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直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂,，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變,。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓/舒張壓持續(xù)下降超過 20/10 mmHg 等條件,。 直立性低血壓的發(fā)病率和年齡有關(guān),，<50 歲發(fā)生率約為 5%，>70 歲發(fā)生率約為 30%,。OH 可能是高血壓,、心衰、冠心病的伴隨癥狀,，可導(dǎo)致殘疾,、暈倒、外傷等,，顯著影響生活質(zhì)量,。盡管癥狀輕微或者無癥狀，OH 也可能增加心梗,、卒中,、心衰和房顫的發(fā)生率。 直立性低血壓是自主神經(jīng)功能紊亂的主要表現(xiàn),，尤其見于直立時心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常,。反映了交感神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或者功能的退化，或者交感傳出異常,。OH 是暈厥的第二大病因,，占所有暈厥患者的 15%。主要影響老年人和神經(jīng)退行性病變,、糖尿病,、或者高血壓患者,。 目前直立性低血壓常常被誤診，也是心血管疾病死亡率和全因死亡率增加的原因,。OH 的治療包括藥物治療和非藥物治療,。但是目前均療效不佳且并發(fā)癥較多。近期 Fabrizio Ricci 博士等系統(tǒng)闡釋了 OH 的病因,、診斷和治療等,，文章發(fā)表在 JACC 上。 血壓的調(diào)節(jié) 心血管系統(tǒng)的血壓調(diào)節(jié)主要是依靠血壓緩沖和阻止心血管重構(gòu)等代償性調(diào)節(jié),。血壓調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程,，涉及到心血管、腎臟,、和內(nèi)分泌系等,。外周血壓主要是調(diào)節(jié)組織血壓，通過外周分泌調(diào)節(jié)因子,，包括花生四稀酸,、一氧化氮、內(nèi)皮素,、組織纖溶酶原激活物等來維持外周血流和代謝,。中心血壓主要通過改變心輸出量和血管張力來維持直立血壓。 這些過程都通過自主神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感和副交感）來調(diào)節(jié),。交感神經(jīng)系統(tǒng)在維持動脈血壓水平和心輸出量方面起關(guān)鍵作用,。盡管有些血管床的舒張受到膽堿能調(diào)節(jié)，但是相較于心臟方面,，副交感神經(jīng)系統(tǒng)對血管的調(diào)節(jié)幾乎可以忽略,。 調(diào)節(jié)方式包括短時調(diào)節(jié)和長期調(diào)節(jié)。短時調(diào)節(jié)是一種反饋機制,，血壓剛開始下降時,，即能迅速刺激頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器，使這些區(qū)域發(fā)放到血管運動中樞的抑制性沖動的頻率和速率減少,，反射性地使腎上腺素能交感神經(jīng)興奮性增高,，釋放到血液中的去甲腎上腺素量增多，作用于周圍血管和心臟,，導(dǎo)致小動脈收縮和心率增快,，從而導(dǎo)致血壓升高。長期調(diào)節(jié)涉及其他方面,，主要是腎臟分泌一些激素,，包括腎素、血管緊張素等。 直立姿勢的病理生理 人體直立時受重力影響,，約有 500 ml 的血液淤積橫膈以下,，回心血量減少。導(dǎo)致中心血壓快速下降,，隨之心室負(fù)荷,、每搏輸出量、平均血壓下降,。血管系統(tǒng)方面,，壓力和姿勢無關(guān)，起調(diào)節(jié)作用的是靜脈流體壓參考點（HIP）,。 人體內(nèi),，靜脈 HIP 大約位于橫膈水平，而動脈 HIP 位于接近于左心室水平,。靜脈 HIP 是動態(tài)的,，受靜脈容受性和肌肉活動的影響顯著。 站立時下肢肌肉收縮,，在靜脈瓣的共同作用下,，產(chǎn)生單向間斷血流，此時靜脈 HIP 向右心房移動,。呼吸也會增加靜脈回流。 因為深吸氣會導(dǎo)致胸腔壓力下降,、腹壓升高,，這降低了由于壓縮導(dǎo)致的迫髂、股靜脈逆流,。站立時迅速激活神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng),，保證重要器官的灌注。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要由機械感受器調(diào)節(jié),，較少受化學(xué)感受器調(diào)節(jié),。 