B超,、CT,、MRI,、內(nèi)鏡檢查對除外胸腹腔腫物有重要意義。

 

十五,、噯氣與返酸辨病

    

噯氣是指胃中氣體上逆,，經(jīng)食道由口排出的癥狀?？梢娪谖赣?、胃絡(luò)痛、胃瘍,、食瘕,、傷食、膽脹等疾病中,。此外,，在感受外邪的過程中,，亦可發(fā)生噯氣。

返酸是指酸水由胃中上泛,，隨即咽下的癥狀,。可見于胃瘍,、胃絡(luò)痛,、脾痿[消]等病中。吞酸可單獨(dú)出現(xiàn),，但常與胃痛,、噯氣相兼見。

〔中醫(yī)辨病〕

    1．噯氣,，腹部痞滿脹悶不適,，食后、站立或勞累時(shí)癥狀加重,，平臥或向上托扶上腹時(shí)墜脹減輕,，身長體瘦，肋下角常<90,。者,，多為胃緩。

    2．噯氣時(shí)常發(fā)作,，間歇性反復(fù)發(fā)作性腹部痞脹疼痛,，嘔吐胃內(nèi)不消化食物及膽汁，常于進(jìn)食2~3小時(shí)或晚間發(fā)作,，俯臥,、胸膝位、左側(cè)臥位或足高頭低位時(shí)癥狀緩解,，瘦長體型,，或長期臥床者，應(yīng)考慮食瘕,。

    3．噯氣無規(guī)律性,，胃脘飽脹疼痛，多于飲食后明顯,，食欲不佳者,，常見于胃絡(luò)痛、胃瘍,、胃痞,、胃脹等。

    4．噯吐腐餿之氣,，惡心厭食,，腹痛腸鳴,，大便臭穢如敗卵，有飲食不節(jié)制史者,，為傷食,、積滯。

    5．噯氣頻繁發(fā)作,，上腹部疼痛長期反復(fù)發(fā)作,，與飲食之間的關(guān)系有明顯相關(guān)性和節(jié)律性，吐酸水,，大便色黑者,，多為胃瘍、胃絡(luò)痛等,。

    6．噯氣頻繁發(fā)作,，每當(dāng)心情不好時(shí)則加重，胃脘不適,，食欲減退,，夜晚睡眠不好，多為胃郁,。

    7．噯氣,，食欲不佳，腹脹,，右上腹部隱隱作痛,，進(jìn)食油膩后各種癥狀加重，或有膽癉病史者,，多為膽脹,、膽石。  

8．噯氣經(jīng)常發(fā)作,，胸悶或痛,，心悸氣短，夜難平臥,，雙下肢浮腫,，應(yīng)考慮心系疾病,。

9．噯氣,，長期食欲不振，進(jìn)食量少,，大便稀溏,，便量多，惡臭,，蒼白有泡沫,，腹脹痛,，腸鳴，嘔惡,，消瘦,，浮腫者，多為脾痿（消）,。

    10．返酸,，胃脘部疼痛長期反復(fù)發(fā)作，有周期性,，與飲食之間的關(guān)系有明顯相關(guān)性和節(jié)律性,，噯氣，食欲差者,，多為胃瘍,。

    11．返酸，胃脘部疼痛常無規(guī)律性,，與飲食無明顯相關(guān)性,，腹部壓痛常廣泛而不固定，噯氣,，食欲差者,，多為胃絡(luò)痛。

    12．有胃病史,，食后痞脹尤甚,，并時(shí)有嘔吐，吐出物酸餿者,，可能是胃反,。

  〔西醫(yī)辨病〕

1．時(shí)常出現(xiàn)胸部灼痛、噯氣,、吞酸,、胸骨后疼痛，為胃食管返流性疾病,。

2．食管炎發(fā)作時(shí)具有與胃食管返流性疾病相類似的癥狀,，可出現(xiàn)噯氣、吞酸癥,，但以胸骨后灼痛為主癥,。

    3．噯氣、吞酸,、返食及胸骨后疼痛,，有服用強(qiáng)的食管腐蝕劑或外科手術(shù)史。多為食管的消化性狹窄。

    4．食道腫瘤亦有類似癥狀,，多伴有進(jìn)食困難,、食道出血癥，需行進(jìn)一步檢查,。

    5．噯氣,、吞酸，其發(fā)病常與精神因素有關(guān),，應(yīng)用胃動(dòng)力藥物,、抗酸劑可緩解癥狀，多為功能性消化不良,。

6．噯氣,、吞酸，胃部每因饑餓而疼痛,，進(jìn)食后可緩解,。多為消化性潰瘍。

7．噯氣反復(fù)發(fā)作,，伴心痛氣短,，雙下肢浮腫，多為心臟病,。

〔檢查辨病〕

（一）血,、尿、大便常規(guī)及肝功能,，腎功能檢查可了解病情的狀況,，胃液分析可了解疾病的病因。

  （二）器械檢查

   1．鋇餐檢查可顯示胃食管返流,，及胃食管蠕動(dòng)排泄?fàn)顩r,，還可顯示食管某些并發(fā)癥的表現(xiàn)，如：下段食管粘膜皺襞增粗,、不光滑(食管炎),、龕影(食管潰

瘍)和食管狹窄?？娠@示食管裂孔疝的表現(xiàn),。

   2．纖維內(nèi)鏡檢查對食管糜爛、潰瘍或狹窄等可疑病變進(jìn)行內(nèi)鏡刷取或活檢病理,，證明病變的良惡性質(zhì),，還可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。

    （三）心電圖檢查可排除心臟病,。

 

十六,、腹脹辨病

 

腹脹又稱腹?jié)M,，是指胃脘與季肋以下,，恥骨毛際以上的腹部有脹滿之感,，但外無脹大之形的自我感覺性癥狀。主要見于腸郁,、腸郁,、腸痹、腸癆,、肝著,、膽脹、胰脹,、脾痿,、胃緩等腸胃、肝膽,、脾胰的病變,。

〔中醫(yī)辨病〕

 （一）新病腹脹，據(jù)其病因,、伴隨癥等進(jìn)行辨病,，常見的有：

1．腹脹出現(xiàn)于暴飲暴食后，伴腹痛,，上腹脹大如鼓,，可能為傷食、積滯,，甚或?yàn)槭仇?/p>

2．腹脹不思食,，并見惡心嘔吐，右脅疼痛,，黃疸等癥者,，可能是肝熱病、肝瘟,、肝癰,。

3．腹脹伴腹絞痛、腸道鳴響者,，可能為腸結(jié),。全腹脹滿疼痛，嘔吐,，不打尿及腸鳴者,，多系腸痹。

4．持續(xù)發(fā)熱,，腹脹飽脹不適,，神情淡漠,，對任何事情不感興趣，提不起精神,，可能是濕溫,。

（二）久病腹脹，應(yīng)據(jù)病情,，并同以往所得疾病結(jié)合起來辨,。如：

 1．腹脹厭食油膩，全身乏力,，或有右脅部疼痛者,，可能系肝著、膽石,、膽脹,、胰脹、肝積,、肝癖等,。

2．腹脹，腹部膨隆,，腹中水聲鳴響,，腹瀉水樣便，多見于腹部手術(shù)之后,，可能為胃飲,。

3．腹脹，腸鳴,，便秘或腹瀉,，飽脹不思飲食，或兼上腹部脹滿不適,、噯氣頻頻,，與情志因素有關(guān)，檢查無特殊發(fā)現(xiàn)者,，可能系腸郁,、胃郁(胃神經(jīng)癥),。

4．腹脹伴腹瀉,，一陣陣發(fā)熱，睡時(shí)出汗,，醒來汗出停止者,，可能系腸癆,。

5．中、老年患者腹脹,，大便下血,，消瘦,，可能系腸癌等腹腫瘤。

6．腹脹不適,，惡心欲嘔,，食少，腹瀉,，疲乏,，消瘦者,，屬脾痿,；若并見浮腫者為脾水。

7．腹脹如鼓,，腹皮青筋顯露,，皮膚色澤呈黃色，為鼓脹,。

8．腹脹伴右脅下腫塊,，質(zhì)軟，頸部青筋顯露,，吃飯不香,，惡心嘔吐，黃疸,，心悸水腫者,，屬于心衰。

9．食后腹部墜脹,，勞累時(shí)為甚,，形體消瘦，食少乏力,，頭暈者,，可能為胃緩；食后腹脹,，常伴嘔吐者,，可能是胃反。

10．由于小便不通而見小腹作脹,，甚至疼痛者,，如癃閉、精癃等,。

〔西醫(yī)辨病〕

1．發(fā)生于腹部手術(shù)后的頭幾天,，腰部損傷石膏固定者；糖尿病酸中毒,、肺炎,、肝昏迷,、尿毒癥、急性胰腺炎,；過量應(yīng)用抗膽堿能藥,；或暴飲暴食后可引起急性胃擴(kuò)張而引起腹脹。

2．具有潰瘍病病史,，腫瘤患者可有進(jìn)行性的厭食和消瘦,，上腹飽脹或脹痛，頑固性的惡心,、嘔吐,，嘔吐物為酸性含有宿食或隔餐食物，胃內(nèi)可有振水聲,，為幽門梗阻,。

3．臨床特點(diǎn)腹部絞痛、惡心嘔吐,、嚴(yán)重腹脹,、無排便、無肛門排氣,，多為腸梗阻,。

4．有腹脹、食欲不振,、惡心,、嘔吐等，如經(jīng)檢查有肝脾腫大,，多為胃腸道瘀血,。

5．失眠、多夢,、頭痛,、焦慮、精神渙散,、神經(jīng)過敏及心悸,，常伴有反酸、噯氣,、腹痛腹脹,；頑固性神經(jīng)性嘔吐，神經(jīng)性厭食,、神經(jīng)性噯氣或癔癥性吞氣,；腹痛或不適、腹脹,、腹鳴,、腹瀉或便秘等癥狀,。為胃腸神經(jīng)官能癥。

〔檢查辨病〕

 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．大便常規(guī)檢查對腸道炎癥,、腸道寄生蟲病有診斷意義,。大便潛血持續(xù)陽性常提示有胃腸道的腫瘤。

2．肝功能檢查對急慢性肝炎有診斷價(jià)值,。

3．十二指腸引流收集對膽汁進(jìn)行常規(guī)檢查及培養(yǎng),，對膽系的感染有診斷價(jià)值。

4．胰腺的外分泌功能試驗(yàn),，血,、尿淀粉酶測定，脂肪酶測定,，測得值增高常反映胰腺炎癥,。

 5．小腸吸收功能試驗(yàn)可檢查大便的脂肪含量,，D—木糖吸收排泄試驗(yàn),、維生素B12吸收試驗(yàn)等對小腸吸收功能測定有幫助。

 （二）器械檢查

1．X線檢查  幽門梗阻,、急性胃擴(kuò)張時(shí)腹平片可顯示巨大的胃泡及液平面,。腸梗阻時(shí)可見液平面，梗阻的上端腸管擴(kuò)張,，小腸梗阻可見梯狀液平面,。巨結(jié)腸腸管明顯增寬積氣。鋇餐造影用以了解梗阻的部位,。鋇劑灌腸主要用于結(jié)腸病變的檢查,。

2．B型超聲、CT檢查可用于了解肝臟,、膽囊,、胰腺的形態(tài)改變。

 

十七,、腹水辨病

 

