肌與尾骨肌之間，然后前行越過坐骨棘,，穿過坐骨小孔返回盆腔,，并在肛提肌卜力沿坐骨肛門窩內(nèi)的外壁穿過由閉孔內(nèi)肌筋膜所形成的陰部管而達(dá)會陰部。在坐骨肛門窩內(nèi)靠近坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣,，該神經(jīng)呈扇形分出許多分支至肛門,、陰莖（陰蒂）及陰囊（陰唇）區(qū)。
陰部神經(jīng)主要有三個分支：陰莖背神經(jīng)或陰蒂神經(jīng),，分布于陰莖或陰蒂的皮膚；會陰神經(jīng),，其深支至前部肛門外括約肌及會陰部肌肉,，淺支則為陰囊或陰唇神經(jīng)，分布于會陰部及陰囊或陰唇后側(cè)皮膚,；直腸下神經(jīng),，至肛門外括約肌及其周圍皮膚,。仁操作方法］
1 ．經(jīng)會陰阻滯法患者取截石位?？勖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)后側(cè)緣做標(biāo)志,。皮膚常規(guī)消毒。用左手示指伸人直腸內(nèi)并摸到坐骨棘,，以22 號長針一頭沿坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)后側(cè)緣朝坐骨棘進(jìn)針,，直達(dá)其下緣或再深人少許至該棘的后外側(cè)面，并稍調(diào)整針尖方向,。當(dāng)患者出現(xiàn)會陰部異感時,，即示以刺中陰部神經(jīng)，回抽無血即可注人藥液,。2 ．經(jīng)陰道阻滯法患者取截石位,。常規(guī)消毒皮膚，將一手指伸人陰道摸到坐骨棘及骼棘韌帶,，以兩者的交界處作為穿刺目標(biāo),，用22 號長穿刺針沿示指的外側(cè)刺人陰道薪膜，直達(dá)坐骨棘,，再將針向內(nèi)側(cè),，在坐骨棘后，向前刺過骼棘韌帶達(dá)其后面的疏松組織,，回抽無血即可注藥（圖4 一36 ）,。
（二十）尾叢神經(jīng)阻滯
［適應(yīng)證］尾部痛。
仁解剖〕 尾叢神經(jīng)的后支接受骸神經(jīng)一交通支,，并分布于尾骨后部的皮膚,，尾神經(jīng)的前支由發(fā)育不全的尾骨橫突下環(huán)繞向前。尾叢神經(jīng)位于尾骨,、尾骨肌及骸結(jié)節(jié)韌帶的前面,，由骸5 神經(jīng)、骼,。神經(jīng)的一交通支及尾神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成,，并與陰部神經(jīng)叢和椎旁交感神經(jīng)干下端的纖維相吻合。尾叢神經(jīng)的肌支主要至肛提肌,，其感覺神經(jīng)為3 一5 支較細(xì)小的肛尾神經(jīng),。后者沿尾骨肌前面和肛提肌后側(cè)到尾骨尖，并經(jīng)其外側(cè)通過分布于尾骨區(qū)及肛門周圍皮膚,。一125 一
穿刺點垂直刺人,，找到異感注人藥液。若未找到異感,，可扇形穿刺,，?？烧业疆惛小?/div>
田,、推管內(nèi)森醉
（一）解剖與生理
脊柱是由椎骨所組成,，椎骨分為椎體與椎弓兩部分，椎弓與椎體共同構(gòu)成椎孔,，所有椎骨的椎孔上下連貫在一起形成椎管,，其中骸骨內(nèi)的一段稱為骸管。椎管內(nèi)容為脊髓及其被膜,、神經(jīng)節(jié),、神經(jīng)根等。
脊柱棘突在頂部較短,，呈水平位,；胸段棘突較長，向后下方延伸,，呈疊瓦狀（尤其是胸4 一1 ,。），穿刺時針尖應(yīng)斜向頭端刺人,；腰段棘突寬平,，近水平狀，穿刺時針尖應(yīng)垂直刺人,。
椎管內(nèi)阻滯穿刺時,，由外向內(nèi)依次需經(jīng)過皮膚、皮下組織,、棘突上韌帶,、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)人硬脊膜外腔,，再穿過硬脊膜則進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔,。棘間韌帶較疏松，穿刺時阻力小,，黃韌帶最硬且韌,，穿刺阻力大，針尖穿過黃韌帶后有阻力消失感,。
蛛網(wǎng)膜下腔介于蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間,，上與腦室相通，其下端在第2 骼椎結(jié)束,，腔內(nèi)充滿腦脊液,。成人腦脊液總量是100 一15oml ，而蛛網(wǎng)膜下腔占20 一3Oml ,，比重為1 . 003 一1 . 009 ,。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯就是將局麻藥或神經(jīng)腐蝕藥注人蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，藥液直接作用于神經(jīng)根,，使神經(jīng)根麻醉,。
硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓的潛在腔隙，位于椎管內(nèi)壁（骨膜,、黃韌帶,、硬脊膜韌帶外層）和硬脊膜內(nèi)層之間，上端起自枕骨大孔,，下端止于骼裂孔,，腔內(nèi)有疏松結(jié)締組織和脂肪組織、血管,、淋巴管,，并有極為豐富的靜脈叢。該腔的容積約100ml ,，其中頸,、胸、腰共占70 一75ml ,；骸管腔占25 一30ml （包括骸管與骸前后孔之間的通道在內(nèi)）,。
硬膜外阻滯就是將局麻藥或神經(jīng)腐蝕藥注人硬膜外腔內(nèi)，藥物擴(kuò)散至椎間孔,，作用于較薄的神經(jīng)鞘膜部位,，使神經(jīng)根麻醉。一1 28 一
骼管是硬脊膜外腔的下段,，上與腰段硬脊膜外腔相通,，兩者的交界一般約呈45 。,，這對藥液在這兩個間隙中的擴(kuò)散有一定影響,。骸管腔的上緣在骸1 一2 交界處，下端為骸裂孔,。骸管的前后徑由上而下逐漸縮小,。骸裂孔系第5 骸椎左右椎板未愈合造成的，位于骸椎最下部,，距尾椎末端約4cm 是一凹陷的三角形,，兩旁骨性隆起為骼角，其間即骸裂孔,，其形狀,、大小很不一致，其中有骸裂孔鈣化后彎曲或閉塞的,，有骸椎背側(cè)全部或部分開放未愈合（即骸裂孔）的,，而且從調(diào)查尸體的骸骨發(fā)現(xiàn),，有半數(shù)以上的人第3 、4 骼椎也有椎板裂,。這些裂口可以單獨存在,，但大多數(shù)與骸裂孔連通，在骼骨背面形成一條長形缺口,。
骼后上棘連線相當(dāng)于第2 骸椎,，即蛛網(wǎng)膜下腔的下端終點（少數(shù)人蛛網(wǎng)膜下腔的下端終點可在連線下1 。m 水平）,。骼后上棘與骸裂孔中心之間呈一等邊三角形（圖4 一38 ）,。
圖4 一38 骼后上棘與蛛網(wǎng)膜下腔終點關(guān)系
