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CK注：更新為全文，本文內(nèi)容還算容易理解,。但如果你是一個專業(yè)大夫,，一定要深刻理解提出臨床肥胖的背景。其中一個非常重要的現(xiàn)象是這仍然是一個歐美為主導(dǎo)的肥胖定義,，中國似乎僅有一位營養(yǎng)/慢病流行病學領(lǐng)域的教授參與該委員會（華中科技大學同濟醫(yī)學院的潘安教授）,。但臨床大夫應(yīng)該很清楚，在當前時機提出“臨床”肥胖的概念到底價值在何處,。簡單來講,，價值一定是契合當前大量涌現(xiàn)的肥胖管理藥物和方法，尤其是相對簡便,、易用的方法的出現(xiàn),。臨床醫(yī)學真正的核心是診斷和治療。從這一點可以看出,，伴隨國內(nèi)越來越羸弱的藥物研發(fā)能力的趨勢,，國內(nèi)臨床專業(yè)真正進入國際領(lǐng)先越來越不可能,，多數(shù)高水平的國內(nèi)臨床文章往往只是借道國外新藥或器械的大型臨床研究，或者借助國內(nèi)的“大樣本”而已,。曾幾何時,，臨床醫(yī)學是少數(shù)幾個能真正與國際接軌的的行業(yè)，和國外同行同步做著很多事情,，很多國內(nèi)臨床學科也在國際上聲名鵲起,，但隨著醫(yī)療行業(yè)的實際降溫和萎縮,，缺乏醫(yī)藥行業(yè)的底層支撐,，真正內(nèi)涵和高水平研發(fā)在逐漸弱化，優(yōu)勢也在逐漸喪失,；似乎國內(nèi)的領(lǐng)先只能是如MMC等缺乏技術(shù)壁壘而體現(xiàn)執(zhí)行力的流程優(yōu)化,。當前的一些可稱之為“殺雞取卵”的政策有可能帶來整體醫(yī)療體系的倒退，失去可持續(xù)發(fā)展的動能,。
執(zhí)行摘要 目前基于身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的肥胖衡量方法可能會低估或高估肥胖程度，并且在個體層面無法提供足夠的健康信息,，這削弱了醫(yī)療保健和政策中合理的醫(yī)學方法,。本委員會試圖將臨床肥胖定義為一種疾病狀態(tài)，類似于其他醫(yī)學?？浦械穆圆「拍?，它直接由過量脂肪對器官和組織功能的影響所致。委員會的具體目標是建立疾病診斷的客觀標準,，輔助臨床決策以及確定治療干預(yù)和公共衛(wèi)生策略的優(yōu)先級,。為此，由 58 位專家（代表多個醫(yī)學?？坪蛧遥┙M成的小組討論了現(xiàn)有證據(jù),，并參與了共識制定過程。這些專家中包括有肥胖生活經(jīng)歷的人,，以確?？紤]患者的觀點。 委員會將肥胖定義為一種以過量脂肪堆積為特征的狀態(tài),，無論脂肪組織的分布或功能是否異常,，其病因是多因素的且尚未完全明確。我們將臨床肥胖定義為一種慢性全身性疾病,，其特征是由于過量脂肪導(dǎo)致組織,、器官、個體整體或其組合的功能改變,。臨床肥胖可導(dǎo)致嚴重的終末器官損傷,，引發(fā)改變生活甚至危及生命的并發(fā)癥（如心臟病發(fā)作,、中風和腎衰竭）。我們將臨床前肥胖定義為一種過量脂肪堆積的狀態(tài),，其他組織和器官功能尚正常,，但發(fā)展為臨床肥胖和其他幾種非傳染性疾病（如 2 型糖尿病,、心血管疾病,、某些類型的癌癥和精神障礙）的風險有所增加（盡管各不相同）。盡管隨著脂肪量的增加,，死亡風險和與肥胖相關(guān)疾病的風險呈連續(xù)上升趨勢,，但出于臨床和政策相關(guān)目的，我們區(qū)分了臨床前肥胖和臨床肥胖（即健康與疾?。?。 我們建議僅將 BMI 作為人群層面健康風險的替代指標、用于流行病學研究或篩查目的,，而不是作為個體健康的衡量標準,。應(yīng)通過直接測量體脂（如果可行）或至少一種除 BMI 之外的人體測量標準（如腰圍、腰臀比或腰高比）來確認過量脂肪,，同時應(yīng)使用經(jīng)過驗證的方法和適合年齡,、性別和種族的臨界值。然而,，對于 BMI 非常高（即 >40 kg/m2）的人,，可以合理地假設(shè)存在過量脂肪，無需進一步確認,。我們還建議對確診為肥胖（即存在過量脂肪,，無論器官或組織功能是否異常）的人進行臨床肥胖評估。臨床肥胖的診斷需要滿足以下主要標準之一或兩者：因肥胖導(dǎo)致器官或組織功能下降的證據(jù)（即體征,、癥狀或診斷測試顯示一個或多個組織或器官系統(tǒng)功能異常）,；或反映肥胖對活動能力、其他基本日常生活活動（如洗澡,、穿衣,、如廁、控制大小便和進食）有特定影響的,、經(jīng)年齡調(diào)整的日?；顒訃乐厥芟蕖?o:p> 臨床肥胖患者應(yīng)及時接受基于證據(jù)的治療,，旨在改善（或在可能的情況下緩解）肥胖的臨床表現(xiàn),，并防止進展為終末器官損傷。臨床前肥胖患者應(yīng)接受基于證據(jù)的健康咨詢,，長期監(jiān)測其健康狀況,，并在適用時進行適當干預(yù),，以降低發(fā)展為臨床肥胖和其他肥胖相關(guān)疾病的風險，干預(yù)措施應(yīng)與個體健康風險水平相適應(yīng),。 政策制定者和衛(wèi)生當局應(yīng)確保臨床肥胖患者能夠充分,、公平地獲得現(xiàn)有的基于證據(jù)的治療，這與慢性且可能危及生命的疾病患者的情況相適應(yīng),。降低人群肥胖發(fā)生率和患病率的公共衛(wèi)生策略必須基于當前的科學證據(jù),，而不是將肥胖發(fā)展歸咎于個人責任的未經(jīng)證實的假設(shè)?；隗w重的偏見和污名是有效預(yù)防和治療肥胖的主要障礙,；醫(yī)療保健專業(yè)人員和政策制定者應(yīng)接受適當培訓(xùn)，以解決這一重要的肥胖問題,。 本委員會提出的所有建議均在委員中達成了最高程度的共識（同意率為 90 - 100%）,，并得到了全球 76 個組織（包括科學協(xié)會和患者倡導(dǎo)團體）的認可,。 柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌委員會 編/譯 陳康 引言 1948 年,，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次將肥胖認定為一種疾病，最近一些醫(yī)學協(xié)會和國家也予以認可,。目前,，WHO 國際疾病分類將肥胖標記為 “一種慢性復(fù)雜疾病”，并賦予其特定代碼（5B81）,。 然而,，無論是在醫(yī)學界內(nèi)部還是外部，將肥胖視為一種獨立疾病的觀點仍然存在爭議,。解決這一爭議是一項及時且重要的工作,，因為將肥胖定義為一種疾病對臨床實踐、公共衛(wèi)生和社會具有深遠影響,。 那些支持將肥胖認定為一種疾病的人認為,，即使有客觀證據(jù)表明健康狀況不佳的肥胖者，在獲得醫(yī)療服務(wù)方面也面臨巨大障礙,，此外還普遍存在與體重相關(guān)的社會污名,。據(jù)他們說，正式將肥胖確認為一種獨立疾病可能會為這種狀況提供更強的醫(yī)學和文化合法性,，增加有需要的人獲得醫(yī)療服務(wù)的機會,，并可能減少社會污名。 在爭議的另一方,，許多人斷言將肥胖定義為一種疾病可能會對受影響的個人和整個社會產(chǎn)生負面影響,。一種觀點認為，將肥胖描繪為一種疾病可能會減少對個人責任作用的關(guān)注,，從而鼓勵不健康的行為并破壞解決問題的努力,。在我們看來,，這種觀點在一定程度上可能反映了我們社會中內(nèi)在的體重偏見和污名。其他批評者指出了更客觀的問題,，例如肥胖是一種高度異質(zhì)性的狀況,，許多有過量脂肪的人沒有明顯的疾病跡象。許多人認為風險因素不是疾病,，而且 BMI 無法提供個體健康信息,。在這種情況下，將疾病狀態(tài)一概而論地歸因于肥胖（按照目前的定義和測量方法,，即 BMI > 30 kg/m2,，或亞洲人群為 27.5 kg/m2）存在過度診斷的客觀風險，導(dǎo)致不必要地使用藥物,、技術(shù)和手術(shù)程序,，給社會帶來巨大成本，并在臨床,、經(jīng)濟和政治層面產(chǎn)生負面影響,。 由于爭議雙方的論點都合理且看似不可調(diào)和，這場辯論仍未解決,。然而,，這場爭議揭示了肥胖概念化過程中缺失的關(guān)鍵部分：由于肥胖直接導(dǎo)致的疾病尚未明確界定，肥胖缺乏精確的臨床定義,。 與最初將肥胖定義為對健康構(gòu)成風險的狀況一致,，肥胖一直被視為其他疾病的先兆并進行了廣泛研究。然而,，肥胖作為一種疾病的表現(xiàn)尚未得到充分表征,。 事實上，盡管有證據(jù)表明過量脂肪還可通過引起各種器官和組織功能障礙而產(chǎn)生臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致疾病,，但肥胖的表型目前仍僅由肥胖程度定義,。通常，肥胖的評分和分期系統(tǒng)以及治療算法是基于其他疾?。ㄍǔ７Q為合并癥）的存在,，而不是肥胖本身的臨床表現(xiàn)。這種敘述和實踐進一步鞏固了肥胖是一種風險狀況的觀念,，但它們并未解釋肥胖本身的臨床特征,。 疾病狀態(tài)從根本上說是由其導(dǎo)致疾病的能力定義的，疾病是指由于器官和組織功能持續(xù)改變而導(dǎo)致的客觀和主觀的健康不良體驗,。 由于沒有明確界定肥胖本身內(nèi)在引起的疾?。í毩⒂诤喜Y），換句話說,，沒有明確的疾病診斷對象,，肥胖是否是一種疾病的問題在客觀上無法回答,。 此外，過量脂肪（按照目前對肥胖的定義）在個體層面可能具有截然不同的意義,，甚至可能是其他疾?。ㄈ鐜煨谰C合征或甲狀腺功能減退癥）的征兆。因此,，目前肥胖的定義在臨床應(yīng)用中本身就缺乏足夠的敏感性和特異性,，這也證實了對將肥胖一概而論地定義為獨立疾病狀態(tài)的擔憂。 然而,，無法將肥胖識別為健康不良的直接原因可能會破壞有效治療以及監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療保險公司的合理政策,。通常的做法是要求存在另一種疾病（所謂的肥胖加標準）才能指示并覆蓋肥胖治療,。這種做法實際上可能不公平地剝奪了許多因肥胖本身而健康狀況不佳的人獲得醫(yī)療服務(wù)的機會,。 因此，迫切需要定義肥胖具體引發(fā)的疾病,，將其作為一種獨特的臨床實體,，其中與過量脂肪相關(guān)的健康不良風險已經(jīng)顯現(xiàn)，并且可以通過反映組織和器官持續(xù)生物學改變的特定體征和癥狀進行客觀記錄（我們將這種疾病定義為臨床肥胖）,。 這種重新定義可以為我們理解和應(yīng)對肥胖的方式提供關(guān)鍵缺失部分,，對臨床實踐、公共衛(wèi)生政策和社會對肥胖的看法產(chǎn)生重要影響,。 本委員會的成立是為了確定臨床肥胖診斷的臨床和生物學標準，類似于其他醫(yī)學?？浦新圆〉脑\斷方法,，以反映持續(xù)存在的疾病?？傮w目標是幫助為臨床醫(yī)生和政策制定者的決策提供信息,，以便確定臨床干預(yù)和公共衛(wèi)生策略的優(yōu)先事項（Panel 1、Panel 2）,。
