發(fā)表者：趙良斌 發(fā)表于：2013-09-14

美國(guó)洛杉磯加州大學(xué) 田軍茹教授

血管源性眩暈是指主要由腦血管疾病引發(fā)的一類眩暈,，占各種眩暈的50%以上,。血管源性眩暈可來(lái)自前循環(huán)，但大多數(shù)來(lái)自于后循環(huán)即椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的主要分支有：①大腦后動(dòng)脈,；②小腦上動(dòng)脈；③小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery,，AICA),；④小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA);⑤內(nèi)聽(tīng) 動(dòng)脈,，大多起源于AICA (85%),，少數(shù)起源于 基底動(dòng)脈（15%)，個(gè)別起源于PICA (2%~4%)。其中發(fā)生眩暈頻率最高的為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,、AICA,、 PICA。

經(jīng)典的血管源性眩暈,，伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征,，診斷一般不難。而非經(jīng)典的血管源性眩暈多不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征,，這類患者大多就診于眩暈門診,，作出診斷較為困難。如何在早期抓住先機(jī),，及時(shí)識(shí)別這類血管源性眩暈,，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果，近年來(lái)引起了眩暈界學(xué)者廣泛的關(guān)注,，本文綜述如下,。

血管源性眩暈的主要類型及特點(diǎn)

椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作 (vertebrobasilar artery-transient ischemic attack, VA-TIA) 

①TIA性單純眩暈發(fā)作。單純孤立的眩暈發(fā)作可以是VA-TIA的唯一癥狀,，62%就診于眩暈門診的患者表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作且不伴其他體征,，其中19%患者是TIA的首發(fā)形式。TIA性單純眩暈發(fā)作,，可非常短暫,，一分鐘到數(shù)分鐘不等，一天可有數(shù)次發(fā)作,。 若伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,，不難作出診斷，但不伴體征時(shí),，是很難區(qū)分中樞源性與外周源性眩暈,。

頻繁TIA性單純眩暈發(fā)作的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,，MRI)未見(jiàn)異常的患者中,，7例患者腦血管造影顯示基底動(dòng)脈的病變（6例動(dòng)脈硬化性狹窄閉塞，1例梭形血管瘤樣管壁改變）,，6例同時(shí)伴有椎動(dòng)脈硬化形成的狹窄,，導(dǎo)致基底動(dòng)脈血流很少或沒(méi)有，靠側(cè)支循環(huán)供血,。該研究認(rèn)為雖然MRI未見(jiàn)梗死灶,，但血管壁硬化狹窄造成低灌注,，高凝狀態(tài)促進(jìn)栓子生成,，使閉塞血管的灌注壓進(jìn)一步降低，呈典型的椎基底動(dòng)脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency， VBI)狀態(tài),。在某些誘因下（如過(guò)度轉(zhuǎn)頸),， 最終導(dǎo)致迷路、腦干,、小腦等眩暈敏感結(jié)構(gòu)的缺血,，引起短暫眩暈發(fā)作。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈受累的缺血性發(fā)作也是導(dǎo)致眩暈的原因之一,。

②TIA性單純眩暈發(fā)作是腦梗死發(fā)作的先兆,。Braun等報(bào)告了12例誤診為外周性前庭疾患的腦梗死，這些患者以發(fā)作性眩暈為主訴,，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)體征,，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT)無(wú)異常,，僅9例有自發(fā)性眼震,，初診考慮外周性疾患，發(fā)病后1~10 d逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征,，1~7 d顱腦MRI檢查可見(jiàn)梗死灶,。類似研究發(fā)現(xiàn)，42%反復(fù)發(fā)作的VA-TIA性單純眩暈發(fā)作最終發(fā)生腦梗死,，但時(shí)間不等,，短者1~10 d后出現(xiàn)腦梗死，長(zhǎng)者2年后發(fā)生腦梗死,。因此,，TIA性單純眩暈發(fā)作是腦梗死的預(yù)警，若能在這段時(shí)間及時(shí)診治,，可有效 減低腦梗死的發(fā)生率,。

