定義：也稱體位性低血壓,，是從臥位到直立位時血壓明顯下降的常見心血管癥狀，由多種神經(jīng)或非神經(jīng)疾病引起或促發(fā),。患病率情況：- 隨年齡增長而升高,，中年人患病率僅 5%，≥60 歲人群中約為 10%,，≥65 歲人群中患病率高達(dá) 16% - 30%,。我國社區(qū)中老年人群調(diào)查提示患病率為 10.6%，老年臥位高血壓患者中其發(fā)生率高達(dá) 37.32%,。
- 受一些疾病影響,，高血壓,、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病容易合并直立性低血壓。
分類及影響- 分類：根據(jù)病理生理機(jī)制,，可分為神經(jīng)原性直立性低血壓和非神經(jīng)原性直立性低血壓兩大類,，二者可共存并加重病情，是直立不耐受常見原因之一,，也是老年人暈厥和跌倒的常見原因,。
- 與不良事件關(guān)聯(lián)：大量前瞻性隊列研究支持其與不良事件相關(guān)，包括冠狀動脈疾病,、心力衰竭,、腦卒中、認(rèn)知功能障礙以及死亡,，且神經(jīng)原性直立性低血壓患者全因死亡風(fēng)險遠(yuǎn)高于非神經(jīng)原性直立性低血壓患者,。
診斷與治療相關(guān)情況- 特點(diǎn)：病因復(fù)雜，診斷和治療往往需要多學(xué)科合作以及個體化,。
- 現(xiàn)狀問題：我國臨床醫(yī)師尚未高度重視,，在臨床實(shí)踐中尚存在一些問題。
- 應(yīng)對舉措：中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會暈厥分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組組織專家,，查閱相關(guān)資料撰寫共識,，旨在提高臨床醫(yī)師對其的認(rèn)識及診斷與處理能力，推薦意見多來源于專家組基于現(xiàn)有研究結(jié)果反復(fù)討論后的一致性意見,，參照歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的指南推薦方法（表1略）,。
指南共識解讀｜2024中國多學(xué)科專家共識
直立性低血壓的概念- 直立性低血壓在體位改變（如站立或直立傾斜試驗(yàn)）3 min 內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或舒張壓下降≥10 mmHg，可伴或不伴頭昏,、乏力,、視物模糊、面色蒼白,、黑矇甚至?xí)炟实绕鞴俟嘧⒉蛔愕呐R床表現(xiàn),。
- 神經(jīng)原性直立性低血壓由于原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓，除滿足直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)外,，還要具備心血管自主神經(jīng)功能障礙的特征,，通常表現(xiàn)為收縮壓下降時心率變異 < 15 次 /min，一般認(rèn)為心率變異 / 收縮壓變異比值 < 0.5 bpm/mmHg 對其有提示意義,。
- 非神經(jīng)原性直立性低血壓包括多種類型藥物導(dǎo)致的直立性低血壓和各種原因引起的低血容量導(dǎo)致的直立性低血壓等,。
直立性低血壓的病理生理機(jī)制- 正常血壓自動調(diào)節(jié)機(jī)制快速起立動作使 500 - 1000 ml 血液因重力作用淤滯于下肢，回心血量迅速減少激活頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器,，啟動壓力反射,，通過增加交感神經(jīng)輸出和抑制迷走神經(jīng)活性，使外周血管阻力增加,、心率增快,，促進(jìn)回心血量增多,、心輸出量增加。
- 導(dǎo)致血壓自動調(diào)節(jié)功能受損的情況
- 壓力反射受損：通常由雙側(cè)頸動脈竇,、舌咽神經(jīng)以及腦干的結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致,，也可因交感神經(jīng)的中樞通路受損所致。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響累及交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后纖維,，去甲腎上腺素釋放不足導(dǎo)致外周血管收縮功能障礙,。
