發(fā)熱待查（FUO）是經(jīng)常規(guī)檢查和治療體溫仍然不能恢復(fù)正常，診斷不能明確,，稱為發(fā)熱待查,。它是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題，由于引起發(fā)熱疾病種類繁多,，導(dǎo)致最終診斷比較困難,。發(fā)熱待查的主要病因構(gòu)成有感染性發(fā)熱,、非感染性發(fā)熱，本病病因復(fù)雜,，需根據(jù)不同患者的個體病史,、體征、檢查結(jié)果及診斷性治療結(jié)果,，一一排查分析,，但往往一些發(fā)熱仍然最終不能確診。

在廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會感染病分會年會暨第二屆華南感染病論壇上,，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院彭劼教授,，分享“發(fā)熱待查診治的臨床思路”。感染前沿將精華整理成文,，以饗讀者,。

發(fā)熱待查的概念

經(jīng)典的不明原因發(fā)熱：

① 體溫多次＞38.3℃；

② 發(fā)熱時間持續(xù)≥3周,；

③ 經(jīng)≥1周完整的病史詢問,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后病因仍然未明。

常見引起發(fā)熱的疾病中,，感染,、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,，其中感染性疾病占50%,。常見引起發(fā)熱的疾病多達(dá)150多種。

臨床思路

• 詳細(xì)詢問病史,，仔細(xì)體格檢查；
• 豐富的臨床經(jīng)驗與串聯(lián)思維,；
• 病后診療經(jīng)過：用藥不熱,，停藥發(fā)熱；用藥發(fā)熱,，停藥不熱,。

診斷思路

感染病學(xué)科當(dāng)今的挑戰(zhàn)

• 中國走出疫情大流行后的學(xué)科布局；
• 經(jīng)典急性傳染病偶發(fā),；
• 新發(fā)突發(fā)傳染病,，公衛(wèi)責(zé)任重大；
• 三大慢性傳染?。翰《拘愿窝?、結(jié)核病、艾滋??；
• 非傳染性感染性疾病，留下來的都是硬骨頭,；
• 重癥救治能力的提升,。

抗菌藥物的種類繁多,，150多個品種,，需要掌握的抗菌藥特性：①藥效學(xué)PD：抗菌譜、抗菌活性,、聯(lián)合抗菌作用,、抗生素后效應(yīng)；②藥動學(xué)PK：吸收,、分布（組織濃度）,、排泄途徑（肝膽、腎臟）,；③臨床應(yīng)用：適應(yīng)證,，各類部位感染,、各類細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點；④不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng),，注意點,，特殊病理、生理人群的應(yīng)用,。

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感染病科的出入口

感染病科：入口-“垃圾桶”

開設(shè)非傳染性的感染病房,，要敢于成為“垃圾桶”。

感染病的“垃圾桶” （difficult-to-treat infections）

有多種基礎(chǔ)病如糖尿病,、結(jié)構(gòu)性疾病的復(fù)雜性感染,；高齡、合并用藥,；腫瘤化,、放療后的復(fù)雜感染；大手術(shù)后的臟器感染如器官移植后感染,、腦膜炎,、腹膜炎。

非感染病的“垃圾桶”

收治發(fā)熱待查 (40%仍為感染病,，60%為非感染病),。

感染病科：出口-“黃金屋”

經(jīng)過努力，將“垃圾桶”最終變?yōu)椤包S金屋”,。

• 感染病得到有效診治--成就感
• 感染病得到有效診治--雙向轉(zhuǎn)診
• 非感染病指明方向--加強(qiáng)兄弟科室互動
• 仍然無效者--安然接受或等待時機(jī)
• 仍然不明者--耐心等待或試驗性治療

尿路感染

1. 尿路感染的分類

尿路感染根據(jù)有無復(fù)雜因素分為復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染,，根據(jù)是否反復(fù)發(fā)作分為反復(fù)發(fā)作性尿路感染（每年發(fā)作≥3次或6個月內(nèi)發(fā)作≥2次）和非反復(fù)發(fā)作性尿路感染，根據(jù)是否發(fā)熱,、腰痛等分為單純性膀胱炎和腎盂腎炎,。

2. 尿路感染的復(fù)雜因素

尿路梗阻：

• 結(jié)石（腎、輸尿管,、膀胱）
• 前列腺梗阻（良性,、腫瘤）
• 囊腫、多囊腎
• 狹窄（尿道,、輸尿管）
• 腫瘤（腎,、膀胱、前列腺）
• 先天性異常