無(wú)體征卒中（silent brain stroke)

約79%無(wú)體征卒中為缺血性卒中，約4%為小量出血,。無(wú)體征卒中大多發(fā)生在椎基底動(dòng)脈分支的遠(yuǎn)端或末梢,，以眩暈發(fā)作為主，沒(méi)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征,。很像外周性前庭疾患,，常見(jiàn)以下表現(xiàn)形式：

①位置性眩暈可以是椎基底動(dòng)脈卒中的唯一癥狀，可見(jiàn)于四腦室背外側(cè)急性梗死,、小腦絨球小結(jié)葉梗死,、小腦蚓部少量出血患者。癥狀與良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)類似,，表現(xiàn)為與體位有關(guān)的反復(fù)性短暫眩暈發(fā)作,，Dix-Hallpike檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)位置性眼震。區(qū)別在于，BPPV是由于脫落的耳石對(duì)某半規(guī)管形成刺激,，其眼震方向須與受刺激半規(guī)管所支配的眼肌一致,。而中樞源性的位置性眼震則不同，可誘發(fā)出不能由某個(gè)特定半規(guī)管支配的眼震,，如旋轉(zhuǎn)性眼震或垂直性眼震,。

② 單純孤立性眩暈以單純眩暈發(fā)作為特征，缺乏明確的體征,，稱其為孤立性血管源性眩暈發(fā)作,。近年來(lái)，臨床有大量相關(guān)報(bào)告,，引起關(guān)注,。病源不明確的單純孤立性眩暈患者中，大約52%有后循環(huán)異常情況,，持續(xù)存在超過(guò)24 h,，成為急性眩暈綜合征。梗死后缺乏其他體征,，臨床表現(xiàn)與前庭神經(jīng)元炎或者迷路炎類似,，常見(jiàn)于小腦梗死、腦干梗死,、AICA梗死,、PICA梗死，需要注意鑒別診斷,。

③迷路缺血性梗死,。迷路的血液供應(yīng)來(lái)自內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，由于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈是終末動(dòng)脈,，缺乏側(cè)支循環(huán),，一旦有缺血發(fā)作極易受累。迷路缺血性梗死多引發(fā)良性外周性眩暈或突發(fā)性聽(tīng)力障礙,，顱腦MRI檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。但很多時(shí)候缺血發(fā)作并不僅限于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈,，常累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)其他分支,，數(shù)天后，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)梗死灶,。因此,，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血性發(fā)作或迷路梗死，可能是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死的前兆或預(yù)警,。當(dāng)迷路缺血作為后循環(huán)缺血的先兆出現(xiàn)時(shí),，很難靠MRI確診,。病理研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)耳梗死后迷路和耳蝸發(fā)生壞死,，纖維化后導(dǎo)致有時(shí)僅表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作,。

1例典型病例的尸檢病理報(bào)告發(fā)現(xiàn):椎基底動(dòng)脈結(jié)合部有顯著的動(dòng)脈硬化,，導(dǎo)致兩側(cè)的內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈分支蒼白,，右側(cè)的前庭迷路支有纖維化瘢痕及多發(fā)性退變區(qū)，右側(cè)耳蝸和前庭迷路有明顯退行性變,。這類患者在急性期后的恢復(fù)期,，常出現(xiàn)典型的BPPV式位置性眩暈發(fā)作，達(dá)數(shù)月或數(shù)年不等,。這種位置性眩暈,，源自橢圓囊囊斑的缺血性壞死，導(dǎo)致耳石脫落后釋放,，進(jìn)人后半規(guī)管的長(zhǎng)臂中,。 因此，血管病變?cè)斐傻膬?nèi)耳終末器官缺血壞死,，是引發(fā)BPPV的常見(jiàn)病因之一,。

微小血管病變（microangiopathies)