- 神經(jīng)原性直立性低血壓與臥位高血壓關(guān)聯(lián)日間直立性低血壓致腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)慢性激活，鈉排出減少,，血容量增加,，夜間平臥后靜脈回流增加、心輸出量增加,，導(dǎo)致夜間臥位高血壓,；治療直立性低血壓的藥物（如長半衰期藥物氟氫可的松）也可能導(dǎo)致持續(xù)臥位高血壓；在臥位高血壓患者中,，夜間仰臥靜脈回流增加引起壓力利尿,，循環(huán)血量減少，加重晨起直立性低血壓,。
- 非神經(jīng)原性直立性低血壓的致病原因通常因血容量不足,、藥物不良反應(yīng)等所致。部分藥物會干擾直立位的代償性反射反應(yīng)（如交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮,、心率反應(yīng)和心肌收縮力增強(qiáng)）,，有些藥物會增加靜脈淤滯（如血管擴(kuò)張劑）和（或）誘發(fā)容量丟失（如利尿劑），從而引發(fā)直立性低血壓,。
- 老年人更易發(fā)生直立性低血壓的原因
- 生理功能減退包括壓力反射功能降低,、血管收縮反應(yīng)不足、心血管順應(yīng)性減弱,、骨骼肌泵功能受損等,。
- 飲食相關(guān)因素進(jìn)食能力下降導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良，誘發(fā)直立性低血壓,。
- 疾病與用藥因素常存在多種共病、多藥聯(lián)用,，罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕 ⑻悄虿≈車窠?jīng)病等）幾率高,。
直立性低血壓的分類 基于病因的分類（依據(jù)2018年ESC暈厥診療指南） 非神經(jīng)原性直立性低血壓 神經(jīng)原性直立性低血壓 原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓（包括帕金森病,、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆和單純自主神經(jīng)功能衰竭） 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓（包括免疫性疾病,、腫瘤、感染性疾病等多種病因）
基于直立后收縮壓下降時間的分類（表2） 經(jīng)典型直立性低血壓 延遲型直立性低血壓 初始型直立性低血壓 延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓
表2 基于直立后收縮壓下降時間的直立性低血壓分類 | | | | | |
|---|
| | | 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | 自主神經(jīng)功能衰竭,，總外周阻力和心率的增加受損,，導(dǎo)致外周淤血；或嚴(yán)重的容量衰竭 | 衰弱,、高血壓,、糖尿病、腎衰竭,、藥物相關(guān) (任何血管活性藥物或利尿劑),、自主神經(jīng)功能衰竭、低血容量 | | | | 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | 病理生理學(xué)尚不明確,，可能是進(jìn)行性的靜脈回流減少和心輸出量降低 | 同上,；輕度自主神經(jīng)功能衰竭；較多合并癥 | | | | 收縮壓下降≥40 mmHg 或舒張壓下降≥20 mmHg | 心輸出量,、總外周阻力和突然的重力性容量改變之間的暫時性失匹配 | 青年人,、體弱者；老年人,、藥物所致 (α 受體阻滯劑) | | | 30 s~3 min (但在 3 min 時即恢復(fù)正常) | 一過性收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | | 見于老年心血管疾病患者及接受相關(guān)血管活性藥物治療的人群,，跌倒及癡呆風(fēng)險增加 |
非神經(jīng)原性直立性低血壓 藥物性直立性低血壓 特點(diǎn) 最常見的直立性低血壓類型，癥狀隱匿,，臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，部分患者無臨床癥狀,。 直立性低血壓占藥物不良反應(yīng)的1.3%，發(fā)生率隨年齡增長而增加,，老年人更易感,。 可能與其他類型直立性低血壓合并出現(xiàn),，加重癥狀和增加并發(fā)癥風(fēng)險。
相關(guān)藥物（表3） 降壓藥/具有降壓作用的藥物（α受體阻滯劑,、鈣拮抗劑,、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、β受體阻滯劑等） 抗精神病藥物,、抗帕金森病藥物,、抗抑郁藥、阿片類藥物等,。 合理調(diào)整降壓藥可減少與體位變化有關(guān)的血壓下降,。