方法 委員會的構(gòu)想 召集一個全球?qū)＜医M來定義肥胖（臨床肥胖）慢性病診斷標準的想法和總體計劃由 FR 提出，并與《柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌學》雜志的編輯進行了討論,，以考慮作為柳葉刀委員會的項目,。臨床肥胖委員會是與國王健康合作伙伴糖尿病、內(nèi)分泌學和肥胖研究所合作組織的,。還從擔任指導(dǎo)委員會成員的其他肥胖專家（RLB,、DEC、ISF,、NJF - L,、EG、CWlR 和 GM）那里尋求了關(guān)于委員會計劃的額外科學意見,。 委員的選擇 選擇委員會成員是為了確保相關(guān)醫(yī)學學科和世界不同地區(qū)的均衡代表,。根據(jù)《柳葉刀》委員會的期刊政策，選擇在肥胖臨床管理,、理解該病癥臨床表現(xiàn)的機制或兩者方面有重要貢獻和工作的學術(shù)臨床醫(yī)生和科學家,，同時考慮利益沖突問題。最終招募了 58 位國際專家作為委員,，代表多個地理區(qū)域和以下醫(yī)學?？疲悍逝轴t(yī)學、內(nèi)分泌學,、內(nèi)科,、減重和代謝手術(shù)、兒科學,、營養(yǎng)學,、心理學、初級保健,、胃腸病學,、心血管醫(yī)學、分子生物學和公共衛(wèi)生,。委員會還包括有肥胖生活經(jīng)歷的人（VMM 和 JN）作為委員,，以確保考慮肥胖患者的觀點,。 委員需要參加每月的在線會議和線下活動,，并參與強制性調(diào)查（德爾菲前）和正式德爾菲輪次以達成共識。 小組委員會（略） 每月在線全體會議（略） 證據(jù)的審查和討論（略）
與先前的研究一致,，當專家組的超多數(shù)（>
67%）就某一陳述達成一致時,，即認為達成了共識,。然而，語言經(jīng)過了反復(fù)修改以最大限度地達成一致,，并且根據(jù)以下等級對每個陳述的共識程度進行了分級：U 級,，100% 同意（一致）；A 級,，90 - 99% 同意,；B 級，78 -
89% 同意,；C 級,，67 - 77% 同意。這個分級標準表明了反映一致或近乎一致意見（U 級或 A 級）,、高度一致且差異較?。˙級）或反映更多且可能極其多樣化意見平均值的共識陳述（C 級）。我們報告了每個陳述的共識水平和同意的百分比等級（表 1 - 3,；附錄 2 第 2 - 3 頁）,。
通過類德爾菲方法由委員達成的共識程度，并顯示了同意的精確百分比,。U 級 = 100% 同意（一致）,，A 級 = 90 - 99% 同意，B 級 =
78 - 89% 同意,，C 級 = 67 - 77% 同意,。NASH = 非酒精性脂肪性肝炎,。OSA = 阻塞性睡眠呼吸暫停。 表2 共識聲明：成人,、青少年及兒童臨床肥胖的診斷標準
德爾菲結(jié)果 所有三輪德爾菲都以 100% 的回復(fù)率（58 名委員中的 58 名）完成,。共有82 項陳述（包括定義和診斷標準）達成了共識,，其中 49 項（60%）是一致共識，33 項（40%）是近乎一致共識,。 我們確定了 18 項成人臨床肥胖的診斷標準（共識范圍為 90 - 100%,；表 2），以及13 項兒童和青少年的診斷標準（共識范圍為 96 - 100%,；表 2）,。 科學和患者組織的認可 一份描述委員會方法和共識制定過程結(jié)論的文件已提交給相關(guān)科學協(xié)會和患者組織，以供考慮正式認可定義和診斷標準,。截至 2024 年 12 月已正式認可的組織在附錄 2（第 2 - 3 頁）中列出,。這些組織的反饋沒有改變委員會的結(jié)論，但已用于改進本文稿中我們研究結(jié)果的呈現(xiàn),。 專家組（委員）和認可組織的成員代表許多國家（包括高收入,、中等收入和低收入國家），涵蓋所有大洲,。附錄 2（第 4 頁）中的圖表顯示了由委員或認可組織代表的國家,。 手稿的撰寫（略） 醫(yī)學中疾病和疾病前狀態(tài)的定義與診斷 一般原則 雖然疾病的概念似乎顯而易見，但并沒有明確的疾病定義,。Stanley Heshka 和 David Allison 提出了一種全面的疾病定義方法：（A）身體,、其部分、器官或系統(tǒng)的一種狀況,，或其改變,；（B）由感染、寄生蟲,、營養(yǎng),、飲食、環(huán)境,、遺傳或其他原因引起,；（C）具有一組特征性、可識別,、明顯的癥狀或體征,；（D）偏離正常結(jié)構(gòu)或功能（有多種描述,，如異常結(jié)構(gòu)或功能、不正確的功能,、正常狀態(tài)的損害,、身體或器官功能的中斷、紊亂,、停止,、失調(diào)或錯亂）。 疾病前狀態(tài)描述的是尚未達到疾病階段或水平,，但同時也不能被宣布完全無病的情況,。疾病前狀態(tài)的例子包括 HIV 感染、結(jié)腸腺瘤性息肉,、糖尿病前期和骨質(zhì)減少,。這些情況的特點是可以通過篩查項目檢測到并進行治療，從而避免最終的疾病狀態(tài)（例如,，分別對應(yīng)上述疾病前例子的艾滋病,、結(jié)腸癌、2 型糖尿病和骨質(zhì)疏松癥）,。 疾病的概念內(nèi)在地包含一種獨特的病理生理學,，它可以導(dǎo)致單個器官或多個器官（全身性疾病）的改變,。從根本上說,，疾病的特征是其導(dǎo)致疾病的能力，即客觀和主觀的健康不良體驗,。疾病意味著器官和組織或整個個體的正常功能偏離，通常與特定的臨床表型（身體和生化方面）相關(guān),，這些表型可作為疾病診斷的標準,。 雖然疾病過程可能在沒有明顯疾病表現(xiàn)的情況下存在（例如，早期階段的惡性腫瘤可能尚未出現(xiàn)體征或癥狀）,，但疾病是疾病的獨特特征,，并且會作為該疾病典型演變的一部分出現(xiàn)。疾病的特定臨床表現(xiàn)可能是該疾病特有的（特異性的）,，也可能不是,，但通常會聚集在一個獨特的臨床表型中。疾病在時間上也有典型的演變過程,，隨著器官功能障礙的惡化和典型并發(fā)癥的出現(xiàn),，最終決定了該疾病的預(yù)后。識別疾病的典型臨床表現(xiàn)（身體或生化方面）可以實現(xiàn)疾病的檢測（即診斷）并與其他疾病區(qū)分開來（即鑒別診斷）,。 例如,，我們將糖尿病視為一種疾病狀態(tài)（有亞型）,，因為它能夠?qū)е乱环N典型的疾病，其特征是一組獨特的身體體征和癥狀（如多尿,、多飲,、疲勞或食欲增加）以及生化改變（如高血糖、高胰島素血癥或胰島素缺乏）,，這些反映了特定器官的功能障礙,。隨著時間的推移，這種器官功能障礙會以一種典型的演變過程惡化,，導(dǎo)致特定的終末器官并發(fā)癥（如失明,、心臟病發(fā)作、中風或腎衰竭）,。 疾病還可能產(chǎn)生更廣泛的臨床影響,，不僅僅是導(dǎo)致特定的疾病。由于其潛在的病理生理機制,，疾病可能誘發(fā),、促進或加劇其他疾病，特別是那些病因或病理生理學部分重疊的疾病,。一種疾病的體征和癥狀可能與其他疾病相同,，這常常給鑒別診斷帶來挑戰(zhàn)。通常,，隨著疾病在時間上的演變,，出現(xiàn)額外的和特征性的臨床和生化體征，有助于進行鑒別診斷（Panel 3）,。