腦白質(zhì)病(white matter disease，WMD)是由高血壓,、糖尿病和老化等過(guò)程引發(fā)的微小動(dòng)脈病變,，因主要累及白質(zhì)而得其名。微小動(dòng)脈的玻璃樣變使其內(nèi)徑變小,，組織缺血,，軸突和髓鞘大量脫失而致膠質(zhì)化。由此造成血腦屏障破壞,，導(dǎo)致血清蛋白進(jìn)入細(xì)胞外液,，激活星形膠質(zhì)細(xì)胞。星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和其他血管活性肽,，引起微小血管收縮,，導(dǎo)致微梗死 (microinfarcts)和血腦屏障進(jìn)一步破壞。腦組織深部大多由直徑很小的微小動(dòng)脈灌注,，這些小直徑動(dòng)脈深穿支是微梗死最先發(fā)生的地方,，即WMD發(fā)生在微小動(dòng)脈灌流區(qū)的邊界。

WMD呈局灶性或彌散性分布,，主要發(fā)生側(cè)腦室周邊區(qū)域,，皮層下和腦干的白質(zhì)。臨床表現(xiàn)除認(rèn)知功能障礙和情緒障礙外,，還表現(xiàn)為平衡功能障礙,，有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn),，引起臨床極大關(guān)注。由于累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),，步速明顯遲緩,，協(xié)調(diào)能力降低，應(yīng)變能力減退,。由于累及腦干,，導(dǎo)致明顯的平衡失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn),。這可能與腦干WMD累及了在腦干穿行的前庭脊髓束,、皮層脊髓束、脊髓小腦束,、內(nèi)側(cè)縱束以及前庭小腦和小腦前庭之間的傳導(dǎo)通路有關(guān),。特別是當(dāng)累及前庭功能時(shí)，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較沒(méi)有前庭功能障礙者增加約8倍,。WMD隨年齡增長(zhǎng),，發(fā)病率增加，多發(fā)生在高血壓高風(fēng)險(xiǎn)人群及小血管卒中的人群,，是卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,，隨著無(wú)跌倒聯(lián)盟國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（National Action Plan of The Fall Free Coalition) 大力推行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，WMD也成了防跌倒門診的主要就診原因之一,。

診斷治療

眩暈面臨兩大診治任務(wù)：①及時(shí)識(shí)別惡性眩暈挽救生命,；②診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。由于大多數(shù)惡性眩暈為中樞性疾患,，而大多數(shù)良性眩暈為外周性疾患,，如何區(qū)別中樞源性與外周源性眩暈成為診療的的關(guān)鍵。

早期診斷 眩暈病史-眩暈常規(guī)查體-眩暈篩查手段是早期診斷的主要流程,。對(duì)體征不明顯或沒(méi)有體征的血管源性眩暈,，以下幾點(diǎn)特別值得注意：

①識(shí)別某些不易察覺(jué)的中樞性體征。例如,，眼側(cè)傾（ocular lateropulsion)征,、眼偏斜（skew deviation)征以及一些中樞源性眼震的特征。

②缺乏規(guī)范的眩暈查體常規(guī),。某些眩暈相關(guān)性特殊查體沒(méi)有包括在現(xiàn)有查體常規(guī)中,，不能在查體時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些異常體征，例如頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse nystagmus test of skew,，HINTS)床邊檢查法和床邊前庭功能檢查法,。

③血管源性眩暈風(fēng)險(xiǎn)因素篩查。沒(méi)有臨床體征,，病因不明確,，但疑似血管源性眩暈的患者常有較高血管源性病變風(fēng)險(xiǎn)因素,，及時(shí)篩查風(fēng)險(xiǎn)因素作為輔助診斷依據(jù)是一個(gè)實(shí)用辦法。

風(fēng)險(xiǎn)因素通常包括以下內(nèi)容：年齡,、TIA,、高血壓、糖尿病,、心腦血管疾病,、動(dòng)脈硬化、高凝狀態(tài),、高血脂,、高體重指數(shù),、吸煙,、不健康生活方式、情緒壓力,、心腦血管疾病家族史等,。研究發(fā)現(xiàn)，85.7%的單純孤立性血管源性眩暈發(fā)作 患者具有3個(gè)或3個(gè)以上的危險(xiǎn)因素,，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)62%,。