動脈壓力感受器（高壓感受器）位于頸動脈竇和主動脈弓，壓力感受器感受沖動,，頸動脈竇的壓力感受器將沖動沿著舌咽神經(jīng)傳遞至延髓舒縮中樞,；主動脈弓的壓力感受器將沖動沿著迷走神經(jīng)傳入腦干舒縮中樞，后者主要位于孤束核,。 在心臟方面,，血管舒縮中樞反饋回來的信號沿著迷走神經(jīng)傳遞至竇房結(jié)，竇房結(jié)受到相應(yīng)刺激后發(fā)生相應(yīng)改變,。舒縮中樞然后將部分信號傳遞至下丘腦,，下丘腦產(chǎn)生相應(yīng)信號再經(jīng)脊髓傳遞，經(jīng)過交感節(jié)前神經(jīng)纖維傳遞至心肌。血管方面,，沿脊神經(jīng)下傳的信號經(jīng)過交感節(jié)后神經(jīng)纖維傳遞至血管,，血管張力發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變。見圖 1 ,。
心肺壓力感受器（其實是一種容量感受器）主要位于大靜脈和心腔內(nèi)，維持中心大靜脈的血壓水平,，但是對直立性血壓的調(diào)節(jié)作用不大,。 還有局部其他反射：站立時，小動靜脈之間的軸突反射導(dǎo)致供應(yīng)肌肉,，皮膚,，脂肪組織的動脈收縮，從而使四肢血管阻力增加一半,。 這樣直立時心排血量和中心血容量減少了約 15%-20%,。站立 30 分鐘以上，毛細(xì)血管間的滲透也會導(dǎo)致血容量減少 10%,。持續(xù)站立也會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌的變化,，例如會激活 RAAS 系統(tǒng)，當(dāng)然個體之間的存在顯著差異,。 當(dāng)然上述最重要的是頸動脈竇壓力感受器, 導(dǎo)致外周血管阻力增加,。所有這些變化會導(dǎo)致機體難以維持一定水平的血壓，以至于血壓過低,，導(dǎo)致腦部組織灌注不足,。 直立不耐受綜合征 直立不耐受綜合征指的是直立狀態(tài)下出現(xiàn)不同程度的自主神經(jīng)紊亂。歐洲 2011 年的指南把這種不耐受分為 3 類：1）直立性低血壓,；2）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）,；3）體位性心動過速綜合征。 直立性低血壓的病因 直立性低血壓一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性,，還可以進(jìn)一步分為急性或者慢性,，見圖 2?？紤]病理生理過程,，可分為結(jié)構(gòu)性（神經(jīng)性）或者功能性（非神經(jīng)性）原因造成的自主神經(jīng)功能紊亂。 神經(jīng)源性 OH 是原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭,、多器官萎縮,、帕金森疾病，或者繼發(fā)性性神經(jīng)病變例如糖尿病神經(jīng)病變,、淀粉樣變,、急進(jìn)性腎衰竭的主要表現(xiàn),。
對自主神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性損害的其他因素包括使用血管舒張藥物、三環(huán)抗抑郁藥物,、利尿劑,、化療藥物，導(dǎo)致循環(huán)血量的相對或者絕對減少,，靜脈瘀滯,，心力衰竭。 OH 的臨床表現(xiàn) 可能會引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征,，包括惡心,、疲勞、頭暈,、眩暈,、衣領(lǐng)緊縮感、視覺模糊,，最嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥,。患者是否有癥狀取決于血壓下降的程度和速率,。 大部分 OH 患者無癥狀,，或者僅有某些非特異性癥狀，導(dǎo)致大部分病人難以明確診斷,。OH 患者也可能表現(xiàn)為直立位血壓升高,，血壓波動大、或者因為一些藥物或者體位變化出現(xiàn)異常表現(xiàn),。 早晨醒來癥狀明顯或者較重, 誘發(fā)加重的因素通常包括靜脈瘀滯和脫水,、發(fā)熱、飲酒,、排尿、運動后等,。同時, 自主神經(jīng)衰竭的患者更容易餐后低血壓, 特別是暴飲暴食富含碳水化合物的食物之后, 胃擴張導(dǎo)致血管活性腸肽釋放,，血液瘀滯于內(nèi)臟血池。 夜間多尿患者,，因為夜間平臥后外周血液流向中心,，加快了尿鈉的排泄。因此,，一夜之后患者容易出現(xiàn)血容量減少,，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)低血壓。 OH 的臨床分類 根據(jù) OH 特點分為三類：經(jīng)典 OH,，延遲 OH,，和即刻 OH。 1. 經(jīng)典 OH 經(jīng)典 OH（見圖 3A）定義為直立或者至少 60 度的體位改變實驗， 30-180 秒內(nèi)收縮壓下降至少 20 mmHg 和/或舒張壓下降至少 10 mmHg,。對于仰臥位高血壓患者,，直立或者至少 60 度的體位改變實驗后，收縮壓下降至少 30 mmHg 更能說明問題,。 盡管和神經(jīng)源性 OH 類似,，但是經(jīng)典 OH 的癥狀一般和自主神經(jīng)衰竭不同，對經(jīng)典 OH 患者行嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)評估,，近 1/3 的患者沒有明確病因,。