表3 可能導(dǎo)致直立性低血壓癥狀的常見藥物 
低血容量性直立性低血壓及其他非神經(jīng)原性 病因 大出血、嚴(yán)重腹瀉和嘔吐,、危重癥,、內(nèi)分泌疾病（如糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素減少）等可引起血容量減少導(dǎo)致直立性低血壓,。 營養(yǎng)不良,、肌少癥、衰弱,、貧血,、慢性腎功能不全可導(dǎo)致或加重直立性低血壓。
神經(jīng)原性直立性低血壓 特點(diǎn) 在所有直立性低血壓患者中占比不足10%,，但病因復(fù)雜,。 由自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能受損所致。
分類（從定位診斷角度） 中樞性：指自主神經(jīng)節(jié)前病變（包括皮層和下丘腦的自主神經(jīng)中樞及下行聯(lián)系纖維,、腦干和脊髓的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和節(jié)前纖維） 周圍性：指自主神經(jīng)節(jié)和節(jié)后病變
病因 原發(fā)性：帕金森病,、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆和單純自主神經(jīng)功能衰竭（都是α -突觸核蛋白?。?/span> 繼發(fā)性：免疫性疾病,、腫瘤、感染性疾病,、血管疾病,、代謝性疾病、中毒,、外傷,、遺傳性疾病等。
直立性低血壓的臨床特點(diǎn) 1.典型癥狀 站立時頭暈,，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥或暈厥前兆,。 還可表現(xiàn)為乏力、行走困難,、視物模糊,、頸肩痛、思維不清,、呼吸困難等體位相關(guān)癥狀。這些癥狀在坐下或躺下后可快速緩解,。 部分血壓符合直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)的患者可能無臨床癥狀,，可能處于疾病早期或代償期,，需隨診觀察。
2.相關(guān)血壓異常表現(xiàn) 神經(jīng)原性臥位高血壓 至少50% - 60%的神經(jīng)原性直立性低血壓患者伴有臥位高血壓（神經(jīng)原性臥位高血壓）,。其定義為仰臥5 min后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg,。 與原發(fā)性高血壓患者不同，神經(jīng)原性臥位高血壓患者坐位血壓通常正常,。 正常人夜間平臥和睡眠時血壓下降≥10%（呈杓型下降）,，而神經(jīng)原性直立性低血壓患者夜間血壓下降不到10%甚至升高（呈非杓型或反杓型）。
餐后低血壓 部分直立性低血壓患者可合并餐后低血壓,，即進(jìn)餐后75 min內(nèi)收縮壓較餐前3次動態(tài)血壓記錄的平均血壓值下降> 20 mmHg,，并出現(xiàn)癥狀。 餐后低血壓常發(fā)生于老年人及易合并神經(jīng)原性直立性低血壓的患者（如2型糖尿病,、帕金森病,、多系統(tǒng)萎縮患者等）。 其發(fā)生機(jī)制涉及代償性交感神經(jīng)激活受損,、餐后血管活性腸肽釋放,、年齡相關(guān)壓力反射功能受損、內(nèi)臟血液過度聚集,、胰島素誘導(dǎo)的骨骼肌收縮功能下降,、內(nèi)臟血管舒張或壓力反射受損等。
3.其他自主神經(jīng)功能異常癥狀 消化系統(tǒng)功能紊亂（腹瀉或便秘）,、泌尿系統(tǒng)癥狀（尿急或神經(jīng)原性膀胱）,、瞳孔散大、少汗或多汗,、勃起功能障礙等,。 由于神經(jīng)原性直立性低血壓源自神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者還會伴有相應(yīng)疾病的特征,，如帕金森綜合征,、認(rèn)知功能障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào),、周圍神經(jīng)病,、脊髓病等的癥狀和體征。
直立性低血壓患者的評估 1.病史詢問,、體格檢查與用藥回顧 對直立性低血壓患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史,、進(jìn)行體格檢查，并仔細(xì)回顧合并用藥情況（參考表3）,。 2.臥立位血壓測量 操作方法 患者安靜平臥5 min后測量臥位血壓,，然后主動快速站立，分別在站立1 min和3 min時測量血壓，必要時可延長至站立10 min,。 通常晨起血壓最低,，推薦此時測量。若仰臥位測量不可行,，可用坐位血壓替代,，異常判斷標(biāo)準(zhǔn)為坐位至站立位收縮壓下降≥15 mmHg或舒張壓下降≥7 mmHg。
