臨床治療脾胃病,，最常用半夏瀉心湯,、柴胡疏肝散、香砂六君子湯,，我將其稱之為“脾胃三方”,。

三方分別針對(duì)脾胃病最常見(jiàn)的三種病機(jī)：脾胃濕熱、肝胃（脾）不和,、脾虛氣滯,。

半夏瀉心湯雖然屬于傳世經(jīng)方，但對(duì)其方證病機(jī)的解釋及臨床應(yīng)用仍然存在一些問(wèn)題,，尤其是對(duì)于寒熱互結(jié)與寒熱并用的傳統(tǒng)觀點(diǎn),，有必要進(jìn)行深入分析。

一,、原文旨義分析

第149條云：“傷寒五六日,，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具,，而以他藥下之,，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯,。此雖已下之,，不為逆,，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解,。若心下滿而硬痛者,，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之,。但滿而不痛者,，此為痞，柴胡不中與之,，宜半夏瀉心湯,?！北緱l以誤治為起因,，以結(jié)胸為對(duì)比，論述半夏瀉心湯方證,，所以原文只扼要地談及“痞”的臨床特征,，即“但滿而不痛”。結(jié)合《金匱要略》“嘔而腸鳴,，心下痞者,，半夏瀉心湯主之”，以及第157條生姜瀉心湯證,、第158條甘草瀉心湯證,，可知半夏瀉心湯證除心下痞硬外，尚有嘔吐,、下利,、腸鳴、噯氣諸癥,。仲師鮮論舌苔,，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，“苔膩”（無(wú)論厚薄,、白黃）當(dāng)為半夏瀉心湯證重要的臨床指征,。

仲師論痞之形成，皆為誤治所致,，尤其誤下,，易損傷脾胃。由此致脾胃呆滯,，運(yùn)化失職,，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī),，故心下痞硬,；升降失常,，氣機(jī)逆亂，則腸鳴,；清氣不升,，則下利；濁陰不降,，則嘔吐,；濕濁中阻，則舌苔必膩,。綜上所述,，半夏瀉心湯證之病機(jī)，應(yīng)為脾胃呆滯,，濕濁中阻,，升降失常。

二,、寒熱錯(cuò)雜問(wèn)題

由于仲師述證簡(jiǎn)潔,，所以以方測(cè)證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法之一。因此,，后世醫(yī)家均以半夏瀉心湯干姜（之熱）與黃連,、黃芩（之寒）同用，推測(cè)其病機(jī)當(dāng)為“寒熱錯(cuò)雜”,；更以“痞”乃邪結(jié)之病,，又進(jìn)而推測(cè)其病機(jī)為寒熱互結(jié)。以上推理,，均屬于慣性的常法分析思維,，若認(rèn)為凡中醫(yī)組方配伍，用寒藥就必定治熱,，用熱藥就必定治寒,，則陷于線性分析思維的框框里，所以對(duì)半夏瀉心湯的認(rèn)識(shí),，應(yīng)當(dāng)從變法思維的角度進(jìn)行推理,。若從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證,，就會(huì)發(fā)現(xiàn)：病證→痞硬,；治法→消痞；方劑→瀉心,；藥物→半夏,、干姜之辛開(kāi)，黃芩,、黃連之苦降,。由此可知,，仲師之本意，是通過(guò)辛開(kāi)苦降以瀉心,，通過(guò)瀉心以消痞,，可知對(duì)此方配伍的認(rèn)識(shí)應(yīng)著眼于“瀉”心下之邪、“消”心下之痞,，而不應(yīng)著眼于黃芩,、黃連的寒以治熱，干姜的熱以治寒,。因寒熱互結(jié)而成痞的推論,，本身就存在思維問(wèn)題，試問(wèn)：寒與熱如同水火,，水火不能相容,，何以互結(jié)？何況第158條仲師明言：“此非結(jié)熱,，但以胃中虛,，客氣上逆,，故使硬也,。”既然“此非結(jié)熱”,，當(dāng)然亦非結(jié)寒,，所以就更談不上什么“寒熱互結(jié)”了。