腹水是指水停腹腔所表現(xiàn)的征象,。多由氣滯、血瘀,、脾虛失運(yùn),、濕熱蘊(yùn)結(jié)等原因所致。常見于鼓脹,、肝積,、肝瘟、晚期蠱蟲病,，肝癌,、胰癌等癌病,，肝癆、腹膜癆等癆病,，心衰,、脾水、石水,、腎水等疾病中,。

   〔中醫(yī)辨病〕

    1．腹內(nèi)有水伴腹壁青筋暴露、蜘蛛痣,、手掌發(fā)紅,，肢體消瘦者，為肝積,、鼓脹,。

    2．腹腔內(nèi)可觸及明顯包塊者，為腹腔內(nèi)瘕積,，如肝積,、肝癌、胰癌,、膽癌,、肥氣所致。

    3．有血吸蟲疫水接觸史,，經(jīng)常腹痛腹瀉者,，多為蠱蟲病所致，晚期蠱蟲病尤為常見,。

    4．有癆病病史,，伴夜間出汗、一陣陣發(fā)熱等癥者,，多為肝癆,、腹膜癆等癆病所致。

    5．腹水迅速增多,，形體迅速瘦弱,，應(yīng)疑及癌病及癌轉(zhuǎn)移之可能。

    6．腹水伴有發(fā)熱,、腹痛或脅痛,、黃疸者，可見于肝熱病,、膽?zhàn)?、胰癉、肝癰、肝癆,、腹膜癉等?。蝗舨⒂锌谥懈纬魵庹?，為肝瘟,。

7．腹水伴全身水腫、小便不利,，并有心悸氣喘者,，可能為心衰；尿中有蛋白,、管型者,，多為石水、腎水等??；長期食少、疲乏,、腹瀉者,，多為脾水。

〔西醫(yī)辨病〕

(一)從既往史辨

1．到過血吸蟲病流行區(qū)者,，應(yīng)注意血吸蟲性肝硬化,。

2．長期大量飲酒者，應(yīng)考慮為酒精性肝硬化,。

3．伴有黃疸史者，應(yīng)注意肝炎后肝硬化,、肝癌的可能,。

4．久咳、大便干稀交替者,，應(yīng)注意結(jié)核性腹膜炎的可能,。

5．有明顯心臟病者，應(yīng)考慮心源性疾病所致的腹水,。

6．有慢性腎病史者,，則多為腎臟疾病所致的腹水。

7．女性病人具有慢性婦科疾病病史者,，應(yīng)考慮婦科腫瘤所致的腹水,。

(二)從伴隨癥狀：

1．伴有急性發(fā)熱與腹痛者，考慮急性腹膜炎,、急性胰腺炎,。

2．伴有呼吸困難、胸悶,、心悸者,，考慮充血性心力衰竭,、心包炎。

3．伴有全身性水腫的腹水,，常由于心,、腎疾病或營養(yǎng)不良所致。

4．單純腹水而無全身水腫,，或腹水出現(xiàn)在其他部位水腫之前多見于肝硬化及肝,、胃、腸,、胰腺,、腹膜、卵巢,、子宮等癌瘤,。

5．腹水出現(xiàn)在下肢水腫后者，多見于充血性心力衰竭,、心包炎,、營養(yǎng)障礙、下腔靜脈阻塞,。

6．伴有黃疸,，輕度黃疸可見于門脈性肝硬化、充血性心力衰竭,，深度黃疸可見于重癥急性肝炎,、壞死性肝硬化、肝癌或肝臟轉(zhuǎn)移癌,。

7．伴有低熱,、夜間出汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀并有腹痛者,，考慮結(jié)核性腹膜炎,。

8．伴有發(fā)熱、脫頭發(fā),、顏面生紅斑,、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等癥狀者,，見于紅斑狼瘡,。

9．伴有小便乳糜狀、雙下肢象皮腫者,，應(yīng)考慮絲蟲病,。

（三）綜合辨病

1．有心臟病史或慢性肺部疾病史，出現(xiàn)浮腫，多在身體下垂部位,，重者可表現(xiàn)全身水腫和腹水形成,，伴有肝大、頸靜脈怒張,、心臟增大,、消化道癥狀等，可考慮為慢性充血性右心衰竭,。

2．有類似右心衰竭的臨床表現(xiàn),，但心界向兩側(cè)增大，心尖波動(dòng)減弱或消失,，心率快,，心音弱，考慮心包炎,。

3．青壯年發(fā)病,，有結(jié)核病史(也可無)，緩慢起病,，腹脹,、腹痛，腹部柔韌感,、壓痛及反跳痛,，伴有低熱、夜間出汗,、體重減輕,、乏力，出現(xiàn)腹水,，考慮結(jié)核性腹膜炎,。

4．以腹水為突出表現(xiàn)，常不伴有其他部位水腫,，腹水增長迅速，呈血性,，全身情況,，呈惡病質(zhì)，考慮為癌性腹水,。

5．有各種原因引起的營養(yǎng)障礙史,，疲乏、無力,、消瘦,、貧血，全身性浮腫等癥，營養(yǎng)改善后癥狀迅速消失,，考慮為低蛋白血癥,。

6．青壯年發(fā)病，有不同程度的發(fā)熱,，腹痛,、腹脹，淋巴結(jié)腫大,，腹水進(jìn)行性發(fā)展,，考慮為腹腔惡性淋巴瘤。

7．女性,，有盆腔腫瘤史(主要是卵巢纖維瘤),，出現(xiàn)胸水與腹水，生長迅速,，腹脹痛,、不思飲食、消瘦,，考慮為梅格斯綜合征,。

8．青壯年發(fā)病，急性或慢性起病,，表現(xiàn)為腹痛,、腹水、肝脾大,，胸腹壁青筋暴露,，腹水迅速增多，不易控制,，考慮為肝靜脈阻塞綜合征,。

    9．肝炎、肝硬化,、肝癌,、腎病綜合征、尿毒癥均可引起腹水,。

   〔檢查辨病〕

（一）體格檢查

1．腹水伴有高度消瘦,、貧血者，常為惡性腫瘤,、重度營養(yǎng)缺乏癥,。

2．伴有肝腫大者，見于肝硬化,、肝癌,、肝瘀血,。

3．伴有脾大見于肝硬化、門靜脈阻塞,；伴有腹塊者,，考慮結(jié)核性腹膜炎、腹腔臟器的惡性腫瘤,。

4．伴有淺表淋巴結(jié)腫大者,，多見于惡性淋巴瘤，血病等,。

5．伴有頸靜脈怒張者,，見于心力衰竭、心包炎,。

6．伴有腹壁靜脈曲張,，見于肝硬化及門靜脈、下腔靜脈,、肝靜脈阻塞,。

7．女性病人有胸水與腹水，同時(shí)有盆腔腫塊者,，考慮為Meigs綜合征,。

（二）化驗(yàn)檢查

    1．血常規(guī)：惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良,、結(jié)締組織疾病等可出現(xiàn)不同程度的紅細(xì)胞及血紅蛋白降低,；腹腔感染性炎癥病人，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,。

    2．尿常規(guī)：腎性腹水,、結(jié)締組織疾病所致腹水往往尿中可出現(xiàn)蛋白及紅、白細(xì)胞與各種管型,。

    3．糞常規(guī)：部分病人有糞潛血試驗(yàn)陽性,，血吸蟲病者可查到血吸蟲卵。

    4．血沉：炎性腹膜炎,、結(jié)締組織病,、惡性腫瘤等血沉都可增快。

    5．肝功能檢查：對肝病性腹水的診斷有幫助,。

    6．腎功能檢查：對腎源性腹水的診斷有幫助,。

7．血漿蛋白測定：多種引起腹水的疾病都可出現(xiàn)白蛋白降低，尤其是營養(yǎng)障礙性疾病,。

8．免疫學(xué)檢查：對結(jié)締組織疾病、病毒性肝炎種類有鑒別意義,。

9．腹水檢查：①應(yīng)注意腹水外觀是漿液性,、血性,、膿性還是乳糜性：漿液性見于肝性、腎性,、心源性腹水,；膿性見于化膿性腹膜炎，如急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎,；血性見于腫瘤和結(jié)核性腹膜炎,；乳糜性見于絲蟲病。②通過化驗(yàn)分析腹水是滲出液還是漏出液：前者見于炎癥,、腫瘤,；后者見于心、肝,、腎疾病,。③腹水的淀粉酶檢查對急性胰腺炎診斷有意義。④血清與腹水的乳酸脫氫酶測定,、癌胚抗原測定,，對惡性腫瘤的診斷有意義。⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用于炎癥性腹水的診斷,。⑥腹水的病理學(xué)檢查用于腫瘤的診斷,。

（三）器械檢查

    1．X線胸部攝片：了解心肺情況。

    2．心電圖,、超聲心動(dòng)圖檢查對心源性腹水的診斷有意義,。

    3．腹部B超：可顯示肝脾腫大、腹腔或盆腔內(nèi)腫塊,、腹水量的多少,。

    4．腹部CT：對肝性腹水、腹腔臟器的腫瘤均有診斷價(jià)值,。

    5．腹腔鏡檢查：有助于鑒別腹水的原因?yàn)榻Y(jié)核性腹膜炎,、肝硬化和腹膜癌病。

 

十八,、嘔血辨病

 

 嘔血又名吐血,。是指血由胃或食管等上消化道而來，經(jīng)口嘔出或吐出的癥狀,?？捎筛挝阜e熱、脾氣虛弱,、瘀血阻滯等多種原因,，使胃絡(luò)受損，胃失和降所致,。嘔血的常見病種有胃癉,、胃瘍,、胃癌、鼓脹,、肝癌,、血溢病、疫斑熱,、腎衰等,。

〔中醫(yī)辨病〕

1．有肝著、肝積,、肝癌,、蠱蟲病等病史，因進(jìn)食粗糙食物,、負(fù)重用力而誘發(fā),，大量嘔血，血色鮮紅,，多為鼓脹等病所致血管破裂,。

2．年齡較大，少量持續(xù)嘔血或黑便,，伴有上腹疼痛,，消瘦逐漸加重，應(yīng)考慮胃癌食管癌之可能,。

3．既往有節(jié)律性空腹痛或夜間痛,，因休息、進(jìn)食,、服用制酸藥而緩解,，嘔血后疼痛反而緩解者，多為胃瘍,。

4．顱腦損傷,、血脫、液脫等危重癥出現(xiàn)嘔血,，多為胃絡(luò)暴傷所致,，常見于胃癉。

5．嘔血,、發(fā)熱,，或伴神昏說糊話、眼睛及皮膚發(fā)黃,，而無胃痛者,，多屬全身溫?zé)岵∷拢缫甙邿?、肝瘟等?/p>

6．嘔血同時(shí)伴有其他部位出血,，而不伴胃痛者,，多為血溢病、紫癜病,、髓勞、血癌,、肝瘟等所致,。 

7．嘔血而伴胃脘痛、發(fā)熱者,，多為胃癉等病,。

8．腹部內(nèi)傷見嘔血者，有明顯的腹部外傷史,。

〔西醫(yī)辨病〕

（一）從發(fā)病年齡辨

1．中青年節(jié)律性腹痛,，消化性潰瘍可能性大。

2．中老年人無節(jié)律性腹痛,，則要考慮腫瘤的司能,。

（二）從嘔吐物的顏色辨

鮮紅色或咖啡色均表明有消化道出血的可能，鮮紅色一般表示出血量大,、速度快,、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，而咖啡色多表示出血量相對較少,、速度慢,。