④前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（vestibular autorotational test, VAT)篩查。神經(jīng)反射弧的完整性和中樞抑制性是區(qū)別中樞與外周損害的一個(gè)重要方法,，例如臨床常用的腱反射,。前庭眼動(dòng)反射（vestibular ocular reflex， VOR)與腱反射一樣,，也具有這種特性,。VAT篩查簡(jiǎn)單方便，可定量測(cè)定VOR完整性和中樞抑制性：反射弧環(huán)路本身的損害造成反射低下是外周性損害指征,；反射弧環(huán)路本身完整,，但中樞抑制性減弱造成反射亢進(jìn)，是中樞性損害指征,。VAT是查體之外,，可區(qū)別中樞與外周性損害的篩查方法之一。60%~70%的血管源性眩暈患者在VAT檢測(cè)中呈中樞性異常,。

⑤影像學(xué)檢查,。對(duì)沒(méi)有明顯體征或病源不明確患者都進(jìn)行影像學(xué)檢查，顯然沒(méi)有必要,，也不實(shí)用,。但對(duì)TIA頻繁發(fā)作且服用阿司匹林治療無(wú)緩解者；對(duì)疑似血管源性眩暈且伴有>3 個(gè)危險(xiǎn)因素者,；對(duì)48h后癥狀無(wú)緩解的急性眩暈綜合征者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查,。對(duì)動(dòng)脈硬化造成的狹窄,，腦血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,，MRA)敏感性較高,，達(dá)94%，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler,，TCD)敏感性相對(duì)較低,，為70%。MRI有助于在癥狀持續(xù)存在時(shí),，及時(shí)檢出梗死灶,。

治療措施

①建立篩查常規(guī)，及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,。對(duì)于疑似血管源性眩暈者,，應(yīng)實(shí)行常規(guī)危險(xiǎn)因素篩查。

②早期防治危險(xiǎn)因素和TIA,。像治療卒中一樣,，治療TIA和危險(xiǎn)因素。例如,，及時(shí)治療高血壓,，控制體重，節(jié)制飲食,，調(diào)節(jié)情緒,，及時(shí)去除引發(fā)動(dòng)脈硬化、心血管和腦血管的因素,，降低血管源性眩暈的發(fā)生率,。 

③積極治療和控制原發(fā)病，例如,，高血壓,、心臟病、糖尿病等,。

④頻繁TIA發(fā)作性眩暈者應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集或其他抗栓,、抗凝藥物治療，有助于減少或終止頻繁發(fā)作,。研究發(fā)現(xiàn),，存在癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，在2個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中的可能性分別為21%和16%,其中40%是由VBI引發(fā),。未經(jīng)治療的TIA患者,，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于接受治療的患者。

⑤病因不明的單純孤立性眩暈,，危險(xiǎn)因素超過(guò)3個(gè)以上者,，即使沒(méi)有腦干和小腦體征,，也應(yīng)該按后循環(huán)缺血給予相應(yīng)處理。

⑥血管源性眩暈造成的前庭 平衡功能障礙,，應(yīng)在上述危險(xiǎn)因素治療和病因治療的基礎(chǔ)上,，進(jìn)行前庭康復(fù)治療。

⑦有癥狀的動(dòng)脈狹窄者可根據(jù)狹窄程度,，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和效益比的情況下,，考慮手術(shù)的可能性。

血管病變是眩暈發(fā)作的常見(jiàn)病因之一,。經(jīng)典性血管源性眩暈診斷一般不難,。非經(jīng)典性血管源性眩暈主要有3種形式:VA-TIA、無(wú)體征卒中,、微小血管病變,。由于非經(jīng)典性血管源性眩暈診斷多不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征，因此診斷較為困難,。認(rèn)識(shí)這類血管源性眩暈的主要特點(diǎn)及其機(jī)制,，掌握早期檢診的方法,，有助于作出早期診斷,，提高診斷率，給予針對(duì)性治療,，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果,。