寒熱并用的理論來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，是“寒者熱之，熱者寒之”正治法的升華,，《素問·至真要大論》記載“逆者正治，從者反治,，從少?gòu)亩啵^其事也”,，“奇之不去則偶之是謂重方,；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼,，反從其病也,。”《傷寒論》將寒熱并用施之于臨床,，創(chuàng)立了一系列寒熱并用的代表性方劑,，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,、烏梅丸,、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯,、大黃附子湯等,。寒熱并用法既保留了藥物固有的四性及功效，又通過(guò)合理的組合搭配,，去性存用,，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和調(diào)整陰陽(yáng)的相互結(jié)合,，大大拓展了方藥的選擇范圍。
孫冰教授是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,，山東省名中醫(yī)藥專家，濟(jì)寧市名中醫(yī)藥專家,，從事臨床及教學(xué)工作近30年,，具有較高的學(xué)術(shù)造詣和臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)脾胃病的生理特點(diǎn),，脾為太陰,，其氣易虛，虛則有寒,；胃為陽(yáng)明,，受邪易實(shí)，實(shí)則易熱,，因而在治療方面強(qiáng)調(diào)寒熱并用的思想,，處方常以寒熱并用的經(jīng)方或寒熱藥對(duì)進(jìn)行配伍使用，如黃連與干姜,、黃芩與半夏,、黃連與吳茱萸、黃芩與生姜,、大黃與附子等,，每每驗(yàn)效。本文就孫冰教授寒熱并用法治療脾胃病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下,。
1 脾胃病病因病機(jī)
對(duì)于脾胃病的病因病機(jī),，在《靈 樞·邪氣藏腑病形》篇中記載：“胃病者，腹 脹,，胃脘當(dāng)心而痛”,。《素 問·太陰陽(yáng)明論》記載“陽(yáng)道實(shí),，陰道虛”,。因而有脾本虛證，胃多實(shí)證之說(shuō),，現(xiàn)代對(duì)于脾胃病的病因主要見于寒邪直中,、肝氣郁滯、飲食積滯,、脾胃陽(yáng)虛,、肝胃郁熱、瘀血阻絡(luò)等幾個(gè)因素,，主要原因在于“不通則痛”和“不榮則痛”,。寒邪,、氣滯、瘀血,、郁熱導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,，寒熱互結(jié)阻滯于脾胃，導(dǎo)致“不通則痛”,；各種原因?qū)е職庋纳煞υ?，偏寒偏虛，臟腑失于滋潤(rùn)濡養(yǎng),，則“不榮則痛”,，多因素夾雜，久病不愈,，最終損傷脾胃,，致脾氣虧虛，無(wú)力運(yùn)化水濕,，濕聚中焦,，日久化熱困脾。因而脾胃病病機(jī)可概括為以脾胃虛寒為本,、濕熱瘀滯為標(biāo)的“脾寒胃熱”寒熱錯(cuò)雜證,。這類寒熱錯(cuò)雜證常表現(xiàn)為胃脘疼痛、痞滿,、泛酸,、泄瀉、久利的癥狀,，治療上單純的使用理氣,、健脾、化濕,、溫中的藥物往往難以奏效?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此類久治不愈的胃脘痛和泄瀉等脾胃病都具有寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的共同病機(jī)特征,，采用寒熱并用的方藥往往能起到很好的治療效果,。鑒于這一基本病機(jī)，孫冰教授認(rèn)為針對(duì)胃熱采用清上治法,，針對(duì)脾寒采用溫中治法,，通過(guò)寒熱并用法調(diào)和脾胃，能夠清瀉熱邪,、溫散寒邪,、升清降濁，促進(jìn)脾胃功能的盡快恢復(fù)，達(dá)到治愈疾病的目的,。 