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當(dāng)眩暈作為椎基底動(dòng)脈缺血或后循環(huán)卒中的癥狀出現(xiàn)時(shí),，通常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,，因此，血管機(jī)制引起的孤立性頭暈或眩暈,，很容易被誤診為周圍性前庭病變或前庭性偏頭痛,。此外，血管源性眩暈所表現(xiàn)出的癥狀可能與外周前庭疾病的癥狀相似,。而且,，因?yàn)檠灮颊叩脑\斷應(yīng)主要基于患者所描述的癥狀，因此短暫的血管性眩暈的診斷更具挑戰(zhàn)性,。傳統(tǒng)的方法是基于對(duì)頭暈類別的定義,，即眩暈（前庭性）、暈厥前兆（心血管性）,、平衡失調(diào)（神經(jīng)性）以及非特異性（精神/代謝性））,，然而，這種傳統(tǒng)方法可能導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈缺血或后循環(huán)卒中引起的頭暈或眩暈的誤診,。相反,，有一種替代的診斷方法似乎更實(shí)際：(1)急性持續(xù)性（≥24小時(shí)）的前庭綜合征，主要需要區(qū)分累及內(nèi)耳的炎癥性疾病和卒中,；(2)短暫的（＜24小時(shí)）自發(fā)性前庭綜合征,，需要區(qū)分累及椎-基底動(dòng)脈區(qū)域的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 和其他發(fā)作性前庭綜合征，包括前庭性偏頭痛,、梅尼埃病和精神性疾病引起的頭暈/眩暈,。頭部運(yùn)動(dòng)引起椎動(dòng)脈受壓，很少會(huì)引起短暫性頭暈或眩暈,，旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈綜合征也是如此 血管機(jī)制引起的急性持續(xù)性前庭綜合征 前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)卒中是急性持續(xù)性前庭綜合征的兩個(gè)主要原因,。臨床檢查的特點(diǎn)包括：頭脈沖試驗(yàn)（HIT）、改變方向的凝視誘發(fā)性眼震,、眼偏斜（總稱HINTS）在識(shí)別表現(xiàn)為急性持續(xù)性自發(fā)性眩暈的卒中方面,，比神經(jīng)影像學(xué)檢查更敏感。在HINTS中,，HIT陰性對(duì)診斷卒中引起的急性自發(fā)性眩暈更敏感,。床旁HIT的準(zhǔn)確性可能受到檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響,，急性期自發(fā)性眼球震顫的存在也可能干擾床旁HIT的結(jié)果。此外,，床旁HIT無法檢測到頭部運(yùn)動(dòng)過程中產(chǎn)生的隱性掃視,。使用基于視頻設(shè)備的定量HIT可提高卒中與前庭神經(jīng)炎鑒別的敏感性和特異性。事實(shí)上,，已有文獻(xiàn)報(bào)道了使用視頻頭脈沖對(duì)中樞性前庭病變進(jìn)行評(píng)估的各種反應(yīng)模式,，包括正常、陽性,、過度活躍和交叉耦合的頭脈沖結(jié)果（見表1）,。因此，在急性持續(xù)性前庭綜合征中,，雖然HITs陰性大多表明中樞性病變,，但HITs陽性不一定表明周圍性病變。因此,，在急性持續(xù)性前庭綜合征和HITs陽性患者中,，應(yīng)仔細(xì)尋找其他中樞體征，如方向改變的眼球震顫和眼偏斜,；特別是小腦前下動(dòng)脈(AICA)卒中累及內(nèi)耳或腦干第八對(duì)神經(jīng)根入口處可引起HITs陽性,，此時(shí)根據(jù)HINTS的結(jié)果就容易誤診為外周前庭疾病（見圖1）,。因此,，除了急性持續(xù)性前庭神經(jīng)病變（如HINTS Plus）外，還應(yīng)特別關(guān)注不明原因的聽力損失患者,。 