重要的是，疾病的診斷標準必須足夠準確,，以檢測（即敏感性）和區(qū)分（即特異性）不同的疾病,。然而，一些疾病具有相似的病理生理學和臨床表現(xiàn)（如狼瘡和干燥綜合征或克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）,，因此給鑒別診斷帶來了挑戰(zhàn),。 慢性病 一些慢性病可能起源于一個組織或器官，但其病理生理學可以直接影響幾個其他器官和組織的結(jié)構(gòu),、功能或兩者,，從而產(chǎn)生一種具有多種臨床表現(xiàn),、典型演變過程和預(yù)后的全身性疾病形式。 慢性病通常在較長時間內(nèi)逐漸進展,，并持續(xù)一年或更長時間（如心血管,、風濕、神經(jīng)和胃腸疾病以及糖尿?。?。這些疾病常常與其他健康狀況共存，這加劇了它們對生活質(zhì)量的影響,，增加了殘疾和過早死亡的風險,。 慢性病診斷對患者的影響 由于這種疾病通常是慢性的且往往無法治愈，患者會感覺到這種疾病會影響生活的方方面面,。對疾病對正常日?；顒幽芰驼w生活質(zhì)量影響的擔憂，也會導(dǎo)致患者對自己的工作能力,、收入產(chǎn)生能力和養(yǎng)家糊口能力等方面產(chǎn)生極大的擔憂,。被診斷患有慢性病的人也常常擔心過早死亡。因此,，疾病的診斷具有深遠的心理影響,，這加劇了疾病對健康的影響。 出于所有這些原因,，準確的疾病診斷至關(guān)重要,。臨床醫(yī)生必須確保準確檢測疾病，以便患者能夠及時獲得醫(yī)療服務(wù),。然而,，臨床醫(yī)生必須避免過度診斷慢性病，因為這可能會對患者和整個社會產(chǎn)生相當大的不必要后果,。 除肥胖癥外其他醫(yī)學?？频募膊≡\斷標準 研究其他醫(yī)學專科中慢性病的定義和診斷可以凸顯出與肥胖癥的差異,，這些差異阻礙了將肥胖癥概念化為一種疾病。這一研究也有助于為肥胖癥開發(fā)合適的診斷模型,。 免疫介導(dǎo)性疾病 許多免疫介導(dǎo)性疾?。ㄈ顼L濕性疾病）通常會導(dǎo)致慢性全身性疾病,。這些疾病起源于或最初影響結(jié)締組織,，導(dǎo)致包括關(guān)節(jié)、肌腱,、韌帶,、骨骼,、肌肉、心臟和肺部等多個器官的結(jié)構(gòu)和功能改變,。風濕性疾病可能由自身免疫原因引起,，但確切病因往往未知。臨床表現(xiàn)反映了關(guān)節(jié)和其他器官的結(jié)構(gòu)和功能改變,，包括壓痛,、紅斑、腫脹或水腫,、活動范圍改變,、功能受損和生活質(zhì)量下降。 雖然各種免疫介導(dǎo)性疾病可能有重疊的臨床表現(xiàn),，但癥狀的發(fā)作,、部位和時間、獨特的生物學改變的存在與否以及它們在時間上的典型演變過程,，有助于進行鑒別診斷,。例如，兩種最常見的關(guān)節(jié)炎形式（類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎）都表現(xiàn)出典型的關(guān)節(jié)病體征,，因此通常需要進一步的診斷檢查,，包括血液測試和 X 光檢查，以幫助區(qū)分兩者,。 精神健康狀況 精神障礙的特征是認知,、情緒調(diào)節(jié)和行為的改變。幾種類型的精神障礙是根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》中的特定標準定義的,。這些疾病的診斷需要識別表明內(nèi)部功能障礙存在的癥狀和體征,。通常，需要在一組特征性臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)多個癥狀和體征才能確認診斷,。對這些癥狀和體征的徹底檢查對于確保準確診斷至關(guān)重要,。 委員對肥胖癥作為一種疾病的看法 在本委員會內(nèi)，肥胖癥是否為一種疾病也是一個有爭議的話題,。最初的意見分歧很大,，這清楚地表明，至少按照目前的定義,，對于將肥胖癥一概而論地定義為一種疾病,，無法達成共識。一項關(guān)于肥胖癥是否為一種疾病的特定德爾菲前調(diào)查顯示,，超過一半的委員拒絕了這個問題所隱含的非此即彼的情況,，但支持肥胖癥是其他疾病的風險因素且有時本身就是一種疾病的觀點。只有約三分之一的委員支持肥胖癥是一種疾病的觀點,，其余委員則不認為肥胖癥是一種疾病。 支持肥胖癥是一種疾病的主要論點包括有證據(jù)表明過量脂肪與以下情況相關(guān)：明確的發(fā)病機制（如炎癥、激素失衡,、食欲或飽腹感調(diào)節(jié)的改變以及胰島素抵抗）,；死亡風險增加；盡管進行了治療但仍持續(xù)存在和復(fù)發(fā)，這與慢性、復(fù)發(fā)性疾病過程一致；以及過量脂肪與損害健康的并發(fā)癥或相關(guān)疾病之間的明確關(guān)聯(lián),。 那些不支持將肥胖癥（至少按照目前的定義）視為一種疾病的人提出了以下論點：一些 BMI 水平達到或超過傳統(tǒng)肥胖閾值的人并沒有過量脂肪（如運動員和瘦肉量高于平均水平的人）；大量有過量脂肪的人沒有明顯的疾病跡象,；盡管在人群層面 BMI,、肥胖程度和疾病患病率之間存在明顯關(guān)系，但 BMI 和脂肪量并不能提供個體層面的健康信息,。由于這些原因,，目前肥胖的定義和以 BMI 為中心的檢測方法可能會在原本健康的個體中過度診斷疾病（圖 1）,。  這兩種觀點的客觀證據(jù)和邏輯表明，目前肥胖癥的框架及其診斷方法存在根本問題,。 上述其他慢性疾病的例子表明,，醫(yī)學中的疾病概念從根本上意味著疾病具有導(dǎo)致疾病的能力,，即人類的健康不良體驗，其特征是由于器官,、組織或兩者功能的持續(xù)改變而產(chǎn)生的獨特臨床表現(xiàn),。 與這些普遍采用的醫(yī)學原則相反，目前肥胖的定義沒有明確描述肥胖本身引起的疾病,。肥胖的臨床影響的敘述反而側(cè)重于與肥胖相關(guān)的發(fā)展其他疾病的風險,，即具有自己的病理生理學、臨床表現(xiàn),、演變和預(yù)后的獨特臨床實體,。 缺乏由肥胖癥引起的可明確識別的疾病，就沒有準確疾病診斷的對象,，因此這是將肥胖癥視為一種疾病的主要障礙（Panel 4）,。 有必要深入分析目前肥胖癥框架及其診斷方法的局限性，以解決阻礙圍繞肥胖癥進行辯論的問題,。 按照目前的定義和測量方法,，肥胖癥在所有受影響的個體中并不具有相同的含義。在這種情況下,，肥胖癥是否是一種疾病這個問題是不恰當?shù)?，因為它假定了一種不合理的非此即彼的情況，即肥胖癥要么總是一種疾病,，要么永遠不是一種疾病,。
目前肥胖癥框架的局限性 目前肥胖癥定義的概念和實際問題 目前，肥胖被認為和定義為一種過量脂肪堆積的狀況,，對健康構(gòu)成 “風險”,。目前全球范圍內(nèi)肥胖的診斷基于BMI，計算方法為體重（千克）除以身高（米）的平方,。根據(jù) WHO 的標準,，BMI 為 30 kg/m2 或更高的成年人被視為肥胖。 這一定義在流行病學研究、臨床實踐和公共衛(wèi)生政策中得到了廣泛采用和應(yīng)用,。然而,，多項研究表明，BMI 不能反映身體脂肪分布或代謝健康,，而腰圍或體脂百分比等替代測量方法可能更合適,。盡管如此，BMI 仍然是全球最常用的肥胖測量方法,，有助于識別有肥胖相關(guān)合并癥風險的個體,。 在對委員初始意見的調(diào)查中，大多數(shù)委員（約 70%）同意目前肥胖的定義（“異?；蜻^量的脂肪堆積,，對健康構(gòu)成風險”）與獨立疾病狀態(tài)的概念不一致。 這一評估主要基于兩個論點,。首先,，肥胖定義中對風險的唯一關(guān)注從本質(zhì)上意味著健康不良尚未實際發(fā)生（并且至少在理論上可能永遠不會發(fā)生）。對于一些肥胖者來說,，這在客觀上是正確的,，他們似乎能夠健康地生活多年，甚至一生,。事實上,，人們可以合理地認為風險因素不一定是疾病，疾病應(yīng)該在發(fā)生時診斷,，而不是在此之前,。 許多情況可能使一個人易患未來的疾病，但本身并不被視為疾病,。例如,，雖然意義未明的單克隆丙種球蛋白病可能是多發(fā)性骨髓瘤的前兆，但它本身不被視為一種疾病,。 其次,，與肥胖相關(guān)的風險并不指特定的疾病，而是指許多其他疾病,，包括 2 型糖尿病,、癌癥和精神障礙。無論這些關(guān)聯(lián)的因果關(guān)系如何,，這些疾病本身都是疾病,，不能被視為單一疾病過程的表現(xiàn)。 因此,，如果肥胖僅僅是一種對健康構(gòu)成風險的狀況（按照其目前的定義）,，就很難理解為什么它應(yīng)該被視為一種疾病。 然而，有充分的證據(jù)表明,，過量脂肪本身可以直接導(dǎo)致多個組織和器官（如肝臟,、心臟、肺,、腎臟和肌肉骨骼系統(tǒng)）的結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致客觀的健康問題,，而不依賴于其他疾病的發(fā)生,。因此，需要一個更準確的肥胖定義,，以符合其他疾病風險和正在發(fā)生的疾病都可能與過量脂肪相關(guān)的證據(jù),，從而解釋肥胖對健康的全部影響。 委員會還確定了目前肥胖定義的其他局限性,。一個重要的局限性是對于脂肪組織的異常功能（代謝,、內(nèi)分泌或兩者兼有）和過量脂肪組織質(zhì)量是否都必須存在才能定義肥胖缺乏明確性。委員們普遍認為,，脂肪組織的異常功能會導(dǎo)致多種生理紊亂,，如胰島素抵抗，從而對肥胖的代謝后果產(chǎn)生關(guān)鍵影響,。然而,，脂肪組織功能的改變對于肥胖對健康的影響并非總是必要的，因為這也可以通過其他機制發(fā)生,。事實上,，過量脂肪質(zhì)量對器官（如限制性肺容量和肌肉骨骼并發(fā)癥）或整個個體的物理影響在沒有功能改變的情況下也可能影響健康。相反,，功能失調(diào)的脂肪組織在沒有過量脂肪的情況下也可能誘導(dǎo)胰島素抵抗和代謝改變（如脂肪營養(yǎng)不良）,。因此，一個準確的肥胖定義應(yīng)該明確過量脂肪質(zhì)量是肥胖的基本特征,，而脂肪組織的異常功能可能是也可能不是肥胖的一部分（即肥胖應(yīng)定義為過量脂肪質(zhì)量,，無論脂肪組織功能是否異常）。 BMI 問題 目前基于 BMI 的肥胖定義存在幾個局限性,。 BMI 不能區(qū)分脂肪和瘦肉質(zhì)量,，也不能考慮身體脂肪分布的差異。因此,，一些 BMI 在所謂正?；虺胤秶ㄈ鐨W洲血統(tǒng)個體的 18.5 - 29.9 kg/m2）內(nèi)的人可能實際上有過量的身體脂肪，并增加了肥胖相關(guān)發(fā)病的風險,。例如,，BMI 可能低估老年人、骨量或肌肉量減少的個體以及某些種族（如亞洲人群）的脂肪量，導(dǎo)致肥胖的漏診,。 相反,，一些 BMI 在目前定義肥胖的范圍內(nèi)（如歐洲血統(tǒng)個體的 > 30 kg/m2）的人沒有過量脂肪，并且發(fā)病或死亡的風險沒有增加,。