(三)從嘔吐與嘔血的關(guān)系辨

先嘔吐胃內(nèi)容物，后出現(xiàn)嘔血,，多為食管賁門粘膜撕裂癥的特征,。

(四)從飲酒史、服藥史,、肝病史,、居住地、家族情況辨

1．嘔血前有大量飲酒史,，多為糜爛性出血性胃炎,；而長年飲烈性酒，則要考慮酒精性肝病的可能,。

2．服用類固醇激素,、阿司匹林和非甾體抗炎（如消炎痛）藥物可引起上消化道出血。

3．有急,、慢性肝炎,，肝硬化，肝癌病史者,，易導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血,。

4．曾在長江流域或南方居住,，要考慮血吸蟲病的可能。

5．消化性潰瘍常有家族史,。

(五)從腹痛的特點(diǎn)辨

有無“一指痛”,，規(guī)律性、節(jié)律性腹痛,，伴有反酸,、燒心、噯氣,，且有明顯的季節(jié)性(秋冬發(fā)作),，要考慮消化性潰瘍。

(六)從伴隨癥狀辨

1．伴有黃疸要考慮肝硬化,、壺腹周圍癌和重癥肝炎,。

2．伴有皮膚、粘膜出血,，除肝病外,，要考慮有無血液病和尿毒癥。

3．伴有寒戰(zhàn),、高熱和黃疸,，要考慮膽道出血。

4．伴有消瘦,、乏力,、惡心、厭食,，要考慮消化道腫瘤,。

5．如在大面積燒傷、敗血癥,、休克,、多臟器衰竭、腦出血后出現(xiàn)嘔血,，則多為應(yīng)激性潰瘍所致,。

（七）綜合辨病

1．出血前有劇烈嘔吐(多為飲酒)或腹內(nèi)壓驟然升高(如劇烈咳嗽、用力排便,、舉重等),，嘔吐物初為食物，后為鮮血,，多為食管賁門粘膜撕裂癥,。

2．慢性上腹痛：表現(xiàn)為“一指痛”，每年深秋至次年春末發(fā)作，多有典型節(jié)律性痛,，且出血前數(shù)日疼痛加劇,，多為消化性潰瘍病

3．中老年患者，伴有食欲不振,、乏力和明顯消瘦,，上腹部可觸及腫塊，部分患者左鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié),，要考慮胃癌,。有慢性胃炎或潰瘍病史，腹痛失去節(jié)律性,、周期性的特點(diǎn)，呈持續(xù)性,，出現(xiàn)貧血,，也要警惕胃癌。

4．既往有肝炎病史,，表現(xiàn)皮膚眼白發(fā)黃,、噴射性嘔血，要考慮肝硬化或肝癌致食管胃底靜脈曲張破裂出血,。

5．顱腦外傷,、腦出血、大面積燒傷,、敗血癥,、多臟器衰竭后發(fā)生嘔血或黑糞，要考慮應(yīng)激性潰瘍,。此潰瘍多在病后2～15天發(fā)生,，一般多發(fā)，出血為其主要表現(xiàn),，且不易控制,，預(yù)后差。

6．長期服用非甾體抗炎藥,、類固醇激素,、阿司匹林、華法林等藥物發(fā)生出血,，多為藥物性潰瘍或急性糜爛性胃炎所致,。

7．同時(shí)伴有其他部位出血，貧血,、肝脾腫大,、發(fā)熱、骨痛，要考慮白血病的可能,。

8．伴有發(fā)熱,、黃疸、右上腹痛,，要考慮膽道出血,。

9．中老年，男性,，出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難,、嘔吐、食欲減退,、消瘦,，考慮食管癌。

〔檢查辨病〕

（一）自我檢查

1．全身情況,、血壓,、脈搏、面色最為重要,，如收縮壓低于10·7kPa(80mmHg),，大于120次／分，則要考慮上消化道大出血,。

2．有貧血貌,、手掌發(fā)紅、蜘蛛痣,、黃疸,、腹壁靜脈曲張，要考慮肝硬化,、食管,、胃底靜脈曲張破裂出血。

3．左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,，要考慮胃癌和胰腺癌的可能,。

4．肝脾腫大伴有腹水，要考慮肝硬化,、肝癌的可能,。

5．上腹部包塊，要考慮肝,、膽,、胃、胰腺的腫瘤,。

（二）診斷性試驗(yàn)

1．血常規(guī)檢查中,，血紅蛋白,、紅細(xì)胞比積在出血早期可無明顯變化或輕度增高，一般是在出血后10小時(shí)開始下降,，如同時(shí)有血白細(xì)胞,、血小板下降，出,、凝血時(shí)間延長,，則對肝硬化的診斷有意義；如白細(xì)胞明顯升高,、血小板下降并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn),，要考慮白血病的可能。

2．糞便潛血和嘔吐物潛血檢查可明確上消化道出血的診斷,，并可判斷出血的程度,，但要排除由于飲食、藥物引起的假陽性結(jié)果,。

3．急診內(nèi)鏡檢查對上消化道出血的診斷有很大的幫助,。一般在出血后24～48小時(shí)做此項(xiàng)檢查，還可經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行治療,。

4．放射性核素檢查適用于危重患者，可顯示小于O．05ml／min的出血,，但可出現(xiàn)假陽性,，如對胃腸道內(nèi)殘留的血，也可出現(xiàn)核素濃集區(qū),。

5．選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查對急診內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或有嚴(yán)重心肺疾患者有利,，可顯示O．5～1．0ml／min的出血，但此項(xiàng)檢查最好在有活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行,，由于其為有創(chuàng)性檢查,，一般不提倡。

 

十九,、便血辨病

 

便血是指血自肛門排出,，包括血隨便出，或便黑如柏油狀,，或單純下血的癥狀,。肛門部的疾病，胃腸病變,，疫斑熱,、稻瘟病等急性熱病，血溢病,、紫癜病以及黃胖病,、益蟲病、食物中毒、藥物中毒等,，均可見到便血癥狀,。

〔中醫(yī)辨病〕

 （一）從近血與遠(yuǎn)血辨

 1．先出血后排便，或排便前后下純血,，或血粘于糞外,，血鮮紅或暗紅者，出血部位多在肛門,、直腸,，古稱近血，常見于內(nèi)痔,、裂肛,、鎖肛痔、腸癌等??；

 2．先排便后便血，或血糞相雜,，血色黯褐如柏油狀者,，出血部位多在小腸、胃,、食管,，古稱遠(yuǎn)血，常見于胃瘍,、小腸癉,、鼓脹等病。嘔血者一般伴有便血或黑便,。

（二）根據(jù)病情等進(jìn)行辨病

1．便中有膿血粘液,，伴腹痛、時(shí)有便意,，多為痢疾(如暴痢,、疫毒痢、休息痢),，奇恒痢,、大瘕泄，但不宜忽視腸癌,。

 2．起病急,，且有發(fā)熱等癥，便血而腹部癥狀不突出者,，多為急性熱病所致,，如疫斑熱,、稻瘟病等。

 3．便血伴皮膚及其他部位出血,，有發(fā)熱者多為急性熱病及急性血癌,，無發(fā)熱者應(yīng)考慮紫斑病、血溢病,、髓勞等病,。

 4．急起便血而伴劇烈腹痛，便血量多,，甚至出現(xiàn)虛脫者,，多為胃癉、小腸癉,、腸結(jié)等病,。

 5．中老年人經(jīng)常便中夾少許血液，便秘與腹瀉交替發(fā)生,，可能為腸癌以及腸瘤(胃腸息肉),、腸癆、胃癌,。    ,，

 6．肝瘟、黃胖病,、益蟲病,、食物中毒、藥物中毒等病中,，有時(shí)亦可見便血，各自可有特殊的證候和病理改變,。

 7．大便色黑如柏油,，平素有胃脘部規(guī)律性疼痛、噯氣,、反酸等癥者,，可能為胃瘍、胃癌,。

 8．便血伴左下腹包塊,，可能系腸癌、大瘕泄等病,。

 9．便血伴右下腹包塊,，可能與腸癆、腸瘤,、伏梁以及蠱蟲病相關(guān),。

 10．體瘦而腹脹大,，甚或腹露青筋，或脅下有痞塊,，有慢性肝病,、瘧疾、蠱蟲病等病史而見大便色黑,，甚或有嘔血者,，可能系肝著、肝積,、肝癌,、鼓脹、晚期蠱蟲病,、久瘧,、肥氣等病所致。

 11．肛門局部發(fā)現(xiàn)痔核,、裂口等改變,，而于排便時(shí)出血者，常見于內(nèi)痔,、肛裂,、鎖肛痔等病。

〔西醫(yī)辨病〕

（一）從發(fā)病年齡辨

1．兒童,、少年便血多見于腸息肉,、Meckle憩室、急性出血性壞死性腸炎,。

2．青年便血,，常為潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核,、克羅恩病,。

3．中老年便血，則多見于結(jié)腸癌,、缺血性結(jié)腸炎,、腸血管畸形等。

（二）從便血的表現(xiàn)辨

1．間斷少量便血,，血和大便分開,，多見于腸息肉。

2．便后滴血多見于痔瘡,。

3．膿血便多見于痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎,。

4．便鮮血多見于結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎,。

5．果醬樣便則見于阿米巴痢疾,。

(三)從服藥史辨

應(yīng)用青霉素類藥物可致藥物性腸炎,。

(四)從伴隨癥狀辨

1．伴低熱、睡時(shí)出汗醒來汗止,、腹痛,，多見于腸結(jié)核。

2．伴消瘦,、貧血和腹部包塊,，見于結(jié)腸癌。

3．伴便意急迫,，時(shí)時(shí)欲便,，多見于痢疾和直腸炎。

4．伴急性腹痛,、糞便有惡臭味,，見于急性壞死性腸炎。

5．伴皮膚,、粘膜及其他部位出血,，見于血液病(如急性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜),。

6．大量便血伴有脈率相對緩慢,，則要考慮腸傷寒。

（五）綜合辨病

1．間斷小量排暗紅色血或鮮血,，血附于糞便表面,，不和便相混，要考慮腸息肉,。

2．大便干燥,、便后滴血，多見于痔瘡,。

3．青少年患者有不干凈飲食史或痢疾病人接觸史,，夏秋季節(jié)發(fā)病，起病急,，發(fā)熱，腹瀉,、膿血便,，并伴有便意急迫，要考慮細(xì)菌性痢疾,。如伴有低熱,、睡時(shí)出汗醒時(shí)汗止、乏力和腹痛,，腸結(jié)核可能性大,。中青年患者,，長期腹痛、腹瀉并有粘液血便,，要考慮潰瘍性結(jié)腸炎,。50歲以上患者，有高脂血癥,、糖尿病或便秘病史,，起病急，伴有腹痛,、腹瀉和便血三聯(lián)征,，則缺血性腸炎可能性大。中老年患者,，伴有消瘦,、乏力、貧血和腹部腫塊,，要考慮結(jié)腸癌的診斷,。

