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 邏輯推理“小便不利”和“小便自利” 作者/朱鵬 “小便不利”和“小便自利”是中醫(yī)著作中的常見癥狀,，臨床上到底什么算是“小便不利”和“小便自利”,，“小便不利”和“小便自利”的原因又是什么，筆者將用簡單的邏輯推理來解釋“小便不利”和“小便自利”的成因,。 小便由水和代謝終產(chǎn)物組成,，小便中的水分來自于血液,，而血液中的水分來自于腸道。小便的顏色與水和代謝終產(chǎn)物的比例密切相關(guān),，小便中的代謝終產(chǎn)物比例越高顏色越黃,，反之則越淡。 “小便不利”是病理情況下小便總量的減少,，具體有： 第一種,，口渴，小便量少,，或小便次數(shù)少（2-3次/日）,，小便色多黃。因胃腸吸收水分障礙,，導(dǎo)致血液中水分不足,，身體組織缺水故而口渴；血液中水分不足故而小便量少或小便次數(shù)減少,；小便中水分比例下降,，故而小便黃。茯苓劑,，附子劑,，柴胡劑，黃芪劑等都可見口渴,，小便不利,。 第二種，不渴,，小便量少,，或小便次數(shù)少（2-3次/日），小便色多黃,。因胃腸吸收水分障礙合并組織積水,。因組織積水故而組織不缺水所以不渴，但血液中的水分仍然不足,，因此仍有小便量少的情況,。茯苓劑，附子劑,，柴胡劑,，黃芪劑等都可見不渴，小便不利,，只是當(dāng)選用含有白術(shù)的方劑,。 “小便自利”是病理情況下小便總量增加，多表現(xiàn)為飲水后小便次數(shù)明顯增多,，具體有： 第一種,，消渴,，小便自利，飲一溲一,。口渴說明組織缺水,，飲水后水液由腸道吸收進(jìn)入血液但并不能交給組織器官,，而由腎臟直接排出體外，這種情況推測是由于組織血液循環(huán)異常,，導(dǎo)致水液交換障礙所致,。代表方劑腎氣丸，方中重用生地活血化瘀,，改善組織循環(huán),。 第二種，不渴,，小便自利,，飲多溲多。組織積水故而不渴,，腸道吸收水分進(jìn)入血液后無法與組織發(fā)生交換便直接排出體外,，故而飲多溲多。代表方腎著湯,、術(shù)附湯,。方中用白術(shù)清除組織積水。 第三種,，消渴,，小便次數(shù)偏多（十?dāng)?shù)次）。此種情況見于代謝亢進(jìn),，吸收消耗增加所致,。代表方劑白虎湯、梔子豆豉湯,。 注意第一種和第三種情況,，臨床上有時(shí)從癥狀上無法明確區(qū)分，但從脈象和腹征上可以明確鑒別,，第一種情況因循環(huán)不良所以脈沉脈體狹窄而少力,，腹征上腹和而少腹痞脹不仁；第三種情況因吸收消耗增加故而脈多浮滑有力（白虎湯）或浮弦有力（梔子豆豉湯）,，腹征無明顯異常,。 臨床上“小便不利”和“小便自利”有時(shí)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為病患平素不渴,，飲水少時(shí),，一天小便僅2-3次,，且小便黃，但一旦飲水又會(huì)出現(xiàn)小便頻數(shù)的情況,。這種情況是“小便不利”中第二種情況所致,，仍按小便不利處理。 過去傳統(tǒng)認(rèn)為小便黃是有熱的表現(xiàn),，多投以清解的藥物,。通過分析筆者認(rèn)為小便黃的真正原因是身體缺水所導(dǎo)致。如果按照傳統(tǒng)中醫(yī)中寒熱概念來看,，不論寒熱都可能出現(xiàn)小便黃,。所以實(shí)際臨床當(dāng)中不能以小便黃來判斷病變性質(zhì)的寒熱，但小便黃一定有消耗大于吸收的情況,，即：1,、消耗亢進(jìn)，吸收正常（見于梔子豆豉湯）,；2,、消耗正常，吸收下降（見于茯苓劑,，柴胡劑,，附子劑，黃芪劑等）,。如果留心觀察就會(huì)發(fā)現(xiàn)危重患者的尿袋里面大多小便混濁赤黃,，很少有清澈鮮明的尿液，而這些病人中大多屬于陽氣虛衰少有熱盛陽亢,。
