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六味湯,，首見于清代喉科專書《喉科指掌》，書中以此方作為統(tǒng)治喉科72癥的基本方,，為避免與六味地黃湯混淆,，故后世用之者常稱之為喉科六味湯。 現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻喉科鼻祖干祖望先生曾評價這張方：“《喉科指掌》……所訂六味湯,，組織嚴(yán)密,，取藥規(guī)范，療效穩(wěn)定,，不愧為咽喉科自己的方劑,，除還有養(yǎng)陰清肺湯的這兩首專科方,，找不到像樣的咽喉專用方了,。” 甘肅老中醫(yī)王德林、四川名醫(yī)余國俊亦對這張方贊賞有加,，筆者在研讀《喉科指掌》過程中,，深感六味湯組方嚴(yán)謹(jǐn),，原書對此方加減應(yīng)用進(jìn)退有序，法度井然,。結(jié)合前輩經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床,，療效甚佳，有感而成文,。 1. 喉科六味湯原典 喉科六味湯,，出自《喉科指掌》,，原書載：漱咽喉七十二癥總方六味湯,，治一切咽喉，不論紅白,，初起之時,，漱一服可愈。 荊芥穗(三錢),、薄荷（三錢,，要二刀香者妙)、炒僵蠶（二錢),、桔梗（二錢),、粉甘草(二錢)、防風(fēng)(二錢),。 上藥俱為末,，煎數(shù)滾去渣，溫好,，頻頻咽下,，不可大口一氣喝完。如煎不得法,、服不得法,，則難見效，須依如此為度,。倘要緊之時,，煎及白滾水泡之亦可，此乃總方,，看癥之形名,，然后加減他味，臨證可細(xì)查,。《喉科指掌》,，清代醫(yī)家張宗良所撰，刊于乾隆二十二年(1757),。張氏總結(jié)清代以前醫(yī)家治療喉疾之經(jīng)驗(yàn),，收集療喉病之有效方藥,，并結(jié)合自己治喉疾之心得，著成此書,。這是現(xiàn)存最早以“喉科”命名的專著,，也是第一本喉科專業(yè)書。全書共六卷,，卷一總論咽喉病的診治大綱,、分經(jīng)及針穴圖等；卷二為選方及制藥法,；卷三至卷六分為喉科72癥圖說,，這種72癥分類法，對清代喉科學(xué)有較大影響,。其后有一大批著作都是對《喉科指掌》略加增補(bǔ),、刪減甚至直接更改書名而成。馬繼興先生在《中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)》中將這一類書籍稱為“《喉科指掌》系統(tǒng)”,，這一系統(tǒng)下的喉科著作包括《喉科杓指》《咽喉秘集》《喉科秘旨》《治喉指掌》《喉科秘鑰》等,。與現(xiàn)代分類方法相比，這種分類尚顯粗疏,，實(shí)際上包含了咽喉及口腔科的相關(guān)疾病,，但這卻是中醫(yī)喉科著作中首次將咽喉疾病分門別類進(jìn)行論述，并配以圖譜,，以求明晰,，每一癥下，均列湯藥及吹藥治法,。《喉科指掌》在疾病的分類上,，不厭其煩，將相關(guān)疾病分為72癥,，體現(xiàn)了當(dāng)時醫(yī)家試圖從病名上對相關(guān)疾病進(jìn)行精細(xì)劃分的努力,。但是在治療上，卻又能化繁為簡,，抱一守中,，以喉科六味湯加減為統(tǒng)治喉科72癥的基本方。六味湯由荊芥穗,、薄荷,、炒僵蠶、枯梗,、粉甘草,、防風(fēng)六味藥組成，從方藥配伍來看：- 荊、防之辛溫配以薄荷之辛涼,，且荊芥兼入血分,，防風(fēng)為風(fēng)中潤劑；
全方中正平和,，無寒涼之弊，無溫燥之虞,，故喉癥初起,，不論紅白，均可治之,。方中甘草,、桔梗、僵蠶,、荊芥、薄荷五味藥在古代文獻(xiàn)中均有單味或小方配伍治療咽喉疾病的記載,?！秱s病論》第311條：“少陰病二三日，咽痛者,，可與甘草湯,；不差，與桔梗湯,?！比缃瘢?/span>甘桔湯已成為臨床治療咽喉疼痛的基本方,。