HINTS 被認(rèn)為比彌散加權(quán)MRI更敏感地檢測出表現(xiàn)為急性持續(xù)性前庭綜合征的卒中,，但即使引入了HINTS，可以幫助我們進(jìn)行鑒別診斷,，但血管源性的眩暈的誤診率仍然相當(dāng)大,，尤其是在急診科。因此,，應(yīng)使用綜合方法來診斷,，結(jié)合頭暈/眩暈的特征、伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,、存在血管危險(xiǎn)因素以及眼動(dòng)檢查的結(jié)果,。除 HINTS 外，垂直眼震,、反常的搖頭眼震,、不對(duì)稱眼球運(yùn)動(dòng)障礙和伴有跌倒的嚴(yán)重姿勢不穩(wěn)是中樞前庭功能障礙的常見體征。延髓背外側(cè)梗死（Lateral Medullary Infarction, LMI）當(dāng)卒中影響第八顱神經(jīng)的根部入口區(qū),、前庭神經(jīng)核或腦橋髓質(zhì)交界處時(shí),，可發(fā)生孤立性眩暈,。由于第八顱神經(jīng)的根部入口處具有豐富的吻合血管，臨床中,，該區(qū)域局灶性梗死的可能性極低,。局灶性梗死或前庭神經(jīng)核缺血可引起孤立性眩暈和眼震，癥狀可能類似于急性前庭神經(jīng)炎的表現(xiàn),。在這種情況下,，HIT和溫度試驗(yàn)可能呈陽性，尤其是當(dāng)前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核受累時(shí),。延髓背外側(cè)梗死 （LMI）引起的眩暈通常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,，但局限于延髓背外側(cè)的小梗死可產(chǎn)生不伴有其他局部癥狀或體征的孤立性眩暈。LMI 患者經(jīng)常表現(xiàn)出自發(fā)眼震,、凝視誘發(fā)性眼震和搖頭眼震,。在LMI中，自發(fā)眼震的模式是多種多樣的,。通常,，水平眼震會(huì)朝向病灶對(duì)側(cè)，尤其是當(dāng)累及前庭神經(jīng)根或前庭神經(jīng)核的尾部外側(cè)部分時(shí),；相反,，當(dāng)前庭神經(jīng)上核或前庭內(nèi)側(cè)核的喙部受損時(shí),，自發(fā)眼震可能向患側(cè),。垂直成分通常是向上的，扭轉(zhuǎn)性眼球震顫可能是向患側(cè),，也可能向健側(cè),。之后，自發(fā)眼震可能會(huì)改變方向,。大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)凝視誘發(fā)性眼震,，且主要是水平方向的。在大多數(shù)患者中,，搖頭眼震的水平成分是向患側(cè)的,，即使在伴有向健側(cè)的自發(fā)眼震的患者中，水平搖頭也會(huì)誘發(fā)出向患側(cè)的眼震,。搖頭眼震也可異常強(qiáng)烈或反常的,。大約三分之一的急性或亞急性LMI患者有位置性向地性眼震。LMI 患者還可能有耳石器功能障礙,。大多數(shù) LMI 患者至少表現(xiàn)出一種眼偏斜反應(yīng)（OTR征）或主觀視覺垂直（SVV）偏斜,，幾乎均是偏向患側(cè)。然而,，不到三分之一的患者有眼肌和頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位異常（VEMPs）,。眼肌VEMPs異常在有OTR征的患者中比沒有OTR征的患者更常見（38% vs 6%）,，而頸肌 VEMPs 異常與是否存在OTR征無相關(guān)性。這種耳石器信號(hào)處理能力受損的差異表明,，位于延髓背外側(cè)的中樞前庭結(jié)構(gòu)在處理來自橢圓囊和球囊信號(hào)時(shí),，存在不同的解剖基礎(chǔ)或不同的相互調(diào)節(jié)作用。