穿刺點的選擇：根據(jù)病情決定穿刺點，一般取脊神經(jīng)應(yīng)該阻滯范圍的中央,。決定穿刺點可參考以下骨性標(biāo)志來確定：1 ．頭前屈時,，頸部最隆起處為第7 頸椎棘突。2 ．左右肩腳岡的連線為胸3 棘突,。
3 ．左右肩腳角的連線為胸：棘突,。
一129 一
創(chuàng)盼痛點的診斷與治療
4 ．左右季肋的肋角連線為胸12 棘突。
5 ．左右骼晴連線為腰4 棘突或腰4 一5 棘突間隙,。
要正確決定穿刺點,，必要時可由頸椎向骸椎方向數(shù)，亦可反方向數(shù),。
（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
［適應(yīng)證］腫瘤所致疼痛,，如肺、胃,、肝,、胰、直腸,、膀膚等臟器的癌瘤所致疼痛,，間隙性跋行。
［體位」純酒精（乙醇）的比重是0 . 798 ( 150C ) ,，屬輕比重,，因易溶于水，注射時應(yīng)取正確的體位,。先取側(cè)臥位,，患側(cè)在上，腰背向后屈曲,，雙膝向腹壁靠攏,，進(jìn)行穿刺。穿刺成功后調(diào)整手術(shù)床，使患者呈側(cè)臥45 " ,，以使疼痛側(cè)后根處于最高位,，然后注人乙醇。酚是用甘油溶解成濃度為5 ％一7 ％的溶液,，其比重為1 . 25 一1 . 30 ,，屬重比重液。因此,，注藥時的體位與注射乙醇時的體位完全相反。先取側(cè)臥位,，患側(cè)在下穿刺,，穿刺成功后調(diào)整手術(shù)床，使患者呈仰側(cè)臥45 " ,，以使疼痛側(cè)后根處于最低位,，然后注人酚。［操作方法〕
1 ．直入法操作時必須在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行,。用2 ％一5 ％碘酒消毒皮膚后再用75 ％乙醇將碘脫凈,，鋪好洞巾，以左手摸清棘突間隙,，確定穿刺部位,。在兩棘突中點用。．5 ％一1 ％普魯卡因做皮丘,，并逐層浸潤皮下組織,、棘上及棘間韌帶。先用左手示指,、中指緊緊按住穿刺間隙的兩旁，將皮膚繃緊,，右手持腰穿針與皮膚成直角方向進(jìn)針，經(jīng)過皮膚,、皮下組織,、棘上韌帶，然后左手靠在患者背部固定針干,，右手持針尾繼續(xù)進(jìn)針,，穿過棘間韌帶、黃韌帶,，當(dāng)穿過黃韌帶時有明顯的阻力消失感（落空感）,，表示針尖已進(jìn)人硬膜外腔,，再向前進(jìn)，如有刺過牛皮紙似的落空感，證明已進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔,，拔掉針芯,，即可見腦脊液流出,，左手固定針，接上已配制好的藥液注射器,，讓助手調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者呈俯側(cè)臥45 " （注射乙醇）或仰臥45 " （注射酚），而后緩緩注人藥液,。藥液注完后將穿刺針同注射器一起拔出，并在穿刺部位貼上紗布。
一130 一
第4 章治療痛點的常用方法創(chuàng)睡
2 ．側(cè)入法操作步驟基本上和直人法一樣,，但側(cè)入法的穿刺點是在棘突間隙，! ,，點外1 一2 。m 處,，先做局麻皮丘，穿刺針經(jīng)皮丘指向中線,，與皮膚成75 ”刺人,，避開棘上韌帶,、棘間韌帶，穿過黃韌帶和硬脊膜,，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（圖4 一39 ）。
圖4 一39 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
仁用藥方法］如果注射乙醇,，每節(jié)0 . Zml ,，注入速度為0 . 1 一0 . Zml / min ,。注入后,，在神經(jīng)支配處有一過性灼痛及放射痛,。如果注射酚，每節(jié)段注射0 . 3ml ，注入速度與乙醇相同。注藥后無放射痛,。注藥后均保持原體位45 一60 分鐘。
［注意事項］
1 ．側(cè)人法主要用于老年人韌帶有鈣化,、肥胖患者棘突間隙摸不清,、脊柱畸形者。亦可用于直人法失敗者,。
2 ．穿刺成功的標(biāo)志是腦脊液由穿刺針流出,。有時根據(jù)阻力的變化,，感覺穿刺針已進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔,，但無腦脊液流出，此時可采取壓迫患者頸靜脈或讓患者咳嗽,、屏氣等增加腦壓的辦法,，促使腦脊液流出；如懷疑穿刺針· 被組織或凝血塊堵塞,，可反復(fù)用針一芯通透,；如懷疑針尖斜口被阻，可反復(fù)旋轉(zhuǎn)針體,。實在無腦脊液流出則應(yīng)重新穿刺,。
一131
J 133 -
創(chuàng)泌痛點的診斷與治療
割斷導(dǎo)管。調(diào)整導(dǎo)管深度,，使硬膜外腔內(nèi)留置導(dǎo)管3 一4cm （皮膚外導(dǎo)管刻度減去皮膚到硬膜外腔的距離,，即為留置在硬膜外腔的導(dǎo)管長度），然后用無菌紗布覆蓋穿刺針孔,，并用膠布牢牢固定,。以后經(jīng)導(dǎo)管給藥。
( l ）進(jìn)針方法
( 2 ）試探阻力
拔管方法
圖4 一40 硬膜外阻滯
2 ．側(cè)入法側(cè)人法是在棘突間隙中線旁開Icm 處垂直進(jìn)針,，抵達(dá)椎板后,，將針尖沿椎板上緣滑向中線及頭側(cè)，尋找黃韌帶,。以后操作步驟與直入法相同,。
〔 注意事項〕
1 ．側(cè)人法主要用于脊柱有病變腰、背不能彎曲者,，身體肥胖其棘突間隙難以摸清者,，以及直入法不能成功者。
2 ．一定要嚴(yán)格掌握穿刺針進(jìn)人硬膜外腔的指征,。主要指征為黃韌帶阻力消失感（即落空感）,、注射空氣無阻力、回抽無腦脊液,、導(dǎo)管置入順利,、氣泡外溢試驗陽性。
一1 34 一
l 走
第4 章治療痛點的常用方法創(chuàng)嶺
3 ．在置人導(dǎo)管時必須注意導(dǎo)管在穿刺針內(nèi)只許前進(jìn),，不許后退,，否則，導(dǎo)管可被針吻割斷,，留下異物而引起后患,。置管過程中如患者出現(xiàn)肢體異感或彈跳,，提示導(dǎo)管刺激脊神經(jīng)根，可注人3 一sml 空氣,，然后再繼續(xù)置管,，如經(jīng)上述處理仍有異感或彈跳時，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出,，重新穿刺置管,。
4 ．穿刺動作要輕巧，緩慢前進(jìn),，避免暴力,。插管后反復(fù)回吸。注人試驗劑量后密切注意阻滯平面,，以免將藥液注人蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊髓麻醉,。