功能異常：

• 膀胱輸尿管反流
• 神經(jīng)源性膀胱

某些基礎(chǔ)?。?/span>

• 糖尿病,、惡性腫瘤、腎移植術(shù)后

異物：

• 尿道或尿路插管或其他引流裝置,、外科手術(shù)所致的回腸襟

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

各種生物性病原體侵犯CNS實質(zhì),、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥（或非炎癥性）疾病。感染途徑包括血行感染、直接感染,、神經(jīng)干逆行感染,。臨床分類如下：

根據(jù)部位分：

• 腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎
• 腦膜炎,、脊膜炎或腦脊膜炎
• 腦膜腦炎

根據(jù)發(fā)病情況及病程分：

• 急性,、亞急性、慢性

根據(jù)特異性致病因子分：

• 病毒性,、細(xì)菌性,、真菌性、腦寄生蟲等

細(xì)菌性肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫是指由于化膿性細(xì)菌入侵肝臟所形成的肝內(nèi)化膿性感染灶,，是一種十分嚴(yán)重的繼發(fā)性感染性疾病,。肝膿腫的高危因素包括糖尿病、免疫抑制劑,、皮質(zhì)激素,、肝膽胰系統(tǒng)手術(shù)后慢性腸道疾病等。

病例分享

男,，59歲,，“發(fā)熱1周”于2017-10-17入院；

2017-10-14外院WBC 17.06 109/L,，NEU% 89.2%,，HGB 115g/L，PLT 88 109/L,，CRP 257.33mg/L,，PCT 28.45ng/ml，CT示“肝內(nèi)占位,，性質(zhì)待查”,，ALT 169U/L，AST 236U/L,，AFP正常,，HBsAg陰性；

“亞胺培南+莫西沙星+萬古霉素”抗感染,，血培養(yǎng)口頭報告“有革蘭陽性菌生長”,，經(jīng)上述之處理后熱峰下降，體溫38°C左右,。

• 血培養(yǎng)結(jié)果回報為：中間鏈球菌,；
• 用頭孢唑林+莫西沙星治療后熱退，感染指標(biāo)降至正常,，肝膿腫逐漸縮小，改為口服莫西沙星+頭孢呋辛出院；
• 一周后再次發(fā)熱,；
• 入院后查大便潛血（+）,；
• 體重明顯減輕；
• 腸鏡：直腸腫瘤伴狹窄,，直腸息肉,；
• 術(shù)后病理：（直腸）中分化腺癌；

終末期肝病

何為終末期肝病? 終未期肝?。╡nd stage of liver disease,ESLD）至今仍無嚴(yán)格定義,。

ESLD指各種慢性肝臟損害所致的肝病晚期階段，肝臟功能不能滿足人體的生理需求,，包括慢加急性肝功能衰竭,、肝硬化失代償、慢性肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌,。

ESLD合并感染抗菌藥物可選用β-內(nèi)酷胺類（青霉素類,、頭孢菌素、碳青霉烯類）,、氨基糖苷類,、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）,、糖肽類抗菌藥物,、棘白菌素類。

宋代朱熹《觀書有感》:

問渠哪得清如許,？為有源頭活水來,。

醫(yī)學(xué)研究的源頭活水在臨床

從臨床中來，尋找科學(xué)問題,，回到臨床中去,。

專家簡介

彭劼 教授

• 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院疑難感染病中心主任，教授,，主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師
• 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會常委
• 廣東省醫(yī)學(xué)會第九屆感染病分會主任委員
• 中華醫(yī)學(xué)會細(xì)菌感染與耐藥防治分會委員
• 中國艾協(xié)HIV合并肝病專委會副主任委員
• 中國防癆協(xié)會結(jié)核與肝病分會副主任委員
• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染性疾病防控分會常委
• 廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會感染病分會主任委員
• 主持國家自然科學(xué)基金,、參加國家“十一五”“十二五”“十三五”重大專項等多項研究,，發(fā)表科研論文100余篇
• 獲廣東省科技進(jìn)步一等獎3項，中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項,，軍隊醫(yī)療成果二等獎3項

整理/感染前沿 審校/彭劼教授

*本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用,，不代表本平臺觀點。