4．應(yīng)用青霉素類藥物過程中出現(xiàn)腹痛、便血,，要考慮藥物性結(jié)腸炎,。

5．60歲以上老年人，反復(fù)排出色澤鮮紅的大便,，要考慮腸血管畸形,。

6．兒童、青少年突然出現(xiàn)腹痛,、腹脹,，大便呈腥臭血便，嘔吐,，發(fā)熱,，全身中毒癥狀重，要考慮急性壞死性腸炎,。

〔檢查辨病〕   

（一）自我檢查

1．全身情況：注意有無貧血外貌,，測量血壓、脈搏和體溫,，對病因及出血的程度計(jì)有幫助,。如體溫升高，要考慮炎癥性疾病或傳染病,。

2．病容：急性病容常見于痢疾,、缺血性結(jié)腸炎、Meckle憩室,、藥物性腸炎,、腸血管畸形等,；慢性病容見于結(jié)腸癌、腸結(jié)核,、潰瘍性結(jié)腸炎,、克羅恩病等。

3．腹部腫塊：年輕患者右下腹腫塊多見于腸結(jié)核,、克羅恩?。欢欣夏昊颊吒共堪鼔K多見于結(jié)腸癌,。

（二）診斷性試驗(yàn)

1．血常規(guī)檢查可了解出血的程度及排除血液病,。

2．便常規(guī)檢查對腸炎、痢疾,、阿米巴痢疾診斷有幫助,。

3．大便培養(yǎng)檢查可找到致病菌，如痢疾桿菌,，可診斷細(xì)菌性痢疾,。

4．大便找結(jié)核菌檢查有助于腸結(jié)核的診斷。

5．結(jié)腸鏡的檢可直接發(fā)現(xiàn)病變,，判定病變部位,，并通過活檢病理和刷片確定病變性質(zhì)，對結(jié)腸癌,、結(jié)腸息肉,、炎癥性腸病、腸結(jié)核可作出診斷,，對缺血性結(jié)腸炎,、腸血管畸形的診斷也有幫助。

6．鋇劑造影可確定病變部位,、范圍,，對小腸平滑肌瘤、結(jié)腸癌,、腸結(jié)核,、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎等的診斷有意義,。但此項(xiàng)檢查一般在出血停止3天后進(jìn)行,，急性出血期不宜做此檢查，以免因檢查時(shí)按壓腹部加重出血或引起再出血,。

7．選擇性動(dòng)脈造影是在出血活動(dòng)期，如內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變時(shí),，做此項(xiàng)檢查,，可確定出血部位,，并可通過血管形態(tài)的變化對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤,、缺血性腸炎等病的診斷提供幫助,。

8．放射性核素掃描檢查對判斷出血部位有意義，且檢查方法簡便,，患者所受痛苦小,，但在患者腸道內(nèi)有殘留積血時(shí)，可出現(xiàn)假陽性,。

 

二十,、腹瀉辨病

 

是指大便次數(shù)及糞便水分增多，糞質(zhì)稀薄的癥狀,。外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪,，或飲食所傷，情志失調(diào),，或久病脾腎陽氣虧虛等均可導(dǎo)致,，脾胃、大小腸,、肝膽胰的病變常有泄瀉的癥狀,。

正常人大便次數(shù)為每周3次至每日3次，每日大便量少于150g,，當(dāng)大便次數(shù)超過每日3次,，糞便量超過每日200克，且水分超過糞便總量的85％,，即為腹瀉,。腹瀉時(shí)間小于3周為急性腹瀉，大于3周則為慢性腹瀉,。

〔中醫(yī)辨病〕

 （一）一般辨病

1．伴臍周或右下腹痛,，一般無便意急迫，便后不緩解,。為小腸病變之腹瀉,。

2．伴左下腹或腹周痛，一般便后可解,，可有便意急迫,。為大腸病變之腹瀉。

3．伴有食少,、厭油,、腹脹、飲食不消化、右脅痛或臍上腹痛等表現(xiàn),。為肝,、膽、胃,、胰的病變所致之腹瀉,，

4．新生兒出現(xiàn)腹瀉者，稱新生兒腹瀉,。婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后,，周期性出現(xiàn)大便泄瀉者，為經(jīng)行泄瀉,。

5．小兒不好食,、腹脹、消瘦,，時(shí)有腹瀉者,，可能是疳病。

6．暑季見疲乏,、嗜睡,、進(jìn)食少、腹瀉者,，可能是疰夏,。多雨潮濕季節(jié)，出現(xiàn)疲乏,、嗜睡,、惡心、腹瀉者,，多為濕阻,。

7．進(jìn)食不干凈食物，或有食生菱角,、荸薺,、生肉、生魚蝦等病史,，或有蠱蟲疫水接觸史等,，出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥者,，應(yīng)考慮赤蟲病,、寸白蟲病、蛔蟲病,、鞭蟲病,、肝蟲病,、蠱蟲病等的可能。

8．夏秋季因飲食不干凈,，突起劇烈嘔吐,，腹瀉米泔水樣物，目眶凹陷,，小腿轉(zhuǎn)筋，而無腹痛者,，應(yīng)高度警惕霍亂的可能,。

（二）根據(jù)腹瀉的特征及伴隨癥等進(jìn)行辨病

1．腹瀉伴有發(fā)熱者，可見于暴瀉,、小腸癉,、痢疾、濕溫[瘟]等病,。

2．腹瀉因飲食不慎所致者,，應(yīng)考慮類霍亂、食物中毒,、傷食,、積滯；呈慢性反復(fù)發(fā)作者,，可為脾痿,、胃痞、胃脹及膽脹,、胰脹等病,。

3．腹瀉與便秘交替出現(xiàn)者，可見于腸癆,、大瘕泄,、伏梁、腸郁等,。

4．腹瀉伴便血,，可見于腸癌、大瘕泄,、痢疾,、奇恒痢等病。

5．腹瀉并有明顯消瘦者,，應(yīng)考慮腸癌,、腸癆、脾痿、胃痞等病,。

6．突發(fā)劇烈腹瀉，嘔吐與腹瀉交替發(fā)作,，嘔瀉物如米泔水樣,，有疫水接觸史者,，多為霍亂。

7．腹痛腹瀉,，便意急迫,，大便中有膿血者，常見于痢疾,、大瘕泄,、奇恒痢等病。

8．腹瀉與情緒關(guān)系密切,，多為腸郁,。

9．有蠱蟲疫水接觸史或居住流行區(qū)內(nèi)，而出現(xiàn)慢性腹瀉者,，應(yīng)疑及慢性蠱蟲病,。

10．腹痛腹瀉，右下腹觸及包塊者,，可能為伏梁,、腸癰；左下腹觸及包塊,，年齡較大者,，應(yīng)疑及腸癌的可能；臍腹部有包塊者,，小兒多為蛔蟲病,，老人有可能為胰癌病。

11．腹瀉常出現(xiàn)于清晨,，并有夜汗出,、一陣陣發(fā)熱、消瘦,、疲乏等癥,，或有肺癆等癆病史，可能是腸癆,。

12．胃痞,、膽脹、胰脹,、肝著,、腸瘤等病，也可見便稀溏不成形,，慢性腹瀉等表現(xiàn),。長期腹瀉,，是形成脾痿、脾水等病的重要原因,。

13．小兒暴受驚恐等患病,，是為客忤，亦可表現(xiàn)為腹瀉,。

〔西醫(yī)辨病〕

    (一) 從起病急緩辨

1．急性起病見于急性胃腸炎,、急性痢疾、急性中毒等,。

2．長期腹瀉多見于腸易激綜合征,、炎癥性腸病和結(jié)腸腫瘤。

(二)從發(fā)病流行情況辨

集體中暴發(fā)或同席多人短期內(nèi)先后發(fā)生的腹瀉,，多見于細(xì)菌性食物中毒、化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒,。

(三)從既往史,、過敏史、服藥史,、發(fā)病季節(jié)辨

1．糖尿病,、甲狀腺功能亢進(jìn)和胃泌素瘤等病人有時(shí)出現(xiàn)腹瀉。

2．有些過敏性疾?。ㄈ绮ぬ}）亦可出現(xiàn)腹瀉,。

3．近期服用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物,，可以造成腹瀉,。服用瀉藥，特別是含鎂的藥物,，可導(dǎo)致腹瀉,。另外，一些中藥也可引起腹瀉,。

4．夏秋季節(jié)多發(fā)急性細(xì)菌性痢疾,。

(四)從糞便的性狀辨

1．膿血便見于急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。

2．果醬樣大便見于阿米巴痢疾和升結(jié)腸癌,。

3．米湯水樣大便見于霍亂,。

4．蛋花樣大便見于偽膜性腸炎。

5．有油滴的白色脂肪大便見于慢性胰腺炎,。

(五)從伴隨癥狀辨

1．伴有發(fā)熱,，見于腸道感染、腸結(jié)核,、炎癥性腸病和淋巴瘤等,。

2．伴明顯消瘦,，見于結(jié)腸癌、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和吸收不良綜合征,。

3．伴有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),，見于炎癥性腸病。

4．伴便血,，見于腸結(jié)核,、小腸惡性淋巴瘤、缺血性腸病,、結(jié)腸癌,。

5．伴有腹痛，如腹痛位于下腹或中下腹部,，則見于結(jié)腸病變,，位于臍周或右下腹，常見于小腸病變,。

6．伴有嗜酸細(xì)胞增多,，見于寄生蟲病和嗜酸細(xì)胞胃腸炎。

7．伴有潰瘍病,，見于胃泌素瘤,。

8．如腹瀉與便秘相交替，可見于腸結(jié)核,、結(jié)腸癌,、腸易激惹綜合征。

〔檢查辨病〕

    1．糞便檢查對腹瀉的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值,。

    糞便常規(guī)：注意糞便外觀,，并做鏡檢，對懷疑有寄生蟲病的患者要尋找蟲卵,。

    糞便培養(yǎng)和便找結(jié)核菌：對痢疾,、霍亂患者要做糞便培養(yǎng)，而便找結(jié)核菌有助于腸結(jié)核的診斷,。

    糞便找真菌和便球桿菌比例：有助于腸道菌群失調(diào)的診斷,。

    脂肪定量和蘇丹Ⅲ染色：對慢性胰腺炎的診斷有意義。

    2．全胃腸道造影,、小腸氣鋇造影和鋇灌腸檢查可觀察粘膜形態(tài),、病變范圍和確定病變的部位；而結(jié)腸鏡可直接觀察粘膜,，并可對病變部位取活組織送病理檢查獲以確定病變的性質(zhì),，此種檢查對結(jié)腸腫瘤、炎癥性腸病和腸結(jié)核等病的診斷尤為重要,。

3．血,、尿常規(guī)檢查對血液病,、糖尿病、尿毒癥的診斷有幫助,；血沉檢查對腸結(jié)核,、腫瘤、炎癥的診斷有參考價(jià)值,；對可疑胃泌素瘤的患者可查胃泌素,；對凝甲狀腺功能亢進(jìn)的患者可測甲狀腺激素水平；對疑為胰源性腹瀉患者,，可做胰功能試驗(yàn)(BT—PABA試驗(yàn)),；對疑小腸吸收不良的患者，可做D-木糖吸收試驗(yàn)和乳糖氫呼氣試驗(yàn)等檢查,；對疑嗜酸細(xì)胞胃腸炎患者,，可查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。

 

二十一,、腹內(nèi)腫塊辨病

 

是指觸及腹腔內(nèi)有形的包塊征象,。多為血瘀、蟲積,、食積、燥屎,、痰凝所致,。其常見的疾病有腹內(nèi)癌瘤、石瘕,、腸覃,、肝積、肥氣,、腸結(jié),、食瘕、伏梁,、蛔蟲病等,。