5 ．硬膜外腔有豐富的血管，穿刺損傷出血時,，則可加快藥物的吸收而引起中毒,。血管損傷嚴(yán)重或患者凝血機(jī)制不好，則可形成硬膜外血腫,，甚至壓迫脊神經(jīng)和脊髓,，造成感覺缺失、運動障礙或截癱,。輕者一般能自行吸收,，重者需行椎板切除術(shù)將血腫清除。6 ．如遇穿刺或置管時誤傷血管出血較多,，或穿破硬脊膜有腦脊液流出時應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯,。
7 ．注藥后臥床休息2 一3 小時。
（四）骼管阻滯
［適應(yīng)證］
1 ．神經(jīng)痛馬尾叢綜合征,、損傷性神經(jīng)炎,、灼性神經(jīng)痛、斷肢痛,、幻肢痛,、陰部神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛,。
2 ．會陰部痛尾部痛、肛門痛,、肇丸痛,。
3 ．腰腿痛腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥,、隱性脊柱裂,、腰椎骸化或骸椎腰化,、梨狀肌綜合征。
4 ．足部痛躁關(guān)節(jié)軟組織損傷,、躁管綜合征,、跟腿炎與跟腿滑囊炎、足跟痛,、踢痛癥,。
5 ．其他直腸癌或膀朧癌所致的疼痛、正常分娩的疼痛,。仁操作方法］骼管阻滯穿刺術(shù)可分為斜入法和直入法兩種,。1 ．斜入法患者仰臥位，髓膝關(guān)節(jié)屈曲,。先用左手拇指摸到尾骨,，然后拇指尖從尾骨沿中線向l : ．按壓，在骸尾椎交界處一可觸到一三角形或U 形的凹陷,，即髓裂孔,。在骸裂孔兩側(cè)可摸到一豆大一1 35 一
創(chuàng)盼痛點的診斷與治療
的結(jié)節(jié)，即骸角,。在骸裂孔中心做標(biāo)記,。常規(guī)消毒皮膚，用6 . 5 號短針頭于標(biāo)記處呈垂直方向進(jìn)針,，當(dāng)刺過骸尾韌帶時有阻力消失感,，再稍進(jìn)針常抵骸管前壁，此時應(yīng)將針桿倒向尾椎,，使針桿與皮膚的成角減至20 " ? 300 ,，幾乎與骸骨軸線一致，繼續(xù)進(jìn)針2 . scm 左右為宜（圖4 一41 ) ,，回抽無血后可注入藥液,。
門儲山田― …
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圖4 一41 能管阻滯（斜入法）
2 ．直入法體位同斜人法。骸裂孔正常者選骸裂孔中央的上緣穿刺,；經(jīng)骸裂孔中央的上緣穿刺失敗或骸裂孔不明顯進(jìn)針困難者,，選骸3 或骸4 裂孔穿刺，即自骸角連線沿骸中峙向上探摸,，有裂孔時,，面上軟組織向下凹陷，并在深處能摸到骨性邊緣,，便可穿刺,；骸裂孔過長者選骸裂孔中央的中點穿刺。常規(guī)消毒皮膚，用6 一6 . 5 號短針頭自穿刺點垂直刺人,，當(dāng)穿過骸尾韌帶出現(xiàn)落空感時,，即為進(jìn)入骼管腔的標(biāo)志。抽吸無回血時即可注入藥液,。由于采取斜人法操作復(fù)雜,，如進(jìn)針過深有發(fā)生全脊髓麻醉的一136 一
，業(yè)
,，,，10 一15 ，困難與失敗的機(jī)會較多,，故骸管阻滯宜首選直人法,，其操作簡單，容易掌握,，成功率高,，并發(fā)癥少。
［注意事項〕
1 ．因蛛網(wǎng)膜下腔的下端終點位于第2 骸椎平面（少數(shù)患者可更低）,，相當(dāng)于骼后上棘連線水平,，故斜入法針尖深度與直入法穿刺點均不應(yīng)超過骼后上棘連線的平面下ICm ，以免誤人蛛網(wǎng)膜下腔,。
2 ．骸管內(nèi)有豐富的血管,，穿刺時容易損傷出血，注藥后因吸收加快會引起局麻藥中毒,，故抽吸時如回血較多,，應(yīng)放棄骸管阻滯。
3 ．注藥后應(yīng)臥床休息1 一2 小時,。
五,、并發(fā)癥、禁忌證及注意事項
（一）并發(fā)癥
1 ．局麻藥中毒局麻藥物一旦被吸收進(jìn)入血管,，血液中所達(dá)到的濃度超過機(jī)體的耐受能力時,，就可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。臨床上發(fā)生毒性反應(yīng)多因不慎誤注入血管,，或注入局麻藥過快,，或過量，或濃度過高,，或在血管豐富的頸部注射引起吸收過快所致,。局麻藥中毒反應(yīng)輕重不一。輕度中毒表現(xiàn)為中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮癥狀,，如多言,、不安,、心悸、血壓升高,、脈壓變小、氣急,、多汗,、頭暈、眩暈,、惡心,、嘔吐、面色蒼白等,。重度中毒可出現(xiàn)抽搐,、突然驚厥、發(fā)組,、呼吸困難,，血壓、脈搏急劇波動,，如不及時處理可因呼吸,、循環(huán)衰竭而死亡。
對輕度中毒可肌注地西洋（安定）10mg 或異丙嗓50mg ,，并讓患者取仰臥位休息20 一30 分鐘,。對重度中毒如出現(xiàn)抽搐或驚厥，應(yīng)立即緩慢靜注2 . 5 ％硫噴妥納5 一6m ,！以解除抽搐或驚厥,，同時充分給氧。若出現(xiàn)低血壓,，應(yīng)酌情給升壓藥物或擴(kuò)容,，以維持循環(huán)功能。
1 只7 一
“匕痛點的診斷與治療
第4 章治療痛點的常用方法因匕
2 ．氣胸在臂叢神經(jīng),、星狀神經(jīng)節(jié),、月兩神經(jīng)、頸下部神經(jīng)根,、肋間神經(jīng)等神經(jīng)阻滯時,，因操作不慎，進(jìn)針過深或誤傷胸膜和肺組織,，可引起很小的支氣管胸膜痰,，數(shù)小時后即出現(xiàn)張力性氣胸，主要表現(xiàn)為胸痛,、胸悶和呼吸困難等,。病情較輕者可繼續(xù)觀察，多能自行吸收。病情呈進(jìn)行性發(fā)展者,，須盡早做胸腔閉式引流,。3 ．神經(jīng)麻痹與神經(jīng)損傷
( l ）神經(jīng)麻痹：在擬定行某一神經(jīng)阻滯時，由于操作不當(dāng),，附近其他神經(jīng)也可能同時會被阻滯,。如行頸叢神經(jīng)、臂叢（肌間溝入路）神經(jīng),、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時,，可出現(xiàn)喉返神經(jīng)、月高神經(jīng)被阻滯,。雙側(cè)喉返神經(jīng)被阻滯后會出現(xiàn)呼吸困難,，故不應(yīng)采取雙側(cè)同時阻滯的方法。如果行單側(cè)阻滯出現(xiàn)喉返神經(jīng)或隔神經(jīng)麻痹一般不需處理,，待局麻藥作用消失后可自行恢復(fù),。