例如,，在骨量或骨骼肌量增加的人，如運動員中,，BMI 可能會過度診斷肥胖,；著名的例子包括傳奇拳擊手和美國國家橄欖球聯(lián)盟四分衛(wèi)的錯誤分類。 基于 BMI 的肥胖與死亡率之間的關(guān)聯(lián)實際上呈 U 形,，吸煙史,、隱匿性疾病、近期非故意體重減輕,、體重變異性和身體脂肪分布模式等因素會影響 BMI 與死亡率曲線的形狀,。此外，整體飲食質(zhì)量和身體活動或健康水平是任何 BMI 值相關(guān)風險的有力調(diào)節(jié)因素,，而與身體成分無關(guān),。然而，根據(jù)這些因素排除個體進行分析可能會產(chǎn)生偏差,。 替代測量方法,，如腰圍或體脂百分比，可能更準確地檢測過量脂肪,，因此更適合作為肥胖相關(guān)健康風險的測量方法,。例如，許多人群研究表明,，在每個 BMI 類別中,，腰圍越大，發(fā)病或死亡風險越高,。 除了可能錯誤分類過量脂肪本身之外,，BMI 不能提供關(guān)于組織和器官功能狀態(tài)或個體進行正常日常活動能力的信息,，而這是評估一個人健康的兩個基本標準,。 因此，目前基于 BMI 的肥胖定義可能會低估或高估肥胖和疾?。?strong>圖 2）,。  肥胖漏診的風險可能會延遲甚至阻礙獲得醫(yī)療服務(wù),；然而，過度診斷肥胖的風險尤其令人擔憂,，因為它可能對醫(yī)療保健系統(tǒng)和社會產(chǎn)生潛在的負面影響,。按照目前基于 BMI 的肥胖定義，將肥胖定義為一種疾病的一個實際后果是,，在一些國家,，大約 30 -
40% 的人現(xiàn)在將被診斷患有這種疾病，并突然有資格申請殘疾或昂貴（且可能不必要）的治療,。這樣的索賠實際上會使肥胖成為一個在財務(wù)和社會上難以解決的問題,。 雖然不適合作為臨床參數(shù)，但 BMI 在個體層面仍然是一種普遍接受的肥胖測量方法,。事實上,，BMI 閾值在臨床實踐中經(jīng)常用于對肥胖的嚴重程度進行分級（1 級、2 級或 3 級 [如歐洲血統(tǒng)個體的 BMI 分別為 30 - 34.9 kg/m2,、35 - 39.9 kg/m2 或> 40 kg/m2]）,，確定治療干預(yù)的適應(yīng)癥或決定肥胖治療的保險覆蓋范圍。最關(guān)鍵的是,，BMI 已經(jīng)成為目前肥胖定義的一個組成部分,，因為大多數(shù)醫(yī)療保健服務(wù)、醫(yī)療組織和公共衛(wèi)生機構(gòu)建議使用 BMI 閾值（如歐洲血統(tǒng)個體的 30 kg/m2）來診斷肥胖,。 出于所有這些原因,，使用 BMI 診斷肥胖是理解和接受肥胖作為一種疾病的主要障礙。 包括美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會和歐洲肥胖研究協(xié)會在內(nèi)的幾個專業(yè)組織建議,，考慮脂肪組織的質(zhì)量,、分布和功能的病理生理異常比以 BMI 為中心的標準更適合評估過量脂肪對健康的影響。 委員們（98%）強烈同意應(yīng)將 BMI 的使用限制在對潛在肥胖患者的篩查上（表 1）,，而額外的肥胖測量方法對于在臨床層面確認肥胖狀態(tài)（即過量脂肪）至關(guān)重要,。除了這些額外的測量方法之外,，還應(yīng)使用客觀且具有臨床意義的肥胖標準來評估個體的健康或疾病狀況。 其他肥胖人體測量方法的局限性 其他人體測量方法,，如腰圍,、腰臀比和身高體重比，已被建議作為 BMI 的替代方法用于肥胖診斷,。然而,，這些人體測量方法也有明顯的局限性。 腰圍和腰臀比的測量值在不同人群和性別之間可能會有所不同,。這些測量可能無法準確反映皮下和內(nèi)臟脂肪堆積情況,，而皮下和內(nèi)臟脂肪堆積與代謝疾病風險增加密切相關(guān)。此外,，內(nèi)臟脂肪量相同的人可能在風險因素方面存在差異,。其他異位脂肪儲存部位，包括肝臟脂肪,，也會導(dǎo)致健康風險的變化,。 雖然使用人體測量方法作為 BMI 的替代或補充可以提高對過量脂肪的檢測和對心血管代謝風險的預(yù)測，但與 BMI 一樣,，它們不是衡量正在發(fā)生的疾病的可靠指標,。 人體測量方法已被廣泛研究作為代謝風險的預(yù)測指標，但作為肥胖引起的器官功能障礙的標志則研究較少,。因此,，與 BMI 一樣，僅基于人體測量方法的診斷方法可能會漏診或過度診斷疾病,。 將生化標志物,，如血漿甘油三酯水平，添加到腰圍測量中（一種被描述為高甘油三酯腰圍的表型）已被建議作為識別有過量內(nèi)臟脂肪組織和異位脂肪的個體的有用方法,。再次強調(diào),，這種方法可能會提高識別未來患心血管疾病風險較高的個體的準確性，但對于其作為衡量正在發(fā)生的疾病的有效性仍存在擔憂,。 由于沒有明確界定肥胖引起的疾病,，就無法確定哪些生物標志物以及具有何種特定閾值在肥胖疾病中具有客觀的臨床有效性。此外,，生化測試的可用性和成本可能會限制其在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用,，特別是在可靠性存在差異的情況下。 當前肥胖的臨床特征 關(guān)于肥胖對健康影響的傳統(tǒng)敘述強調(diào)了過量脂肪與眾多疾病和狀況之間的關(guān)聯(lián),。雖然這種敘述有助于提醒臨床醫(yī)生,、政策制定者、患者和公眾重視肥胖問題,，但與其他慢性疾病相比,，它可能會導(dǎo)致在臨床處理肥胖問題時產(chǎn)生誤解,。 通過其他疾病來描述肥胖對健康的影響，從本質(zhì)上意味著其他疾病的發(fā)生是肥胖導(dǎo)致健康問題的必要條件,。 一致地,，肥胖的評分和分期系統(tǒng)以及治療覆蓋政策是基于其他疾病（通常稱為合并癥）的存在來評估肥胖的臨床效果,。 這種做法實際上導(dǎo)致了一個悖論,，即那些因肥胖本身而有客觀健康問題的人（即由于肥胖對肺部、心血管或肌肉骨骼系統(tǒng)的影響而導(dǎo)致的嚴重癥狀或日?；顒邮芟蓿┛赡軙驗槿狈λ^的合并癥而被拒絕獲得醫(yī)療服務(wù),。這一悖論在當前的抗肥胖藥物和減重或代謝手術(shù)的監(jiān)管和保險政策中很明顯，這些政策要求存在一種或多種合并癥才能指示和覆蓋治療,。 關(guān)于肥胖對健康影響的傳統(tǒng)敘述也可能導(dǎo)致關(guān)于肥胖是否為一種疾病的爭議,。支持肥胖是一種疾病這一觀點的人認為，肥胖與 2 型糖尿病或癌癥之間的強烈且可能的因果聯(lián)系足以證明肥胖本身就是一種疾病,。然而,，批評者認為，如果另一種疾病的發(fā)生（具有其自身的病理生理學和臨床表現(xiàn)）是肥胖導(dǎo)致疾病的必要條件,，那么將肥胖視為一種獨立疾病的觀點在邏輯、病理生理學和臨床基礎(chǔ)上都是有缺陷的,。 這些看似不可調(diào)和的論點源于一種敘述,，這種敘述只強調(diào)了過量脂肪對健康的部分、間接影響的證據(jù),，而沒有認識到肥胖本身對組織和器官的直接后果以及由此產(chǎn)生的疾?。?strong>圖 1）。 政策制定者對肥胖的看法和態(tài)度 關(guān)于肥胖是否為一種疾病的辯論引發(fā)了兩極分化且常常情緒化的反應(yīng),，這些反應(yīng)往往基于非醫(yī)學考慮。 那些支持這一觀點的人經(jīng)常提到,，這樣做可以最大程度地減少基于體重的污名和歧視,，因為它將焦點從指責個人轉(zhuǎn)移開。這種結(jié)果是合理的,，而且確實是可取的,，但這并不是將一種醫(yī)學狀況視為疾病的原因。批評者擔心將肥胖定義為一種疾病可能會鼓勵肥胖者將自己視為受害者,，并免除他們對管理體重（如生活方式選擇和健康行為）的個人責任,。同樣，如果醫(yī)學證據(jù)表明情況并非如此,，這也不應(yīng)該成為不將肥胖視為疾病的理由,。事實上,，許多慢性疾病在很大程度上受到生活方式選擇的影響（如 2 型糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病 [COPD]）,，但它們的疾病狀態(tài)并沒有受到質(zhì)疑,。 肥胖是否為一種疾病本質(zhì)上是一個醫(yī)學問題。因此,，應(yīng)該以科學探究的嚴謹態(tài)度來解決這個問題,，使用基于臨床和生物學證據(jù)的論點。對這個問題的回答應(yīng)該是客觀的,，與醫(yī)學的其他部分一致,，而不是由追求其他目標驅(qū)動，無論這些目標多么高尚,、善意或可取,。 盡管如此，本委員會討論了圍繞肥胖及其作為一種疾病的考慮的醫(yī)學和非醫(yī)學觀點,，現(xiàn)總結(jié)如下,。 肥胖者的觀點 大多數(shù)肥胖者認為減肥是他們的責任。這種觀點可能會導(dǎo)致他們延遲尋求肥胖的醫(yī)療護理,。研究調(diào)查還表明,，只有大約一半的肥胖者認為個人體重可能會對未來健康產(chǎn)生負面影響，這比醫(yī)療保健專業(yè)人員報告的比例要低得多,。 肥胖者報告說,，他們不主動談?wù)撟约旱捏w重主要是因為他們認為體重管理是自己的責任，并且他們已經(jīng)知道成功減肥需要什么,。一旦在患者咨詢中涉及肥胖治療的話題,，后續(xù)護理并不常規(guī)。在加拿大的一項針對 2545 名參與者的研究中,，只有 28% 的肥胖者報告說安排了后續(xù)預(yù)約,。在確定感知的治療效果時，肥胖者認為生活方式干預(yù)（如健康飲食和身體活動）比醫(yī)療管理更有用,。這些對肥胖及其護理的態(tài)度和行為似乎在全球不同地區(qū)的肥胖者中普遍存在,。 