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問(wèn)止中醫(yī)·名家系列 精選中醫(yī)名家、名著,、名篇臨證精粹,，勤求師訓(xùn),、博采眾方，他山之石可以攻玉也,。 六味湯,，首見(jiàn)于清代喉科專(zhuān)書(shū)《喉科指掌》，書(shū)中以此方作為統(tǒng)治喉科72癥的基本方,，為避免與六味地黃湯混淆,，故后世用之者常稱(chēng)之為喉科六味湯。現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻喉科鼻祖干祖望先生曾評(píng)價(jià)這張方：“《喉科指掌》……所訂六味湯,，組織嚴(yán)密,，取藥規(guī)范，療效穩(wěn)定,，不愧為咽喉科自己的方劑,，除還有養(yǎng)陰清肺湯的這兩首專(zhuān)科方，找不到像樣的咽喉專(zhuān)用方了,?！?/span>甘肅老中醫(yī)王德林、四川名醫(yī)余國(guó)俊亦對(duì)這張方贊賞有加,，筆者在研讀《喉科指掌》過(guò)程中,，深感六味湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，原書(shū)對(duì)此方加減應(yīng)用進(jìn)退有序,，法度井然,。結(jié)合前輩經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床，療效甚佳,，有感而成文,。喉科六味湯，出自《喉科指掌》,，原書(shū)載：漱咽喉七十二癥總方六味湯,，治一切咽喉，不論紅白,，初起之時(shí),，漱一服可愈。荊芥穗(三錢(qián)),、薄荷（三錢(qián),，要二刀香者妙)、炒僵蠶（二錢(qián)),、桔梗（二錢(qián)),、粉甘草(二錢(qián))、防風(fēng)(二錢(qián))。上藥俱為末,，煎數(shù)滾去渣,，溫好，頻頻咽下,，不可大口一氣喝完,。如煎不得法、服不得法,，則難見(jiàn)效,，須依如此為度。倘要緊之時(shí),，煎及白滾水泡之亦可,，此乃總方，看癥之形名,，然后加減他味,，臨證可細(xì)查。《喉科指掌》,，清代醫(yī)家張宗良所撰,，刊于乾隆二十二年(1757)。張氏總結(jié)清代以前醫(yī)家治療喉疾之經(jīng)驗(yàn),，收集療喉病之有效方藥,，并結(jié)合自己治喉疾之心得，著成此書(shū),。這是現(xiàn)存最早以“喉科”命名的專(zhuān)著,，也是第一本喉科專(zhuān)業(yè)書(shū)。全書(shū)共六卷,，卷一總論咽喉病的診治大綱,、分經(jīng)及針穴圖等；卷二為選方及制藥法,；卷三至卷六分為喉科72癥圖說(shuō),，這種72癥分類(lèi)法，對(duì)清代喉科學(xué)有較大影響,。其后有一大批著作都是對(duì)《喉科指掌》略加增補(bǔ),、刪減甚至直接更改書(shū)名而成。馬繼興先生在《中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)》中將這一類(lèi)書(shū)籍稱(chēng)為“《喉科指掌》系統(tǒng)”,，這一系統(tǒng)下的喉科著作包括《喉科杓指》《咽喉秘集》《喉科秘旨》《治喉指掌》《喉科秘鑰》等,。與現(xiàn)代分類(lèi)方法相比，這種分類(lèi)尚顯粗疏,，實(shí)際上包含了咽喉及口腔科的相關(guān)疾病,，但這卻是中醫(yī)喉科著作中首次將咽喉疾病分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行論述,，并配以圖譜,，以求明晰,，每一癥下，均列湯藥及吹藥治法,。