當(dāng)雙側(cè)眼球活動(dòng)不受限,，LMI患者常出現(xiàn)向患側(cè)的眼側(cè)傾,，向患側(cè)掃視過沖，向健側(cè)掃視欠沖,，垂直掃視的向水平側(cè)傾的一側(cè)偏轉(zhuǎn),。來自對(duì)側(cè)下橄欖核到背蚓部的纖維受損可解釋LMI向患側(cè)的眼側(cè)傾，延髓背外側(cè)發(fā)出的纖維功能障礙后浦肯野細(xì)胞的激活會(huì)抑制同側(cè)的小腦頂狀核,，從而產(chǎn)生向同側(cè)的眼側(cè)傾,。LMI 可能會(huì)破壞下行的前庭脊髓束，導(dǎo)致不平衡使患者向患側(cè)傾倒,。當(dāng)患者直立時(shí),，向病變一側(cè)傾斜是常見現(xiàn)象。側(cè)傾與 SVV 的異常傾斜角度相關(guān),，即 SVV 傾斜程度越大的患者向一側(cè)傾倒越明顯,。延髓內(nèi)側(cè)梗死（Medial Medullary Infarction，MMI）累及舌下神經(jīng)前置核 （NPH） 的延髓內(nèi)側(cè)梗死 （MMI） 表現(xiàn)出獨(dú)特的眼球運(yùn)動(dòng)異常模式：向患側(cè)的自發(fā)性眼震,；水平凝視誘發(fā)性眼震,，且向患側(cè)時(shí)眼震更強(qiáng)烈；中樞性的搖頭眼震,；平滑跟蹤異常,，尤其是向患側(cè)；以及向健側(cè)的靜態(tài)眼側(cè)傾,。HITs的對(duì)側(cè)水平半規(guī)管的前庭-眼反射(VOR)增益降低,，而雙側(cè)前半規(guī)管的增益增加，這可能是由于連接下橄欖核,、NPH核,、絨球和前庭神經(jīng)核的回路不平衡所致。MMI患者偶爾會(huì)出現(xiàn)上跳眼震,，其原因是舌下周圍核（NPH,、Roller核、閏核）功能障礙,。雙側(cè) MMI 患者出現(xiàn)半蹺蹺板眼震可能是由于病變累及雙側(cè)前半規(guī)管的 VOR 通路,；由于內(nèi)側(cè)縱束（MLF）是一個(gè)中線結(jié)構(gòu)，可將信號(hào)從前庭神經(jīng)核傳至眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,，因此單側(cè)病變時(shí)的上跳性眼震可能是由于來自延髓頭端的雙側(cè)前半規(guī)管的交連纖維受損所致,。在延髓尾部病變中,，通過投射到小腦絨球參與處理眼球垂直眼位的Roller核和尾部PMT 細(xì)胞亞群可能是導(dǎo)致上跳眼震的其他機(jī)制。孤立的單側(cè)MMI的OTR征是向健側(cè),。MMI患者向健側(cè)的OTR征表明,，自前庭神經(jīng)核交叉后的腦干重力通路的單側(cè)損傷發(fā)生在腦橋-延髓交界處。在MMI中,，交叉前的纖維的損傷也會(huì)導(dǎo)致向健側(cè)的眼側(cè)傾,。若梗死累及背側(cè)被蓋時(shí)，約一半患者可出現(xiàn)異常的頸肌VEMPs,。除核間性眼肌麻痹（INO）外,，涉及MLF的卒中還會(huì)導(dǎo)致各種眼動(dòng)和前庭異常。其中,，上跳性眼球震顫,、蹺蹺板性眼球震顫、反向 OTR 和 SVV 傾斜,、垂直 VOR 受損以及頸肌和眼肌 VEMP異常都可能發(fā)生,。10名因卒中導(dǎo)致的 INO 患者在 HITs時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)后半規(guī)管VOR增益的顯著下降。MLF可能是對(duì)側(cè)后半規(guī)管高頻VOR的傳導(dǎo)通路,。這些患者前庭功能障礙的關(guān)聯(lián)性和解離表明,，即使卒中導(dǎo)致孤立的單側(cè) INO，在 MLF 上行或下行或鄰近 MLF 的前庭纖維也會(huì)受到不同組合的損傷,。眩暈的主訴在中腦梗死中并不常見,，發(fā)生率僅為14%，而這些患者的眩暈癥狀通常是短暫的（<1天）,。中腦卒中的短暫性眩暈通常與尾部被蓋的病變有關(guān),，非眩暈性頭暈（如搖擺或搖晃）多發(fā)生在影響中腦喙突靠近間腦的梗死中,。 