對于發(fā)熱持續(xù)3周以上,，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷的不明原因發(fā)熱患者,，全科醫(yī)生在臨床中應(yīng)該考慮哪些因素，如何抓住臨床表現(xiàn),、體格檢查和初步實驗室檢查中某一有意義的特征點,，直接切入病因正題，開展相關(guān)檢查并制訂治療方案,，是非常關(guān)鍵的,。本期“全科思維訓(xùn)練營”從一例因“間斷發(fā)熱伴全身疼痛1個月余”就診的淋巴瘤患者臨床診治過程出發(fā)，詳細講解全科醫(yī)生在處理不明原因發(fā)熱患者時應(yīng)該具備的全科醫(yī)學(xué)臨床思維,。
病情簡介
患者女性,，73歲，主因“間斷發(fā)熱伴全身疼痛1個月余”就診,?；颊?/span>1個月來間斷發(fā)熱，無一定規(guī)律,，約3~5天發(fā)熱一次,，最高38.8℃。無咳嗽,、咳痰,、胸痛，發(fā)熱持續(xù)半天或1天,，體溫可自行降至正常,。伴全身疼痛，右腹部持續(xù)鈍痛,，乏力,，自服“去痛片”可使疼痛稍緩解,。
診斷
1、補充病史和查體能提供哪些信息,？
補充病史：高血壓病史6年,，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血壓控制尚可,。高脂血癥6年,。無肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史,，無外傷史,，無血制品輸注史。有高血壓家族史,、腫瘤家族史,。其父親、弟弟,、姐姐均死于腫瘤,。
查體：體溫37.4℃，呼吸18次/分,，血壓130/80mmHg,。神清，精神可,，雙肺呼吸音清,，心界不大，心律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。腹軟，無壓痛,，肝脾未及,。雙側(cè)下肢有輕度可凹性水腫，以右下肢為著,。
輔助檢查：白細胞9.0×109/L,，中性粒細胞百分比63.2%，血紅蛋白119g/L,，血小板469×109/L,。超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）60.2mg/L，紅細胞沉降率（ESR）65mm/第1小時,。免疫八項陰性,。超聲心動圖及胸部正側(cè)位片未見明顯異常。D-二聚體1679ng/ml。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml,，其他腫瘤標(biāo)志物正常,。乙型及丙型肝炎、結(jié)核檢測指標(biāo)均正常,。腹部超聲檢查示下腔靜脈周圍實性占位病變,，腹腔淋巴結(jié)腫大，右腎積水,，右輸尿管上段擴張。肝內(nèi)膽管輕度擴張,。
知識點
感染性發(fā)熱的特點
1.起病急,，伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。
2.有全身及定位癥狀和體征,。
3.血常規(guī)示白細胞計數(shù)高于12×109/L,，或低于0.5×109/L。
4.hsCRP陽性提示有細菌性感染及風(fēng)濕熱,，陰性多為病毒感染,。
5.中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分增高。正常值為0～37,，增高越高越有利于細菌性感染的診斷,，當(dāng)除外妊娠、腫瘤,、惡性淋巴瘤時更有意義,。堿性磷酸酶主要存在于成熟階段的中性粒細胞中，其他細胞均呈陰性反應(yīng),。血涂片連續(xù)觀察100個成熟中性粒細胞,，記錄陽性反應(yīng)細胞積分值。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性,。
2,、入院后患者還需要行哪些檢查？如何診斷,？
患者住院后癥狀加重,，疼痛較前明顯加重，感全身骨痛,，右下肢疼痛較劇烈,，影響食欲及睡眠，并出現(xiàn)疼痛時血壓上升的表現(xiàn),。
補充檢查：腹部CT提示盆腔占位,，淋巴結(jié)腫大。正電子發(fā)射計算機體層攝影（PET/CT）示全身多發(fā)骨及軟組織病變，呈氟18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）代謝增高表現(xiàn),。首先考慮惡性病變,，應(yīng)鑒別淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤（腫瘤原發(fā)于盆腹腔）或組織細胞增生癥等,。右輸尿管梗阻,，右腎盂積水。肝囊腫,。腦萎縮,，腦白質(zhì)病。甲狀腺不均質(zhì)改變,，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大,。肺野內(nèi)未見占位性病變。
病因診斷