《喉科指掌》在疾病的分類(lèi)上,，不厭其煩，將相關(guān)疾病分為72癥,，體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)醫(yī)家試圖從病名上對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行精細(xì)劃分的努力,。但是在治療上，卻又能化繁為簡(jiǎn),，抱一守中,，以喉科六味湯加減為統(tǒng)治喉科72癥的基本方。六味湯由荊芥穗,、薄荷,、炒僵蠶、枯梗,、粉甘草,、防風(fēng)六味藥組成，從方藥配伍來(lái)看,，甘草,、桔梗利咽解毒，緩急止痛,；荊,、防之辛溫配以薄荷之辛涼，且荊芥兼入血分,，防風(fēng)為風(fēng)中潤(rùn)劑,；僵蠶祛風(fēng)痰面散結(jié)毒。全方中正平和,，無(wú)寒涼之弊,，無(wú)溫燥之虞，故喉癥初起,，不論紅白,，均可治之。方中甘草,、桔梗,、僵蠶、荊芥,、薄荷五味藥在古代文獻(xiàn)中均有單味或小方配伍治療咽喉疾病的記載,。《傷寒雜病論》第311條：“少陰病二三日，咽痛者,，可與甘草湯,；不差，與桔梗湯,?！比缃瘢式蹨殉蔀榕R床治療咽喉疼痛的基本方,。《日華子本草》云僵蠶“祛風(fēng)痰,、散風(fēng)毒，解瘡腫之藥”,，《百一選方》治“喉痹腫澀水谷不通,，用白僵蠶五錢(qián)，膽星一錢(qián)五分,，共研極細(xì)末,，每服三錢(qián)，姜汁和白湯少許,，調(diào)灌”,，《醫(yī)學(xué)綱目》“治中風(fēng)急喉痹欲死者，白僵蠶搗篩為末,，生姜自然汁調(diào)下,，喉立愈”。清代疫癥名方升降散,，治療溫病“如咽喉腫痛,，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”,、方中亦用白僵蠶二錢(qián),。白僵蠶利咽解毒之功由此可見(jiàn)一斑。荊芥為輕揚(yáng)之劑,，散風(fēng)清血之藥,，據(jù)鄭日新氏考證，以荊芥療咽痛,，蓋始于南宋醫(yī)家陳無(wú)言,，其《三因極一病證方論》有“荊芥湯”一方，“治風(fēng)熱肺壅,，咽喉腫痛,，語(yǔ)聲不出，喉中如有物梗,，咽之則痛甚,。荊芥穗半兩,，桔梗二兩，甘草(炙)一兩,，上為粗末,，每服四錢(qián)，水一盞,，姜三片，煎六分去渣,，食后溫服”,，開(kāi)咽痛初用荊芥之先河。其后金元四大家之一朱丹溪治療咽喉痛喜用荊芥,，嘗謂：“喉痛,，必用荊芥；陰虛火炎上,，必用玄參,。”《本草匯言》引陳孟明方,，“治喉閉腫脹,，水飲不下。用荊芥八兩,，水五六碗,，徐徐飲之立消”。薄荷散上焦風(fēng)熱,，入頭面眼耳,、咽喉口齒諸經(jīng)，《本草綱目》附方利咽膈,，清風(fēng)熱,，以“薄荷末，煉蜜丸芡子大,，每噙一丸,。白沙糖和之亦可”。以上5味治療喉癥的特效藥,，取效機(jī)理涉及了風(fēng),、熱、痰諸方面,，本方合而用之,，恰恰切中了咽喉疾病多風(fēng)熱痰為患的病機(jī)特點(diǎn)，使此方成為治療咽喉疾病的專(zhuān)方,。本方為煮散劑,，諸藥為末,，輕煎即可，蓋與銀翹散“肺藥取清,，過(guò)煎則味厚而人中焦矣”意同,。然古人云：“走馬看咽喉?！毖屎砜茣r(shí)有急癥,，故必要時(shí)白水泡服，服用時(shí)連連漱下,，是取其局部治療作用,。《喉科指掌》所列喉科72癥包括咽喉門(mén)11癥、乳蛾門(mén)7癥,、喉痹門(mén)7癥,、喉風(fēng)門(mén)12癥、喉癰門(mén)11癥,、大舌門(mén)13癥(若左雀舌,、右雀舌合并計(jì)為1癥，則應(yīng)為12癥,，如此計(jì)數(shù)方能應(yīng)72癥之?dāng)?shù)),、小舌門(mén)5癥、雜喉門(mén)7癥,。