〔中醫(yī)辨病〕

(一)根據(jù)包塊的部位辨

1．臍周包塊如條索狀，有時(shí)聚有時(shí)散,，多為蛔蟲病,。

2．臍上腹部包塊，可見于胰癰,、胰癌,、食瘕、胃緩,、胃反等,。

3．右下腹包塊,，常為腸癰、腸覃等,。

4．左下腹包塊,，可為燥屎或腸癌、伏梁等,。    ,。

5．右脅下包塊，圓滑柔軟者,，多為肝癖,；伴黃疸者，多為肝熱病,、肝瘟,；伴觸痛不能按壓、局部象火烤般發(fā)熱者,，或?yàn)楦伟b,；堅(jiān)硬不平者，可能為肝積,、肝癌,；肝蟲病、包蟲病,、慢性蠱蟲病,、肝著、肝癆,、惡核等病,，或可于右脅處觸及包塊。肺心病,、心衰也?？捎谟颐{下觸及包塊，并有心悸,、氣喘等癥,。

6．左脅下巨大包塊，多為肥氣,、惡核,。濕溫、溫毒發(fā)斑,、血疸,、蠶豆病等，或可觸及左脅下包塊，或有發(fā)熱,，可伴黃疸,。

7．右肋緣卵圓形包塊，常見于膽石,、膽脹,；腫硬不光滑者，可能為膽癌,。

8．胃脘部包塊可見于食瘕,、胃癌等。

（二）根據(jù)伴隨癥辨

1．若有腹壁膨脹,，青筋暴露者,，多為肝積、肥氣,。

2．腹部包塊不甚明顯,，而腹痛腹脹甚、便秘嘔吐者,，可見于腸痹,、腸結(jié)等病。

3．婦女腹部圓滑包塊,，一般不痛,、不影響月經(jīng)者，可見于腸覃,。

4．上腹部深處摸到包塊,，伴小便異常者，可能為腎的病變,。

5．小腹部包塊,，尿頻尿血,，可能為膀胱癌,；婦女見之且有崩漏表現(xiàn)者，可能為石瘕,、胞[子]宮癌,。

〔西醫(yī)辨病〕

1．多在右中下腹部摸到腫塊，伴長期低熱,，體重下降,，周身乏力，腹痛,，大便與以往不一樣,，腹部觸之呈揉面感等，為腹部結(jié)核性疾病,。

2．多在左下腹摸到腫塊,，伴大便下血,，排便習(xí)慣改變，糞便變細(xì)條狀,，多為結(jié)腸下段腫瘤性疾病,。

3．多在上腹部觸及腫塊，伴嘔血,，持續(xù)性黑便,，上腹部無規(guī)律性疼痛，為上消化道腫瘤,。

4．女性有月經(jīng)改變,，不規(guī)則陰道流血，在下腹部摸到腫塊,，為盆腔腫塊,。

5．伴血尿，膿尿,，尿頻,、尿急、尿痛或排尿困難等多為泌尿系統(tǒng)腫塊,。若系腎臟腫塊則在兩腰部,，若下腹部可觸及腫塊則提示膀胱腫瘤。

6．伴有頸部和腋窩等處淋巴結(jié)腫大,，且有不規(guī)則發(fā)熱,，為惡性淋巴瘤。腫塊可發(fā)生在腹部的任一部位,。

7．在腰部或膀胱區(qū)觸及囊樣腫塊,，腫塊在排尿后迅速縮小，尿量減少時(shí)則增大,，是腎盂積水,、膀胱尿潴留。

8．腫塊可發(fā)生在腹部的任一部位,，伴高熱,，寒戰(zhàn)，腹痛,，是腹腔內(nèi)膿腫,。若伴呃逆者常提示膈下膿腫。

9．在右上腹或劍突下偏左觸及腫塊,，伴有皮膚或鞏膜黃染者,，是膽囊腫大、胰腺腫塊。

10．伴腹水者多為結(jié)核性腹膜炎,、腹膜轉(zhuǎn)移癌,、卵巢腫瘤。

11．在肋腰部觸及腫塊,，伴發(fā)作性高血壓,，多汗等，多為嗜鉻細(xì)胞瘤,。本病能觸及腫塊者少見,。

12．多在腹中線或腹股溝等處摸到腫塊，增加腹內(nèi)壓包塊可增大,，咳嗽時(shí)腫塊局部有膨脹性沖擊感,，為腹壁疝。

13．腹痛劇烈,，嘔吐,，便秘，腹壁可見腸管狀隆起,，是腸梗阻,。

14．平臥位時(shí)腹部腫塊上移，站立時(shí)可下垂,，是腎下垂,、游走脾。

15．腫塊伴有膨脹性搏動(dòng)感,，多為腹主動(dòng)脈瘤,、三尖瓣關(guān)閉不全所致的肝搏動(dòng)。

16．無痛性黃疸,，且無發(fā)熱者,，是梗阻性膽道腫塊。

17．伴有明顯的腰部脹痛或鈍痛,，多為多囊腎,、腎盂積水、胰腺腫瘤等,。

18．包塊移動(dòng)度大,，范圍廣泛,，多為腹腔內(nèi)帶蒂的腫瘤,、大網(wǎng)膜腫物等。

19．腹痛每發(fā)作一次,，腫塊就加大范圍而推進(jìn)一步一步,，多為腸套疊。

〔檢查辨病〕

1．除進(jìn)行全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)對腹內(nèi)包塊的確切部位,、大小,、深度、數(shù)目,、輪廓,、包塊質(zhì)地、按壓喜惡,、活動(dòng)度,、有無粘連，以及腹型,、腹皮狀況等進(jìn)行檢查,。

2．血、小便,、大便常規(guī)檢查多屬必要,。一般應(yīng)做肝、腎功能,，并選擇做腹部X線攝片,、B型超聲、CT,、放射性核素檢查,、內(nèi)窺鏡檢查、活體穿刺病理檢查等,，可協(xié)助明確診斷,。

 

二十二、臍部異常辨病

 

臍部異常是指臍部突起,、糜爛,、臍孔潮濕、流脂,、滲血一類癥狀,。常因先天發(fā)育不全，小腸或腹腔脂膜突入臍中,；接生及生后將息護(hù)理失宜所致,。可見于臍疝,、臍瘡,、臍濕、臍血等病中,。

〔中醫(yī)辨病〕

1．臍部呈半球狀或囊狀突起,，以手按壓,，腫物可推回腹內(nèi)，啼哭吵鬧時(shí),，腫物復(fù)又出現(xiàn),，臍部皮膚正常者，為臍突[疝],。

2．臍帶脫落后,，臍孔見淡黃色流脂，潮濕不干,，表面微現(xiàn)紅腫,，臍周皮膚正常或微紅者,，為臍濕,。

3．臍部紅腫灼熱，或糜爛流膿,，重者紅腫向腹壁四周擴(kuò)散者,，為臍瘡，或臍濕瘡,。

4．嬰兒斷臍后,，臍部滲血，經(jīng)久不止,，或兼見其他部位亦有出血者,，為臍血。

〔西醫(yī)辨病〕

（一）臍部腫塊

1．新生兒如果出生后即見臍部有球形囊腫,，小如核桃,，大如拳頭，半透明狀,，隱約可見其中的臟器,，這是胚胎期形成的臍疝。

2．如果在臍凹處見到粉紅色綠豆大小的肉芽組織,，并見臍部滲液,，此為臍部肉芽腫。

3．生長迅速,，表面可突起呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀,，根部固定不易推動(dòng)，為惡性腫瘤的臍部腫塊,。

4．臍部還可見原發(fā)性臍癌,、臍部殘余卵黃管、尿管癌腫,，以及腹腔各臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移至臍部腫塊等,。

（二）臍突出

1．嬰幼兒啼哭太甚，咳嗽(特別是百日咳,、肺炎或哮喘)或排便困難等情況下,，腹壓增高，則臍部突起明顯,。其如蘑菇樣,，大小不一，直徑約1~5MM,。突出的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜或小腸,。當(dāng)小兒安靜或平臥時(shí)，突出物會(huì)自然消失,。多為臍疝,。

2．成年人肚臍突出，見于腹內(nèi)有大量積液或卵巢囊腫的病人,，常伴有腹部膨隆等其他改變,。

（三）臍滲液

肚臍分泌膿水樣物質(zhì)多系肚臍感染引起。新生兒見臍部紅腫,、壓痛,，醫(yī)學(xué)上稱之為新生兒臍炎，并有膿水滲出,。成人臍部感染也可見滲液,，常見于形體肥胖者，或不注意臍部清潔之人,，肚臍局部紅腫糜爛,，分泌物呈膿性，有惡臭,。

〔檢查辨病〕

1．檢查嬰兒及幼兒全身狀況,，重點(diǎn)檢查臍部、臍孔的形態(tài),、色澤,、分泌物及性狀、滲血量及血液的色澤等,。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：可選作血,、尿、大便常規(guī),、血小板,、出凝血時(shí)間等檢查。

 

二十三,、腹露青筋辨病

 

腹露青筋是指病人腹部脹大堅(jiān)滿,，青筋怒張的癥狀,。多見于鼓脹、肥氣,、肝積,、肝癌、脂膜癆等病中,。

〔中醫(yī)辨病〕

1．腹露青筋,，右脅下疼痛，腹脹,，進(jìn)食少,，神疲乏力，雙手掌發(fā)紅,，有出血傾向,，兩脅下或可觸及積塊者，多為肝積,。

2．腹露青筋,，右脅下疼痛，觸及積塊,，腹脹,，不思飲食，陣發(fā)性發(fā)熱,，夜間出汗,，乏力，消瘦,、起病緩慢,，有肺癆等癆病史者，可能為肝癆晚期,。

3．腹露青筋,，右脅或劍心窩疼痛甚劇，上腹脹滿如鼓,，不思飲食,，乏力，消瘦,，或有黃疸,，右脅下可觸及堅(jiān)硬積塊，表面凹凸不平者,，多為肝癌,。

4．腹露青筋，隱隱腹痛,，腹瀉與便秘交替,，不思飲食,，腹膨脹，按之柔韌感,，輕壓痛,，潮熱，夜間出汗,，午后顴紅,，消瘦,，疲乏,，有肺癆病史者，多為脂膜癆晚期,。

5．腹露青筋,，腹脹，不思飲食,，疲乏,，或有齒、鼻出血,、紫斑等出血現(xiàn)象,，左脅下可觸及腫大包塊，甚至可達(dá)臍或臍下,、超過腹中線,，質(zhì)硬，表面光滑,，有瘧疾或蠱蟲病史者,，為肥氣。

6．腹壁青筋暴露,，上腹作脹,，腹膨大，食后尤甚,，乏力,，進(jìn)食少，尿少,，浮腫,，出血傾向，面色萎黃,，黃疸,，為鼓脹。

7．小兒體瘦,，腹大,，甚至青筋顯露,，食少不化，神疲煩躁者,，可能是疳病,。

8．有蠱蟲病史，出現(xiàn)腹水,，并有長期腹瀉,，體瘦等癥者，多為晚期蠱蟲病,。

〔西醫(yī)辨病〕

1．腹壁靜脈顯露  除較瘦和皮膚較白的人腹壁靜脈隱約可見外,，腹壁皮膚薄而松弛的老年人也多易看出，且可突出皮膚,，但靜脈條數(shù)不多,，也不迂曲怒張，屬正常,。

