一,、直立性低血壓簡(jiǎn)介及臨床表現(xiàn)

        直立性低血壓(Orthostatic hypotension)，簡(jiǎn)稱OH,，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1996年美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位3min以內(nèi),，收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg，或在直立傾斜試驗(yàn)中至少60度角3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化,，同時(shí)伴有眩暈,、黑曚、眼花,、心慌、面色蒼白,、脈速,、暈厥或心絞痛等心腦血管缺血癥狀。

        OH的發(fā)病率和年齡有關(guān),，小于50歲的人群發(fā)生率約5%,，大于70歲的人群發(fā)生率約30%。OH常見(jiàn)癥狀有直立數(shù)秒后頭暈,、視力模糊,、視野變窄，頸肩背部疼痛,，大部分患者癥狀不典型,，僅表現(xiàn)疲勞或其他不典型的癥狀，但這些患者也有跌倒和暈厥的風(fēng)險(xiǎn),。OH可能是高血壓,、心衰、冠心病的伴隨癥狀,，可導(dǎo)致殘疾,、暈倒,、外傷等，顯著影響生活質(zhì)量,。OH也能增加心梗,、卒中、心衰和房顫的發(fā)生率,。通常,，OH在仰臥位不會(huì)發(fā)生，立位顯著,，坐下或躺下后癥狀會(huì)減輕,。

        二、高血壓患者會(huì)發(fā)生直立性低血壓?jiǎn)?

        隨著社會(huì)老齡化,、高血壓的患病率和服用降壓藥物治療率的增加,臨床中老年高血壓尤其是單純收縮期高血壓合并OH的現(xiàn)象將越來(lái)越常見(jiàn),。如何在控制血壓預(yù)防心腦血管事件的同時(shí)又能避免發(fā)生OH導(dǎo)致的暈厥、跌倒摔傷等不良事件是臨床醫(yī)生常要面臨的困惑和挑戰(zhàn),。OH合并臥位高血壓在45歲以上人群開(kāi)始出現(xiàn),在60歲以上人群中較為常見(jiàn),。高血壓患者中約5.5%同時(shí)存在臥位高血壓和OH,而在OH患者中有50%合并臥位高血壓。

        三,、直立性低血壓的病因和誘因

        根據(jù)病理生理過(guò)程,，OH可分為結(jié)構(gòu)性(神經(jīng)性)或者功能性(非神經(jīng)性)原因造成的自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)源性O(shè)H是原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭,、多器官萎縮,、帕金森疾病，或者繼發(fā)性性神經(jīng)病變例如糖尿病神經(jīng)病變,、淀粉樣變,、急進(jìn)性腎衰竭的主要表現(xiàn)。

        引起OH常見(jiàn)藥物有：抗帕金森病藥物,，如：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑以及三環(huán)類抗抑郁藥物等可以引起或加重OH,。長(zhǎng)期應(yīng)用α-受體阻滯劑,、鈣通道阻劑、利尿劑,、硝酸酯類等藥物,，可影響腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)體位改變時(shí),，即使血壓未降至低血壓的范圍,，也會(huì)導(dǎo)致腦血流量減少，出現(xiàn)頭暈等癥狀。

        早晨醒來(lái)癥狀明顯或者較重,誘發(fā)加重因素通常包括靜脈瘀滯和脫水,、發(fā)熱,、飲酒、排尿,、運(yùn)動(dòng)后等,。同時(shí),自主神經(jīng)衰竭的患者更容易餐后低血壓,特別是暴飲暴食富含碳水化合物的食物之后,胃擴(kuò)張導(dǎo)致血管活性腸肽釋放,血液瘀滯于內(nèi)臟血池。夜間多尿患者,，因?yàn)橐归g平臥后外周血液流向中心,，加快了尿鈉的排泄。因此,，一夜之后患者容易出現(xiàn)血容量減少,，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)低血壓。

        四,、直立性低血壓的預(yù)防和治療策略

        OH的治療目標(biāo):通常,治療是逐漸進(jìn)行藥物滴定以緩解癥狀,而不是糾正體位性低血壓的測(cè)量值,。一旦患者發(fā)生OH，需及時(shí)評(píng)估患者血容量和用藥情況,，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教是OH治療核心,，包括如下措施：

        (一)生活方式

        1、從坐臥位站起時(shí)應(yīng)當(dāng)緩慢,，尤其是清晨時(shí),，這時(shí)最容易出現(xiàn)體位性低血壓。在站立前先做準(zhǔn)備動(dòng)作,，即做些輕微的四肢活動(dòng),，也有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓,，做好體位轉(zhuǎn)換的過(guò)渡動(dòng)作,，即臥位到坐位，坐位到站立位,，從而避免體位性低血壓發(fā)生。

        2,、避免情緒緊張和過(guò)度勞累,，天氣炎熱時(shí)應(yīng)當(dāng)減少活動(dòng)，因?yàn)檫@些活動(dòng)會(huì)減少靜脈回心血量,，加重低血壓,。

        3、抬高床頭10-20度角有助于改善直立性低血壓,。

        4,、堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，平時(shí)應(yīng)根據(jù)自己的身體耐力制訂鍛煉計(jì)劃,，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),，并保證充分的睡眠時(shí)間，在起床1h后或進(jìn)餐2h后再進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng),。