干祖望先生認(rèn)為,，是書(shū)雖名為《喉科指掌》，從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō),，并沒(méi)有真正的喉科病,，也就是說(shuō)這72癥雖名喉科72癥，但由于古代解剖學(xué)認(rèn)識(shí)上的局限,，實(shí)際上以咽部疾病為主,，還包括了少部分口腔科疾病。而“漱咽喉七十二癥總方”實(shí)際上也是一種大而化之的說(shuō)法,。原書(shū)72癥,，處方用藥均在嚴(yán)格辨證論治的思路下進(jìn)行，并非機(jī)械地守方以待病,。熱毒熾盛之癥,，則用黃連解毒湯直折火勢(shì)；陰虛火旺之證,，則用六味地黃丸培補(bǔ)腎陰?，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)實(shí)際用六味湯加減治療的共計(jì)59癥。分析這59癥的用藥思路,，發(fā)現(xiàn)作者對(duì)六味湯的加減運(yùn)用有以下特點(diǎn),。現(xiàn)今臨床和百姓的認(rèn)知中往往存在著一種誤區(qū)，認(rèn)為咽喉痛是咽喉發(fā)炎,，是“上火”的表現(xiàn),，患者可能自服涼茶或清熱藥治療。而實(shí)際上“炎癥”與“上火”能夠進(jìn)行對(duì)應(yīng),，其前提條件是機(jī)體免疫反應(yīng)的正常應(yīng)答,，在機(jī)體免疫并非正常應(yīng)答的情況下，就會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)學(xué)所謂的“虛火”“郁火”“寒包火”等情況,。這些都不是單純用清熱藥能解決的,，需要治病求本，因勢(shì)利導(dǎo),。因此咽喉疾病首先需要判定寒熱陰陽(yáng),，《喉科指掌》主要通過(guò)咽喉的望診和脈診來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目的,。《咽喉大綱論》中曰：“漫腫而痰多者,，風(fēng)也；淡白而牙緊者,，風(fēng)寒也：紫色不腫而爛者,，伏寒也；紅腫而脈浮者,，風(fēng)火也,；脈沉實(shí)．爛而不腫者，毒也,；脈細(xì)數(shù)而浮者,，虛火也，細(xì)遲者,，虛寒也,。”“大凡初起之癥,，診右寸浮洪者,，心火也；兩關(guān)浮數(shù)者,，胃火肝風(fēng)也,；左寸浮洪者，心火也,；右寸沉遲者,，伏寒也，沉數(shù)者,，伏熱也,。右尺洪大者,，三焦火旺也；左尺洪而有力者,，腎虛火也,，此數(shù)部脈者，乃大略也,?？煽傆昧稖訙p治之?！蓖瑫r(shí)還需兼顧患者的體質(zhì),，“凡治毒癥之法，須看氣血壯盛者,，多服涼藥不妨,；如氣血衰弱者，涼藥不可多用”,。（2）了解疾病發(fā)展,，適時(shí)轉(zhuǎn)方“方證相應(yīng)，效如桴鼓”是臨床家的最高追求,，但疾病與人體之間的交互作用往往是復(fù)雜的,，并不能簡(jiǎn)單地以一張?zhí)幏浇鉀Q所有的矛盾，需要根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律,，確定病程,，適時(shí)轉(zhuǎn)方，《喉科指掌》對(duì)相關(guān)疾病的治療,，正體現(xiàn)了方因癥轉(zhuǎn)的靈活性,。從臨床用藥來(lái)看，辨為寒證,，雖喉間腫塞,，但局部望診色白，無(wú)音啞者,，屬寒邪郁閉較輕,，多以六味湯加蘇葉、細(xì)辛,、羌活,、桂枝等，往往病程較短,，可應(yīng)手而愈,。如白色乳蛾，“腫塞滿(mǎn)口,，身發(fā)寒熱,，六脈浮弦,，乃肺受風(fēng)寒也。