2．腹壁靜脈可顯而易見,，甚至曲張，多為肝癌,、肝硬化等疾病所致,。

3．小兒營養(yǎng)不良時(shí)可見腹壁靜脈顯露。

〔檢查辨病〕

可選作血,、尿,、大便常規(guī)，大便孵化,、直腸鏡檢,，腸粘膜壓片找蠱蟲卵、肝功能,、腎功能,、腹部B超或cT等檢查。

 

二十四,、便秘辨病

 

便秘又稱便閉,。是指排便次數(shù)減少或(和)糞便干燥難以排出癥狀。便秘除常見于腸道病變外,，肛門部的病變,、肌痿、風(fēng)痱,、腸外腫塊壓迫,、溫?zé)岵∵^程中、過服止瀉藥或溫燥之品、腹部手術(shù)之后,、全身衰憊狀態(tài)等均可出現(xiàn)便秘,。

正常人每天排便1～2次或每2～3天排便1次，而便秘者往往每周排便少于3次,，甚至每2～4周排便1次,，但僅僅是排便次數(shù)少還不能確認(rèn)是便秘，有些人可以1～2周排便1次,，但排便不費(fèi)力且有明顯規(guī)律性,，大便形態(tài)無異常，此種情況不能叫做便秘,。所以,，便秘不只是排便次數(shù)減少，還需有排便費(fèi)力,、排便不暢,，糞質(zhì)堅(jiān)硬,，難以排出,。但健康人排便習(xí)慣可明顯不同，有無便秘必須根據(jù)本人平日排便習(xí)慣和排便有無困難作出判斷,。

〔中醫(yī)辨病〕

一）根據(jù)便秘的新久緩急來辨

1．新產(chǎn)失血,、久病、年老,、體弱者之便秘,，多為氣血虧虛所致。

   2．急性熱病之中或之后多有便秘,，為熱盛和陰津耗損,，腑氣不利的便秘。

   （二）根據(jù)病情等進(jìn)行辨病

1.經(jīng)常便秘而不太痛苦者,，多為脾約,。

   2．手術(shù)之后出現(xiàn)便秘，多為腸痹,。

   3．便秘伴嘔吐,、腹痛腸內(nèi)作響，或腹脹痛甚而肛門排氣少者,，多為腸結(jié),，或?yàn)槟c痹。

   4．生小孩后不久出現(xiàn)大便困難,，數(shù)日不解或難以排出,，腹脹口干燥者，為產(chǎn)后大便難。

   5．嬰兒出生后24小時(shí)無胎糞,，隨后出現(xiàn)腹脹,、嘔吐糞水者，為初生大便不通,。

   6．肌肉痿弱不能活動(dòng),、癱瘓除有其原發(fā)病的典型表現(xiàn)外，可出現(xiàn)便秘癥狀,。

   7．痔瘡,、裂肛、肛門攣急,、肛門狹窄,、懸珠痔、鎖肛痔除可發(fā)現(xiàn)肛門局部病變外,，也可出現(xiàn)便秘,。

   8．便秘而伴糞便形狀變細(xì)，或有便血或黑便,，或腹部摸到包塊者,，應(yīng)考慮腸癌的可能。

   9．有長期鉛接觸史而便秘者,，可能系鉛中毒,。

   10．便秘有時(shí)輕有時(shí)重，反復(fù)發(fā)作,，與情緒因素關(guān)系密切者,，可能為腸郁。

   11．若便秘與腹瀉交替出現(xiàn),，可見于腸癌,、腸瘤、大瘕泄,、腸癆,、伏梁等病。

   12．長期服用碳酸鈣,、氫氧化鋁,、次碳酸鉍、硫酸鋇等藥物,，均可導(dǎo)致便秘,。

   14．經(jīng)常嘔吐，大便少而時(shí)有便秘,，可能為胃反,。

　〔西醫(yī)辨病〕

（一）從發(fā)病年齡辨

1．幼年時(shí)出現(xiàn)頑固性便秘，可能為先天性巨結(jié)腸癥。

2．中青年出現(xiàn)便秘,，特別是與粘液性腹瀉交替出現(xiàn),，要考慮腸易激綜合征。

3．中老年患者如一貫排便正常,，無任何誘因近期出現(xiàn)頑固性便秘時(shí),，要考慮結(jié)腸癌的可能。  

(二)從伴隨癥狀辨

1．伴有腹痛,、腹脹,、嘔吐、發(fā)熱,，考慮腸梗阻,、腹膜炎的可能。

2．伴有高血壓,、偏癱,，考慮腦血管病的可能。

3．便秘排出的大便呈羊糞狀,，伴有腹脹,、陣發(fā)性腹痛，考慮結(jié)腸痙攣,。

4．長期便秘而對健康影響不大,，考慮習(xí)慣性便秘等,。   

(三)從既往史,、服藥史、有無接觸化學(xué)物品史辨

1．糖尿病,、甲狀腺功能減退,、帕金森病、腦瘤,、自主神經(jīng)功能紊亂,、內(nèi)臟下垂等患者可能出現(xiàn)便秘。

2．服用利尿劑,、阿托品,、鈣制劑、止痛藥等,，有時(shí)出現(xiàn)便秘,。

3．接觸汞、鋁,、砷,、磷等化學(xué)物品有可能出現(xiàn)便秘。

（四）綜合辨病

1．嬰兒出生后就有便秘、嘔吐,、腹脹等表現(xiàn),，需洗腸才能緩解，但不久又出現(xiàn)便秘,；兒童有頑固便秘史,，經(jīng)常需服瀉藥，但藥物療效越來越差,，可能為先天性巨結(jié)腸癥,。

2．中青年患者便秘與腹瀉交替，并有神經(jīng)衰弱的表現(xiàn),，各種檢查未發(fā)現(xiàn)病變,，需考慮腸易激綜合征。

    3．中老年患者出現(xiàn)排便習(xí)慣改變,，逐漸發(fā)生便秘,，且合并有貧血、消瘦等癥狀,，要考慮結(jié)腸腫瘤的可能,。

    4．長年便秘而無特殊癥狀，對健康影響不大,，多為習(xí)慣性便秘,。

    5．便秘伴有肛門疼痛、肛周有硬結(jié)或腫塊,，發(fā)熱,，考慮肛門膿腫；便秘伴有便血,，特別是便后滴血,，考慮痔瘡。

    6．糖尿病,、甲狀腺功能減退,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、卵巢癌等出現(xiàn)便秘,，但均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。

〔檢查辨病〕

（一）自我檢查

體溫、脈搏,、呼吸,、血壓的檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部以外的其他疾病。

（二）診斷性試驗(yàn)

    1．血常規(guī)檢查對一些感染性疾病和惡習(xí)性腫瘤的診斷有幫助,。如肛門膿腫時(shí)白細(xì)胞升高,，血紅蛋白下降見于惡性腫瘤,。

    2．要仔細(xì)觀察糞便的形狀、粗細(xì),、硬度,，有無膿血及粘液等；直腸便秘時(shí)排出的糞便多呈塊狀,；痙攣結(jié)腸便秘時(shí),，糞便呈羊糞狀；腸結(jié)核,，大便表面往往有膿血及粘液,。另外，糞便常規(guī)及潛血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容,，如腸道腫瘤時(shí)潛血試驗(yàn)常陽性,。

    3．肛門指診檢查有助于發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤、痔瘡,、肛裂,、炎癥、狹窄,、堅(jiān)硬糞塊堵塞及肛門擴(kuò)約肌痙攣或松弛等,。

    4．X線腹部透視、平片和鋇灌腸檢查對腸梗阻,、先天性巨結(jié)腸癥的診斷有幫助,，并可觀察結(jié)腸有無狹窄及占位性病變。

5．纖維或電子結(jié)腸鏡檢查對分析結(jié)腸狹窄的病因和結(jié)腸癌的診斷有重要價(jià)值,。

6．胃腸通過時(shí)間測定和肛門直腸測壓檢查對腸易激綜合征的診斷有意義,。

 

二十五、排便失禁辨病

 

大便失禁是指大便不能隨意控制,，滑出不禁,，甚至便出而不自知的癥狀。多見于脊柱外傷,、久瀉、休息痢,、脫肛,、肛門及腸道癌瘤、高年體衰及久病虛損等病中,。驟起暴瀉,，或神志昏迷，神機(jī)失控者,，亦可發(fā)生大便失禁,。

〔中醫(yī)辨病〕

   1．脊柱外傷后,，大便失禁，受傷水平以下肢體癱瘓,，無感覺,，小便不能控制或排尿困難者，多為截癱,。

2．大便有時(shí)失禁,，長期大便稀溏，或夾粘液,、不消化之物,，腸鳴響腹脹，不思飲食,，神疲乏力,，形體消瘦者，可能為久泄,。

   3．久痢不停止,，時(shí)輕時(shí)重，便意急迫,，大便不能控制,，肛門脫出來者，多為休息痢,。

4．大便失禁,，有久泄、久痢病史,，排便或向下用力時(shí),，有直腸粘膜脫出者，為脫肛,。

   5．大便失禁,，糞便細(xì)扁狀，伴粘液,，便血色鮮紅或暗紅,，便意急迫，形體逐漸消瘦者,，應(yīng)考慮鎖肛痔,。

6．年齡大身體衰弱，或長期患某些慢性疾患,，出現(xiàn)大便失禁,，并有頭暈、耳鳴響,、腰痛酸軟,、食少,，精神差等癥者，為肛門失禁,。

 7．高熱神昏,，或患“臟厥”、中風(fēng)等病,，或頭顱損傷,，可見大便失禁之癥。

〔西醫(yī)辨病〕

1．突發(fā)頭痛,，口眼歪向一側(cè),，言語不清楚，一側(cè)肢體癱瘓,，大,、小便失禁，多為中風(fēng),。

2．有外傷史,，出現(xiàn)截癱，下部的運(yùn)動(dòng)及感覺功難喪失,，大,、小便失禁，為脊柱外傷所致,。無外傷史者,，可能是椎管內(nèi)腫瘤。

3．有外傷史,，出現(xiàn)偏癱,，并有神志障礙，大,、小便失禁,，為顱腦損傷。

4．腹痛,，便意急迫而不能自行控制,，大便為紅白粘凍狀，多為細(xì)菌性痢疾,。

5．年老或久病后,，每因腹壓增高時(shí)出現(xiàn)大便失禁，為身體虛弱所致,。

6．大便失禁，并肛門脫出,，為肛門脫垂,。

7．大便失禁,，有時(shí)有血便，有時(shí)為粘液便,，大便呈條索狀,，體重下逐漸下降，可能是直腸癌,。

〔檢查辨病〕

可選作血,、尿、大便常規(guī),、大便培養(yǎng),、肝功能、腎功能,、x線攝片,、cT、腦脊液,、x線鋇灌腸,、內(nèi)窺鏡等檢查對疾病診斷有幫助。

 

二十六,、黃疸辨病

 

黃疸是指以白眼睛,、皮膚粘膜、小便發(fā)黃為特征的一組癥狀,。多因外感濕熱,、疫毒，內(nèi)傷酒食,，或脾虛濕困,，血瘀氣滯等所致。一般按病之新久緩急與黃色的明暗等分為陽黃與陰黃,。黃疸為肝膽病變的常見癥狀,，胰的病變，大量血液損害,，稻瘟病等亦可出現(xiàn)黃疸,。