注意事項(xiàng) 測量時要注意保護(hù)患者,，防止因血壓降低發(fā)生意外,。 由于血壓波動和受活動影響，約20%的神經(jīng)原性直立性低血壓和30%的非神經(jīng)原性直立性低血壓無法通過此方法檢測出,，尤其是下午測量時,，需結(jié)合其他測量方式評估。
3.動態(tài)血壓監(jiān)測 適用人群 意義 若動態(tài)血壓監(jiān)測期間記錄到兩次以上日間低血壓（收縮壓較全天平均血壓下降≥15 mmHg）有助于診斷神經(jīng)原性直立性低血壓,，且對未來跌倒、癡呆和住院的預(yù)測價值高于床旁監(jiān)測的體位性低血壓,。 還可識別餐后低血壓和運(yùn)動后低血壓,，提供血壓節(jié)律信息，直立性低血壓患者往往表現(xiàn)為異常血壓節(jié)律,。
4.居家血壓監(jiān)測 適用人群 操作方法 由患者或照料者測量臥位（夜間上床平臥15 min后或清晨起床前）和站立3 min（起床后）以及出現(xiàn)癥狀時的血壓和心率，晨起測血壓前不要服用藥物,。 對于神經(jīng)原性臥位高血壓患者,，推薦連續(xù)記錄1周血壓，每天測量3次（晨起,、午餐后,、睡前），每次記錄臥位,、坐位和站立位血壓,。若癥狀在餐后明顯，推薦進(jìn)行餐前和餐后血壓監(jiān)測,，并記錄成血壓日記,。
5.直立傾斜試驗(yàn) 適用人群 操作方法 異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 6.連續(xù)無創(chuàng)逐搏血壓監(jiān)測方法 適用人群 懷疑初始型直立性低血壓和延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者。 原因 傳統(tǒng)的間歇采樣式血壓測量無法捕捉短時間內(nèi)連續(xù)動態(tài)的血壓和心率反應(yīng),，診斷這類直立性低血壓靈敏度較低,。 直立性低血壓的診斷、鑒別診斷以及評估流程 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)典型直立性低血壓：平臥5 min測量臥位血壓后,，主動或被動起立并保持站立，3 min內(nèi)多次測血壓,，當(dāng)收縮壓降低≥20 mmHg和（或）舒張壓降低≥10 mmHg,，或站立位收縮壓< 90 mmHg即可診斷；對于高血壓或臥位高血壓患者,，診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓下降≥30 mmHg和（或）舒張壓降低≥15 mmHg 2 鑒別診斷 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）：主要與長時間站立誘發(fā)的血管迷走性暈厥鑒別,，特點(diǎn)是突然發(fā)生且有癥狀的血壓降低，部分伴突發(fā)性心動過緩,，通常有觸發(fā)因素（如情緒壓力,、疼痛），一般先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀,，除急性發(fā)作外,，體位改變時血液動力學(xué)正常。 體位性心動過速綜合征：站立或直立傾斜10 min內(nèi)心率持續(xù)增加≥30次/min或心率≥120次/min,，伴有直立不耐受表現(xiàn),，但收縮壓下降< 20 mmHg。 眩暈：通常是前庭病變結(jié)果,，易與直立性低血壓患者的頭暈混淆,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可檢出眼震，前庭眼震電圖檢查顯示異常反應(yīng),。 其他原因引發(fā)的跌倒發(fā)作：對于因跌倒就診患者,，要考慮其他致跌倒原因（如感覺障礙、骨科問題等）,，詳細(xì)病史和體格檢查有助于鑒別,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可顯示步態(tài)不平衡或姿勢反射異常。 心因性假性暈厥：由精神障礙造成對外界無反應(yīng),，可能與暈厥混淆,，精神病學(xué)評估有助于確定病因，直立傾斜試驗(yàn)中若血壓,、心率反應(yīng)正常,，則可能提示該診斷。 3. 評估流程(圖2) 篩查人群及要求 常規(guī)篩查建議：推薦高血壓患者,、啟動降壓藥治療的隨診患者以及老年患者常規(guī)篩查直立性低血壓,。鑒于其發(fā)生率高且危害大，相關(guān)指南提出要重視，高血壓患者應(yīng)測量臥位和立位血壓變化（仰臥位不方便可考慮坐位）,，若患者站立至少1 min后收縮壓下降≥20 mmHg,，或舒張壓下降≥10 mmHg，應(yīng)查找原因（包括用藥情況）并適當(dāng)處理,。 問卷篩查建議：建議按照美國自主神經(jīng)學(xué)會和美國國家帕金森病基金會共識推薦,，對以下五種情況進(jìn)行問卷篩查（表4）：懷疑或診斷伴自主神經(jīng)損害的神經(jīng)退行性疾病（帕金森病,、多系統(tǒng)萎縮,、單純自主神經(jīng)功能衰竭、路易體癡呆）時,；無法解釋的跌倒或暈厥,；診斷伴自主神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病時；70歲以上老年人,、衰弱或存在多重用藥,；體位性頭暈或非特異性站立位癥狀。