( 2 ）神經(jīng)損傷：神經(jīng)阻滯后一般待藥物作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)原狀,。但有時可能因穿刺針過粗或多次直接刺傷神經(jīng)干或神經(jīng)根,，注人藥液后可致神經(jīng)炎、感覺神經(jīng)麻痹,，運動神經(jīng)麻痹則較少見,，但有時可出現(xiàn)肌肉萎縮。亦可因?qū)娔崴升堉苯幼⑷松窠?jīng)組織內(nèi)造成局部神經(jīng)變性,。另外,，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和低位硬膜外阻滯時，有可能損傷馬尾叢神經(jīng),，致馬尾叢綜合征,，出現(xiàn)會陰部、下肢灼痛,、感覺或運動障礙,，同時可伴有尿儲留或排尿困難，甚至大,、小便失禁,。對神經(jīng)損傷較輕者，一般不做處理,，經(jīng)幾天后可自行恢復(fù),，亦可用B 族維生素。對損傷嚴(yán)重者如能早期行相應(yīng)區(qū)域的交感神經(jīng)阻滯,，并加用維生素類藥物與地塞米松,，?？稍诙唐趦?nèi)很快恢復(fù)。支配頭頸,、上肢的神經(jīng)損傷時,，選星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；支配會陰部或下肢的神經(jīng)損傷時,，選腰交感神經(jīng)阻滯,，亦可行骼管阻滯或硬膜外阻滯，其中因骸管阻滯操作簡便,，見效亦快，故可作為首選,。
4 ．全奮髓麻醉全脊髓麻醉是將超過脊髓麻醉數(shù)倍量的局麻藥注人蛛網(wǎng)膜下腔,，產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。在頸叢神經(jīng),、臂叢神經(jīng),、椎旁神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié),、硬膜外或髓管阻滯過程中,，有發(fā)生此一138 一
種情況的可能性。主要原因如下：① 注藥前未回抽或回抽后未仔細(xì)觀察有無腦脊液流出,；② 未仔細(xì)觀察試驗劑量,；③ 行硬膜外阻滯時，導(dǎo)管較硬而刺破脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,；④ 行骸管阻滯時,，進(jìn)針過深或穿刺點過高，超過第2 骼椎而進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔,。全脊髓麻醉的癥狀與體征多在注藥后數(shù)分鐘出現(xiàn),，全部的脊神經(jīng)都被阻滯，表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺,，意識喪失,，低血壓，由于肋間神經(jīng)及靦神經(jīng)完全麻痹,，呼吸立即停止,，故患者呼吸停止引起窒息是致死的主要原因。若處理不及時可能發(fā)生心跳驟停和死亡,。
對此嚴(yán)重并發(fā)癥,，關(guān)鍵在于預(yù)防。注藥前與注藥過程中應(yīng)反復(fù)回抽,，并仔細(xì)觀察有無腦脊液流出,。硬膜外阻滯或骼管阻滯在注人全量藥液前應(yīng)該先注人試驗量,，觀察5 ? 10 分鐘有無脊髓麻醉表現(xiàn)。注完藥后亦應(yīng)嚴(yán)密觀察20 ? 30 分鐘,。全脊髓麻醉的處理原則是維持患者的循環(huán)及呼吸功能,。患者意識消失,，應(yīng)行氣管插管及人工通氣,，直到呼吸完全恢復(fù)為止，加快輸液速度及滴注血管收縮藥升高血壓,，若能維持循環(huán)功能穩(wěn)定,，3 。分鐘后患者可清醒,。
5 ．誤注藥品誤將其他藥品注人神經(jīng)節(jié),、神經(jīng)干、神經(jīng)根或椎管內(nèi),，由于藥品的化學(xué)性刺激有別,，神經(jīng)的損害亦有輕重，患者可無異常表現(xiàn),，可能出現(xiàn)輕度神經(jīng)損害癥狀,，亦可能出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損害癥狀。誤注藥的主要原因是核對不嚴(yán)格,，粗心大意,。因此，采用神經(jīng)阻滯時,，一定要認(rèn)真核對藥品,，以杜絕其發(fā)生。（二）禁忌證
1 ．所有神經(jīng)阻滯的禁忌證
( 1 ）絕對禁忌：穿刺部位的皮膚或深層組織內(nèi)有細(xì)菌感染,，活動性結(jié)核者,；全身化膿性或膿毒性感染，如菌血癥,、毒血癥,、敗血癥等。
( 2 ）相對禁忌：全身情況不佳,、身體極度衰弱,、嚴(yán)重心力衰竭者應(yīng)慎用神經(jīng)阻滯；對腫瘤所致疼痛,，早期不宜采用神經(jīng)阻滯治療,，一139 一
因睡痛，點的診斷與治療
以免延誤病情,，應(yīng)盡早采取病因治療,；對合并活動性消化道潰瘍,、重癥高血壓、妊娠初期,、糖尿病等患者采用神經(jīng)阻滯時,，應(yīng)慎用激素。
2 ．推管內(nèi)阻滯的禁忌證椎管內(nèi)阻滯除上述禁忌外,，還有以下的禁忌證：
( 1 ）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。耗[瘤、炎癥（如腦脊髓膜炎,、脊髓前角灰質(zhì)炎等）,、脊髓膿腫等。
( 2 ）出血性體質(zhì)：采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會因蛛網(wǎng)膜下腔大量出血而造成神經(jīng)損傷,，采用硬膜外阻滯會造成硬膜外血腫,。( 3 ）高血壓：高血壓患者如果并存冠狀動脈病變，或收縮壓在16ommHg ( lmmHg = 0 . 133kPa ）以上,，舒張壓超過11OmmHg ，應(yīng)J 滇用椎管內(nèi)阻滯,。
（三）注意事項
1 ．為防止將藥液誤注人血管,、蛛網(wǎng)膜下腔或胸腔內(nèi)，在注射藥液前,，必須回抽注射器,。只有在證實無血、無腦脊液,、無氣體后,，方可緩慢注藥，并注意觀察患者的反應(yīng),。
2 ．在用乙醇或酚行神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)阻滯時,，必須將藥液準(zhǔn)確地注人神經(jīng)組織內(nèi)，方可收到較好的效果,。當(dāng)患者出現(xiàn)觸電感時,，即表明針頭已刺中神經(jīng)。為進(jìn)一步證實確屬刺中神經(jīng),，可將針來回穿刺,，如患者有反復(fù)的觸電感出現(xiàn)，方可注人乙醇或酚,。另外,，亦可先注入少量局麻藥，當(dāng)所需阻滯的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木感或發(fā)熱感后,，再注人乙醇或酚,。