醫(yī)療保健專業(yè)人員的看法和態(tài)度 臨床醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員對肥胖患者普遍存在偏見，這常常對患者護理產(chǎn)生不利影響,。2003 年,，F(xiàn)oster 及其同事使用問卷來調(diào)查醫(yī)生對肥胖患者的看法，包括病因和治療,。雖然暴飲暴食和高脂肪飲食被認為是重要因素,，但身體不活動被受訪者列為肥胖的最主要原因。肥胖患者被描述為沒有吸引力,、笨拙和不依從,。此外,，受訪者表示肥胖的治療效果不如其他十種慢性疾病。大多數(shù)（75%）醫(yī)生認為減輕 10% 的體重足以改善肥胖相關(guān)的健康并發(fā)癥,，但聲稱報銷不足限制了他們充分治療肥胖的能力,。雖然 Foster 及其同事的研究是在多年前進行的，但醫(yī)療保健專業(yè)人員中類似的偏見仍然存在,。 2022 年一項關(guān)于醫(yī)療保健專業(yè)人員體重偏見的薈萃分析發(fā)現(xiàn),，醫(yī)生、護士,、營養(yǎng)師,、心理學家、物理治療師,、職業(yè)治療師,、言語治療師、足病醫(yī)生和運動生理學家都對肥胖者持有隱性或顯性（或兩者兼有）的體重偏見態(tài)度,。 另一個多學科的國際專家小組發(fā)現(xiàn),，肥胖者經(jīng)常面臨從社會交往到工作場所和醫(yī)療保健環(huán)境的偏見或污名，這會造成心理和身體傷害,。該小組發(fā)表的文件旨在告知專業(yè)組織,、媒體、公共衛(wèi)生當局,、學術(shù)機構(gòu)和政府有關(guān)這種污名的情況,，尋求推動相關(guān)教育以糾正臨床評估和護理中的這一缺陷。 肥胖患者及其并發(fā)癥的臨床評估也充滿了偏見和困難,。具體例子包括轉(zhuǎn)診到減重或代謝手術(shù)的差距,，只有不到 1% 的合格手術(shù)候選人被轉(zhuǎn)診進行此類手術(shù),；非器械化腰椎手術(shù)的轉(zhuǎn)診不足,；肝移植的指征和轉(zhuǎn)診不足；與醫(yī)療保健獲取相關(guān)的種族或民族問題,；前列腺癌的風險,、復(fù)發(fā)和生存；心臟復(fù)蘇,；微創(chuàng)婦科癌癥手術(shù),；緊張性頭痛；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),；血液透析,。一項系統(tǒng)綜述報告了癌癥篩查的障礙，包括醫(yī)生不愿意為肥胖女性進行宮頸涂片檢查,，理由是技術(shù)困難和缺乏合適尺寸的窺陰器,。此外,，同一系統(tǒng)綜述報告說，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)為肥胖者進行乳房檢查和乳房 X 光檢查很困難,，因為檢查這些人存在挑戰(zhàn)且乳房 X 光檢查篩查存在技術(shù)問題,。 誤解和負面態(tài)度對肥胖的后果 患者、醫(yī)療保健專業(yè)人員和政策制定者對肥胖的看法和態(tài)度與對其他慢性疾病的通?？紤]和處理方式明顯不一致,。將肥胖視為個人責任的普遍觀念只能部分解釋對臨床緊迫性的低估，因為同樣的問題似乎并不影響其他可能與個人生活方式相關(guān)的慢性疾?。ㄈ绶伟?。 肥胖作為一種疾病缺乏明確的臨床定義，沒有提供明確的目標,，因此也沒有臨床干預(yù)的緊迫性,，這支持了減肥僅僅是預(yù)防未來疾病的一種手段的觀點。在這種情況下,，也許不足為奇的是,，即使在已經(jīng)發(fā)展為嚴重肥胖（如 BMI > 40 kg/m2）且健康受損的人當中，更適合初級預(yù)防的策略也常常被用來代替治療,。 有必要重新構(gòu)建肥胖的臨床效果,，以解釋肥胖如何既是其他疾病的風險因素，又是直接導(dǎo)致疾病的原因,。 臨床肥胖的定義因此解決了將肥胖描述為直接導(dǎo)致健康不良的一個特征缺失問題,，并且可以成為解決廣泛存在的誤解和偏見的有效途徑，這些誤解和偏見會誤導(dǎo)患者,、醫(yī)療保健專業(yè)人員和政策制定者的決策,。 重新構(gòu)建肥胖及其臨床特征 肥胖會增加其他疾病的風險和過早死亡的可能性，也可能自身引發(fā)疾病,，或者兩者兼而有之,。因此，有必要對肥胖進行更好的病因?qū)W,、病理生理學和臨床特征描述,。 肥胖的類型 按病因分類 根據(jù)過量脂肪堆積的原因，本委員會區(qū)分了原發(fā)性,、繼發(fā)性和遺傳性肥胖類別,。 遺傳性肥胖是指已知的遺傳性疾病，其特征是食欲亢進,、其他異常飲食行為以及通常在生命早期或兒童時期就出現(xiàn)的過量脂肪堆積,。遺傳性肥胖的例子包括普拉德 - 威利綜合征、先天性瘦素缺乏癥和黑素皮質(zhì)素受體 4 突變。 繼發(fā)性肥胖與各種疾病和狀況（如庫欣綜合征和甲狀腺功能減退癥）以及藥物（如類固醇,、抗抑郁藥和抗精神病藥）有關(guān),。在這些情況下，過量脂肪堆積與相關(guān)疾病或狀況的其他典型體征和癥狀相關(guān),。 原發(fā)性肥胖的病因不明,，是最常見的肥胖形式。 表型分類 肥胖可以表現(xiàn)為主要的男性型（以腹部或內(nèi)臟脂肪沉積為主）或女性型（脂肪主要儲存在臀部和大腿周圍）表型,。中心性肥胖（男性型表型）和脂肪組織功能障礙與未來代謝疾病和死亡的風險增加有關(guān),。 肥胖狀態(tài)的診斷 為了降低錯誤分類的風險，由于 BMI 不能直接反映脂肪量,，肥胖的臨床評估理想情況下應(yīng)包括額外的肥胖測量方法（其他人體測量方法或直接測量脂肪組織質(zhì)量）來確認肥胖狀態(tài)（即過量脂肪）,。所有人體測量方法應(yīng)使用針對年齡、性別和種族或國家的特定閾值（關(guān)于種族特異性和兒科閾值,，請參閱附錄 2 第 11 - 15 頁）,。 肥胖相關(guān)疾病的發(fā)病機制與肥胖引發(fā)的疾病 導(dǎo)致過量脂肪堆積的發(fā)病機制在 “肥胖疾病的機制證據(jù)” 部分進行了討論。一旦發(fā)生肥胖,，它會通過增加許多疾病和狀況（如 2 型糖尿病,、癌癥和心血管疾病）的發(fā)生可能性對健康產(chǎn)生負面影響,。這些肥胖相關(guān)疾病與肥胖的病理生理學部分重疊,，或者可以由肥胖的一個或多個潛在機制促進（如胰島素抵抗、高胰島素血癥,、低級別炎癥和異位脂肪沉積）,。然而，肥胖相關(guān)疾病本身是獨立的疾病,，需要進一步的病因因素和發(fā)病機制才能發(fā)生,；這些疾病也有其自身特定的臨床表現(xiàn)集群和隨時間的演變。 由過量脂肪導(dǎo)致的各種病理生理機制也可以直接引起其他組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能改變,。這種改變不需要超出肥胖本身特征的額外發(fā)病機制即可發(fā)生,，因此可以獨立于其他肥胖相關(guān)疾病而發(fā)展。直接由肥胖引起的組織和器官改變的機制包括炎癥,、纖維化,、異位脂肪沉積,、對器官系統(tǒng)直接施加的血流動力學和機械壓力,，以及過量體重對整個個體的限制（圖 3）。   臨床和臨床前肥胖的概念框架 雖然沒有明確的疾病定義,，但最常見的疾病描述是 “生物體正常結(jié)構(gòu)或功能狀態(tài)的有害偏離，與特定的體征和癥狀以及日?；顒邮芟尴嚓P(guān)”,。 僅肥胖狀態(tài)，無論是通過超重,、BMI 還是其他人體測量方法測量,，都不能提供關(guān)于生物體或其器官是否存在 “有害偏離” 的信息。此外,，肥胖狀態(tài)除了肥胖本身外,，并不意味著特定的體征或癥狀，并且可能與受影響個體的日?；顒邮芟抻嘘P(guān),，也可能無關(guān)。出于所有這些原因,，委員們一致認為,，由于肥胖導(dǎo)致的疾病診斷不能僅僅基于過量脂肪。 一份德爾菲前問卷被用于為本委員會制定臨床肥胖的工作定義,，旨在將其定義為一種由過量脂肪直接導(dǎo)致的慢性疾病的客觀狀態(tài),。根據(jù)醫(yī)學中疾病的一般定義，委員們一致認為臨床肥胖應(yīng)定義為過量脂肪堆積與持續(xù)器官功能障礙的特定體征和癥狀,、日?；顒幽芰档突騼烧叩慕Y(jié)合。 這樣的框架認識到,，臨床肥胖的定義必須滿足兩個條件（圖 5）：脂肪的過度積累（人體測量成分）和異常脂肪對健康的影響（臨床成分）,。  委員們還一致認為，應(yīng)根據(jù)器官和組織功能改變的存在（即臨床肥胖）或不存在（即臨床前肥胖）將肥胖特征化為臨床肥胖或臨床前肥胖,。這種區(qū)分認識到,，臨床癥狀和體征的發(fā)展（在臨床肥胖和其他慢性疾病的定義中隱含）需要與正常器官功能有顯著偏離。雖然肥胖也可能導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)的改變（如脂肪肝或其他異位脂肪沉積）,，但委員們一致認為,，如果正常器官功能得以維持，僅這些結(jié)構(gòu)改變通常不足以導(dǎo)致主要的臨床表現(xiàn)（圖 4）。 這種對臨床前和臨床肥胖的實用區(qū)分將健康保持者（即臨床前肥胖）與因肥胖本身而患病的人（即臨床前肥胖）區(qū)分開來,。這種重新構(gòu)建識別出健康狀況,、疾病進展風險、預(yù)后以及因此護理需求和緊迫性客觀上不同的患者（Panel 5 和Panel 6）,。
器官系統(tǒng)持續(xù)功能障礙的體征或癥狀（見表 2） 經(jīng)年齡調(diào)整的活動能力或其他基本日常生活活動（如洗澡,、穿衣,、如廁、控制大小便,、進食）受限