表 4 神經(jīng)源性直立性低血壓篩查問卷 | |
|---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 有無站起或站立 3~5 min 時出現(xiàn)但坐下或躺下時減輕或消失的其他癥狀,？ |
后續(xù)評估流程 問卷異常后的評估：當(dāng)問卷結(jié)果有異常提示時,，推薦按流程進(jìn)行規(guī)范化神經(jīng)原性直立性低血壓評估，一旦診斷神經(jīng)原性直立性低血壓,，應(yīng)盡快篩查有無神經(jīng)原性臥位高血壓,，并定期評估（特別是啟動降壓藥治療、藥物加量,、夜間多尿或出現(xiàn)踝部水腫時）,。 懷疑直立性低血壓患者的檢查：推薦對懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行臥立位血壓測量、直立傾斜試驗(yàn)及動態(tài)血壓監(jiān)測,。 神經(jīng)原性直立性低血壓的判斷及相關(guān)檢查：推薦對診斷直立性低血壓的患者進(jìn)行心率變異性評估,，當(dāng)心率變異/收縮壓變異< 0.5 bpm/mmHg時，考慮為神經(jīng)原性直立性低血壓（需除外引起心率改變的其他原因,，如心房顫動或用β受體阻滯劑）,；推薦尋找神經(jīng)原性直立性低血壓的病因,，進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷（參考圖1）。 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：推薦對所有直立性低血壓患者進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢查,，包括血常規(guī),、肝腎功能、血清白蛋白,、甲狀腺功能,、維生素B12水平，必要時進(jìn)行尿滲透壓,、水剝奪試驗(yàn)以及血漿加壓素水平測定,。 專科檢查：推薦對神經(jīng)原性直立性低血壓患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能的?？茩z查，如心臟交感神經(jīng)顯像（MIBG）,、皮膚泌汗功能檢測,、血漿兒茶酚胺水平檢測、Valsalva試驗(yàn),、深呼吸試驗(yàn),；對合并周圍神經(jīng)病的患者進(jìn)行血,、尿蛋白電泳，必要時考慮肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查；對于臨床懷疑自身免疫性疾病或副腫瘤綜合征的患者,，推薦進(jìn)行相關(guān)抗體或副腫瘤的相應(yīng)檢查。 嚴(yán)重程度評定：推薦對神經(jīng)原性直立性低血壓進(jìn)行嚴(yán)重程度評定（表5）,，3 - 4級患者需要轉(zhuǎn)診給處理神經(jīng)原性直立性低血壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或中心,。
表 5 神經(jīng)源性直立性低血壓嚴(yán)重程度評定 | |
|---|
| 癥狀不頻繁出現(xiàn)或站立時間不受限，且收縮壓的臥立位變化為 20~30 mmHg | | 站立受限,，但站立時間≥5 min,，且收縮壓的臥立位變化 > 30 mmHg，或 ADL 中度受損 | | 站立時間 <5 min,，且收縮壓的臥立位變化> 30 mmHg,，或 ADL 重度受損 | | 站立時間 <1 min，且收縮壓的臥立位變化> 30 mmHg,，或失能 |
直立性低血壓的治療 1.治療目標(biāo) 減輕患者癥狀,、改善功能狀態(tài)、降低暈厥和跌倒風(fēng)險,、降低器官受損及死亡率,，而非將血壓調(diào)整至正常。 首先要向患者解釋診斷含義,，消除疑慮,，強(qiáng)調(diào)再發(fā)風(fēng)險,，并對避免誘發(fā)因素提出建議。推薦按照四步法治療（圖3）,。所有患者先糾正誘發(fā)或加重因素,，再采取非藥物治療措施。無癥狀患者通常只需健康教育和非藥物治療,。 