眩暈是累及小腦卒中患者的常見癥狀,，尤其是在小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)枝（mPICA）。PICA梗死的癥狀與前庭神經(jīng)炎相似,。mPICA梗死時(shí)出現(xiàn)的孤立的持續(xù)性自發(fā)性眩暈癥狀類似于前庭神經(jīng)炎,，可能涉及多種機(jī)制。首先,，mPICA（但有時(shí)是AICA）可能供應(yīng)小腦小結(jié),，小結(jié)與同側(cè)前庭神經(jīng)核有大量纖維連接，并還接收來自迷路的直接投射,。其次,，小腦病變的主要表現(xiàn)——辨距不良，在mPICA供血區(qū)域內(nèi)的小梗死可能很少出現(xiàn)或不存在,。第三,，凝視誘發(fā)性眼震是中樞性前庭病變的常見體征,，在 PICA梗死中可能不存在。最后,，聽力損失通常被認(rèn)為是一種外周體征,，通常提示AICA卒中，而不是PICA卒中,。嚴(yán)重的軀干共濟(jì)失調(diào)和凝視誘發(fā)眼震等突出的小腦體征對(duì)定位有很大幫助,。反常搖頭眼震（主要是下跳眼震）和位置性下跳眼震也是中樞前庭功能障礙的定位體征，已在一半的小腦梗死患者中發(fā)現(xiàn),。PICA 梗死患者的向患側(cè)的自發(fā)性眼震可能是由于抑制性小結(jié)-前庭纖維受損導(dǎo)致同側(cè)前庭內(nèi)側(cè)和上核去抑制所致,。小腦小結(jié)和懸雍垂卒中患者可能會(huì)出現(xiàn)位置性眼球震顫（仰臥位時(shí)頭轉(zhuǎn)向兩側(cè)時(shí)出現(xiàn)的背地性眼球震顫和垂直懸頭位時(shí)出現(xiàn)的下跳性眼球震顫）、水平搖頭后出現(xiàn)的一過性下跳性眼球震顫（反常性眼球震顫）以及旋轉(zhuǎn)后眼球震顫的傾斜抑制減弱,。小腦扁桃體病變可能導(dǎo)致平滑追蹤受損,，而不是前庭功能。單側(cè)小腦扁桃體梗死患者僅在黑暗中表現(xiàn)為輕度同側(cè)自發(fā)性眼球震顫,，無OTR時(shí)SVV輕微向健側(cè)傾斜,，同側(cè)平滑跟蹤受損，但VOR反應(yīng)正常,。AICA供血區(qū)域梗死導(dǎo)致的前庭功能障礙通?？沙霈F(xiàn)外周性（即單側(cè)半規(guī)管輕癱）和中樞性（即不對(duì)稱的平滑追蹤功能受損、凝視誘發(fā)眼球震顫）前庭病的組合（見圖1）,。這可以用AICA對(duì)外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)的供血來解釋,。大多數(shù)AICA梗死患者的溫度試驗(yàn)表現(xiàn)為單側(cè)前庭功能低下，這表明眩暈至少部分來自外周前庭結(jié)構(gòu)的功能障礙,。另一方面,，部分患者的溫度試驗(yàn)正常，說明這些患者的眩暈可能是由累及的前庭中樞結(jié)構(gòu)的缺血引起的,。急性眩暈和單側(cè)聽力下降是AICA供血區(qū)梗死最常見的表現(xiàn),，孤立性迷路梗死(內(nèi)聽動(dòng)脈梗死)可孤立的引起急性眩暈和突發(fā)性聽力下降。由于內(nèi)聽動(dòng)脈是AICA的分支,，迷路梗死通常伴有AICA區(qū)域的腦干或小腦的其他梗死,。最近的研究顯示，在12例AICA梗死患者中,，有11例(92 %)患有迷路梗死,，可能根據(jù)純音測聽( PTA ) 臨床診斷為突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失，根據(jù)雙溫試驗(yàn)診斷為半規(guī)管輕癱,。由于內(nèi)耳在常規(guī)MRI上不易顯示,，除非進(jìn)行病理學(xué)研究，否則無法明確診斷迷路梗死。對(duì)于突然起病的單側(cè)耳聾和眩暈的老年患者,，特別是當(dāng)有卒中病史或已知的血管危險(xiǎn)因素時(shí),，應(yīng)考慮到迷路梗死。