半夏瀉心湯的臨床運(yùn)用更能說(shuō)明問(wèn)題,。根據(jù)我的臨床驗(yàn)證,，半夏瀉心湯證大致有四種情況。

其一,，偏于濕熱,。以苔黃、口苦,、嘈雜,、吞酸為主要臨床特征，此型最為常見(jiàn),，治用半夏瀉心湯原方原量即可,。因?yàn)榘胂臑a心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥,，且藥量亦較干姜多一兩,，所以原方原量適宜于脾胃濕熱。明代戴元禮亦明確提出瀉心法治濕熱最為妥當(dāng),。清代葉天士亦以瀉心法治中焦?jié)駸?，并指出：“苦寒能?qū)熱除濕,，辛通能開(kāi)氣宣濁?！比~氏的“驅(qū)”“除”“開(kāi)”“宣”,，闡明了“瀉心”之旨。

其二,，偏于寒濕,。以苔白、怕涼,、腹痛,、下利為主要臨床特征，此型較為少見(jiàn),。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩,、黃連用量，或黃芩,、黃連只用一味或加重干姜用量即可,。

其三，臨床還有一種情況比較常見(jiàn),，既無(wú)熱象,，又無(wú)寒象，更無(wú)寒熱錯(cuò)雜之象,，屬非寒非熱,，但以胃脘痞硬為主，仍當(dāng)治以半夏瀉心湯原方,。若執(zhí)鑿寒熱之治,，偏熱者，干姜何用,？偏寒者,，黃芩、黃連何用,？而此種非寒非熱證型之治,，干姜與黃芩、黃連就更談不上什么寒而治熱,、熱而治寒了,。

其四，胃熱脾寒,。臨床的確有寒熱錯(cuò)雜的情況,，只是比較少見(jiàn)。患者既有苔黃,、口苦,、吞酸的胃熱證，又有腹痛,、下利,、不敢納涼飲冷的脾寒證。這種復(fù)雜的病機(jī),，往往非屬西醫(yī)學(xué)的單純性胃病,，而常見(jiàn)于胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的復(fù)雜情況。此型可根據(jù)胃熱與脾寒的偏輕偏重,，靈活加減運(yùn)用半夏瀉心湯中的寒熱之藥,。唯一與前幾型不同的是，此型的干姜與芩,、連之治,，既辛開(kāi)苦降，瀉心消痞,；又寒以清熱,，熱以祛寒。

三,、舍性取用配伍

中藥既有寒,、熱、溫,、涼四氣（性）,，又有辛,、甘,、酸、苦,、咸五味（用）,。所以，中醫(yī)組方關(guān)于寒熱藥的運(yùn)用旨義,，除寒以治熱,、熱以治寒的基本的,、常規(guī)的運(yùn)用外,，尚有一種特殊的配伍意義,，即舍性（氣）取用（味）法,。而半夏瀉心湯既然以“瀉心”為主治,，那么,，方中黃芩,、黃連與干姜寒熱藥的運(yùn)用之旨,，就應(yīng)著眼于此。干姜辛以開(kāi)之,，兼以祛痰,；黃芩、黃連苦以降之,，兼以燥濕,。如此辛開(kāi)苦降，以達(dá)到瀉心消痞的治療目的,。這提示我們：治療中焦痞滿之證,，在理氣消痞的常規(guī)治法之外，還有另一種舍性取用的變法用藥配伍思路,。仲師善于運(yùn)用這種舍性取用的配伍方法,，除半夏瀉心湯外，尚有其他方劑可為佐證,。如治陰黃的茵陳術(shù)附湯,，陰黃本屬寒濕發(fā)黃，茵陳又為寒涼之藥,，顯然此方用茵陳,，絕非用其寒涼之性，而是用其歸經(jīng)肝膽,、苦降滲利,、善于利濕退黃的藥用功能。又如治寒結(jié)的大黃附子湯,，寒結(jié)本屬寒性便結(jié),，大黃為大寒之藥，顯然此方用大黃,，絕非用其寒涼之性,，而是用其苦味瀉下、通便破結(jié)的藥用功能,。再如治喘證的麻杏甘石湯,，此喘屬肺熱壅盛，麻黃為溫性之藥,，顯然此方用麻黃,，絕非用其溫?zé)嶂裕怯闷湮缎凛p清,、宣肺平喘的功能,。