2. 優(yōu)化用藥 藥物調(diào)整原則：識別可能引起直立性低血壓的藥物,，重新評估適應(yīng)證，根據(jù)個人風(fēng)險和獲益調(diào)整藥物或劑量（可導(dǎo)致或加重直立性低血壓的藥物見表3）,。 降壓藥引起的直立性低血壓處理：將改善癥狀與最佳血壓控制相結(jié)合,，密切監(jiān)測血壓，進(jìn)行非藥物干預(yù),、調(diào)整降壓方案,、降低劑量和采取更靈活的血壓目標(biāo)。 反復(fù)暈厥患者處理：對于反復(fù)發(fā)生暈厥的患者,，盡量停用相關(guān)藥物,。 合并高血壓患者用藥建議：合并高血壓的患者，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑（致直立性低血壓風(fēng)險較低）,。 特定藥物患者處理：正在應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性抗交感類藥物的患者建議減量或換藥,，換藥后密切監(jiān)測血壓（特別是老年人）,。 3. 日常生活管理 飲水管理：保證足量飲水，日飲水量2L,，天氣炎熱且心功能允許時可增加到3L,。快速飲水（5min內(nèi)飲500ml）可在30min內(nèi)使收縮壓升高30mmHg,，用于需要快速起效的情況,。 鹽攝入管理：保證鹽的攝入，無心力衰竭,、水腫及高血壓的患者,，每日可攝入6 - 10g鹽。 飲食管理：推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐,，約60%的患者在高碳水化合物飲食后2h內(nèi)會出現(xiàn)餐后低血壓,。 睡眠姿勢管理：推薦頭高位睡眠（頭高于腳15 - 20cm，或頭與床面呈10° - 30°）,，有助于改善夜尿增多,、臥位高血壓和清晨血壓下降，建議日間盡量避免平臥,。 環(huán)境管理：避免長時間暴露于過熱環(huán)境（如淋浴或桑拿）,，因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張會加重直立性低血壓,。 4. 輔具應(yīng)用及康復(fù)治療 肢體反壓力動作：推薦肢體反壓力動作（增加下肢肌肉收縮力的動作，促進(jìn)下肢血液回流,，見圖4）,，可用于預(yù)防直立不耐受癥狀，適合運(yùn)動功能尚好的患者,。 圖4 肢體反壓力動作 康復(fù)訓(xùn)練：推薦體育運(yùn)動類康復(fù)訓(xùn)練,，包括抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動。訓(xùn)練應(yīng)基于個人健康水平循序漸進(jìn),，逐漸增加到每周鍛煉3 - 5d,，每天45min（其中30min在目標(biāo)心率范圍內(nèi)），每次鍛煉要熱身和放松,。 輔具應(yīng)用：推薦應(yīng)用被動加壓類輔具,，通常用腹帶或齊腰彈力襪進(jìn)行體循環(huán)加壓，40mmHg壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主神經(jīng)功能衰竭患者的直立性低血壓,。 特殊患者動作建議：建議初始型直立性低血壓以及延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者在起立前進(jìn)行下肢肌肉激活性練習(xí)以及起立后下肢肌肉繃緊動作,，可顯著改善血壓下降。 康復(fù)方案遵循建議：建議按照《非心原性暈厥康復(fù)中國專家共識》推薦的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練（分5個階段：臥位輕柔運(yùn)動,、臥位有氧運(yùn)動、坐位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動,、直立位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動及常規(guī)訓(xùn)練）,。 5. 藥物治療 藥物治療時機(jī)：非藥物性治療可使血壓適度升高（10 - 15mmHg），若減少影響血壓的藥物,、堅持非藥物干預(yù)后癥狀仍持續(xù),，可考慮藥物治療。常用藥物藥理機(jī)制,、用法,、副作用等見表6，單獨(dú)用藥效果不佳可聯(lián)合用藥,。 米多君：代謝產(chǎn)物是短效α1受體激動劑,，使血管收縮?？缮哒玖r血壓,、減輕癥狀。劑量為2.5 - 10.0mg,，qd - tid（早上起床前,、午餐前和下午）。會增加臥位高血壓風(fēng)險,，每次服藥后數(shù)小時應(yīng)避免平臥位或采用頭高腳低位,。 屈昔多巴：去甲腎上腺素的前藥,，可在中樞和外周轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。