對一般的神經(jīng)阻滯,，為避免將藥物直接注人神經(jīng)組織內(nèi)造成局部神經(jīng)損害，宜在刺中神經(jīng)后退針0 . 1 一0 . 3cm ,，使針尖處于神經(jīng)的附近或神經(jīng)鞘內(nèi),，所注的藥物即可沿神經(jīng)周圍擴(kuò)散而發(fā)揮作用。
3 ．采用乙醇,、酚阻滯時,，須充分估計到有可能繼發(fā)局部感覺、運動障礙,，最好在患者與家屬充分理解此并發(fā)癥的情況下進(jìn)行為宜,。
一140 一
4 ．仃邵經(jīng)日瞇行均應(yīng)選患側(cè)施行。硬膜外阻滯,、骸管阻滯宜選患側(cè)在下穿刺注藥（不包括注射乙醇,、酚），注藥時應(yīng)先注人5 一sml 已配制藥液,，觀察5 一10 分鐘,，如無不良反應(yīng)再緩慢注入所余已配制藥液。一般神經(jīng)阻滯后應(yīng)觀察20 一30 分鐘,，椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)臥床休息2 一3 小時,。
5 ．對老年、體弱患者,，神經(jīng)阻滯川藥劑量應(yīng)酌減,，注藥后注意寸田履穿
第5 章人體敏感區(qū)（點）的分布，粉
妙,，產(chǎn),，滬明1111 峋．產(chǎn)枷1 . ? 1111 尸明jll 滬如乙
）第5 章人體敏感區(qū)（點
敏感區(qū)的大體介布
（一）頭面部
1 ．面部眼眶周緣、太陽穴,、面部三角區(qū),、顴骨上下緣、下領(lǐng)骨邊緣及咬肌部位,、耳根周緣,、口唇。
2 ．頭部前額,、穎部,、前囪門、百會,、上項線及其上下緣,。（二）頸部
下領(lǐng)骨下緣、喉結(jié),、胸骨切跡,、鎖骨上窩,、胸鎖乳突肌前后緣、斜方肌外緣,、風(fēng)池,、風(fēng)府、完骨,、啞門,。
（三）軀干部
1 ．胸肋部鎖骨下三角、胸大肌區(qū),、乳頭,、乳暈、肋骨下緣,、胸骨外緣,、脅肋部、擅中穴,。
2 ．腹部肋弓下緣,、浮肋端、骼骨前內(nèi)緣,、恥骨聯(lián)合上緣,、腹股溝、中院,、天樞、關(guān)元,。
3 ．背部棘突與頸腰椎橫突邊緣,、骸棘肌外緣、肩腳骨邊緣,、肩腳岡上下窩,、骼骨邊緣、骸后孔,、會陰部,、肩井穴。
（四）上肢部
1 ．肩部詠突,、三角肌內(nèi)外緣陷中,、肩峰下緣、腋窩,、腋窩前后緣,。
2 ．上臂三角肌止點、朧二頭肌內(nèi)外側(cè)溝,、朧三頭肌間隙,。3 ．肘部肪骨內(nèi)外上裸周緣,、尺骨鷹嘴周緣、撓骨小頭周緣,、小海穴,。
一142 一
4 ．前臂前臂背面尺撓骨間溝及其邊緣。5 ．腕及手部腕關(guān)節(jié)周圍骨間隙及凹陷處,、手背掌骨間隙,、十指端、示指甲根,。
【 五）下肢部
1 ．臀部臀裂及尾骨端,、骼骨后緣、骼前上棘后緣,、骼后上棘周緣,、骸骼關(guān)節(jié)后緣、髓關(guān)節(jié)前外方,、股骨大轉(zhuǎn)子周緣,、居骼穴、環(huán)跳穴,、腰眼穴,。
2 ．大腿部股三角區(qū)、股前外方,、股內(nèi)方的肌間隙,、胭窩上角。
3 ．膝部骸骨周緣,、內(nèi)外膝眼,、股骨內(nèi)外上骸上緣、脛骨內(nèi)裸內(nèi)緣,、胖骨小頭下緣,、胭窩。
4 ．小腿部脛骨前外緣和內(nèi)后緣,、排骨前緣,、承山穴。5 ．踩及足部內(nèi)外躁下緣及前后緣,、跟骨內(nèi)上緣,、舟骨節(jié)結(jié)周緣、足背間溝及內(nèi)外側(cè)緣,、趾端,、甲根、涌泉穴。
二,、敏感區(qū)（點）介布的一般規(guī)律
將敏感區(qū)分布的一般規(guī)律歸納起來,，大致如下：肌肉起止點，肌間隙,，骨膜,，肌腔移行部；骨骼凹陷處,，骨間隙,，扁骨邊緣，關(guān)節(jié)附近,；軀干和四肢的伸側(cè)面,，胸部和關(guān)節(jié)的屈側(cè)面，穎部和枕部下方,，眉弓以下面部,。多數(shù)敏感區(qū)分布在神經(jīng)感受器比較集中的部位，而深部敏感區(qū)或敏感點多數(shù)位于神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)的位置,。
三,、敏感區(qū)（點）的臨床意義
（一）止痛的作用
不同的疾病選用不同的敏感區(qū)（點）進(jìn)行治療（推拿、封閉,、穴位注射等）,，可以達(dá)到止痛的目的。例如,，腰痛,，在骸后孔、骼峙后緣,、骼前上棘前后緣以及胭窩等敏感區(qū)（點）治療,，可使腰痛立即達(dá)到緩解。又例如,，頭痛,、胃痛等,，在頭,、面、頸,、項及胸,、背部選擇相應(yīng)敏感區(qū)（點）治療，也同樣可使疼痛得以緩解,。一143 一
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創(chuàng)睡痛點的診斷與治療
（二）調(diào)節(jié)的作用
人體是個有機(jī)的整體,，通過對敏感區(qū)（點）進(jìn)行治療，對皮膚、肌肉,、神經(jīng),、血管、關(guān)節(jié),、腦,、心臟、呼吸,、消化,、泌尿以及性功能等方面均有促進(jìn)、調(diào)解和增強(qiáng)的作用,，對多種疾病產(chǎn)生醫(yī)療保健效果,，從而達(dá)到整體的平衡和協(xié)調(diào)作用。例如,，治療眼眶周緣,、胸鎖乳突肌前緣、頸椎,、耳根等敏感區(qū),，可使高血壓患者的收縮壓和舒張壓不同程度地下降；治療小腿前外方和胸,、腰段的骸棘肌外緣,，可使腹脹、腹痛緩解,，胃腸消化功能改善,；在大腿前內(nèi)側(cè)應(yīng)用推拿，可以產(chǎn)生利尿作用,；推拿,、點按列缺、合谷,、太陽敏感區(qū)（點）,，對頭痛、頭暈,、神經(jīng)衰弱等癥有良好的治療效果,。
（三）增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病
對于健康人或體質(zhì)虛弱者,，只要經(jīng)常在某種特定的敏感區(qū)（點）進(jìn)行治療,，有利于局部血液循環(huán)、解除肌肉痙攣,、促進(jìn)水腫消散吸收,、加速組織的新陳代謝,，有利體質(zhì)的增強(qiáng)。例如,，足三里（小腿外側(cè)）,、上腹部、胸腰部一些敏感區(qū)（點）,，可以助消化,、強(qiáng)壯身體、延年益壽,；按摩面部和枕穎部一些特定敏感區(qū)（點）,，可以預(yù)防感冒、頭痛,、鼻塞等,。
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口公目萬呀．.