2 治法特色 2.1 注重脾胃功能特點(diǎn) 脾胃的生理特點(diǎn)決定二者存在相輔相成的關(guān)系,，脾主運(yùn)化，胃主受納,；脾主升清,，胃主降濁；脾喜燥惡濕,，胃喜潤(rùn)惡燥,，二者升降相因，共同促進(jìn)飲食物的消化吸收,。脾胃一臟一腑，易虛易實(shí),，脾氣虛弱,，“氣虛者，寒也”,，因而寒證多見,；胃病者，“陽(yáng)道實(shí)”,，“氣實(shí)者,，熱也”，因而熱證居多,，故柯韻伯有“實(shí)則陽(yáng)明,，虛則太陰”之說(shuō)，體現(xiàn)在疾病方面往往出現(xiàn)臟腑同病,，寒熱錯(cuò)雜之證,。針對(duì)“脾寒胃熱”的寒熱錯(cuò)雜之證，《溫病條辨》指出“治中焦如衡,，非平不安”,，即提倡求衡，通過(guò)寒熱平調(diào),，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)達(dá)到治愈疾病的目的,。孫冰教授在治療因脾胃升降失常而表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證的胃炎、胃潰瘍,、反酸等病癥時(shí)多采用半夏瀉心湯加減進(jìn)行治療,；治療便秘腹瀉交替發(fā)作型的胃腸功能紊亂時(shí)，多采用大黃,、黃連,、知母和吳茱萸、干姜、白術(shù)配伍,，寒熱并用,，一方面苦寒之藥清腸胃積熱，另一方面辛溫之藥能夠散寒止痛,、助陽(yáng)止瀉,。此外，孫冰教授善于根據(jù)脾胃的生理特點(diǎn)采用合適的藥物,，脾病多用溫燥之藥,，選用蒼術(shù)、白術(shù),、干姜,、砂仁、厚樸等,，胃病多選擇涼潤(rùn)生津之品,，如生地黃、玄參,、沙參,、麥冬、玉竹,、知母和天花粉之類,。此外，孫冰教授還注重脾胃的運(yùn)化功能的調(diào)護(hù),，常采用健脾的黨參,、白術(shù)、蒼術(shù),、砂仁等以助脾運(yùn)化,。
2.2 寒熱并用法用藥特點(diǎn) 脾陽(yáng)虛、胃陰虛時(shí),，單純使用溫陽(yáng)藥或滋陰藥物,，往往會(huì)礙滯脾胃的運(yùn)化功能，因而孫冰教授主張?jiān)跍仃?yáng)藥物中適當(dāng)加用補(bǔ)陰藥,，滋陰藥物中加用升陽(yáng)藥,，正如李東垣《脾胃論》中論述“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)……惟當(dāng)以辛甘溫之劑,，補(bǔ)其中而升其陽(yáng),，甘寒以瀉其火則愈矣?！痹谘a(bǔ)氣升陽(yáng)之中加用黃連,、黃芩,、黃柏，或配伍石膏,、知母,、竹葉。如孫冰教授在治療濕熱胃痛時(shí),，為了防止黃芪,、吳茱萸、干姜,、肉豆蔻等溫燥之藥傷脾,，加用黨參、麥冬,、竹茹,、天花粉、玉竹等養(yǎng)陰生津的藥物,，制約溫中藥物的溫燥之性,；治療脾虛夾濕患者，為了防止滋膩礙胃,，慎用人參、黃芪,，多采用黨參,、山藥、茯苓,、白術(shù),、扁豆、薏苡仁等藥物,，或加用砂仁,、神曲以醒脾；在治療肝胃不和,，肝火犯胃導(dǎo)致的胃脘部嘈雜吞酸病證時(shí),，以左金丸為主方，其中黃連苦寒清熱瀉火,，佐以辛溫吳茱萸,，發(fā)散郁熱，瀉火而無(wú)涼遏之弊,，寒熱并用,，發(fā)揮清肝瀉火、降逆止嘔之效,。對(duì)于“脾寒胃熱”的寒熱錯(cuò)雜證,，在治療時(shí)常選用烏梅、黃連、黃柏配伍干姜,、吳茱萸等,，選方常以半夏瀉心湯或?yàn)趺吠铻橹鞣竭M(jìn)行加減，以中焦虛寒為主者,，加肉桂,、附子、干姜,、吳茱萸,、丁香、蜀椒等,，適當(dāng)佐以黃連,、竹茹、黃柏,、枳實(shí)等,；以肝胃郁熱或痰熱中阻者，以左金丸,、橘皮竹茹湯,、黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方，選藥如大黃,、芒硝,、黃連苦寒之品，佐以干姜,、附子制約其寒涼特性,。