治用六味湯加蘇葉二錢(qián),，細(xì)辛三分,，羌活二錢(qián)，一服可愈”,。肺寒喉風(fēng),，“因肺受重寒，生關(guān)內(nèi)下部?jī)蛇?，如扁豆殼樣,，平而不腫，大痛難食,，不穿不爛,，背寒怕冷，右手寸關(guān)脈弦緊,。治用六味湯加羌活,、蘇葉各二錢(qián)，當(dāng)歸,、柴胡,、牛蒡子,、桂枝各一錢(qián),，細(xì)辛五分，二服即愈”,。作者亦諄諄教誨,，此類(lèi)不可誤用寒涼，否則變證叢生,。如伏寒喉痹,，“惟肺經(jīng)脈緩，或腫或不腫,，色紫用六味湯加蘇葉二錢(qián),，細(xì)辛五分，柴胡,、海浮石各一錢(qián),，不可作火治，若服涼劑,，久之必爛”,。若已誤用涼劑，“用六味湯加細(xì)辛五分,，麻黃,、桂枝,、蘇葉、瓜萎,、訶子,、牛蒡子各一錢(qián)，甚有吐出紫血塊者,，亦如此治法”,。若辨為寒證，喉間腫或不腫,，但音啞干痛,，或?yàn)榉渭曳^深，或?yàn)楹?，往往病程較長(zhǎng),，需先表而后里，分階段治療,。往往先以六味湯加麻黃,、細(xì)辛、蘇葉,、羌活等辛溫發(fā)散之藥,。數(shù)服以后，視病情變化,，再加黃芩,、大黃、玄參等清熱利咽之品,，清內(nèi)郁之熱,。如白色喉痹“因肺胃受寒，脈遲身熱,。用六味湯加細(xì)辛三分,，羌活二錢(qián)，蘇葉,、陳皮各二錢(qián),，二服可愈。若變紅色,，干痛,，換加山梔、木通,、酒炒黃芩,、生地、黃柏各一錢(qián)，痰多加海浮石,、半夏,、花粉各一錢(qián)”。再如聲啞喉“不腫不紅,，又無(wú)爛點(diǎn),，惟覺(jué)于痛，難于飲食,，乃肺家伏寒也,。初起不可用涼藥，凡遇此癥,，非三四月不能全愈,。治用六味湯加蘇葉、麻黃各二錢(qián),，細(xì)辛五分,，二服后，麻黃,、蘇葉各減半,，再二服，換加花粉,、黃芩,、羌活、姜炒半夏各一錢(qián),，皂角核十粒,，訶子二錢(qián)(童便炒)，四五服可愈”,。辨為熱證,，單純風(fēng)熱上壅者,，以六味湯加連翹,、黃柏、山梔,、木通等治療,。如風(fēng)熱喉，“感風(fēng)熱而起,，滿(mǎn)喉發(fā)細(xì)紅點(diǎn),，根帶淡白，舌下兩邊三兩塊,，六脈洪緊,。治用六味湯加鹽炒元參二錢(qián)，酒炒黃芩三錢(qián)，山梔一錢(qián),，花粉一錢(qián),，煎服，外吹藥,，兼服八仙散”,。但若熱盛傷陰或上盛下虛者，往往分兩個(gè)階段治療：先以六味湯加清熱藥一二劑直折火勢(shì)治標(biāo),，再加用涼血滋陰之品治本,。如內(nèi)外腫喉“生于關(guān)下，陰陽(yáng)相結(jié),，內(nèi)外皆腫,，或有爛斑，乃火郁之證,。急針少商,、商陽(yáng)兩手四穴，治用六味湯加酒炒黃芩三錢(qián),，熟軍五錢(qián),，海浮石二錢(qián)，服一劑,。換加丹皮一錢(qián)五分,，生地二錢(qián)，酒炒黃芩二錢(qián),，生石膏三錢(qián),，炒梔一錢(qián)，木通一錢(qián),。如背寒加羌活,，胃熱加葛根”。辛苦喉風(fēng),，“因日夜勞苦而發(fā),，不腫，微紅而痛,，小舌左右長(zhǎng)出血,，上部之脈洪緊。用六味湯加鹽炒元參,、酒炒黃芩各一錢(qián),，山梔二錢(qián)，木通一錢(qián),，連翹二錢(qián),，火重者加生地二錢(qián),，鹽炒知母二錢(qián)，丹皮,、澤瀉,、花粉各一錢(qián)，三服可愈”,。喉癰等化膿性疾病,，則在寒熱虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上加歸尾、角刺,、穿山甲等活血排膿消癰,。