‘在慶常見疼痛性殊病及其注射點；今
第一節(jié)顏面部疼痛常見疾病與注射．汽
一,、眶上神經(jīng)注射點
144
1 ．主治三叉神經(jīng)第一支痛,、帶狀疤疹后三叉神經(jīng)痛。2 ．定點定位眶上孔多位于眼眶上緣中,、內(nèi)1 / 3 交界處或距中線2 . scm 處,。
3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位。在眶上緣中,、內(nèi)1 / 3 交界處摸到切跡,，或找到放射性痛點做標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚,，用6 一6 . 5 號短針頭自標(biāo)記處刺人皮膚直達(dá)眶緣的骨面,，在附近尋找異感（當(dāng)刺中神經(jīng)后，可出現(xiàn)觸電感或神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛）,。如遇骨孔,，可將針頭刺人0 . 1 一。．Zcm （圖6 一1 ）,?；爻闊o血即可注人藥液。如注射乙醇,，一般為,。．5 一lml 為宜，則同時宜用左手拇,、示指壓迫周圍軟組織,，以減少乙醇擴(kuò)散,，從而使神經(jīng)阻滯更加充分,。4 ．藥物組成亦可選用康寧克通20mg 、維生素B ，注射液50mg ,、維生素B12 注射液50 ,。拼g 、2 ％利多卡因注射液0 . 2ml 做局部注射,。每隔15 天注射1 次,，3 次為一療程。5 ．注意事項
( 1 ）針頭朝上與顏面部呈25 ”角刺人,，避免傷及眼球,。一145 一
創(chuàng)嶺痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
圖6 一1 眶上神經(jīng)阻滯
( 2 ）通常有眼瞼水腫，不需特殊處置,，數(shù)日后可自行消失,。
二、眼下神經(jīng)注射點
1 ．主治三叉神經(jīng)第二支痛,、帶狀疤疹后三叉神經(jīng)痛,。2 ．定．點定位眶下孔位于上領(lǐng)骨的前面，是眶下管的外口,，其內(nèi)口在眶底面與眶下溝相接,，眶下神經(jīng)即通過此管由眶下孔穿出?？粝驴椎目卓陂_向前,、下、內(nèi)方向,。
3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位,。由眼內(nèi)毗外Icm 處向同側(cè)口角連一條線，然后自眼外毗到上唇中點連另一條線,，兩線的交點即為眶下孔的體表位置,。常規(guī)消毒皮膚，在眶下孔標(biāo)志的內(nèi)下方,，約于鼻翼旁Icm 處,，用6 號短針頭刺人皮膚，使針尖向上后外傾斜,，直達(dá)眶下孔附近的骨面,，輕輕在周圍試探，當(dāng)針尖滑人眶下孔時應(yīng)有落空感,，患者即出現(xiàn)放射痛,。然后使針尖向外上后方成400 一45 。角沿眶下管緩慢深人0 . 5 一0 . scm （圖6 一2 ) ,，回抽無血即可注人藥液,。
4 ．藥物組成阿霉素smg ,、注射用生理鹽水1 . sml 、2 ％利多一146 一
卡因注射液0 . Zml 做局部注射,。每隔巧天注射1 次,，3 次為一療程。
5 ．注意事項
( 1 ）眶下神經(jīng)注射后常發(fā)生局部水腫,，不必做特殊處理,。( 2 ）刺人眶下管的深度不應(yīng)超過Icm ，注人局麻藥經(jīng)觀察無復(fù)視出現(xiàn)時,，方可注人乙醇,，且乙醇量不宜過大，一般為0 . 5 一lml , 以免將乙醇注人眼眶內(nèi)而發(fā)生眼肌麻痹,。
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三,、頗神經(jīng)注射點
1 ．主治三叉神經(jīng)第三支痛。
2 ．定點定位成人的頰孔位于第2 前臼齒或第1 一2 前臼齒中間的下方,，大致在下領(lǐng)骨上,、下緣之間的中點，距正中線2 一3cm 處,，在體表相當(dāng)于咬肌前緣和頰正中線之間的中點,。3 ．注射方法患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),。以第2 前臼齒或第1 一2 前臼齒中間的下方,，下領(lǐng)骨上、下緣的中點為穿刺點,。常規(guī)消毒皮膚,，用6 一7 號短針頭由后上方并與皮膚成400 角向前下方刺人直達(dá)骨面，多可刺人頰孔內(nèi)出現(xiàn)異感（圖6 一3 ）,。若不成功時一147 一
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
百口口．. , .
創(chuàng)嶺痛點的診斷與治療
可退針0 . 1 一0 . Zcm ,，再沿附近的骨面輕輕移動直至穿人頰孔，抽吸無回血時,，可注藥,。
第2 雙尖牙
磷4 ，扒伙
與了了10cm
同一水平面,。
3 ．注射方法
( 1 ）病人取仰臥位,，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。一般取顴弓下緣中點,，即眼眶外緣與外耳道的‘1 ,，點作為穿刺點。
( 2 ）常規(guī)消毒皮膚后,，用10cm 長的穿刺針自穿刺點垂直刺人皮膚并徐徐推進(jìn)4cm ,，但不超過SCm ,，即可觸及翼突外板根部的骨面，此深度相當(dāng)于由穿刺點至卵圓孔的距離,。然后退針至皮下，使針尖向后（耳側(cè)）做15 ,。一20 ,。角傾斜并略微向上重新刺人同樣的深度或稍深，如出現(xiàn)向下領(lǐng)部或舌部放射痛,，即表明已達(dá)到卵圓孔并刺中下領(lǐng)神經(jīng),。如出現(xiàn)耳部疼痛、咽部疼痛說明穿刺針進(jìn)入咽鼓管和咽喉部,，都說明穿刺不正確,，需將穿刺針退至皮下重新穿刺（圖6 一4 ）。
赫L 卜凍m
大部
小部
圖6 一3 頰神經(jīng)阻滯
半月神經(jīng)節(jié)
硬膜支
下領(lǐng)神經(jīng)下牙槽神經(jīng)
4 ．藥物組成阿霉素smg ,、注射用生理鹽水1 . 5ml ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次,，3 次為一療程,。
5 ．注意事項頰神經(jīng)注射后，局部常發(fā)生水腫,，不必做特殊處置,。
田、下領(lǐng)神經(jīng)注射點
1 ．主治三叉神經(jīng)第三支痛,、帶狀疤疹后三叉神經(jīng)痛,、頰神經(jīng)或下齒槽神經(jīng)注射失敗者。
2 ．定．點定位從正面看,，卵圓孔正對正視的瞳孔中點,，即它與正視瞳孔處于同一矢狀面內(nèi)。從側(cè)面看,，卵圓孔向外正對顴弓中點,，故它與顴弓中點處于同一冠狀平面，又與顴弓中點下緣處于一148 一
州嶺痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
( 3 ）確認(rèn)已刺中下領(lǐng)神經(jīng)后,，回吸無血和腦脊液可注人2 ％利多卡因注射液1 一2ml ,，待下領(lǐng)麻木后再緩慢注射藥物。4 ．藥物組成阿霉素smg ,、注射用生理鹽水1 . sm ,！、2 ％利多卡因注射液0 . 5ml 做局部注射,。每隔15 天注射1 次,，3 次為一療程,。亦可注射無水乙醇1 一1 . 5ml 。
5 ．注意事項
( 1 ）要確認(rèn)刺中下領(lǐng)神經(jīng)后方可注藥,，否則會造成不良后果,。( 2 ）有在注射過程中病人突然張口致使針頭折斷和刺破領(lǐng)內(nèi)動脈形成血腫的報道。
五,、面神經(jīng)注射點
5 ．注意事項
( 1 ）進(jìn)針過深或藥物注人太多,，舌下、舌咽,、迷走和副神經(jīng)等可受到影響,。
( 2 ）進(jìn)針偏前，易進(jìn)人外耳道,，可見藥液從耳孔流出,。六、舌咽神經(jīng)注射點1 ．主治舌咽神經(jīng)痛,、咽與舌后部的惡性疼痛,。2 ．定點定位舌咽神經(jīng)為混合性神經(jīng)。其注射點位于乳突尖端與下領(lǐng)角之間連線的中點,。