《日華子本草》云僵蠶“祛風(fēng)痰,、散風(fēng)毒，解瘡腫之藥”,，《百一選方》治“喉痹腫澀水谷不通,，用白僵蠶五錢，膽星一錢五分,，共研極細(xì)末,，每服三錢，姜汁和白湯少許,，調(diào)灌”,，《醫(yī)學(xué)綱目》“治中風(fēng)急喉痹欲死者，白僵蠶搗篩為末,，生姜自然汁調(diào)下,，喉立愈”,。清代疫癥名方升降散，治療溫病“如咽喉腫痛,，痰涎壅盛,，滴水不能下咽者”、方中亦用白僵蠶二錢,。白僵蠶利咽解毒之功由此可見一斑,。荊芥為輕揚(yáng)之劑，散風(fēng)清血之藥,，據(jù)鄭日新氏考證,，以荊芥療咽痛，蓋始于南宋醫(yī)家陳無言,，其《三因極一病證方論》有“荊芥湯”一方,，“治風(fēng)熱肺壅，咽喉腫痛,，語聲不出,，喉中如有物梗，咽之則痛甚,。荊芥穗半兩,，桔梗二兩，甘草(炙)一兩,，上為粗末,，每服四錢，水一盞,，姜三片,，煎六分去渣，食后溫服”,，開咽痛初用荊芥之先河,。
其后金元四大家之一朱丹溪治療咽喉痛喜用荊芥，嘗謂：“喉痛,，必用荊芥,；陰虛火炎上，必用玄參,。”《本草匯言》引陳孟明方,，“治喉閉腫脹，水飲不下,。用荊芥八兩,，水五六碗，徐徐飲之立消”,。薄荷散上焦風(fēng)熱,，入頭面眼耳,、咽喉口齒諸經(jīng)，《本草綱目》附方利咽膈,，清風(fēng)熱,，以“薄荷末，煉蜜丸芡子大,，每噙一丸,。白沙糖和之亦可”。以上5味治療喉癥的特效藥,，取效機(jī)理涉及了風(fēng),、熱、痰諸方面,，本方合而用之,，恰恰切中了咽喉疾病多風(fēng)熱痰為患的病機(jī)特點(diǎn)，使此方成為治療咽喉疾病的專方,。
本方為煮散劑,，諸藥為末，輕煎即可,，蓋與銀翹散“肺藥取清,，過煎則味厚而人中焦矣”意同。然古人云：“走馬看咽喉,。”咽喉科時有急癥,，故必要時白水泡服,，服用時連連漱下，是取其局部治療作用,。《喉科指掌》所列喉科72癥包括咽喉門11癥,、乳蛾門7癥、喉痹門7癥,、喉風(fēng)門12癥,、喉癰門11癥、大舌門13癥(若左雀舌,、右雀舌合并計(jì)為1癥,，則應(yīng)為12癥，如此計(jì)數(shù)方能應(yīng)72癥之?dāng)?shù)),、小舌門5癥,、雜喉門7癥。干祖望先生認(rèn)為,，是書雖名為《喉科指掌》,，從嚴(yán)格意義上來說,，并沒有真正的喉科病，也就是說這72癥雖名喉科72癥,，但由于古代解剖學(xué)認(rèn)識上的局限,，實(shí)際上以咽部疾病為主，還包括了少部分口腔科疾病,。而“漱咽喉七十二癥總方”實(shí)際上也是一種大而化之的說法,。原書72癥，處方用藥均在嚴(yán)格辨證論治的思路下進(jìn)行,，并非機(jī)械地守方以待病,。熱毒熾盛之癥，則用黃連解毒湯直折火勢,；陰虛火旺之證,，則用六味地黃丸培補(bǔ)腎陰。現(xiàn)統(tǒng)計(jì)實(shí)際用六味湯加減治療的共計(jì)59癥,。分析這59癥的用藥思路,，發(fā)現(xiàn)作者對六味湯的加減運(yùn)用有以下特點(diǎn)。現(xiàn)今臨床和百姓的認(rèn)知中往往存在著一種誤區(qū),，認(rèn)為咽喉痛是咽喉發(fā)炎，是“上火”的表現(xiàn),，患者可能自服涼茶或清熱藥治療,。而實(shí)際上“炎癥”與“上火”能夠進(jìn)行對應(yīng)，其前提條件是機(jī)體免疫反應(yīng)的正常應(yīng)答,，在機(jī)體免疫并非正常應(yīng)答的情況下,，就會出現(xiàn)中醫(yī)學(xué)所謂的“虛火”“郁火”“寒包火”等情況。這些都不是單純用清熱藥能解決的,，需要治病求本,，因勢利導(dǎo)。因此咽喉疾病首先需要判定寒熱陰陽,，《喉科指掌》主要通過咽喉的望診和脈診來實(shí)現(xiàn)這一目的,。- 脈細(xì)數(shù)而浮者,，虛火也，細(xì)遲者,，虛寒也,。