不能明確結(jié)構(gòu)性病變時,，我們考慮為特發(fā)性 OH。最近的研究發(fā)現(xiàn),，自身免疫性活動可能通過對抗腎上腺和毒蕈堿受體加重血管收縮,，加重 OH 患者癥狀，這一結(jié)果尚需進(jìn)一步驗證,。經(jīng)典 OH 主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)衰竭,，導(dǎo)致直立位早期的血管反應(yīng)。 2. 延遲 OH 延遲 OH（見圖 3B）指得是直立位時代償機制逐漸被損害,，導(dǎo)致動脈壓在 3-45 分鐘內(nèi)緩慢進(jìn)行性下降（血壓下降超過 20/10 mmHg 或者高血壓患者血壓下降超過 30/15 mmHg）,。 一般和交感腎上腺素功能異常有關(guān)，代償反射的損害程度和年齡相關(guān),，通常見于老年患者,。表明延遲 OH 的損害比早期自主神經(jīng)衰竭較輕。 和神經(jīng)反射性暈厥相比,，延遲性 OH 缺乏心動過緩或者停搏癥狀,，但是臨床上常常遇到兩病同時存在的情況。 圖 3B：圖 3B 表示血壓變化,，下圖表示心率變化,。紅色箭頭指的是發(fā)生暈厥的時間。本例患者是 74 歲老年女性,，患者在人體直立實驗（HUT）后出遲 OH 和暈現(xiàn)延厥,。 3. 即刻 OH 和經(jīng)典型 OH 與延遲 OH 相比，即刻 OH 指得是直立 30 秒內(nèi)短暫的血壓下降（收縮壓下降超過 40 mmHg 和/或舒張壓下降超過 20 mmHg）,。即刻 OH 也可能會引發(fā)暈厥,，且這種暈厥和治理后血壓短暫迅速下降有關(guān),，也可和突然站立有關(guān)。 而慢慢站立時造成的血壓下降幅度和速度都比較小,，通常這種情況下都不會產(chǎn)生癥狀,。即刻 OH 和靜脈回流立即減少造成神經(jīng)性代償擴張靜脈有關(guān)。即刻 OH 的診斷比較困難,，且必須經(jīng)過人體直立實驗和持續(xù)血壓監(jiān)測才能確診,。 流行病學(xué)和預(yù)后 OH 一般和神經(jīng)退行性變有關(guān)，常見于老年患者和慢性心衰患者,。但是高血壓和糖尿病患者也經(jīng)常發(fā)生,。既往研究顯示患病率處于 6%-35% 之間。和年齡,，合并癥相關(guān),，和血壓升高的程度強烈相關(guān)。腎衰,、自身免疫性疾病患者中 OH 的發(fā)病率比一般人群高很多,。 越來越多的證據(jù)表明姿勢相關(guān)血壓比動態(tài)血壓更能預(yù)測全因死亡率和心血管事件。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，OH 會增加主要心腦血管事件發(fā)生率,。有研究指出 65 歲以下 OH 患者和心腦血管事件發(fā)生率強相關(guān)。 ASIC 研究組的結(jié)果也支持這一結(jié)論,，但是這種相關(guān)性隨著年齡增加而下降,。瑞典 Malmo 預(yù)防工程的研究結(jié)果表明 42 歲以下 OH 患者的心血管死亡率是普通人的兩倍。 OH 患者出現(xiàn)的血壓變異和直立位高血壓,，可能會使后負(fù)荷增加,，導(dǎo)致持續(xù)的器官損害，例如心室肥大,、腎功能下降,，導(dǎo)致左室收縮功能下降以及其他事件。還有研究表明,，睡眠呼吸暫停和高血壓會導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加,，這樣心血管栓塞導(dǎo)致卒中的發(fā)生率會增加。 診斷 OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則：直立,、突然站立或者人體直立實驗過程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實驗需在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,。人體直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進(jìn)行,，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒,。 