AICA供血區(qū)梗死可引起OTR征和SVV傾斜,。溫度試驗(yàn)正常時(shí),，AICA供血區(qū)梗死均可產(chǎn)生對(duì)側(cè)眼扭轉(zhuǎn)，外周前庭結(jié)構(gòu)似乎在決定AICA供血區(qū)梗死的眼扭轉(zhuǎn)方向中起著至關(guān)重要的作用,。同樣,，內(nèi)耳的外周前庭結(jié)構(gòu)似乎與AICA供血區(qū)梗死的VEMP反應(yīng)異常有關(guān)，因?yàn)楫惓５腣EMP多見于半規(guī)管輕癱和急性聽力損失的患者,。孤立性絨球梗死很少發(fā)生,，因?yàn)榻q球由AICA的一個(gè)分支供應(yīng)，該分支也供應(yīng)腦橋背外側(cè)和內(nèi)耳,。急性單側(cè)絨球梗死表現(xiàn)為自發(fā)眼震朝向梗死側(cè),，患側(cè)平滑跟蹤受損， OTR和SVV傾斜朝向?qū)?cè),，在低頻刺激時(shí)VOR增益增加,，在高頻刺激時(shí)VOR增益減低。孤立性絨球梗死患者也有類似發(fā)現(xiàn),，但患側(cè)溫度試驗(yàn)半規(guī)管輕癱,，HITs對(duì)側(cè)水平半規(guī)管的VOR增益減少，以及完全向?qū)?cè)的OTR征,?；颊叩睦錈岱磻?yīng)在幾周內(nèi)恢復(fù)正常，但異常的HITs可持續(xù)數(shù)月,。單側(cè)小腦中腳卒中可引起急性眩暈,、平衡失調(diào)及自發(fā)性水平扭轉(zhuǎn)眼震、凝視透發(fā)性眼球震顫,、OTR,、HITs異常、平滑跟蹤對(duì)稱性減低,。小腦的頭端由小腦上動(dòng)脈( SCA )供應(yīng),，因此與前庭結(jié)構(gòu)沒有實(shí)質(zhì)性的聯(lián)系,，因此SCA區(qū)域的梗死很少產(chǎn)生眩暈,。SCA梗死中眩暈的發(fā)生率較低，可以與急性眩暈和肢體共濟(jì)失調(diào)患者的PICA或AICA梗死相鑒別,。根據(jù)最近的一項(xiàng)研究,，大約一半的SCA區(qū)域小腦梗死患者表現(xiàn)為真性眩暈，自發(fā)性眼震主要向病灶側(cè)或凝視誘發(fā)性眼震。SCA梗死中的向患側(cè)的自發(fā)性眼震可能是由于將前庭輸出信號(hào)傳遞到小腦頂核的小腦前葉損傷所致,。4. 血管機(jī)制導(dǎo)致的自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征 自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征定義為自發(fā)前庭癥狀和體征在持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí),。自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征可能是TIA累及椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的一種表現(xiàn)。椎-基底動(dòng)脈TIAs通常突然發(fā)生,，持續(xù)數(shù)分鐘,。一項(xiàng)單中心前瞻性研究顯示，自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征卒中患病率較高( 27 % ),，22例椎-基底動(dòng)脈缺血/梗死性眩暈患者中,，62 %有至少1次孤立性眩暈發(fā)作史，19 %以眩暈為首發(fā)癥狀,。在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIAs中,，HINTS可能不適用，因?yàn)榘Y狀和體征往往隨著詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)間而消退( 73 % ),。