〔中醫(yī)辨病〕

     （一）僅膚色萎黃而白眼睛不發(fā)黃可能是黃胖病(鉤蟲病)。血?jiǎng)诨蚴澄?、藥物中含黃色素過多可使皮膚現(xiàn)黃色,。

     （二）從陽黃、陰黃辨

    1．起病急,，病程短,，皮膚黃色鮮明如橘皮，甚或呈金黃色,，伴有口干發(fā)熱,，小便短黃,，大便秘結(jié)，為陽黃,，多由濕熱,、疫毒侵襲所致。

    2．起病緩慢,，病程長,，黃色晦暗如煙熏，伴有胃部痞滿不適,，腹脹,，畏冷神疲，口淡不渴,，為陰黃,，多由寒濕阻滯所致。

    （三）根據(jù)發(fā)病年齡,、病史特點(diǎn)等進(jìn)行辨病,，如：

    1．新生兒黃疸稱胎黃，屬血疸范疇,，輕微者多屬生理現(xiàn)象,。青年人患黃疸，以肝熱病,、肝瘟為常見,。中年人患黃疸，無發(fā)熱等癥者,，女性以膽石為多,，男性應(yīng)考慮肝積、肝癌,。中年以上患黃疸,，常見于肝積、癌病,，男性多為胰癌,、肝癌，女性多為膽癌,。

    2．進(jìn)食蠶豆后出現(xiàn)黃疸,，為蠶豆黃。

    3．近期有輸血史,，或毒蛇咬傷史,，或服用損傷肝臟藥物史，而出現(xiàn)黃疸者，多為血疸,。

    4．嶺南地區(qū),，急起寒顫高熱,，頭痛神昏,，并見黃疸者，多為瘴瘧,。

    （四）根據(jù)伴隨癥狀等病情特點(diǎn)進(jìn)行辨病,，如：

    1．發(fā)黃疸不久，伴有發(fā)熱,、嘔惡,、腹脹、腹瀉等癥者,，多屬肝熱病,、肝瘟、膽癉,、膽石,、胰癉等病。

2．伴右脅隱痛或脹痛,、有時(shí)如針刺痛,，多屬肝病，如肝熱病,、肝著,、肝積、肝癰,、肝癌,、肝蟲病等。

3．伴右上腹劇痛或刀絞痛,，常見于膽石,、蛔厥。

4．先有發(fā)熱,，后現(xiàn)黃疸者,，多為肝熱病、肝瘟,、血疸,、肝癰、胰癉等病,。

5．伴持續(xù)高熱,，或有寒顫，右脅疼痛者，多為膽石合并膽癉,，或?yàn)楦伟b,。頭痛昏迷者，可能是瘴瘧,。

6．伴持續(xù)低熱者,，可見于癌病所致黃疸。

7．黃疸逐漸發(fā)生,，伴腹痛,、可摸到腹內(nèi)包塊，或見鼻衄等出血癥狀,，多為肝著,、肝積、肝癌,、膽癌,、晚期蠱蟲病。

8．伴急性全腹劇烈疼痛,，多見于膽囊穿孔,、肝癰破裂等。

9．中年以上伴腰背或臍腹部固定疼痛,，觸及包塊者,，應(yīng)考慮胰癌的可能。

10．伴有膽囊腫大,，質(zhì)地堅(jiān)硬,，有節(jié)結(jié)感者，應(yīng)考慮膽癌,。

12．伴有腹水者,，多見于肝瘟、臌脹,、晚期蠱蟲病,、心衰、癌病,。

13．伴左上腹腫塊,，有可能是肥氣、瘧疾,、稻瘟病,、血癌、惡核等病,。

14．青壯年于夏秋季患黃疸,，病前有稻田作業(yè),、鼠類接觸史，并有高熱,、全身酸痛,、眼睛發(fā)紅等癥者，可能是稻瘟病,。

（五）根據(jù)皮膚,、二便的黃色等進(jìn)行辨病，如：

 1,，皮膚呈淺黃色,，可有輕度瘙癢，尿色加深,，大便色淺黃多為肝臟疾病所致黃疸。

 2．明顯的皮膚瘙癢,，尿如濃茶,，糞色淺灰或如陶土，久之膚色黃綠,、深綠或?yàn)楹稚?，為膽?zhàn)恪?/p>

 3．皮膚如檸檬色，無瘙癢,，可伴發(fā)熱,、腰背痛、腹痛,，病重者常見皮膚蒼白,，尿如醬油，糞色亦加深,，為血疸,。

〔西醫(yī)辨病〕

（一）從年齡辨

1．兒童和青少年出現(xiàn)黃疸，除要考慮病毒性肝炎外,，還可能與先天性或遺傳性疾病有關(guān),。

2．中年人阻塞性黃疸，以膽結(jié)石多見,。

3．老年人阻塞性黃疸,，則以惡性腫瘤常見。

 (二)從既往黃疸史辨

1．過去有黃疸,，此次又發(fā)生黃疸者,，要考慮病毒性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎。

2．反復(fù)出現(xiàn)黃疸者要考慮膽囊疾病,。

 (三)從職業(yè)和籍貫以及其他情況辨

1．接觸化學(xué)藥品出現(xiàn)黃疸,，多為中毒性肝炎。

2．而經(jīng)常接觸病人的醫(yī)務(wù)人員患病毒性肝炎的機(jī)會(huì)多。

3．膽道蛔蟲病的發(fā)病,，農(nóng)村較城市高,。

4．肝炎患者有密切接觸者，要考慮黃疸型肝炎的可能,。

5．長期大量飲酒(特別是飲烈性酒)的人出現(xiàn)黃疸,，要考慮酒精中毒性肝炎的診斷。

6． 輸血后出現(xiàn)的黃疸,，可能為丙型肝炎病毒感染或血型不相符的輸血所致,。

7．如服用他巴唑、氯丙嗪,、甲睪酮,、利福平、四環(huán)素,、硫氧嘧啶及抗癌藥等藥物可致藥物性黃疸,。

8．妊娠后期發(fā)生黃疸的婦女，可能為妊娠特發(fā)性黃疸,，但如伴有高血壓,、蛋白尿、陰道出血及齒齦出血者,，要考慮原發(fā)性妊娠急性脂肪肝,。

9．膽石癥的黃疸呈波動(dòng)性，而惡性腫瘤所致黃疸多呈進(jìn)行性加重,。

10．應(yīng)用不潔注射器可致黃疸型肝炎,。

 (四)從伴隨癥狀辨

1．急性起病者，伴有惡心,、厭食,、乏力、低熱,、右上腹不適,，多為病毒性肝炎。伴有右上腹部陣發(fā)性絞痛,，多為膽總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥,。伴高熱、寒戰(zhàn),，多為急性膽管炎,、急性溶血和鉤端螺旋體病。

2．慢性起病者,，伴有持續(xù)性右上腹痛并消瘦,，多見于肝癌,、膽總管癌和胰頭癌；伴有嘔血,、黑糞,，可見于肝硬化和壺腹癌；伴有皮疹及發(fā)熱,，見于藥物性肝病,。

（五）綜合辨病

1．有肝炎接觸史、輸血史,，或應(yīng)用不潔注射器后出現(xiàn)惡心,、食欲減退、疲乏,、無力,、低熱，,，要考慮病毒性肝炎,。

2．有肝炎病史，并伴有貧血,、蜘蛛痣、肝掌,、脾大,、腹水，要考慮肝硬化,。

3．長期大量飲酒者,，要考慮酒精中毒性肝炎。

4．妊娠后期合并高血壓,、蛋白尿及皮膚,、粘膜出血、陰道出血,，要考慮原發(fā)性妊娠脂肪肝,。

5．一些全身性感染性疾病，如敗血癥,、細(xì)菌性肺炎,、傷寒、結(jié)核等也可引起黃疸,。

6．伴有皮疹且近期內(nèi)有服用利福平,、他巴唑、氯丙嗪,、四環(huán)素等藥物,，要考慮藥物性黃疸,。

7．有肝炎、肝硬化病史,，消化道癥狀較前加重,，伴有肝區(qū)痛、消瘦,、貧血,、肝大、腹水等,，要考慮肝癌的可能,。

8．伴有高熱、寒戰(zhàn)和右上腹痛,，全身情況重甚至出現(xiàn)休克,，要考慮急性化膿性膽管炎。

9．伴有陣發(fā)性右上腹痛,、膽囊腫大,，要考慮膽總管結(jié)石。,。

10．伴有厭食,、乏力、消瘦,、上腹部持續(xù)鈍痛且黃疸進(jìn)行性加重,，要考慮胰頭癌。

11．中年婦女,，出現(xiàn)皮膚瘙癢,、肝脾腫大，要考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化,。

12．起病較急,，伴有上消化道出血、發(fā)熱,、上腹痛,，且黃疸呈波動(dòng)性，要考慮壺腹周圍癌,。

〔檢查辨病〕

（一）自我檢查

1．皮膚為淺檸檬色者為溶血性黃疸,，金黃色或橘黃色者多為肝細(xì)胞性黃疸，暗黃色或黃綠色多為阻塞性黃疸,。

 2．貧血貌,、蜘蛛痔、肝掌,、腹壁靜脈曲張等體征,，對肝硬化的診斷有幫助,。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞同時(shí)減少要考慮肝硬化,，如只有血紅蛋白減少,，則要查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和周圍血涂片以判斷有無溶血。

2．血紅蛋白減少伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,，間接膽紅素增加,，要考慮有溶血性貧血存在。

3．溶血性黃疸患者尿中尿膽原增加,，無尿膽紅素,；肝細(xì)胞性黃疸，尿膽原及膽紅素均增加,；阻塞性黃疸,，尿膽紅素增加而無尿膽原。

4．間接膽紅素增加,，見于溶血性黃疸和部分肝細(xì)胞性黃疸,，而直接膽紅素增加，則主要見于阻塞性黃疸,。

5．谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,，主要見于肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸時(shí),，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也可升高,。

6．查病毒性肝炎抗原和抗體的檢查可以確定肝炎的類型。

7．堿性磷酸酶測定值明顯升高見于阻塞性黃疸患者,，通常大于正常3～5倍。

8．血膽固醇和膽固醇酯增高見于阻塞性黃疸,，而下降則見于肝細(xì)胞性黃疸,。

9．肝細(xì)胞性黃疸患者凝血酶原時(shí)間延長，注射維生素K不能糾正,；而阻塞性黃疸時(shí)間延長,，注射維生素K可以糾正。

10．甲胎蛋白,、火箭電泳對肝癌的診斷有重要價(jià)值,；CA19-9。對診斷胰腺癌有幫助,；而癌胚抗原(CEA)在惡性腫瘤可增高,，它對結(jié)腸癌特異性較高。

11．腹部B超,、CT,、ERCP(逆行性胰膽管造影術(shù)),、經(jīng)皮肝穿刺造影(PTC)、放射性核素掃描,、腹腔鏡和選擇性腹腔動(dòng)脈造影,，可以明確阻塞部位。

 

二十七,、肛門腫物辨病

 