3 ．注射方法患者仰臥,，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒皮膚,，以連
1 ．主治膝狀神經(jīng)節(jié)痛,。
2 ．定點定位面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，在面神經(jīng)管內(nèi)有膨大的
膝狀神經(jīng)節(jié),，由感覺纖維胞體組成,。該點位于乳突前緣和外耳道孔后緣之間稍下方。3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位,，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),。常規(guī)消毒皮膚，以乳突前緣和外耳孔后緣之間稍下方為穿刺點,，以6 一6 . 5 號短針頭自穿刺點垂直刺人,，進(jìn)人皮下后將針向內(nèi)、向上推進(jìn)2 一2 . scm , 針尖即可達(dá)莖乳孔的下面,。此時患者感覺耳內(nèi)疼痛,，抽吸無血后注人藥液（圖6 一5 ）。
接乳突尖端與下領(lǐng)角之間連線的中點A 為注射點,，或以連接乳突與下領(lǐng)骨后邊的中點B 為注射點,，用6 一6 . 5 號短針頭與皮膚成直角刺人，緩慢進(jìn)針2 一2 . scm ，如觸及莖突,，針尖稍向前或后挪動,，再沿莖突前或后B 進(jìn)人0 . 3 一0 . scm （圖6 一6 ) ，回A 抽無血液即可注藥,。4 ．藥物組成康寧克通混懸液20mg ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ,，注射液somg ,、
⑧ 謬、
注門陰甲吃尾不
圖6 一6 舌咽神經(jīng)阻滯
圖6 一5 面神經(jīng)阻滯
4 ．藥物組成康寧克通混懸液20mg ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml ,、維生素B ．注射液SOmg ,、維生素B12 注射液500 拼g 做局部注射,。每隔巧天注射1 次，3 次為一療程,。
一150 一
維生素馬2 注射液500 拜g 做局部注射,。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程,。若是惡性疼痛可選用無水乙醇1 一1 . sml 做局部注射,。5 ．注意事項
( 1 ）可出現(xiàn)頸交感神經(jīng)阻滯癥候群。如迷走神經(jīng),、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)被阻滯,，可出現(xiàn)心動過速、斜方肌和同側(cè)一半的舌麻痹,。( 2 ）應(yīng)用神經(jīng)破壞劑時,，要特別慎重，要做好心理準(zhǔn)備和搶救準(zhǔn)備,。做好患者及家屬的思想工作,。
一151 一
人藥物。
4 ．藥物組成：苯妥英鈉,、顱痛定,。
第二節(jié)頸部疼痛常見疾病與注射．飯一、枕大神經(jīng),、枕小神經(jīng)注射點
1 ．主治頸椎?。i型、椎動脈型）,、上頸段疾病,、頸源性頭痛、枕神經(jīng)痛,。
2 ．定點,、定位
( l ）枕大神經(jīng)位于第2 頸椎棘突與乳突尖之間連線的中點處,。( 2 ）枕小神經(jīng)位于乳突后方的胸鎖乳突肌附著點后緣處。3 ．注射方法
( l ）枕大神經(jīng)注射：患者取坐位,，頭部端正微前屈,。在第2 頸椎棘突（枕下第一個突出的棘突）與乳突尖之間連線的中點處，先以拇指尖或棉簽深壓,，以找到向頭頂乃至前額有放射感的痛點并做好標(biāo)記,，常規(guī)消毒皮膚，用6 號短針頭自標(biāo)記處刺人皮下,，然后使針尖朝上約45 ,。緩慢推進(jìn)（圖6 一8 ) ，當(dāng)患者出現(xiàn)放射感時,，即表示針尖已刺中或接近枕大神經(jīng),。倘若針尖觸到枕骨后仍無放射感，則須將針頭拔回至皮下,，向左,、右稍加調(diào)整方向再重新進(jìn)針，直至出現(xiàn)放射感為止,?；爻闊o血與腦脊液，即可注藥,。
( 2 ）枕小神經(jīng)注射：操作方法與枕大神經(jīng)注射相似,；不同之處在于進(jìn)針部位，即取乳突后方的胸鎖乳突肌附著點后緣處,。4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ,，注射液Zoomg ,、維生素B12 注射液1 000 拌g 做局部注射。每隔15 天注射1 次,，3 次為一療程,。
5 ．注意事項
( 1 ）進(jìn)行枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)注射時，注意解剖部位力求準(zhǔn)確,，因為頸部是許多重要組織,、器官密集、對各種感受系統(tǒng)信息傳一1 54 一
圖6 一8 枕大神經(jīng)阻滯
遞及身體姿勢動靜調(diào)解的樞紐所在,，在枕寰部尤其要引起注意,。椎動脈就位于枕大神經(jīng)稍外方，約在乳突樞椎棘突連線的中外1 / 3 交界處，因此在做枕大神經(jīng)多次調(diào)整針方位穿針時,，勿靠外方,，防止椎動脈刺傷。
( 2 ）穿刺時針要細(xì),，因為粗針引起血管損傷出血后,，可導(dǎo)致血腫、出血不止,，引起嚴(yán)重后果,。
( 3 ）頸1 一4 神經(jīng)組成頸叢，其前支主要為運動神經(jīng)及參與其他神經(jīng)的吻合支,，其后支主要為感覺神經(jīng),，分布于枕頸部皮膚。頸．神經(jīng)后支組成枕下神經(jīng),，是運動神經(jīng),，支配枕下肌肉三角；頸2 神經(jīng)后支最粗,，即是枕大神經(jīng),；枕小神經(jīng),、耳大神經(jīng)及頸皮神經(jīng)由頸2 一3 神經(jīng)后支組成,；頸卜。神經(jīng)后支組成鎖骨上神經(jīng),。了解這些神經(jīng)走行,，便可診斷和選擇注射點，達(dá)到有的放矢的效果,。如枕大神經(jīng)痛,，還可在頸：神經(jīng)根注射。
二,、枕下諸肌注射點
1 ．主治枕下區(qū)疼痛,、頸椎病（頸型,、椎動脈型）,、頸源性頭一155 一
“匕痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點因泌
痛、頸枕神經(jīng)痛,。
2 ．定．奴,、定位枕下諸肌是由4 對小肌肉（頭后大、小直肌和頭上,、下斜?。┙M成。內(nèi)含著深在的重要血管、神經(jīng),，如椎動脈轉(zhuǎn)折人顱段,，第l 頸神經(jīng)及其后支、枕大神經(jīng)等,。枕下諸肌做三點注射,。即第一點是枕外隆凸下；第二點是第2 頸椎棘突上緣,；第三點是寰椎側(cè)塊（乳突與下領(lǐng)角連線中點處）（圖6 一9 ）,。
枕大神經(jīng)
頭上斜肌
頭后大直肌
頭后小直肌
頭下斜肌
椎動脈頸，神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）
內(nèi),。皮膚嚴(yán)格消毒后,，用5 號細(xì)針（約scm 長）約在乳突下、前方各Icm 左右,，對準(zhǔn)該,，it 突起慢慢進(jìn)針到位，回吸針筒,，證實無回血,、月丙脊液后，即可注入藥液,。
4 ．藥物組成得寶松注射液1 一2ml ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ．注射液ZOOmg ,、維生素B , 2 注射液1 000 拌g 做局部注射,。每隔巧天注射1 次，3 次為一療程,。5 ．注意事項
( 1 ）枕下諸肌注射,，要了解有關(guān)枕下區(qū)的解剖及重要血管、神經(jīng)走行,。要十分謹(jǐn)慎而認(rèn)真仔細(xì)操作,，邊抽吸邊注射或邊退邊注射。( 2 ）針尖到位后不可隨意移動,，因為鄰近重要組織較多,，如椎動脈即在針旁，誤刺出血,，可產(chǎn)生血腫壓迫等嚴(yán)重后果,，應(yīng)予避免，過深易傷及脊髓,。