Panel 6：臨床前肥胖的定義 臨床前肥胖本質(zhì)上是一種身體表型，其特征是過量脂肪堆積且沒有因肥胖導(dǎo)致的主要器官功能障礙體征和癥狀,。 不，臨床前肥胖是一種高度異質(zhì)性的狀況：在一些人中,，它可能代表臨床肥胖的早期階段（在這種情況下,，它可能是一種疾病前狀態(tài)），而在其他人中,，它可能是一種對器官功能影響較小的表型,，或者是其他疾病的征兆或藥物的副作用。 不,，臨床前肥胖的定義實際上意味著確認肥胖水平的過量脂肪（不僅僅是超重水平的 BMI）加上對器官功能保持正常的臨床評估。 不，肥胖可通過影響多個器官而導(dǎo)致疾病,，而不僅僅是涉及代謝調(diào)節(jié)的器官,。因此，臨床前肥胖表示所有可能受肥胖影響的器官功能保持正常,，而不僅僅是那些涉及代謝調(diào)節(jié)的器官,。 臨床前肥胖患者應(yīng)被視為具有可變但通常增加的風險（取決于年齡,、種族、家族傾向,、身體脂肪分布等）發(fā)展肥胖相關(guān)疾病、臨床肥胖本身或兩者,。 盡管肥胖存在于生物學連續(xù)體中,，但健康和疾病是可以被臨床醫(yī)生和患者客觀區(qū)分和直觀理解的二分狀態(tài),。區(qū)分臨床前和臨床肥胖是一種實用且具有醫(yī)學意義的方法,，可以簡化一個原本復(fù)雜且可能難以解決的健康問題。 臨床肥胖的診斷模型 人體測量 vs 臨床模型 雖然替代人體測量方法和生物標志物已被建議作為可能替代 BMI 的診斷工具或用于指導(dǎo)治療決策,，但它們尚未被用作個體患者健康的測量方法,，并且作為衡量正在發(fā)生的疾病的診斷準確性不足。 醫(yī)學其他領(lǐng)域的疾病診斷通?；跈z測由器官或整個生物體功能障礙引起的體征和癥狀（見 “慢性病” 部分）,。由于在此之前肥胖引起的疾病尚未在臨床上得到表征，目前沒有可用的人體測量方法或生物標志物具有足夠可靠的診斷準確性來構(gòu)建一個像糖尿病那樣的單標準臨床肥胖診斷模型,。 與臨床肥胖作為一種持續(xù)疾病的定義一致,，委員們一致認為其診斷應(yīng)基于肥胖相關(guān)器官功能障礙或日常活動改變的客觀臨床表現(xiàn)（圖 5）,。因此,，臨床肥胖的診斷，與其他慢性疾病類似,，需要評估患者的病史,、體格檢查以及根據(jù)需要進行適當?shù)膶嶒炇覝y試或影像學檢查。與醫(yī)學的其他部分一致,，臨床肥胖的診斷應(yīng)由醫(yī)療專業(yè)人員在臨床環(huán)境中進行,。根據(jù)患者的情況，診斷可能在初級保健層面進行,，也可能需要?？谱o理。 診斷標準的確定原則 委員會一致認為,，合適的臨床肥胖診斷標準應(yīng)反映器官或組織功能障礙,、相關(guān)體征或癥狀或兩者，這些標準應(yīng)：在肥胖中頻繁發(fā)生,，盡管它們并非肥胖所特有（即臨床合理性）,；與肥胖的病理生理機制（包括代謝、激素,、炎癥或心理機制）有明確聯(lián)系（即病理生理學合理性）,；對肥胖對個體的身體健康、心理健康或兩者的影響有顯著貢獻（即健康影響合理性）,。 評估肥胖對組織或器官及日?；顒拥挠绊?/span> 在在線會議期間，小組成員和邀請的客座專家（見致謝）審查并介紹了肥胖對組織和器官的特定影響的證據(jù),。還審查了各種評估個體進行日?；顒幽芰Φ目捎梅椒ǎ源_定其是否適合作為評估肥胖對個體整體影響的方法,。我們在 “成年人肥胖直接導(dǎo)致的器官功能障礙的臨床表現(xiàn)” 和 “兒童和青少年的相應(yīng)部分” 中總結(jié)了這些證據(jù),。 肥胖疾病的機制證據(jù) 肥胖的原因 肥胖的原因是多因素的且尚未完全理解,。遺傳、環(huán)境,、心理,、營養(yǎng)和代謝因素可誘導(dǎo)維持脂肪組織正常質(zhì)量、分布和功能的生物機制發(fā)生改變,，從而導(dǎo)致肥胖,。身體脂肪的積累是正能量平衡的函數(shù),，即宏量營養(yǎng)素的出現(xiàn)速率超過消失速率,。雖然通常歸因于暴飲暴食和貪食，但導(dǎo)致這種能量不平衡的原因尚不清楚,。一旦發(fā)生,，過量脂肪會影響多個器官的結(jié)構(gòu)和功能（即導(dǎo)致疾病）,，并使個體易患肥胖相關(guān)疾病和狀況,，從而增加發(fā)病、死亡和生活質(zhì)量受損的風險,。全球肥胖患病率的上升是由社會和環(huán)境因素驅(qū)動的,，特別是容易獲得高熱量、大量營銷,、價格低廉且美味的加工食品,。環(huán)境污染物也可能導(dǎo)致肥胖，盡管這些機制在很大程度上尚未明確,。隨著社區(qū)變得更加城市化且身體活動減少,，能量攝入可能超過能量支出，導(dǎo)致現(xiàn)代肥胖率上升,。然而,，過去十年或更長時間的研究對久坐生活方式作為現(xiàn)有社會中肥胖率增加的解釋提出了質(zhì)疑。這種長時間維持的正能量平衡（或能量負擔）驅(qū)動脂肪細胞肥大,，在較小程度上驅(qū)動脂肪細胞增生以及體重增加,。雖然身體不活動作為肥胖原因的證據(jù)不足，但有明確證據(jù)表明它會導(dǎo)致與肥胖相關(guān)的不良代謝影響,。 脂肪以甘油三酯的形式儲存的生物過程在進化上是為了防止饑餓,。身體通過一種強大的防御機制對低熱量飲食引起的體重減輕做出反應(yīng)，該機制增加饑餓感和進食欲望,，同時減少能量消耗,。這種機制似乎部分由腸道激素反應(yīng)和脂肪衍生激素瘦素的減少介導(dǎo)，它們與大腦中的調(diào)節(jié)區(qū)域相互作用,，以建立平衡的身體脂肪設(shè)定點,。無論這個設(shè)定點代表所謂的健康體重還是超重或肥胖者的過度身體脂肪程度,，大腦都會強烈捍衛(wèi)平衡體重。 在共享環(huán)境（如共同居住或生活在同一社區(qū)）中,，體重存在很大差異：一些人發(fā)展為嚴重肥胖,，而另一些人保持健康體重。來自家庭,、雙胞胎和收養(yǎng)兒童的研究證據(jù)表明,，至少 40 - 70% 的體重變異可由遺傳因素（遺傳度）解釋。遺傳易感性,、環(huán)境和社會文化因素之間的相互作用解釋了人群中 BMI 的廣泛變異以及在致胖環(huán)境變化背景下平均 BMI 的增加（呈正偏態(tài)分布）,。 全基因組關(guān)聯(lián)研究已經(jīng)確定了數(shù)百個影響食物攝入、基礎(chǔ)代謝率和固定運動量所消耗能量的常見變異,。雖然每個變異對 BMI 的影響很小,，但肥胖者往往比健康體重或體重過輕者（根據(jù)歷史標準，BMI 分別為 18.5 - 24.9 kg/m2 或 < 18.5 kg/m2）具有更多的肥胖易感性變異,。此外,，還有一些罕見的遺傳變異對 BMI 有較大影響?？梢酝ㄟ^計算多基因風險評分來估計常見和罕見遺傳因素的累積負擔,。目前正在進行研究以測試這些評分是否可以作為個體而非人群層面肥胖或嚴重肥胖風險的有用預(yù)測指標。 單基因,、染色體區(qū)域和拷貝數(shù)變異的突變可導(dǎo)致嚴重肥胖,，這指出了調(diào)節(jié)能量攝入、能量支出和體重的生物學途徑,。目前的臨床指南建議對兒童期發(fā)病的嚴重肥胖患者進行診斷性基因檢測,，因為陽性結(jié)果對家庭咨詢有影響，并且對治療也越來越有意義,。特別是,，瘦素 - 黑素皮質(zhì)素途徑中的基因破壞通過增加饑餓感、降低飽腹感,、激活食物獎勵線索和增加對膳食脂肪的偏好來改變飲食行為,。這些發(fā)現(xiàn)表明飲食既是一種先天（硬連線）行為，也是一種后天習得的行為,。 肥胖的獨特病理生理學 當代謝底物的出現(xiàn)速率超過脂肪組織儲存甘油三酯的能力時,，脂肪分子會儲存在代謝活躍的細胞、組織和器官（包括骨骼肌,、心臟,、肝臟、腎臟,、胰腺,、大腦和腸道）中,，引發(fā)對富含脂質(zhì)環(huán)境的局部適應(yīng)。因此,，肥胖的病理生理學不僅涉及總體身體脂肪的增加,，在胰島素抵抗存在的情況下優(yōu)先分布到腹腔內(nèi)，還涉及異位脂質(zhì)在非脂肪組織中的積累,，特別是在肝臟,、骨骼肌和胰腺中。 過量脂肪組織的擴張 脂肪組織的擴張以支持脂肪儲存是一個進化上保守的過程,，旨在維持一個隨時可用的甘油三酯底物池,，以便在高能量需求時使用。內(nèi)源性甘油三酯也在脂肪組織中由生物合成前體從頭形成,。 將多余能量儲存在脂肪細胞中與缺血,、缺氧,、細胞凋亡,、纖維化和毛細血管密度降低有關(guān)。因此,，會有單核細胞流入并在脂肪組織基質(zhì)中定居,，導(dǎo)致炎癥。巨噬細胞和脂肪細胞都會分泌促炎細胞因子,，如腫瘤壞死因子 α,、白細胞介素 - 6 和白細胞介素- 1β。此外,，脂肪因子的分泌也會發(fā)生變化,，包括胰島素增敏激素脂聯(lián)素的合成和釋放減少。在大多數(shù)但不是所有肥胖者中,，脂肪組織的炎癥和激素功能障礙會加劇胰島素抵抗,。 過量脂肪組織積累的病理生理學還涉及包括皮質(zhì)下區(qū)域在內(nèi)的多個大腦區(qū)域之間的復(fù)雜相互作用。這些皮質(zhì)下大腦區(qū)域在調(diào)節(jié)所需的脂肪細胞質(zhì)量方面起著關(guān)鍵作用,。如果個體的脂肪細胞質(zhì)量低于或高于所需水平,，那么食欲行為、饑餓感,、飽腹感和能量消耗可能會發(fā)生改變,，以恢復(fù)平衡。最常被確定為治療靶點的大腦區(qū)域也是在患病時與改變所需脂肪細胞質(zhì)量相關(guān)的區(qū)域,，因此與肥胖的發(fā)生和維持有關(guān),。 當個體的體重不在穩(wěn)態(tài)時，能量平衡的改變表現(xiàn)為食欲行為,、饑餓感,、飽腹感和能量消耗的失調(diào),。對單基因肥胖形式（如瘦素缺乏癥和黑素皮質(zhì)素途徑突變）以及綜合征形式（如普拉德 - 威利綜合征和巴德 - 畢德爾綜合征）的更好理解增加了我們對常見肥胖的認識。