能減少暈倒事件,、減輕直立不耐受癥狀,。劑量為100 - 600mg，qd - tid（早晨,、中午,、下午），或根據(jù)患者需要服用,，睡前5h內(nèi)不推薦服用,。受左旋多巴/卡比多巴影響，藥效會隨時間減弱,。 氟氫可的松：通過鈉水潴留擴(kuò)充血容量,，劑量為0.05 - 0.20mg/d。副作用包括外周水腫,、臥位高血壓,、低鉀血癥等，高劑量有皮質(zhì)類固醇樣副作用,。會增加全因住院風(fēng)險,，慢性心力衰竭患者慎用，對血壓和癥狀改善證據(jù)不確定,。 溴吡斯的明和托莫西?。?/span>可增加交感神經(jīng)活動。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑,，能增強(qiáng)膽堿能突觸活性,，增加外周血管阻力，不增加臥位高血壓風(fēng)險,，但療效可能不如氟氫可的松,。托莫西汀是短效選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能增加外周去甲腎上腺素水平,，改善血壓,，但會增加臥位高血壓風(fēng)險。 阿卡波糖或奧曲肽：可用于治療餐后低血壓,。 6. 直立性低血壓合并臥位高血壓的治療 服藥時間管理：避免在睡前5h內(nèi)服用升壓藥,。無禁忌的患者可酌情在睡前少量進(jìn)食碳水化合物（400kcal）或少量飲酒。 嚴(yán)重夜間高血壓處理：對于嚴(yán)重夜間臥位高血壓（收縮壓/舒張壓> 160 - 180/110mmHg）患者,，考慮在睡前使用短效降壓藥個體化降壓,。 藥物選擇建議：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑,，這些藥物可改善夜間臥位高血壓,，且致直立性低血壓風(fēng)險較低,。氯沙坦和可樂定兼有改善夜尿作用，但對清晨直立不耐受無改善作用,。 其他措施建議：對于合適的患者,，可選擇局部加熱（38℃）和持續(xù)正壓通氣治療（8 - 12cmH2O），能改善夜間臥位高血壓,、抗利尿并改善清晨直立不耐受（后者適用于伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者）,。 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學(xué) CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？ 慢性疾病和常見病會有大量的臨床研究證據(jù),，臨床決策應(yīng)盡量利用有價值,、高強(qiáng)度的證據(jù),。一個好的指南或者共識，會按照一定的標(biāo)準(zhǔn)匯聚證據(jù),，會有多個該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣會極大的避免個人經(jīng)驗(yàn)中的偏見，得到相對客觀的,、更有利于患者的診治方案,。結(jié)合指南或共識的個人診治經(jīng)驗(yàn)可能更有效,。對于少見病和罕見病,，共識的地位更加突出,。這些疾病患者在診治時會有自發(fā)的簇集效應(yīng),，尤其在目前信息傳遞和搜索都非常便捷的情況下更是如此,。具有特定罕見病診治經(jīng)驗(yàn)的專家并不多,，并且需要耗費(fèi)巨大的經(jīng)歷大量搜索文獻(xiàn)以指導(dǎo)診治，因此罕見病相關(guān)共識對于臨床可遇而不可求的某些場景更為彌足珍貴,。PS：想入專業(yè)群的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生可以加微信CK-ENDO ；僅限內(nèi)分泌專科醫(yī)生,；加微信請標(biāo)明身份：XX醫(yī)院-科室-姓名-職稱,，否則拒絕加群,，入群后也請將群內(nèi)昵稱改為：XX醫(yī)院-科室-姓名。專業(yè)群僅限內(nèi)分泌?？漆t(yī)生交流學(xué)習(xí)，暫不對其他科室人員或患者開放,。其實(shí)能忍受上面如此枯燥的?？苾?nèi)容并且看到這個“PS”的,，基本只剩下內(nèi)分泌的?？漆t(yī)生了 ，但是,，如果你是非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，竟然也對這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容,，甚至還想加群,，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你
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