- 兩關(guān)浮數(shù)者,，胃火肝風(fēng)也；
- 右寸沉遲者，伏寒也,，沉數(shù)者,，伏熱也。
- 左尺洪而有力者，腎虛火也,，此數(shù)部脈者,，乃大略也。
同時還需兼顧患者的體質(zhì),，“凡治毒癥之法，須看氣血壯盛者,，多服涼藥不妨,；如氣血衰弱者，涼藥不可多用”,。（2）了解疾病發(fā)展，適時轉(zhuǎn)方“方證相應(yīng),，效如桴鼓”是臨床家的最高追求,，但疾病與人體之間的交互作用往往是復(fù)雜的，并不能簡單地以一張?zhí)幏浇鉀Q所有的矛盾,，需要根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，確定病程,，適時轉(zhuǎn)方,，公眾號中醫(yī)五運(yùn)六氣，《喉科指掌》對相關(guān)疾病的治療，正體現(xiàn)了方因癥轉(zhuǎn)的靈活性,。- 雖喉間腫塞,，但局部望診色白，無音啞者,，屬寒邪郁閉較輕,，多以六味湯加蘇葉、細(xì)辛,、羌活,、桂枝等，往往病程較短,，可應(yīng)手而愈,。
- 如白色乳蛾，“腫塞滿口,，身發(fā)寒熱,，六脈浮弦，乃肺受風(fēng)寒也,。治用六味湯加蘇葉二錢,，細(xì)辛三分，羌活二錢,，一服可愈”,。
- 肺寒喉風(fēng)，因肺受重寒,，生關(guān)內(nèi)下部兩邊,，如扁豆殼樣，平而不腫,，大痛難食,，不穿不爛，背寒怕冷,，右手寸關(guān)脈弦緊,。治用六味湯加羌活、蘇葉各二錢,，當(dāng)歸,、柴胡、牛蒡子,、桂枝各一錢,，細(xì)辛五分,，二服即愈”,。
作者亦諄諄教誨，此類不可誤用寒涼，否則變證叢生,。如伏寒喉痹,，“惟肺經(jīng)脈緩，或腫或不腫,，色紫用六味湯加蘇葉二錢，細(xì)辛五分,，柴胡,、海浮石各一錢,，不可作火治,，若服涼劑，久之必爛”,。若已誤用涼劑，“用六味湯加細(xì)辛五分,，麻黃,、桂枝,、蘇葉,、瓜萎、訶子,、牛蒡子各一錢，甚有吐出紫血塊者,，亦如此治法”,。若辨為寒證，喉間腫或不腫,，但音啞干痛,，或?yàn)榉渭曳^深，或?yàn)楹?，往往病程較長,，需先表而后里，分階段治療,。往往先以六味湯加麻黃、細(xì)辛,、蘇葉,、羌活等辛溫發(fā)散之藥。數(shù)服以后，視病情變化,，再加黃芩,、大黃、玄參等清熱利咽之品,，清內(nèi)郁之熱。如白色喉痹“因肺胃受寒,，脈遲身熱,。用六味湯加細(xì)辛三分，羌活二錢,，蘇葉,、陳皮各二錢，二服可愈,。若變紅色,，干痛，換加山梔,、木通,、酒炒黃芩、生地,、黃柏各一錢,，痰多加海浮石、半夏,、花粉各一錢”,。再如聲啞喉“不腫不紅，又無爛點(diǎn),，惟覺于痛,，難于飲食，乃肺家伏寒也,。初起不可用涼藥,，凡遇此癥，非三四月不能全愈,。治用六味湯加蘇葉,、麻黃各二錢，細(xì)辛五分,，二服后,，麻黃、蘇葉各減半,，再二服,，換加花粉,、黃芩、羌活,、姜炒半夏各一錢,，皂角核十粒，訶子二錢(童便炒),，四五服可愈”,。- 單純風(fēng)熱上壅者，以六味湯加連翹,、黃柏,、山梔、木通等治療,。
- 如風(fēng)熱喉,，“感風(fēng)熱而起，滿喉發(fā)細(xì)紅點(diǎn),，根帶淡白,，舌下兩邊三兩塊，六脈洪緊,。治用六味湯加鹽炒元參二錢,，酒炒黃芩三錢，山梔一錢,，花粉一錢,，煎服，外吹藥,，兼服八仙散”,。