3,、通過這些資料,，最終的診斷是什么？
患者在CT引導(dǎo)下接受下腔靜脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù),，病理檢查結(jié)果示患者為非霍奇金淋巴瘤B型,。將患者轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。
知識點
非感染性發(fā)熱的特點
1.非感染性發(fā)熱熱程長,，常超過1個月,，時間越長非感染性疾病可能性越大，而感染性疾病熱程相對短,。若熱程短呈漸進性消耗衰竭者,，則以腫瘤為多見。
2.長期發(fā)熱,、一般情況好,，無明顯中毒癥狀或發(fā)熱與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷,。
3.貧血,、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大,。全科思維訓(xùn)練營第10期（本欄目與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系合辦）
不明原因發(fā)熱（FUO）
發(fā)熱持續(xù)3周以上,，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細詢問病史,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者,。最常見的原因是感染性疾病、惡性腫瘤性疾病,、結(jié)締組織和炎性血管性疾病,。
腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱的主要病因
引起FUO的腫瘤中最多見的為血液系統(tǒng)惡性疾病,，常見的為霍奇金病和其他淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤和白血病也是引起FUO的原因,，但較少見,。在實體瘤中，腎細胞癌是最常見的引起FUO的原因,，肝細胞癌,、結(jié)腸和胃腸道的腫瘤、肺和乳腺的腫瘤較少見,。
確診FUO的檢查
確診FUO的必備項目,，包括血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）,、常規(guī)生化檢查（包括肝酶）,、尿液分析、尿培養(yǎng),、至少2次血培養(yǎng)、胸部X線檢查,。根據(jù)上述檢查結(jié)果,、患者年齡、從患者身上獲得的特殊病史和最初實驗室檢查結(jié)果再決定是否需要采取進一步檢查,。不提倡先應(yīng)用抗菌藥來處理FUO,，因為抗菌藥可能干擾多種感染性疾病的診斷。若高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎須重復(fù)行血培養(yǎng),。
對于經(jīng)過前述檢查仍未確診的患者來說,，需要更詳細的檢查并且經(jīng)過專家會診，以排除粟粒性肺結(jié)核,、急性瘧疾感染和各種免疫性疾?。ɡ顼D動脈炎）等。對某些高度疑似疾病,，例如結(jié)核病,、瘧疾、阿米巴肝膿腫可行診斷性治療,。
診斷思路
4,、面對FUO應(yīng)如何診斷？
在FUO的診斷過程中,，常用的思維方法有兩種,，即特征思維法和概率思維法。這兩種方法往往結(jié)合使用,。
在多數(shù)情況下,，一般先使用概率思維法，找到診斷方向、發(fā)現(xiàn)診斷特征后,，再采用特征思維法明確診斷,。
知識點
概率思維法
可以考慮以下因素，包括病程與病因的關(guān)系,、性別及年齡與病因的關(guān)系,。
一般認為FUO病因中感染性疾病占首位，其次為惡性腫瘤性疾病,，再其次為結(jié)締組織和炎性血管性疾病,。這三類病因概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷。
特征思維法
抓住臨床表現(xiàn),、體格檢查和初步實驗室檢查中的某一有意義的特征點,，直接切入病因正題，開展相關(guān)檢查并制訂治療方案,。
例如某一FUO患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大,，且相互融合，淋巴結(jié)融合就是這一患者臨床最重要的特征,。既往經(jīng)驗表明,，臨床上能造成淋巴結(jié)融合的疾病主要為淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病,。按此思路進行下一步的診斷檢查,，以明確診斷。
歐洲近期研究顯示,，不明原因發(fā)熱的病因中,，感染性疾病占15%~30%，腫瘤占20%~30%,，結(jié)蹄組織疾病占30%,，其他疾病（例如藥物熱,、甲狀腺功能亢進等）占5%~14%,，最終診斷不明的占20%~30%。
來源：醫(yī)學(xué)論壇報