這種在了解疾病發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，分階段治療的方法,，對(duì)筆者頗有啟發(fā),。作為一個(gè)中醫(yī)，初上臨床的時(shí)候,，往往將一擊而中,，覆杯而止作為最高的追求，但臨床矛盾是多方面的,，能夠一擊而中,，固然高明，但能夠站在一定高度上縱覽疾病發(fā)展趨勢(shì),，分清主次要矛盾,，分步而治，進(jìn)退有序,，何嘗不是另外一種值得追求的境界,。3. 臨床應(yīng)用喉科六味湯的體會(huì) 系統(tǒng)學(xué)習(xí)本方之后，驗(yàn)之于臨床,，如感旨咳嗽,、慢性咽炎、扁桃體腫大,、音啞,、失音等癥，確有良效,。除原書(shū)所體現(xiàn)的分寒熱,。定病程、知轉(zhuǎn)方,，還有以下兩個(gè)方面需要注意：首先，運(yùn)用喉科六味湯加細(xì)辛,、蘇葉等治療伴有咽喉干燥的咳嗽音啞,，需與肺胃陰虛證進(jìn)行鑒別。初用此方治療這類(lèi)病癥時(shí)，得失參半,。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察摸索,，方認(rèn)識(shí)到六味湯加味所針對(duì)的咽喉于燥，其機(jī)理為寒邪閉肺,，《靈樞·憂(yōu)恚無(wú)言》云：“人卒然無(wú)音者,，寒氣客于厭，則厭不能發(fā),，發(fā)不能下至,，其開(kāi)闔不至，故無(wú)音,?！?/span>患者在這種情況下多半有惡寒身痛，亦即有一分惡寒就有一分表證,?？v有咽喉干燥不適引起咳嗽，但咳嗽并不嚴(yán)重,，或咳嗽雖頻繁但無(wú)陣發(fā)性,，無(wú)明顯時(shí)間規(guī)律?？梢晲汉p重進(jìn)行加減,。若惡寒輕，則酌加麻黃,、蘇葉,；若惡寒重，四肢酸重,，則不必以咽干為慮,，可直接合用麻黃附子細(xì)辛湯，往往可一汗而解,。從病人的體型特征來(lái)看,，體質(zhì)壯實(shí)、皮膚粗糙,、黑胖之人容易出現(xiàn)這種情況,。而肺胃陰虛引起的咽喉干燥，為咽喉失濡造成,，往往以咽干,、咽痛、音啞伴有特征性的咳嗽為特點(diǎn),，這種咳嗽多呈陣發(fā)性嗆咳,，從第一聲咳嗽開(kāi)始,，即連續(xù)不斷緊湊急促的咳嗽，如連珠般發(fā)作,，往往咳至滿(mǎn)面通紅,，有晝輕夜重的時(shí)間規(guī)律，這種咳嗽干祖望先生將其定義為喉源性咳嗽,，推薦用百合固金湯或《重樓玉鑰》養(yǎng)陰清肺湯治療,。筆者認(rèn)為這種咳嗽也可理解為《金匱》麥門(mén)湯證之“大逆上氣，咽喉不利”,，用麥門(mén)冬湯治療,，麥冬用30~50g，也可隨手取效,。從病人的體型特征上來(lái)看,，出現(xiàn)這種咳嗽的患者往往體型瘦長(zhǎng)，皮膚偏白,，且不伴有外感寒熱的表現(xiàn),。其次，喉科六味湯原方為煮散劑,，輕煎漱下,，久煎則藥性揮發(fā)。王德林,、余國(guó)俊先生用此方時(shí),，均注重以輕煎為法，故處方之時(shí)當(dāng)囑患者冷水浸泡1~2小時(shí),，大火煮開(kāi),，轉(zhuǎn)小火再煮10分鐘即可，徐徐咽下,。由于患者中有一部分為在校學(xué)生,，煮藥不便，囑其用大茶缸,，滾水沖泡,，燜15分鐘左右后服用，隨訪(fǎng)亦可獲效,。關(guān)注問(wèn)止輕養(yǎng)視頻號(hào)學(xué)習(xí)中醫(yī)的健康食養(yǎng)理念食物本草,，簡(jiǎn)單平衡。關(guān)注問(wèn)止輕養(yǎng)視頻號(hào),，助您享受簡(jiǎn)單的食養(yǎng)理念和自然的體質(zhì)平衡,。
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