先以六味湯加清熱藥一二劑直折火勢治標(biāo),，再加用涼血滋陰之品治本,。如內(nèi)外腫喉“生于關(guān)下，陰陽相結(jié),，內(nèi)外皆腫,，或有爛斑，乃火郁之證,。急針少商,、商陽兩手四穴，治用六味湯加酒炒黃芩三錢,，熟軍五錢,，海浮石二錢，服一劑,。換加丹皮一錢五分,，生地二錢,，酒炒黃芩二錢，生石膏三錢,，炒梔一錢，木通一錢,。如背寒加羌活,，胃熱加葛根”。辛苦喉風(fēng),，“因日夜勞苦而發(fā),，不腫，微紅而痛,，小舌左右長出血,，上部之脈洪緊。用六味湯加鹽炒元參,、酒炒黃芩各一錢,，山梔二錢，木通一錢,，連翹二錢,，火重者加生地二錢，鹽炒知母二錢,，丹皮,、澤瀉、花粉各一錢,，三服可愈”,。喉癰等化膿性疾病，則在寒熱虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上加歸尾,、角刺,、穿山甲等活血排膿消癰。這種在了解疾病發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上,，分階段治療的方法,，對筆者頗有啟發(fā)。作為一個中醫(yī),，初上臨床的時候,，往往將一擊而中，覆杯而止作為最高的追求,，但臨床矛盾是多方面的,，能夠一擊而中，固然高明,，但能夠站在一定高度上縱覽疾病發(fā)展趨勢,，分清主次要矛盾,，分步而治,，進(jìn)退有序,，何嘗不是另外一種值得追求的境界。系統(tǒng)學(xué)習(xí)本方之后,，驗(yàn)之于臨床,，如感冒咳嗽,、慢性咽炎、扁桃體腫大,、音啞,、失音等癥，確有良效,。除原書所體現(xiàn)的分寒熱,。定病程、知轉(zhuǎn)方,，還有以下兩個方面需要注意：首先,，運(yùn)用喉科六味湯加細(xì)辛、蘇葉等治療伴有咽喉干燥的咳嗽音啞,，需與肺胃陰虛證進(jìn)行鑒別,。初用此方治療這類病癥時，得失參半,。經(jīng)過一段時間的觀察摸索,，方認(rèn)識到六味湯加味所針對的咽喉干燥，其機(jī)理為寒邪閉肺,，《靈樞·憂恚無言》云：“人卒然無音者,，寒氣客于厭，則厭不能發(fā),，發(fā)不能下至,，其開闔不至，故無音,。”患者在這種情況下多半有惡寒身痛,，亦即有一分惡寒就有一分表證?？v有咽喉干燥不適引起咳嗽,，但咳嗽并不嚴(yán)重，或咳嗽雖頻繁但無陣發(fā)性,，無明顯時間規(guī)律,。可視惡寒輕重進(jìn)行加減,。若惡寒輕,，則酌加麻黃,、蘇葉；若惡寒重,，四肢酸重,，則不必以咽干為慮，可直接合用麻黃附子細(xì)辛湯,，往往可一汗而解,。從病人的體型特征來看，體質(zhì)壯實(shí),、皮膚粗糙、黑胖之人容易出現(xiàn)這種情況,。而肺胃陰虛引起的咽喉干燥,，為咽喉失濡造成，往往以咽干,、咽痛,、音啞伴有特征性的咳嗽為特點(diǎn)，這種咳嗽多呈陣發(fā)性嗆咳,，從第一聲咳嗽開始,，即連續(xù)不斷緊湊急促的咳嗽，如連珠般發(fā)作,，往往咳至滿面通紅,，有晝輕夜重的時間規(guī)律，這種咳嗽干祖望先生將其定義為喉源性咳嗽,，推薦用百合固金湯或《重樓玉鑰》養(yǎng)陰清肺湯治療,。筆者認(rèn)為這種咳嗽也可理解為《金匱》麥門湯證之“大逆上氣，咽喉不利”,，用麥門冬湯治療,，麥冬用30~50g，也可隨手取效,。從病人的體型特征上來看,，出現(xiàn)這種咳嗽的患者往往體型瘦長，皮膚偏白,，且不伴有外感寒熱的表現(xiàn),。其次，喉科六味湯原方為煮散劑,，輕煎漱下,，久煎則藥性揮發(fā)。王德林,、余國俊先生用此方時,，均注重以輕煎為法,，故處方之時當(dāng)囑患者冷水浸泡1~2小時，大火煮開,，轉(zhuǎn)小火再煮10分鐘即可,，徐徐咽下。由于患者中有一部分為在校學(xué)生,，煮藥不便,，囑其用大茶缸，滾水沖泡,，燜15分鐘左右后服用,，隨訪亦可獲效。
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