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諸參辛芍叛藜蘆 2024年06月06日 18:31 天津

論喉痹 丁光迪

從多年臨床觀察，以見癥分析,，病涉肺胃,，關(guān)系少陰少陽，確為多數(shù),；而在六淫之中,，風與火熱，亦為常見,，曾擬清咽桔甘湯一方,，每獲療效。

方中以桔梗,、甘草,、升麻為主藥，利咽解毒,、伍以僵蠶,、蟬衣，增強清咽散結(jié)的作用,。

如病由外感而起,，必須先解其表,。若為風熱上犯,，即以牛蒡子、豆豉,、薄荷,，散風解表,；或為風寒外束，改用羌活,、防風,、荊芥，發(fā)表散風寒,。表邪解除,，則病熱亦緩。

如果邪郁不解,，必然化熱,，熱壅又易成毒,，咽喉腫痛必甚，這就必須重用清熱解毒之藥,，以蚤休,、板藍根佐升麻，加重清熱解毒之功,。尤其馬勃一味,，在此有良效。引以鮮枇杷葉,，輕靈疏降,，以清上壅之氣。

另漱以元明粉水,，咸以潤燥,，引熱下行，使咽喉得以肅清,，亦對肺胃兩經(jīng)有引經(jīng)歸經(jīng)之意,。

此方用藥，是對咽喉壅熱,，氣痹不通,，從內(nèi)外上下而分消，使邪有出路,，則清道升降自如,，從而獲得療效。

如果脈見弦象,，舌色正赤，此為少陽膽火有余,，應以黑山梔,、黃芩、赤芍為主,，苦以泄火,；赤芍可重用，能夠開泄營分,，以解瘀熱,。

咽喉腫痛為甚，扁桃體亦腫的,，加用射干,、山豆根（化膿的尤效）、絡(luò)石藤、金果欖,、青果,、象貝母等二三味，同時加重元明粉,，清熱消腫。

咽喉紅腫,，見腐點爛斑,，或生瘡，白頭赤根,，化膿的,，則加用山豆根、銀花,、連翹,、象貝母、皂角刺,、石膏等二三味,，化腐消瘡。

有的病人兼患鼻竇炎,，時有濁涕或稠痰的,，則加用蒼耳子、白芷,、辛夷花,、廣藿香（豬膽拌）等二三味，通竅化濁,。

如果僅是咽癢為甚,，則用橘紅、荊芥,、黃芩,、枇杷葉等一二味，散風清咽可已,。

如咽喉腫脹而痰多的,，則加法半夏、象貝母,、黛蛤散,、天竺黃、鮮荸薺,、陳皮,、茯苓、生蘿卜片等二三味，清氣化痰,。

如果情緒急躁,，多疑少寐的，加用川百合,、炒棗仁,、淮小麥、合歡花,、夜交藤等一二味,，養(yǎng)陰安神。

更有心肝火旺,，口舌苦干,，又應改用木通、細生地,、丹皮,、黑山梔等，清火泄熱,。

例一 

張某,，女，32歲,。中學教師,。

初診1991.10.15：患慢性咽炎已多年，總感咽部干灼,，作癢不適,，又反復急性發(fā)作，癥狀加重,。每發(fā)一次,，須一二十天，影響生活和工作,。近四天來,，又急性復發(fā)，咽喉紅腫哽塞,，氣息不利,，局部干灼作癢，哽痛,，咽喉壁有撕破感,，不能吃干硬食物。飲食過熱過冷亦不適,。周身不舒,，形寒背冷,，發(fā)熱(38.5℃)，無汗,。日夜頻作嗆咳,，不得安寐。語言微有嘶音,，情緒急躁,，中西藥欠效。

診時觀察,，咽喉紅腫較甚,，延及上腭亦緋紅，表皮有些破損,。面赤顴紅,，口唇亦赤,。舌苔薄白,，舌尖赤；脈浮數(shù),，有弦意,。

分析病情，證屬喉痹之類,，由于風邪上犯,，郁熱化毒，阻于關(guān)隘,，妨礙出入所致,。而實際是新感引動宿疾，兼夾相火,，病情復雜,，勢亦急重。因為這里不僅膽胃有熱,，而肺腎亦已陰傷了,，所以脈見浮數(shù)，未許小視,。法為清咽解毒,，疏表顧陰。清咽桔甘湯加味,。

苦桔梗7克,，生甘草7克，升麻7克,，炒牛蒡子(杵)10克,，淡豆豉10克,，薄荷5克(以上二味同打)，炙僵蠶10克,，蟬衣7克,，馬勃(包)7克，板藍根15克,，蚤休 15克,，玄參15克，地骨皮15克,，鮮枇杷葉7片（去毛,，包）。

另：元明粉5克,，水溶,，頻頻含漱，不要咽下,。(3帖)