三,、領(lǐng)推硬膜外注射點
圖6 一9 枕大神經(jīng),、椎動脈及枕下諸肌、肌三角示意圖
3 ．注射方法
( 1 ）枕外隆凸下注射：患者取坐位,，頭部端正微前屈,。在枕外隆凸下找出肌鍵附著處，做好標(biāo)記,，常規(guī)消毒皮膚,，用6 號針頭自標(biāo)記處刺人皮下，然后使針頭朝向頭頂,，約45 ,。緩慢進(jìn)針，直達(dá)顱底骨表面,，回抽無血與腦脊液,，即可注藥。
( 2 ）第2 頸椎棘突上緣注射：患者取坐位,，頭部端正前屈,。在第2 頸椎棘突做好標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚,，用6 號針頭自標(biāo)記處刺人皮下,，緩慢進(jìn)針，直達(dá)棘突尖和棘突上緣,，回抽無血與腦脊液,，即可注藥。
( 3 ）寰椎側(cè)塊點注射：在乳突與下領(lǐng)角連線,，可用指端摸到一骨性突起,，輕壓痛,，為此寰椎之側(cè)塊,，中間有椎動脈穿過，轉(zhuǎn)入顱一156 一
1 ．主治頸椎?。ǜ餍停?、頸椎間盤突出癥、頸源性神經(jīng)痛等,。2 ．定．汽,、定位通常選擇頸5 一6 或頸6 一7 椎間隙，多采用后正中入路,。
3 ．注射方法多采用側(cè)臥位（患側(cè)在下）,，頭頸盡量前屈。選擇好頸卜6 或頸,。一7 椎間隙,，做好標(biāo)記,，常規(guī)消毒皮膚，用12 號硬膜外穿刺針頭,，緩慢進(jìn)針,，認(rèn)真體會，待阻力突然減低或有一個突破感時,，立即停止進(jìn)針,，并固定好穿刺針的深度，回抽有無血或腦脊液,。同時做負(fù)壓試驗和空氣壓縮試驗,。證實無誤在硬膜外腔，方可緩慢推注藥液,。有條件者可在X 線側(cè)位透視下進(jìn)行,，亦可用造影劑加以證實（圖6 一10 ）。
4 ．藥物組成地塞米松注射液20mg ,、維生素B ,，注射液10Omg 、維生素B , 2 注射液1 000 肛g ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射,。或者選用得寶松注射液2ml ,、注射用生理鹽水3ml ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔10 天注射1 次,，3 次為一療程,。
一157 一
創(chuàng)診痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點滋
氣
圖6 一10 硬膜外腔注射A ．直人法；B ．側(cè)人法
5 ．注意事項
( l ）有顱內(nèi)病變,、顱內(nèi)壓增高者禁用,。
( 2 ）配制藥液中應(yīng)盡量避免有刺激性的藥物。
( 3 ）進(jìn)針及注射藥液速度要緩慢,，隨時觀察術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后的病情反應(yīng),，做好搶救準(zhǔn)備,。
( 4 ）絕對防止誤傷脊髓以及藥物誤人蛛網(wǎng)膜下腔。
．,、碩初帶注射點
1 ．主治頸椎?。ǜ餍停㈩i棘突損傷后疼痛,、項韌帶鈣化,、頸椎“揮鞭式”損傷,。
2 ．定點、定位項韌帶位于頸后正中線,，自枕外隆凸,、枕外峪至第7 頸椎之間的各頸椎棘突，相當(dāng)于其他椎體的棘上韌帶,，但更堅硬,，把兩側(cè)頸肌分隔。
3 ．注射方法一般取俯臥或側(cè)臥位（健側(cè)在下）,。通常選擇一158 一
痛點（壓痛點）為注射部位,，若X 線片顯示鈣化點或片，也是常拜的注射進(jìn)針處,。常規(guī)消毒皮膚,，做好標(biāo)記。針刺人后,，緩緩深人刊至棘突上緣進(jìn)行注射,，同時，分次向兩側(cè)肌筋膜層浸潤,，必要時健可至椎板淺層,。卜卜范圍可根據(jù)情況而定，一般可包括頸,。一7 ,。老上頸段關(guān)節(jié)病時，也可做兩側(cè)淺層注射,。
項韌帶對穩(wěn)定頭頸部姿勢,，控制頸椎過度前屈有重要意義．此外，它與斜方肌協(xié)作,，共同控制著枕外隆凸的牽拉和活動方向斜方肌處有疼痛時,，也可同時進(jìn)行注射。
4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg ,、2 ％利多卡因注射沼lml ,、維生素Bl 注射液ZOOmg 、維生素B , 2 注射液1 00C 拼g 加20 火胎盤組織液Zml 做局部注射,。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程,。
5 ．注意事項
( 1 ）注意勿進(jìn)針過深,，對所注射部位要有清晰的解剖知識。( 2 ）注意做到邊注射邊抽吸針筒,，無回血,、無腦脊液,、無氣時，才可進(jìn)行注射,，尤其對不熟悉操作者,，更要謹(jǐn)慎。( 3 ）除本注射療法外,，還需注意同時治療頸椎病,。因為項韌帶部疼痛、損傷,、鈣化及退變,，常不是孤立的，往往與鄰近頸椎節(jié)段同時有損傷或退變,。出現(xiàn)骨化時,，好像是棘突撕脫骨折，其區(qū)別在于項韌帶鈣化或退化,，多位于棘突游離緣之外,，其排列方向與棘突所指方向垂直。
( 4 ）早期注射治療較晚期注射療效效果好,。因為在病變沒有發(fā)展到結(jié)構(gòu)性改變前,，組織修復(fù)和功能恢復(fù)都較快。項韌帶一旦晚期損傷,、退變,，頭頸部失穩(wěn)程度增加，不能抑阻頭部向前屈曲,，尤其隨著年齡增加,，頸前屈曲畸形更加明顯；隨之而來的是頭部活動減少和關(guān)節(jié)液分泌減少,，關(guān)節(jié)僵硬,。
五、碩推2 _ 6 橫突注射點
t 七
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)汾
4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg ,、2 ％利多卡因注射液0 . Zml ,、維生素l ' ，注射液ZOOmg ,、維生素B , 2 注射液1 000 拜g 加20 ％胎盤組織液2 , 1 ,、l 做局部注射。每隔15 天注射1 次,，3 次為一療程,。
5 ．注意事項
( 1 ）注射時不要隨意移動，正確掌握針的位置,，防止發(fā)生椎動脈,、脊髓損傷或氣胸,。
( 2 ）避免一側(cè)或兩側(cè)頸部多方位注射。
( 3 ）患者主訴疼痛部位集中于肩上方,，并延及同側(cè)上臂外側(cè)時,，應(yīng)選擇第5 頸椎橫突及其神經(jīng)根為主要注射部位。
六,、前科角肌注射點
1 ．主治前斜角肌綜合征,、頸肩綜合征、凍結(jié)肩,、胸出口綜合征,、頸椎病（頸型,、神經(jīng)根）,。
2 ．定點、定位即環(huán)狀軟骨向后做一水平線,，并與肌間溝相交的點,。或者在該溝下端可觸及搏動的鎖骨下動脈,，以搏動點上方Icm 處的肌間溝表面,。亦可選用鎖骨中點上方1 一1 . 5 。m 處,，并可觸及鎖骨下動脈搏動為宜,。
3 ．注射方法
( 1 ）肌間溝法：患者取仰臥位，去枕,，頭稍偏向?qū)?cè),，手臂緊貼身體旁，讓患者做抬頭動作以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭,，然后沿該肌的外側(cè)緣向后摸,，在此緣的后外側(cè)有一條長的肌肉，即前斜角肌的肌腹,，其后便是中斜角肌,，兩肌之間為斜角肌間溝。如果讓患者抬頭或深吸氣,，則肌間溝更為明顯,，該溝下端可觸及搏動的鎖骨下動脈，以搏動點上方Icm 處的肌間溝表面（或從環(huán)狀軟骨向后做一水平線,，與肌間溝的交點）作為穿刺點,，常規(guī)消毒皮膚，用6 一6 . 5 號短穿刺針自穿刺點刺人,，沿肌間溝向內(nèi),、向后并略向下進(jìn)針，穿過筋膜有突破感,，再進(jìn)針少許有異感出現(xiàn),，回抽無血與腦脊液即可注藥（圖6 一12 ）。
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