病案1： 周某,，女，16歲,，因“失眠20+天”來診,，刻下：心煩失眠，口中和,，納可,，胃不和，大便正常,，小便深黃,，量可，一天5-6次,。脈弦有力,，腹征無明顯異常。診斷：失眠,。腹中和說明胃腸無明顯異常,，考慮為消耗亢進(jìn)大于胃腸吸收所致,，處方：梔子12g，豆豉12g,，3劑,。后其母來診告知，服藥1劑已能安睡,，余下兩劑未服,。 病案2： 上例病人母親，40歲,，看女兒失眠恢復(fù)遂來診，主訴“失眠1+年”,，刻下：入睡困難,，睡眠淺，易醒,，口苦,，口干不欲飲水，平素飲水少,，但飲水自利,，納可，胃中和,，大便不成形,，小便黃，不飲水一天小便2-3次,，偶有頭昏情況,。脈沉細(xì)，腹診：心下滿壓痛,，少腹?jié)M壓痛,。診斷：失眠?？紤]小腸痙攣合并組織積水（少陰?。?/span> 1診處方真武湯3劑：制附子15g,，茯苓15g,，白術(shù)10g，白芍15g,，生姜15g,。 2診患者訴入睡明顯改善，口苦除,，小便轉(zhuǎn)為淡黃,，一天4-5次,，飲水自利情況減輕，大便開始成形但仍然睡眠淺,。繼續(xù)給與上方加黨參10g,，5劑。 3診患者睡眠明顯改善,，小便清亮,，1天4-6次，飲水自利除,，大便正常,。后以上方前后調(diào)理半月而愈。 病案3： 蘇某,，男,，3歲，“咳嗽半月”來診,，咳嗽期間服用西藥,，霧化療效不佳，刻下：口臭,、納可,，大便干結(jié)如羊屎，小便黃,，臥不安,，時(shí)腹痛。切診：手冰涼,，脈沉,。腹診不配合。診斷：咳嗽,?？紤]小腸痙攣（少陰病）,。 1診處方真武湯2劑：制附子15g,，茯苓15g，白術(shù)10g,，白芍15g,，生姜15g，1劑分兩日服用,，共服4日,。 2診家屬訴僅服藥1次瀉下大量黑臭便后，咳嗽便明顯減輕，很是高興,，目前咳嗽已愈,，口臭除，大便成形通暢,，小便清,。家人想調(diào)理腸胃，給與小建中湯3劑善后,。 本文旨在繞過傳統(tǒng)中醫(yī)的抽象思維方式,，以符合現(xiàn)代人邏輯思維的方式來簡單分析小便異常的成因。當(dāng)然本文只是列舉了小便異常這種情況,，其實(shí)臨床上所有的病理情況都可以通過合理的邏輯推理加以解釋,，并找到合適的處方加以應(yīng)對。  病案三很有意思，乍一看確實(shí)覺得是承氣湯,。但仔細(xì)一看其病程日久,，咳嗽，脈沉（不言有力無力）,，可知確有水飲,。若成年人所得形成真武湯證無疑，但小兒腸腑易于化熱,，所以就出現(xiàn)了水飲與熱結(jié)同在的情況,。單用真武湯利其水飲，水過熱泄，巧奪天工,！臨床上用真武湯確實(shí)會(huì)出現(xiàn)水飲從后竅而泄,，妙用其理，遂一服顯效,。 學(xué)而思,。水運(yùn)。水或直入三焦或化津上行于肺或病飲消,，肺布津入血,，行津排廢胞入腎，廢棄于膀,，余厚津化精而藏,。水道常，津足不渴,，皮得汗通,，二便分行。傷寒病水,，陽病,，太陽飲實(shí)五苓散，陽明陰竭虛白虎加人參,，少陽津不暢疏小柴胡,，津痞結(jié)之瀉心湯，熱水結(jié)上胸陷湯結(jié)下豬苓湯,。陰病，太陰寒水直排而止化津身無力,，少陰津絕而水蓄,，厥陰血不得津養(yǎng)而失水陽沖不守。雜病之陽病,，津虧痙,，寒濕身重，黃疸之濕熱結(jié),，諸痰飲之水停,。陰病，腎氣丸之消,，三焦水直入膀胱,，里水之麻黃附子湯。 |
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