二診：藥后得微汗,，惡寒已解，發(fā)熱亦退,，身困見舒,，嗆咳亦少。但咽喉腫痛尚存,。這是風邪初解,，熱毒逗留。原議增損,，側(cè)重清咽,。原方去牛蒡、豆豉,、薄荷,；加射干10克，黃芩10克,，赤芍15克,。

元明粉水繼續(xù)含咽，少少咽下,。(3帖)

三診：咽喉腫痛大減,，嗆咳幾平，飲食亦已順利,，大便通行,，并得安寐。惟咽喉尚似干灼,，聲音未全清爽,，視之咽壁紅暈大退,，僅留殘跡。苔薄,，質(zhì)嫩紅,；脈弦已和。此為熱毒得泄,，陰未盡復,，氣化亦欠宣利。轉(zhuǎn)為清潤養(yǎng)陰,，廓清余邪,。

南北沙參各15克，麥冬15克,，鮮蘆根30克,，苦桔梗7克，生甘草5克,，升麻5克,，炙僵蠶10克，蟬衣7克馬勃(包)7克,，玄參15克,，赤芍15克,，地骨皮15克,，絡(luò)石藤10克(3帖)

四診：諸癥全平，咽喉爽利,，精神亦振,，據(jù)述這是急性發(fā)作中見效最爽快的。治為清潤善后,?？嘟酃?克，甘草4克,，枇杷葉(去毛,，包)10克，蘆根15克,，煎湯代茶,，3帖，痊愈停藥,。

例二 

賈某,，女，34歲,。紡織廠工人,。

初診1995.3.21：風寒頭痛發(fā)熱,，突然咽喉如塞，氣逆作咳,，痰稠不爽,。經(jīng)治發(fā)熱已減，但喉腫加甚,，聲音不出,，自感胸悶不暢，失音更增煩劇,。視之咽喉腫,，粘涎多，飲食均感不利,。脈浮而緊,，舌苔白膩。

分析病情：此為外感失音,。蓋由表邪束肺,，氣道被遏。邪郁則喉腫,，氣滯則痰聚,，喉腫痰濁，阻于清空,，所以不能發(fā)出聲音了,。治當祛邪宣肺，化痰消腫,，開竅以發(fā)聲音,。羌辛桔甘湯加味。

羌活10克,，荊芥10克,，細辛3克，桔梗10克,，炙甘草4克,，炒牛蒡子(杵)10克，凈蟬衣10克,，制僵蠶10克,，石菖蒲10克，生蘿卜(洗打)100克,，3帖,，藥后溫臥取汗。

二診：藥后得汗熱退,，咽喉亦爽,，咳減氣平,，咳痰轉(zhuǎn)利，聲音亦轉(zhuǎn)亮,。脈緊已退,。病情大有轉(zhuǎn)機，效不更方,，原議再進：(原方3帖)

三診：咽腫已退,，視之喉部清爽。胸寬氣和,，咳痰均少,，聲音亦能發(fā)出了，僅微似沙啞,，而眠食均佳,。轉(zhuǎn)為調(diào)理善后。

荊芥5克,，細辛2克,，桔梗7克，炙甘草3克,，蟬衣5克,，制僵蠶10克，南北沙參各10克,，炙枇杷葉(去毛,，包)10克，生蘿卜(洗打)50克,，3帖,。此后恢復正常,，停藥,。

肺胃陰津受傷之體，兼見咽喉掀紅干燥,，間作嗆咳,，則應以北沙參、麥冬,、天花粉,、鮮蘆根、川百合,、鮮石斛等選幾味為主藥,，清潤生津。

或者是肺腎陰虛,，虛火上灼,，咽干而紅,，而顴色赤，男子兼見遺精,，女子月經(jīng)失調(diào),，此證比較頑固，前人稱為喉癬,，則又當以玄參,、地骨皮、生地,、大冬,、人中黃、人中白等選幾味為主藥,，養(yǎng)陰清熱,；甚時脈弦尺數(shù)，陰火上炎,，可用知母,、黃柏，堅陰清火,。張景岳云：“喉癬證,，凡陰虛勞損之人有之。其癥滿咽生瘡,，紅痛久不能愈,，此實水虧虛火證也。宜滋陰八味煎,、加減一陰煎主之,。”

另外,，喉痹亦有寒證,，寒證又有外寒與內(nèi)寒兩類。內(nèi)寒證,，如張景岳所謂“格陽喉痹”,、這里作為重點。其癥咽喉癢痛,，局部色呈暗紅,，或泛晦黃。舌質(zhì)暗淡而滑,；脈見弦細,，或浮大。大便又時溏，甚至兩足膝發(fā)冷,，局部卻見虛陽上浮之象,。這是下寒上熱所致虛陽上浮，與上述證候迥異,，亦不能夠運用以上方藥,。宜改為溫陽祛寒，引火歸原方法,。