這些見解為特定的靶向治療鋪平了道路,。全基因組關(guān)聯(lián)研究方法的發(fā)展肯定會有助于解讀常見肥胖的復(fù)雜性,，特別是對于最常見的多態(tài)性病例，可能會突出在大腦中表達的基因的重要性,。除了遺傳因素外,，表觀遺傳學的影響也增加了肥胖的復(fù)雜性。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)在食物攝入控制,、燃料儲存和代謝中起著至關(guān)重要的作用,。我們在以下小節(jié)中簡要討論了參與肥胖病理生理學的最受認可的大腦區(qū)域。肥胖科學家普遍認為,，多個在空間上分布的大腦區(qū)域在解剖學和功能上相互作用以調(diào)節(jié)體重,。皮質(zhì)下大腦區(qū)域與高級皮質(zhì)大腦區(qū)域和激素信號（如瘦素和腸道激素如 GLP - 1）相互作用以調(diào)節(jié)脂肪細胞質(zhì)量。這些神經(jīng)回路的失調(diào)可導(dǎo)致能量攝入和消耗之間的不平衡,，促進不受控制的脂肪積累,、體重增加和肥胖的發(fā)展。了解大腦在肥胖病理生理學中的復(fù)雜作用有助于為未來的肥胖預(yù)防和管理提供有針對性的干預(yù)措施,。 下丘腦 下丘腦是一個關(guān)鍵的皮質(zhì)下大腦區(qū)域,，是調(diào)節(jié)脂肪細胞質(zhì)量的關(guān)鍵控制中心。它包含專門的神經(jīng)元群,，包括弓狀核,，其中容納了兩種不同的神經(jīng)元群體：產(chǎn)生神經(jīng)肽 Y（NPY）和刺鼠相關(guān)肽（AgRP）的食欲刺激神經(jīng)元，以及產(chǎn)生阿黑皮素原（POMC）和可卡因調(diào)節(jié)和安非他明調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄物（CART）的食欲抑制神經(jīng)元,。當脂肪細胞質(zhì)量低于生理所需水平時,，這些下丘腦回路通常會發(fā)生功能障礙。NPY 和 AgRP 水平升高會促進過度進食和減少能量消耗,，而 POMC 和 CART 表達減少會導(dǎo)致飽腹感降低和食物攝入增加,。這種失調(diào)會促進體重增加，直到達到生理上維持的脂肪細胞質(zhì)量,。 孤束核（NTS） 位于后腦的這些神經(jīng)元接收來自迷走神經(jīng)的感覺信息,，該信息告知大腦胃腸道中存在攝入的食物。NTS 神經(jīng)元獨特地表達胰高血糖素原基因以表達 GLP - 1,，并將該肽傳遞到大腦中表達 GLP - 1 受體的多個部位,。NTS 神經(jīng)元表達多種飽腹感肽的受體，如瘦素,、黑素皮質(zhì)素和 GLP - 1,，是飽腹感控制的關(guān)鍵貢獻者。 伏隔核（NAc） NAc 是與大腦獎勵系統(tǒng)相關(guān)的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，在強化與食物攝入相關(guān)的行為方面發(fā)揮作用,。在肥胖中,，NAc 內(nèi)的多巴胺信號傳導(dǎo)可能會發(fā)生改變，導(dǎo)致獎勵處理改變和對高熱量,、美味食物的欲望增加,。因此，如果身體的脂肪細胞質(zhì)量低于生理所需水平,，NAc 可能會導(dǎo)致個體偏好高熱量食物,，甚至使以前不太吸引人的食物變得有吸引力。 腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA） VTA 參與大腦的獎勵系統(tǒng),，并對產(chǎn)生愉悅感的飲食感官特征做出反應(yīng),，可能會驅(qū)動過度進食。它包含投射到 NAc 和其他大腦區(qū)域（包括前額葉皮質(zhì)）的多巴胺能神經(jīng)元,。在肥胖中,，VTA 的多巴胺能信號傳導(dǎo)可能會失調(diào)，有助于強化過度進食行為,。 杏仁核 杏仁核參與處理情緒,，包括與食物相關(guān)的情緒。在肥胖者中,，杏仁核對食物線索的反應(yīng)可能會發(fā)生改變,，導(dǎo)致即使在沒有感知到生理饑餓的情況下,，進食的情緒驅(qū)動力也會增加,。當有效的肥胖治療方法應(yīng)用時，患者通常會報告情緒性進食減少,。 海馬體 海馬體與記憶和空間學習有關(guān),。如果患者肥胖，這可能會改變海馬體,，影響與食物相關(guān)的記憶和認知過程,，潛在地影響進食行為。 前額葉皮質(zhì) 這是一個被廣泛認為與執(zhí)行控制相關(guān)且對其很重要的大腦區(qū)域,。該區(qū)域?qū)τ诨谡J知的食物攝入抑制控制至關(guān)重要,。 異位脂質(zhì)積累 多個器官可以在細胞間隙和細胞內(nèi)積累過量脂質(zhì),，以應(yīng)對長時間的能量負擔,。肝臟和骨骼肌是異位脂質(zhì)積累的主要部位,。在超過脂肪組織攝取速率后的數(shù)小時內(nèi)即可觀察到異位脂質(zhì)的增加,，并且在低熱量條件下可以相對快速地減少,。異位脂質(zhì)通常與胰島素抵抗和炎癥的發(fā)生和進展相關(guān),。重要的是,，決定脂肪分布的遺傳因素在很大程度上與影響由 BMI 估計的總體肥胖程度的因素不同,。 胰島素抵抗 肥胖既不是胰島素抵抗和心血管代謝疾病進展的充分條件也不是必要條件,。瘦人也可能有胰島素抵抗，相反,，肥胖者也可能對胰島素敏感,，且未來患糖尿病或心血管疾病的風險沒有增加。然而,，大多數(shù)肥胖者確實存在不同程度的胰島素抵抗,。過量脂肪的積累會加劇那些易受肥胖對胰島素敏感性和心血管代謝疾病不良影響的個體的胰島素抵抗。對于有胰島素抵抗的人,，其影響在其大部分生命中可能是亞臨床的,，但最終會導(dǎo)致臨床表現(xiàn),，如糖尿病前期,、血脂異常、高血壓,、代謝綜合征和肝脂肪變性，從而促進 2 型糖尿病,、心血管疾病和代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）的發(fā)展。受影響的個體通常有功能失調(diào)的發(fā)炎脂肪組織,、異位脂肪積累,、血流動力學壓力和內(nèi)皮功能障礙。脂肪組織中的胰島素抵抗促進脂肪分解增加和游離脂肪酸釋放,。肝細胞中游離脂肪酸的積累導(dǎo)致肝臟胰島素抵抗,、肝脂肪變性以及糖異生和肝葡萄糖生成增加，從而導(dǎo)致空腹血糖升高,。骨骼肌中過量的游離脂肪酸積累也會導(dǎo)致局部胰島素抵抗,，導(dǎo)致向游離脂肪酸氧化的轉(zhuǎn)變和遠離葡萄糖代謝，從而導(dǎo)致全身葡萄糖耐量受損,。最初,，作為一種代償機制，胰腺 β 細胞分泌更多的胰島素（即高胰島素血癥）,。易受 β 細胞糖毒性和脂毒性影響的個體,，其胰島素分泌逐漸減少，最終不足以維持葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的正常代謝,。這些患者處于發(fā)展為明顯 2 型糖尿病的高風險中,。然而,，高胰島素血癥可能會促進某些肥胖并發(fā)癥或相關(guān)疾病,，包括與性激素相關(guān)的激素紊亂和癌癥（即胰島素的促有絲分裂作用）。 炎癥和腸道微生物群 肥胖中腸道微生物群的組成和功能發(fā)生改變,，向變形菌門和厚壁菌門的豐度增加傾斜,。肥胖者中腸道對細菌產(chǎn)物（如脂多糖，一種強效炎癥刺激物）的通透性增加也更頻繁發(fā)生,。在所有這些情況下,，炎癥刺激持續(xù)存在，導(dǎo)致單核白細胞的慢性招募和激活以恢復(fù)組織功能并控制損傷,。營養(yǎng)過剩也可以通過激活轉(zhuǎn)錄回路（如 IKKb - NFκB）自主介導(dǎo)細胞炎癥,。因此，肥胖是一種起源于脂肪組織但也全身性發(fā)生的慢性炎癥狀態(tài),。 成年人肥胖直接導(dǎo)致的器官功能障礙的臨床表現(xiàn) 肥胖可通過多種病理生理機制直接導(dǎo)致器官功能障礙,，包括增加的脂肪組織質(zhì)量的物理效應(yīng)、組織和器官內(nèi)異位脂肪的存在,、代謝效應(yīng),、炎癥機制和心理后果（圖 3）。器官功能障礙和肥胖并發(fā)癥（無論是心血管代謝還是生物力學方面）的發(fā)展在不同個體中可能在不同的肥胖程度下發(fā)生,。此外,，任何給定 BMI 下的癥狀和并發(fā)癥的嚴重程度在個體之間有所不同，并且并非所有人都對相同的癥狀和并發(fā)癥敏感,。與其他慢性疾病過程一樣,，各種并發(fā)癥的存在和嚴重程度由重疊和獨立的基因子集決定；那些導(dǎo)致過量脂肪本身的基因,，以及在過量脂肪影響下涉及不同環(huán)境和行為決定因素的相互作用,。肥胖的社會和文化背景也很重要，可以作為這些病理過程的修飾因素,。這些對器官功能障礙和并發(fā)癥的易感性是臨床肥胖病理生理學和自然史的組成部分,。 在本節(jié)中，我們回顧了臨床肥胖的關(guān)鍵表現(xiàn),，描述了過量脂肪如何影響主要器官,、組織和身體系統(tǒng)以導(dǎo)致健康不良。這些臨床表現(xiàn)是肥胖者發(fā)病,、死亡和生活質(zhì)量受損的原因,。 肌肉骨骼 骨關(guān)節(jié)炎，特別是影響大型承重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),，是體重增加對這些關(guān)節(jié)的直接影響,。與體重相關(guān)的代謝和炎癥因素也有助于直接的機械負擔,。由超重加劇的骨關(guān)節(jié)炎與不適和疼痛相關(guān)，限制了活動能力,，這反過來又導(dǎo)致進一步的體重增加,。