但是人群中很多 OH 患者并無癥狀,。OH 的患病率和年齡強烈相關(guān),，70 歲以上患者可達(dá) 1/3。這個年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實驗,。 而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實驗,。具體見圖 4。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治,。仍不能確診是應(yīng)請教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家,。
對于有癥狀的患者，應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實驗和動態(tài)血壓監(jiān)測,。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來管理,。我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進(jìn)行分級，具體見圖 5,。
治療 1. 宣傳教育 患者的宣教是治療 OH 的核心,。患者理解直立過程中可能出現(xiàn)的問題是非常重要的,，這樣患者就可以避免潛在的暈厥和其他癥狀,。可以在患者行人體直立實驗的過程中對患者宣教,，這樣患者對整個過程會比較容易理解,。 2. 彈力襪或者腹部繃帶 患者癥狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經(jīng)對病情沒有什么改善,，尤其當(dāng)直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著,，這時候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。 肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀,。建議下肢加壓 30-50 mmHg,，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯,，因為靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yán)重得多,。 此法主要的缺點是穿戴不方便，對老年和殘疾患者尤其不方便,，夏天就更難以堅持,。 但是該方法易于接受，隨時隨地都可以使用,。 3. 藥物治療 盡管非藥物治療可以一定程度上起效,，但是大部分 III-IV 級患者癥狀嚴(yán)重、持久,，需要抗低血壓藥物治療,。盡管大多數(shù)藥物受到質(zhì)疑，已經(jīng)有研究證明屈昔多巴（droxidopa）和米多君（midodrine）能收到確切療效,。 有研究報道米多君能夠增加加壓療法的效果,。目前兩種藥物均建議白天服用,，避免臥位高血壓，因為兩種藥物的半衰期均為 3 小時,。 1）屈昔多巴 研究表明屈昔多巴能夠改善神經(jīng)源性 OH ,，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。然而,，長期療效尚待考證,。屈昔多巴其實劑量一般為一天 3 次，每次 100 毫克（醒來時,、一天中間,、晚上睡前至少 3 小時。例如,， 7 點,、13 點、19 點）,。 應(yīng)該逐漸加量直至癥狀緩解,，最大劑量可加至每次 600 毫克，每天三次,。典型副反應(yīng)包括頭痛,、眩暈、惡心,、和高血壓（發(fā)生率為 5%-10%）,。 2）米多君 米多君對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受,，且沒有用明顯副反應(yīng),。平均下來，服藥后 1 小時即可升高收縮壓 10-15 mmHg,。米多君和屈昔多巴一樣起始劑量每次 5 毫克,，每天 3 次。逐漸加量至每次 10 毫克,，每天 3 次,。 3）氟氫可的松 氟氫可的松可以增加 α 受體敏感性，可以和血管收縮劑聯(lián)用,。通常使用 0.1 毫克每天,，最大劑量不超過 0.3 毫克。典型副作用為局部水腫,，包括肺水腫和腹水,。還可見高血壓和低血鉀。因此心衰、腎衰竭,、或者高血壓時使用氟氫可的松的禁忌證。 4）吡啶斯的明 是抗膽堿脂酶藥物,，建議用于神經(jīng)源性 OH,，使用后血壓上升幅度小。每次 30-60 毫克,，每天 2-3 次,。 5）其他 患有心臟病或者高血壓的患者用藥需謹(jǐn)慎。應(yīng)該選擇藥物達(dá)峰時間為 2-6 小時,，避免使用半衰期超過 12 小時的藥物,。
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