常用的有：干姜,、制半夏，等份,，為細末,，醋調(diào)敷局部。

或用鹽豉,、肉桂末,，搗和為丸，如杏仁大,，含咽,。或用上肉桂末,，杏仁泥或甘草和煉蜜為丸,，含咽?；蛴妹蹪n附片,，含咽。均可選用,。還有用上肉桂末,，或吳茱萸末，涎調(diào)濕,，敷貼足心,，在每晚洗足后更換一次，用一般解痛膠布蓋好,，其效亦佳,。

以上各藥，用量均在10克左右,，分三四天，或吞或咽或貼,，癥愈即止,，不愈再配。至于湯藥,，可參用麻黃附子細辛湯,、附子理中湯,，或理中湯加肉桂，或景岳新方鎮(zhèn)陰煎（熟地,、牛膝,、炙草，澤瀉,、肉桂,、附子。最好熱藥冷服）等,，隨證出入,。

例三 

俞某，男,，65歲,，南京鐘山手表廠職工。

初診1984.1.2：于四日前突然咽喉腫痛,，聲音嘶啞,，語音不揚，欲咳不爽,，痰涎纏于喉舌,，勺水不能下咽，稀更不能入,，氣息如梗,，呼吸幾乎欲絕。經(jīng)醫(yī)院治療無效,，病情有增無減,，應邀急診。癥見畏寒肢冷,，自感寒從骨里出,。面無表情，氣色晦滯,。小便短澀,，神萎氣怯，問對聲啞,，幾乎聽不到所述,。視之咽喉腫，色淡晦,，粘涎滿于咽喉口舌,。舌色青淡，苔滑膩；脈沉而細,。

據(jù)自述病由連續(xù)兩天多飲酒,，又冒嚴寒勞碌而起。證屬陰寒直中少陰之絡(luò),，為傷寒喉痹,。寒凝脈絡(luò)，氣血交阻,。痹腫咽塞,，有升降閉絕之危!急予溫開辛通，麻黃附子細辛湯加味,，觀效再商,。

麻黃(先煎)4克，細辛3克,，制附塊10克,，姜半夏10克，礬郁金10克,，茯苓10克,，甘草3克，赤芍10克,，桂枝10克,，制僵蠶10克，生姜5克,，一日夜連服2劑,。

二診1.3：據(jù)述服第一劑藥后，即能得汗,，上半身很多,。咽中即覺稍寬，氣息亦較通暢,，并能咳出聲音,。至天明，欲得飲水,，水亦能咽入,。接服第二劑藥，又得汗,，自感舒適,，中午即能稍飲糜粥，咽喉腫痛大減,。大小便均通行,，但尚不多不爽,。尚感形寒,，但骨寒已除,。兩手亦略溫。視咽喉,，已轉(zhuǎn)淡紅色,。但舌尚淡滑，粘涎減而未凈,。脈右手轉(zhuǎn)見滑象,，左尚細。汗出,，尚未至足,。這是陽氣漸通，寒飲尚未盡撤,。乘勝追擊,，效議加減。病員原有寒飲,，支飲咳嗽,，現(xiàn)在小便不利，顧及之,。原方去僵蠶,；加陳皮5克，淡吳萸3克,。(3劑,，兩日服完)

三診1.5：藥后聲音能夠發(fā)出，語言轉(zhuǎn)揚,，飲食均能下咽,。但畏寒尚未解，微咳有痰,。咽中尚未完全爽利,，但視之咽色已紅活。小便轉(zhuǎn)得暢行,，量多,，自覺有一股熱氣向下，從尿而出,，尿有酒藥之氣,。周身腹中殊感舒適，口中亦白清爽（恰如吳仙散功效的描述）,。但舌苔尚淡滑,。蓋連日大雪嚴守,，陽氣未盡溫通之故。原方再加草蔻仁5克(杵),。3劑,，兩日服完。囑溫浴一次,，不要時間過長,，防大汗，防受寒,。

四診 1.7：諸恙均除,，形體輕爽，聲音清利,，咽喉復常,，飲食香，二便調(diào),。惟尚感疲乏,，欲得溫臥。轉(zhuǎn)為調(diào)理肺脾以廓清之,。

麻黃2克,，制附塊5克，炙甘草5克,，干姜5克,，姜半夏10克，陳皮5克,，茯苓10克,，白術(shù)10克，炙黃芪10克,，炒當歸10克,，生姜5克，大棗3個,，3劑,。

按：此病來勢兇險，有急喉痹窒息的危害,。觀其傷寒形,、癥悉具，又值嚴寒時節(jié),，真所謂“以傷寒為毒者,，以其最成殺厲之氣也”。況又是老年人,，更須警惕,。急與溫通少陰之絡(luò),，疊進麻黃附子細辛湯；照顧寒飲之體,，又佐以桂苓吳仙散,，見效亦迅速。最后復入甘草干姜湯,，恢復胸中之陽,，以資鞏固,。張潔古之“仲景藥為萬世法,，治雜病若神”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，殊有見地,。