關(guān)于舍性取用法，古代醫(yī)家亦有論及,。丹波元堅(jiān)就指出方有“性”與“用”之別,，其云：“凡藥物寒,、熱、溫,、涼謂之性,，補(bǔ)、瀉,、汗,、吐謂之用。但用涼瀉,，或用溫補(bǔ),，即為性用兼取。又攻補(bǔ)同用,，而治虛實(shí)相錯(cuò),；寒濕并行，而治冷熱不調(diào),，亦為性用兼取,。有病但冷但熱，而用藥寒溫并補(bǔ)者,，一取其性,，一取其用?！辈⒔忉尨簏S附子湯云：“大黃得附子,、細(xì)辛，但有蕩滌之用,，借以逐寒實(shí),，是以附子、細(xì)辛取性,，而大黃取用之意,。”半夏瀉心湯治痞之胃熱脾寒,，則屬丹波氏的“性用兼取”,；治痞之偏熱、偏寒,，則屬丹波氏的“一取其性，一取其用”,；而治痞之非寒非熱,，則純屬舍性取用。

綜上所述,，對(duì)半夏瀉心湯寒熱藥用的認(rèn)識(shí),，應(yīng)當(dāng)常變分析，全面理解。痞證既然有偏熱,、偏寒與胃熱脾寒的情況,，那么，方中干姜與芩,、連就不可避免地含有寒以治熱,、熱以治寒之旨。之所以對(duì)“寒熱互結(jié)”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)持有異議,，關(guān)鍵在于：一要打破寒以治熱,、熱以治寒的常規(guī)治療思維；二要打破以方測(cè)證的線性分析思維,。

四,、半夏瀉心湯之用

所有的理論分析和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，都應(yīng)該驗(yàn)證于實(shí)踐,，服務(wù)于臨床,，否則任誰(shuí)說(shuō)的如何規(guī)范（如經(jīng)證腑證），如何漂亮（如白虎四大癥）,，都應(yīng)該拋棄或否定,，從舍性取用法認(rèn)識(shí)半夏瀉心湯亦是如此。因?yàn)檫@樣認(rèn)識(shí)問(wèn)題,，就會(huì)從辨證用藥思維的角度開(kāi)拓半夏瀉心湯的臨床應(yīng)用,。

1治療胃脘痞滿脹痛，用理氣藥不效,，當(dāng)用姜連辛開(kāi)苦降法

胃脘的痞滿病用理氣藥行氣消脹除滿,，屬于治法之常，然而臨床有時(shí)運(yùn)用理氣藥,，療效并不理想,，此時(shí)若改用或兼用辛開(kāi)苦降法，則往往取得意外之效,。如某女,，以胃脘撐脹就診（患有胃竇炎病史），前醫(yī)屢用理氣消脹藥不效,，據(jù)苔膩而改用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降,。二診他醫(yī)因患者急躁易怒而復(fù)改用疏肝理氣法，三診時(shí)患者稱初診之藥尚好,，二診之藥無(wú)效,，復(fù)又處以半夏瀉心湯10余劑而獲愈。

2半夏瀉心湯之用,，不可限于治痞,，更不可限于寒熱錯(cuò)雜

雖然仲師原文以心下痛和不痛作為鑒別結(jié)胸與痞的指征,，但臨證當(dāng)靈活辨證?！捌Α彪m為辨證論治之要點(diǎn),，但臨床不必局限于“痞”，胃脘的脹,、滿,、悶、痛,、嘈雜等癥,，都可用半夏瀉心湯。關(guān)鍵在于辨準(zhǔn)病機(jī),，而病機(jī)之辨,，自然不必著眼于“寒熱錯(cuò)雜”，而應(yīng)主在“氣滯濕阻”,，重在“苔膩”之辨,。只要抓住脾胃呆滯，濕濁中阻的基本病機(jī),，就可用半夏瀉心湯,。

3當(dāng)注意半夏瀉心湯的臨床活用

由于痞證病機(jī)有偏熱、偏寒,、胃熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況,，所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用，當(dāng)靈活加減,。首先應(yīng)仔細(xì)體會(huì)仲師原方原量之旨義,，即為什么要多用一味寒性藥，多用一兩寒性藥,？此與濕濁中阻,，郁久化熱密切相關(guān)，故痞證最多濕熱,，原方屬常法之治,。當(dāng)病機(jī)偏寒或胃熱脾寒時(shí)，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)黃芩,、黃連與干姜的比例,，否則易生變故。如某男,，患胃脘痞滿（胃腸炎病史）,，予半夏瀉心湯，其中黃連,、黃芩,、干姜分別用9g，藥后胃脘痞滿稍輕,，但卻增腹瀉,，每日2~3次。知涼藥過(guò)重,，遂去黃芩,，三診非但痞滿消失，腹瀉亦愈,。胃腸炎而屬胃熱脾寒的情況,，有時(shí)脾寒并無(wú)表象，而一旦寒藥過(guò)重,，即出現(xiàn)虛寒便溏之征,，醫(yī)者尤當(dāng)注意之。