3 病案舉例 3.1 寒熱并用治療反流性食管炎案 男，60歲,，2011年7月2日初診,。上腹部疼痛并向右上方及右肩部放射痛，伴泛酸,、噯氣10余年,。西醫(yī)診斷為反流性食管炎，中西藥治療效差,。察其舌暗紅,，苔薄黃膩，脈弦細(xì)右沉,。中醫(yī)診為胃痛,，治以小柴胡湯合左金丸加減。處方：柴胡12 g,、黃芩10 g,、半夏10 g,、茯苓15 g、黨參20 g,、陳皮10 g,、黃連5 g、吳茱萸2 g,、沉香6 g,、厚樸 10 g、桔梗10 g,、枳殼10 g,、牡蠣30 g、炙甘草6 g,、生姜4片,、大棗5枚，6劑,，水煎服,。7月9日二診：上腹痛及放射痛明顯減輕，噯氣亦減,，仍泛酸,。舌暗紅，苔薄黃膩,，脈弦細(xì),。上方去厚樸、桔梗,、枳殼，加蒲黃10 g,、五靈 脂10 g,、烏賊骨10 g、龍骨20 g,。6劑后上腹痛及放射痛消失,，偶有泛酸、噯氣,，又守上方繼服6劑疾病告愈,。 按：反流性食管炎，常見胸痛或胃痛,、噯氣,、吞酸、脘痞,、嘔吐等癥,，中醫(yī)學(xué)歸屬于胃痛范疇,，病機(jī)多為寒熱夾雜、胃失和降,。孫冰教授常以寒溫相伍之小柴胡湯合左金丸加減治之而獲效,。本例患者辨證為肝胃郁熱，胃失和降,，故以小柴胡湯為主和解樞機(jī),；左金丸以黃連與吳茱萸相伍，與張仲景“辛開苦降”有異曲同工之妙,；加枳殼,、桔梗、陳皮,、沉香,、茯苓以理氣消痰。針對(duì)病機(jī),，藥證相符故治療后諸癥自除,。 3.2 寒熱并用治療泄瀉案 男，48歲,。2015年11月14日初診,。患者自訴腹瀉8年,，每日大便2～3次,，大便 質(zhì)稀，進(jìn)食多或寒涼食物刺激后加重,，無(wú)明顯腹痛,，伴耳鳴、多夢(mèng),，其他情況尚可,，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩,，脈弦滑,。辨證為上熱下寒之腹瀉，選用半 夏12 g,、黃芩10 g,、黨參15 g、黃連6 g,、干姜6 g,、黃芪15 g、葛根15 g,、牡蠣20 g,、龍骨20 g,、白術(shù)15 g、川牛膝10 g,、澤瀉10 g,、炙甘草10 g。11月21日患者復(fù)診,，自述治療后大便質(zhì)地正常,，次數(shù)減少，仍多夢(mèng),。上方去黃芩加烏梅6 g,、炒酸棗仁15 g、合歡皮15 g,；12月5日三診,，大便正常，每日2次,，癥狀以多夢(mèng)為主,，在上述藥物基礎(chǔ)上，加用茯苓15 g,、木香6 g,、補(bǔ)骨脂10 g，烏梅和炒酸棗仁用量加至10 g和30 g,。6劑后大便正常,，多夢(mèng)失眠癥狀明顯減輕，又守上方繼服6劑疾病告愈,。 按：本病屬于泄瀉范疇,。脾喜溫胃喜涼，脾病多寒,，胃病多熱,，脾虛寒無(wú)力溫化，導(dǎo)致長(zhǎng)期泄瀉,，而熱邪上擾，擾亂心神,，因而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)癥狀,，治療時(shí)針對(duì)此種病機(jī)，選用半夏瀉心湯加減,，采用黃連,、黃芩清瀉內(nèi)熱，半夏降逆止嘔,，干姜與黃芩,、黃連配伍,，辛開苦降，針對(duì)熱邪上擾導(dǎo)致的失眠多夢(mèng)癥狀,，選用川牛膝引火歸元,，牡蠣、龍骨,、合歡皮,、炒酸棗仁鎮(zhèn)靜寧心安神，針對(duì)病因,，能夠起到很好的治療作用,。
4 結(jié)語(yǔ)
脾胃病的病機(jī)與寒熱錯(cuò)雜密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)該秉承仲景之法,，以清上溫下為大法,，寒熱并調(diào)，選用半夏瀉心湯,、烏梅丸等寒熱并用之劑,，采用辛開苦降法，以調(diào)理脾胃氣機(jī)升降,，使其升降功能恢復(fù)正常,。概而言之，寒熱并用法充分體現(xiàn)了仲景緊扣病機(jī),、辨證用藥之妙,，寒熱藥物相伍，互制又互補(bǔ),，相反又相成,，其中奧妙，值得深入探究,。孫冰教授為臨床針對(duì)“脾寒胃熱”類寒熱錯(cuò)雜證的治療提供了治療思路,，有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 |