肛門腫物是指肛門部位出現(xiàn)異常腫塊或腫起的癥狀,。常見于肛門痔核、息肉痔,、脫肛,、肛癰、鎖肛痔,、肛門臊疣等病,。

〔中醫(yī)辨病〕

    1．肛門腫物伴有膿血粘液，大便習(xí)慣改變,，大便變細(xì)變扁,，或呈羊屎狀，甚至糞水難出,，全身消瘦,、面白者，多為鎖肛痔,。

    2．肛門腫物質(zhì)地柔軟,，大便時(shí)或可脫出肛外，無疼痛,，位于齒線上方,，伴無痛性便血者，多為內(nèi)痔,。腫物充血,、水腫，突出肛外不能還納,，疼痛難忍者,，多為翻花痔。

    3．肛門腫物發(fā)生在齒線以下,，質(zhì)地柔軟,，肉眼可見，不能送入肛內(nèi),，有異物感,，染毒時(shí)腫痛難忍者，多為外痔,。齒線上下均有靜脈曲張團(tuán)塊,，內(nèi)外相連,、無明顯分界，經(jīng)常大便出血者,，多為混合痔,。

    4．急起肛門出現(xiàn)腫物，伴有局部紅,、腫,、熱、痛,，甚至全身惡寒發(fā)熱者,，多為肛癰。  

    5．肛門腫物于大便時(shí)脫出肛外,，便后自行還納,，圓形或橢圓形帶蒂，一般不痛,，可有肛門墜脹,，大便帶血者，多為息肉痔,。

    6．肛門腫物呈環(huán)狀或圓柱狀,，大便時(shí)或勞累時(shí)脫出肛外，質(zhì)地柔軟,，可有滲液或滲血,，并有疲乏無力，常見于小兒或老年人或體弱多病之人者,，多為脫肛,。

    7．有不潔性交史，于肛門等處出現(xiàn)柔軟濕潤的疣狀突起,，或呈雞冠花狀,，生長迅速，有特殊惡臭者,，多為肛門臊疣。

〔西醫(yī)辨病〕

  1．肛周皮膚發(fā)紅,，腫脹,，觸痛為肛周炎癥。若局部紅腫處有明確波動(dòng)感者則提示肛周膿腫,。   

  2．肛周突起淡紅色肉芽組織表面可觸及與之相連的索條,，擠壓該索條時(shí)有分泌物自肉芽面中間的小孔溢出，為肛瘺,。

  3．肛周暗紫色的小腫物,，表面為皮膚,，是外痔。   

  4．肛口不規(guī)則隆起,，有潰瘍形成及腐臭血性分泌物,，多為肛管癌侵犯肛周。   

  5．肛口有紅色粘膜的圓形或橢圓形小腫物脫出,，為帶蒂的直腸息肉,。

  6．有整圈淡紅色粘膜脫出，其皺紋呈放射形是直腸粘膜脫垂,。

  7．有外面覆蓋粘膜的紫色軟腫物凸出于肛緣外,，且可被壓癟，是內(nèi)痔脫出,。脫出后不能自行回縮,，并伴有疼痛提示嵌頓痔。

  8．肛門外端若有皮贅為前哨痔,。

  9．肛門附近靠坐骨結(jié)節(jié)處局部隆起,，觸摸為囊性感，為坐骨結(jié)節(jié)囊腫,。

〔檢查辨病〕

1．肛門指診與肛門鏡檢,，可明確腫物的部位、范圍,、硬度和有無膿血粘液,，以及有無出血點(diǎn)、息肉,、潰瘍,，及瘺管內(nèi)外口。

2．組織病理學(xué)檢查對明確診斷幫助,。

 

二十八,、肛癢辨病

 

肛癢是指肛門內(nèi)及肛門周圍瘙癢不適的癥狀。常見于肛門濕瘍,、肛腸癢,、蟯蟲病、寸白蟲病,、肛瘺等,。

〔中醫(yī)辨病〕

  1．肛門瘙癢，皮膚肥厚粗糙,，皮紋增寬,，顏色加深者，多為肛腸癢。

  2．肛門瘙癢,，皮膚起丘疹,、紅斑、水皰,、甚至糜爛滲液者,，多為肛門濕瘍。

  3．肛門瘙癢劇烈,，夜間尤甚,，搔抓難忍，睡眠不安,，癢甚時(shí)在肛門周圍可見到乳白色線頭狀蟲體者,，多為蟯蟲病。

  4．肛門瘙癢,，伴腹痛腹瀉,，進(jìn)食多但體瘦，神疲乏力,，且有進(jìn)食生豬,、牛肉史者，多為寸白蟲病(絳蟲病),。

  5．肛門瘙癢,，曾有過肛癰潰膿病史，肛門部位出現(xiàn)瘺管,，時(shí)有流膿水或糞汁者,，多為肛瘺。

〔西醫(yī)辨病〕

  1．兒童夜間肛門瘙癢,，是由蟯蟲爬出肛門產(chǎn)卵時(shí)的刺激所引起,。在小兒入睡后1~2小時(shí)，用手電筒照射肛門,，可以發(fā)現(xiàn)有白“棉紗絨”樣的小蟲在肛門口移動(dòng),，這就是蟯蟲。

  2．肛門瘙癢可能因患了痔瘡,、肛瘺,、肛裂、肛門直腸腫瘤以及慢性腹瀉等病所致,。

  3．有的人情緒緊張,、焦慮、憂郁等,，都可引起或加重肛門瘙癢。

  4．肛門尖銳濕疣(肛門周圍像菜花狀尖頭的疣子)、傳染性軟疣(肛門周圍半球形的有臍狀凹陷的丘疹)等病毒性,、感染性傳播疾病,，也會(huì)出現(xiàn)肛門瘙癢。此外,，男性同性戀者,，也可引起肛門浸漬和瘙癢。

  5．糖尿病,、維生素A和D缺乏,、淋巴瘤等可引起肛門瘙癢。

〔檢查辨病〕

  1．應(yīng)檢查肛門周圍及肛內(nèi)是否有糜爛,、潰瘍,、色素沉著，苔蘚樣變,，是否有蟲體或蟲卵,。

  2．一般應(yīng)查大便常規(guī)，了解大便內(nèi)是否有蟲卵或蟲體,。

 

二十九,、矢氣異常辨病

 

矢氣（放屁）異常是指矢氣頻繁、聲響,，或氣味惡臭,，或停止矢氣、無腸鳴的癥狀,。常因進(jìn)食過多,，飲食不節(jié)，情志失調(diào),，外邪入侵,，脾胃、肝膽,、腸道疾患等引起腸道阻塞,，氣機(jī)壅滯，傳導(dǎo)失常所致,?？梢娪谏裼簟⒛c郁,、傷食,、腸結(jié)、腸痹,、大瘕泄,、膽脹,、肝著等疾病中。

〔中醫(yī)辨病〕

 （一）矢氣增多為主者,，常見病變有：

  1．矢氣頻作,，腹脹痛，以左少腹為主,，矢氣或排便后腹脹痛可緩減,，病情與情緒關(guān)系密切，對飲食,、寒溫,、勞累等敏感而易誘發(fā)，多種檢查無臟腑實(shí)質(zhì)病變改變者多為腸郁,。

  2．食欲旺盛,，進(jìn)食量多，食后無不適感,，腸鳴,，矢氣頻作，大便量多,，檢查無特殊發(fā)現(xiàn)者,，多為食亦。

  3．矢氣時(shí)作,，氣味惡臭,，上腹脹痛，惡心厭食,，噯腐或嘔吐餿酸食物,，大便臭如敗卵，有暴飲暴食史者,，為傷食,、積滯。

  4．矢氣時(shí)作,，右脅肋脹悶不適,，腹脹，噯氣,，飽餐或食油膩后明顯,，多為膽脹、膽石,。

5．長期消化不良,，腹脹、腸鳴,、矢氣者,，常見于久泄,、膽脹、胰脹等病,。

  6．矢氣頻發(fā),，氣味惡臭，長期食欲不振,，進(jìn)食量少，大便稀溏,，脂肪瀉,，量多、惡臭,，腹脹痛,，腸鳴，神疲乏力,，消瘦,，或見肢體浮腫者，應(yīng)考慮脾痿[消],。

  7．矢氣時(shí)作,，腹脹，不思飲食,，消瘦,，常發(fā)齒衄、鼻衄,、紫斑,，左脅下腫塊，腹部膨隆,，青筋顯露者,，應(yīng)考慮肥氣。

8．矢氣時(shí)作,，胃脘脹痛呈周期性發(fā)作,，與飲食之間的關(guān)系有明顯相關(guān)性和節(jié)律性，多為胃瘍,。

9．矢氣頻作,，左下腹脹痛，便意急,，大便呈糊狀,，混有粘液、膿血,，反復(fù)糞檢（常規(guī),、培養(yǎng),、孵化）均無特異病原體發(fā)現(xiàn)者，多為大瘕泄,。 

10．突起腹部陣發(fā)性絞痛,，腸鳴矢氣，可自行緩解者,，可能是氣腹痛,。

（二）無矢氣，腹脹腹痛厲害,，大便不通,，腸鳴亢進(jìn)或無腸鳴，多于腹部手術(shù)等之后見者,，可能是腸痹,、腸結(jié)。

〔西醫(yī)辨病〕

（一）屁臭難聞   

屁的成分中最多的是氮?dú)?，?0％左右,，其次是二氧化碳，占2％一19％,，還有氫,、甲烷，氧等,，上述無臭的氣體總數(shù)占99％,。因此，在一般情況下,，屁不會(huì)特別臭,。

如果屁奇臭難聞，往往是消化不良的信號(hào),。在患有晚期腸道惡性腫瘤時(shí),，經(jīng)肛門排出的氣體也可出現(xiàn)腐肉樣奇臭。發(fā)生消化道出血時(shí),，或腸道內(nèi)發(fā)生炎癥時(shí)(菌痢,、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎,、出血性小腸炎等),，肛門所排出的氣體往往比較臭，且夾有一股腥味,。

    另外,，屁的成分還與食物的種類有關(guān)，例如吃了暑類食品或蘿卜,，這些屁往往響聲如雷,，但不太臭,。相反，如食了蛋白質(zhì),、大蒜,、豆類等食品過多，放屁雖然不響卻很臭,。

    （二）無屁

無屁即肛門停止了排氣,，如再有腹痛、腹脹,、嘔吐,、便秘、腸鳴音亢進(jìn)或消失等情況,，則為腸梗阻(高位腸梗阻時(shí)，病人在疾病早期可有肛門排氣或排便),。

    （三）多屁

肛門排氣量大大超過平常而矢氣連續(xù)不斷時(shí),，稱為多屁。

多屁可能是攝入過多的淀粉類與蛋白質(zhì)類的食物(如豆類,、土豆,、蛋類等)所致；或進(jìn)食時(shí)狼吞虎咽,，以及習(xí)慣性吞咽動(dòng)作過多,，經(jīng)常吞咽口水，而攝入過多的空氣所造成,。這些均不屬病態(tài),。

如果排除上述原因，經(jīng)常矢氣連連,，則提示可能患有消化不良疾病,，或者患有胃炎、消化性潰瘍和肝,、膽,、胰疾病等。

〔檢查辨病〕

 1．注意腹部形狀,，有無胃蠕動(dòng)波,、腸型、肝膽胰脾腫大,，叩,、聽聲音，腸鳴音有無,、部位及多少,、音調(diào)等,。

 2．可選作血、尿,、大便常規(guī),，x線胸片、肝功能,、B超,、心電圖、心臟超聲,、灌腸,、纖維內(nèi)窺鏡等檢查。