4當(dāng)注意病因之辨,，善于合方之用

痞證常見(jiàn)濕熱,、肝郁、脾虛三大病機(jī),，而半夏瀉心湯最適用于脾胃濕熱者,。何況三種病機(jī)又常交互為病，非單純的半夏瀉心湯所能治,。所以,，臨證治痞，辯證思維當(dāng)靈活,。首先要注意病因之辨,，《傷寒論》的痞證多為誤下，或邪氣內(nèi)陷,，或傷損脾胃所致,。而后世痞證則多為飲食不節(jié)，或情志不遂所致,。飲食不節(jié)致痞,，每每適宜用半夏瀉心湯。而情志不遂致痞,，則為肝氣犯胃（脾）,，當(dāng)用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夾氣滯濕郁為病,，此時(shí)最宜疏肝法與瀉心法合用,。如某女，患胃脘痞滿,，噯氣嘈雜（有胃竇炎,、膽囊炎病史）,，每因情志不遂發(fā)作或加重，前醫(yī)單用疏肝法療效不明顯,。查舌苔黃膩,，知兼夾濕熱壅阻，處以半夏瀉心湯合柴胡疏肝散,，數(shù)劑而輕,，10余劑臨床治愈。

五,、人參,、大棗、甘草補(bǔ)益之意

心下痞硬本屬實(shí)證,，可是半夏瀉心湯中為什么用人參,、大棗、甘草補(bǔ)益呢,？一般都籠統(tǒng)地認(rèn)為半夏瀉心湯為攻補(bǔ)兼施之劑,，問(wèn)題是瀉心消痞為什么要攻補(bǔ)兼施？

所以,，僅僅理解為攻補(bǔ)兼施,，未盡仲師組方用藥之意。

我們聯(lián)系黃連湯,、旋覆代赭湯,、小柴胡湯三方會(huì)通分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯與三方主證雖然有別,，但均為治中焦病之方,，均是七味藥組方，均是四味藥?kù)钚?、三味藥扶正,，均用人參、大棗,、甘草補(bǔ)中健脾,。如此諸多的巧合，絕對(duì)是仲師有意為之的,。我們研讀以上諸方,，就是探尋仲師的本意究竟何在？通過(guò)會(huì)通分析,，我們發(fā)現(xiàn),，人參、大棗、甘草雖然同是補(bǔ)中健脾,，但其治療主旨又有所區(qū)別：半夏瀉心湯,，通過(guò)補(bǔ)中健脾，以運(yùn)化濕濁,，暢達(dá)氣機(jī),，即通過(guò)扶正以瀉心消痞,；黃連湯,，通過(guò)補(bǔ)中健脾，以升降氣機(jī),，交通上下,，即通過(guò)扶正以消除寒格；旋覆代赭湯,，通過(guò)補(bǔ)中健脾,，以運(yùn)化痰濕，條暢氣機(jī),，即通過(guò)扶正以和胃降逆,；小柴胡湯，通過(guò)補(bǔ)中健脾,，以暢達(dá)樞機(jī),，和解表里，即通過(guò)扶正以祛邪,?？芍仓薪怪∨c少陽(yáng)之病，不論虛實(shí)如何,，均應(yīng)重視補(bǔ)中健脾法,。此時(shí)扶正與祛邪兩者，往往不是并列關(guān)系,，而是因果關(guān)系,，是扶正以祛邪，即以扶正為手段達(dá)到祛邪之目的,。由此可知,，仲師“保胃氣”的意義，并非只著眼于正氣,，有時(shí)也意在邪氣,。中醫(yī)之祛邪，并非只有“瀉”法,，有時(shí)也“補(bǔ)”以祛邪,，這就是變法辨證論治思維。

END

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