因此,，檢測持續(xù)時(shí)間小于一天的急性血管性眩暈更具有挑戰(zhàn)性。相關(guān)的顱頸區(qū)痛和局灶性神經(jīng)癥狀/體征是自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征卒中的有用線索,。由于單側(cè)小腦低灌注與約80 %的自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征患者的同側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞有關(guān),，血管成像包括MR或CT血管造影結(jié)合彌散加權(quán)成像可能是有用的（見圖2）。ABCD2 評(píng)分（年齡,、血壓,、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間和是否患有糖尿?。┹^高的患者與 ABCD2 評(píng)分較低的患者相比,，卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。5.由血管機(jī)制引起的發(fā)作性前庭綜合征 由于椎動(dòng)脈受壓,，頭部旋轉(zhuǎn)或傾斜時(shí)可發(fā)生眩暈,。在這種情況下，患者通常有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良或狹窄,，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢,，當(dāng)頭部從優(yōu)勢椎動(dòng)脈一側(cè)旋轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)時(shí)，對(duì)側(cè)優(yōu)勢椎動(dòng)脈在寰樞關(guān)節(jié)處大部分被壓縮或閉塞(見圖3）,。在發(fā)作期間引發(fā)的眼球震顫的分析,，揭示了不同的模式。最初,，眼球震顫是下跳,，有時(shí)在兩個(gè)方向上都有一些水平或扭轉(zhuǎn)性眼球震顫。有些患者在發(fā)作期間會(huì)出現(xiàn)眼球震顫逆轉(zhuǎn),，在立即重試頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)沒有反應(yīng)或反應(yīng)明顯減弱（適應(yīng)）,；受缺血影響而導(dǎo)致眩暈和眼球震顫的結(jié)構(gòu)可能是內(nèi)耳或小腦下部。對(duì)于眩暈經(jīng)常發(fā)作，發(fā)作期間椎動(dòng)脈會(huì)受到嚴(yán)重壓迫的年輕患者,，手術(shù)減壓或支架植入術(shù)最適合,。 由于血管機(jī)制引起的孤立性頭暈或眩暈并不常見，但當(dāng)它發(fā)生時(shí),，很容易導(dǎo)致誤診,。前庭神經(jīng)炎和后循環(huán)卒中是急性持續(xù)性前庭綜合征的兩個(gè)主要原因。雖然在診斷急性持續(xù)性眩暈的卒中時(shí),，HINTS比DWI更敏感,，但即使是HINTS也不完美，因?yàn)樵谥袠行圆∽冎幸埠苌倏吹紿IT陽性反應(yīng),，尤其是在AICA卒中中,。HINTS是一個(gè)有用的工具，但需要結(jié)合詳細(xì)的病史詢問和體格檢查（包括肢體共濟(jì),、言語清晰度和眼震的特征）,。有時(shí)還需要影像學(xué)檢查來區(qū)分梗死引起的眩暈和內(nèi)耳功能障礙引起的眩暈。椎基底動(dòng)脈TIA更具挑戰(zhàn)性,，因?yàn)殛P(guān)鍵體征通常在評(píng)估時(shí)就消失了,。最后，誘發(fā)眩暈的血管性病因雖然罕見,，但應(yīng)及時(shí)評(píng)估椎動(dòng)脈是否在轉(zhuǎn)頸時(shí)受到壓迫,。
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