        5,、癥狀明顯者，可穿彈力長(zhǎng)襪,，用緊身腰帶,。對(duì)少數(shù)慢性直立性低血壓患者，也可給藥物治療,，如中藥補(bǔ)中益氣丸,、生脈飲。

        6,、避免熱環(huán)境(桑拿浴,、洗澡、淋浴),避免用過(guò)熱的水洗澡或泡腳,，建議溫水淋浴,。

        7、不宜久站,，呈站立狀態(tài)時(shí)可雙腿交叉,，要每隔幾分鐘活動(dòng)一下。

        8,、避免增加腹腔或胸腔壓力的動(dòng)作,，如便秘、排尿時(shí)用力過(guò)度或抬重物時(shí)憋氣等,。

        (二)飲食方面

        1,、合理飲食，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng),，少量多餐,，進(jìn)餐七、八分飽,，食物以高維生素,、粗纖維、易消化,、清淡飲食,，保證熱量供應(yīng)。進(jìn)餐后不宜立即起立和從事體力活動(dòng),，對(duì)體質(zhì)瘦弱者,，鼓勵(lì)多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，戒煙戒酒。低碳水化合物飲食,，餐時(shí)多飲水可增加血容量而提高血壓,。活動(dòng)后出汗較多時(shí),，注意鹽和水的補(bǔ)充,。

        2、保證每日飲用足夠的水,，快速飲水0.5L可在5-15min內(nèi)快速升高血壓,，每日飲水1.5-2升，避免飲用過(guò)熱的水,。

        3,、宜選擇適當(dāng)?shù)母哜c飲食(不適用于高血壓患者)。氯化鈉(即食鹽)每日需攝足6-10克,。

        4,、一旦發(fā)生體位性低血壓，立刻將病人抬放在空氣流通處,，或?qū)㈩^放低,，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫,，病人一般很快蘇醒,。

        (三)藥物治療

        盡管非藥物治療可以一定程度上起效，但是大部分III-IV級(jí)患者癥狀嚴(yán)重,、持久,，需要抗低血壓藥物治療。盡管大多數(shù)藥物受到質(zhì)疑,，已經(jīng)有研究證明屈昔多巴和米多君能收到確切療效,。有研究報(bào)道米多君能夠增加加壓療法的效果。目前兩種藥物均建議白天服用,，避免臥位高血壓,，因?yàn)閮煞N藥物的半衰期均為3小時(shí)。

        1)屈昔多巴：

        研究表明屈昔多巴能夠改善神經(jīng)源性O(shè)H,，對(duì)癥狀和站立位血壓均有影響(大約能增加10mmHg),。然而，長(zhǎng)期療效尚待考證,。屈昔多巴其實(shí)劑量一般為一天3次,，每次100毫克(醒來(lái)時(shí),、一天中間,、晚上睡前至少3小時(shí)。例如，7點(diǎn),、13點(diǎn),、19點(diǎn))。應(yīng)該逐漸加量直至癥狀緩解,，最大劑量可加至每次600毫克,，每天三次。典型副反應(yīng)包括頭痛,、眩暈,、惡心、和高血壓(發(fā)生率為5%-10%),。

        2)米多君：

        米多君對(duì)輕到中度OH有效,。該藥物可改善直立不耐受，且沒(méi)有用明顯副反應(yīng),。平均下來(lái),，服藥后1小時(shí)即可升高收縮壓10-15mmHg。米多君和屈昔多巴一樣起始劑量每次5毫克,，每天3次,。逐漸加量至每次10毫克，每天3次,。

        3)氟氫可的松：

        氟氫可的松可以增加α受體敏感性,，可以和血管收縮劑聯(lián)用。通常使用0.1毫克每天,，最大劑量不超過(guò)0.3毫克,。典型副作用為局部水腫，包括肺水腫和腹水,。還可見(jiàn)高血壓和低血鉀,。因此心衰、腎衰竭,、或者高血壓時(shí)使用氟氫可的松的禁忌癥,。

        4)吡啶斯的明：

        是抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性O(shè)H,，使用后血壓上升幅度小,。每次30-60毫克，每天2-3次,。

        5)其他：

        患有心臟病或者高血壓的患者用藥需謹(jǐn)慎,。應(yīng)該選擇藥物達(dá)峰時(shí)間為2-6小時(shí)，避免使用半衰期超過(guò)12小時(shí)的藥物,。

        對(duì)于高血壓患者,，如果OH持續(xù)發(fā)生,且有明顯的癥狀,發(fā)生暈厥或骨折危險(xiǎn)較高,可考慮暫時(shí)停用降壓藥物,在白天應(yīng)用短效藥物治療OH,。由于OH治療藥物如擬交感藥物米多君、鹽皮質(zhì)激素氟氫都具有升高臥位血壓的副作用,應(yīng)注意避免下午或長(zhǎng)期使用,。

        參考文獻(xiàn)

        [1]Shibao C1,Lipsitz LA,BiaggioniI.Research progressin study of orthostatic hypotension[J].J Clin Hypertens, 2013,15(3):147-153.

        [2]王占成,，姬文慧，方寧遠(yuǎn),。體位性低血壓的研究進(jìn)展,。上海醫(yī)藥，2015,，36(19):22-25.