由于運動受限和骨骼肌失用，日常生活活動能力可能會下降,，導(dǎo)致與肥胖相關(guān)的肌肉減少癥,。 上呼吸道 由肥胖直接導(dǎo)致的上呼吸道阻塞會導(dǎo)致睡眠呼吸障礙的發(fā)展，其范圍從伴有上呼吸道阻力增加的打鼾到阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖低通氣綜合征,。增加的脂肪質(zhì)量,，特別是在頸部，直接影響氣道功能,，導(dǎo)致睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停發(fā)作,，這可能會因胸壁肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致呼吸功增加而加劇。反復(fù)的缺氧和相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活以及其他應(yīng)激反應(yīng)可能會導(dǎo)致肥胖和睡眠呼吸障礙患者的高血壓,、代謝綜合征和 2 型糖尿病的發(fā)生率更高,。 呼吸系統(tǒng) 腹部和中心性肥胖增加對膈肌順應(yīng)性和肺功能的物理影響也可能導(dǎo)致呼吸困難，特別是在氧氣需求增加的時期,，如身體活動或呼吸道感染（包括 COVID - 19）期間,。喘息可以作為孤立癥狀存在或加劇現(xiàn)有的呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）,。 淋巴系統(tǒng) 下肢淋巴水腫與嚴重肥胖密切相關(guān),，特別是在女性中，這是由于淋巴管的機械壓迫和引流減少所致,，伴有疼痛,、緊繃感或兩者兼有，導(dǎo)致活動范圍減少,。淋巴水腫還可能導(dǎo)致嚴重感染,、潰瘍形成、社會心理發(fā)病率和惡性轉(zhuǎn)化,。脂肪水腫是一種疼痛性疾病,，其特征是腿部皮下脂肪組織的對稱性堆積，幾乎只發(fā)生在女性中,。脂肪水腫的機制尚不清楚,，但炎癥途徑可能在其進展中起作用。在晚期階段,，脂肪水腫可能伴有淋巴水腫,。 心血管 肥胖與心血管疾病之間的關(guān)系尚不完全清楚，因為存在多個重疊的風險因素。然而,，基于流行病學,、遺傳（孟德爾隨機化研究）和病理生理學研究，越來越多的共識是,，多年來累積的超重暴露可通過已確定的因果風險因素如高血壓,、血脂異常和糖尿病導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病（即心肌梗死,、中風和外周動脈疾?。Ｈ欢?，流行病學、遺傳和試驗證據(jù)支持肥胖與心力衰竭的發(fā)生比與動脈粥樣硬化性心血管疾病的聯(lián)系更強,。過去幾年的證據(jù)表明,，在射血分數(shù)保留的心力衰竭患者中，藥物誘導(dǎo)和生活方式誘導(dǎo)的體重減輕可使主要心力衰竭癥狀相對快速且顯著改善,。肥胖可能通過對血流動力學,、代謝、細胞,、炎癥和機械途徑的影響加速心力衰竭,，但每個途徑的相對貢獻尚不清楚。流行病學研究表明,，傳統(tǒng)心血管風險因素解釋了 BMI 與動脈粥樣硬化性心血管疾病風險之間的大部分關(guān)聯(lián),，但僅解釋了 BMI 與心力衰竭發(fā)生之間關(guān)聯(lián)的一半。肥胖也與心房顫動有因果關(guān)系,，初步證據(jù)表明,，大量體重減輕（例如，> 10% 的總體重）可降低心房顫動的發(fā)生率,。肥胖增加血栓栓塞的風險,，這也已在遺傳上得到證實。這種增加的風險可能是通過影響下肢血流的機械效應(yīng)和循環(huán)中促血栓形成因子濃度的增加,，其中一些由增加的內(nèi)臟脂肪組織分泌,。 代謝 高血糖是由復(fù)雜機制引起的，包括胰島素抵抗的發(fā)展以及相對的 β 細胞功能障礙,。較高的肥胖程度會加劇胰島素抵抗,，增加 β 細胞的需求，特別是當脂肪異位沉積在肝臟和肌肉中時,。新出現(xiàn)的證據(jù)支持這樣的概念,，即胰腺胰島內(nèi)（可能在 β 細胞內(nèi)）的異位脂肪沉積在遺傳易感個體中導(dǎo)致 β 細胞功能的進行性損害（通過體重減輕可逆轉(zhuǎn)）。 與肥胖或異位脂肪相關(guān)的血脂異常的特征是：餐后乳糜微粒血癥過度和持續(xù)；血漿甘油三酯和大 VLDL 顆粒濃度高,；HDL 膽固醇濃度低,；以及小而密 LDL 顆粒濃度增加（因此載脂蛋白 - B 含有的致病顆粒數(shù)量增加），不一定伴有 LDL 膽固醇升高,。肥胖中發(fā)現(xiàn)的循環(huán)中大甘油三酯 - 含 VLDL 分子濃度的增加是由于肝臟脂肪酸通量增加（通常與肝臟脂肪過多有關(guān)）導(dǎo)致的肝臟產(chǎn)生增加以及由于脂蛋白脂肪酶減少導(dǎo)致的清除減少,。因此，許多肥胖者表現(xiàn)出甘油三酯升高,、肝臟脂肪過多的替代證據(jù),，并且通常伴有 HDL 膽固醇降低、血糖和 HbA1c 濃度升高,。 生殖 男性和女性都可能因?qū)Ψ逝值膹?fù)雜激素適應(yīng)而出現(xiàn)性腺功能障礙,。肥胖可能是生育能力受損的原因。在女性中,，脂肪組織的激素功能障礙和胰島素抵抗引起的高胰島素血癥（可作為促性腺激素）是發(fā)展為功能性高雄激素血癥或多囊卵巢綜合征的主要聯(lián)系,。這些疾病的臨床癥狀包括月經(jīng)紊亂（由于排卵障礙）、多毛癥,、痤瘡和生育能力受損,。在男性中，肥胖是促性腺激素缺乏性性腺功能減退癥的原因,，導(dǎo)致精子發(fā)生障礙和勃起功能障礙,。性腺功能減退癥可能對瘦體重與脂肪質(zhì)量比產(chǎn)生不利影響，從而加劇現(xiàn)有的肥胖,。 肝臟 在易感個體中,，肝臟中的異位脂肪沉積可導(dǎo)致MASLD 的發(fā)展。一旦 MASLD 從脂肪變性進展到伴有纖維化的脂肪性肝炎,，就存在肝硬化,、肝衰竭和肝細胞癌的重大風險。MASLD 的存在也與 2 型糖尿?。s70% 的 2 型糖尿病患者存在）和心血管疾病的風險增加有關(guān),。纖維化被認為是向肝硬化進展的關(guān)鍵致病步驟和預(yù)測指標，因此具有重要的臨床相關(guān)性,。 腎臟和泌尿系統(tǒng) 肥胖相關(guān)的腎小球病已得到充分認識,，并可導(dǎo)致終末期腎病。其原因很復(fù)雜,，似乎與代謝或激素（如交感神經(jīng)活動增加,、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)激活和胰島素抵抗）、血流動力學和炎癥過程有關(guān),，這些過程是由于脂肪質(zhì)量增加而發(fā)展的,。 尿失禁在肥胖女性中很常見,，是由于高腹腔內(nèi)壓力和盆底功能障礙共同作用所致。肥胖男性勃起功能障礙和下尿路癥狀的發(fā)生率較高,。 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 特發(fā)性顱內(nèi)高壓,，通常表現(xiàn)為進行性和嚴重的頭痛、由于視乳頭水腫導(dǎo)致的視力喪失或兩者兼有,，是肥胖的一種不太常見但嚴重的后果,。特發(fā)性高血壓通常發(fā)生在育齡年輕女性中，與肥胖有很強的關(guān)聯(lián),。診斷基于臨床特征,、通過 MRI 排除其他原因以及腰椎穿刺期間顱內(nèi)壓升高的證據(jù)。肥胖也可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的發(fā)展,，與血糖狀態(tài)無關(guān),。 肥胖對日常活動的影響 肥胖經(jīng)常導(dǎo)致殘疾,，限制了日常生活的常規(guī)活動,，包括其管理方面，如身體活動,、膳食準備和獲得醫(yī)療護理。身體限制可能會限制活動能力,、平衡和活動范圍,，損害自我護理活動，包括個人衛(wèi)生,、洗澡,、如廁、穿衣和皮膚或足部護理,。跌倒受傷的風險更高,，這與活動能力差和姿勢穩(wěn)定性差有關(guān)，尤其是在 2 級或 3 級肥胖患者中,。脂肪分布似乎不影響下肢功能,，但老年肥胖男性比非肥胖老年男性更常報告跌倒受傷。周圍神經(jīng)病變和慢性疼痛與臨床肥胖有關(guān),，并可能導(dǎo)致功能障礙,。 成年人肥胖的更廣泛臨床影響（由于肥胖相關(guān)疾病或狀況） 肥胖與癌癥 癌癥是全球主要的死亡原因之一。肥胖與 13 種癌癥的風險增加有關(guān),，這些癌癥占每年癌癥診斷的 40% 以上,。肥胖通過刺激合成代謝信號通路、改變激素調(diào)節(jié),、增加炎癥,、誘導(dǎo) DNA 損傷和損害 DNA 修復(fù)機制增加癌癥風險,，盡管具體的作用機制仍有些不清楚。肥胖可能會減緩某些癌癥的診斷,，因為它會影響成像質(zhì)量和一些生物標志物測試,。肥胖與癌癥患者的死亡風險增加有關(guān)，原因是藥物代謝改變,、化療耐藥,、致癌加速或這些因素的組合。 心理健康,，包括飲食失調(diào) 心理壓力是肥胖的一個主要促成因素,，可能導(dǎo)致不受控制的進食。心理壓力不僅改變了食物的攝入量,，還將飲食模式從推薦的飲食轉(zhuǎn)向更甜和更油膩的食物,。這種行為導(dǎo)致部分無意識地攝入過多卡路里。飲食失調(diào)與缺乏運動有很強的關(guān)聯(lián),，這可能會加劇壓力水平,，進一步導(dǎo)致食物攝入量增加。 肥胖和抑郁癥之間存在雙向關(guān)系,，患病率不斷增加,，并共享一系列潛在的致病途徑。潛在途徑包括遺傳風險,、下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸,、神經(jīng)炎癥激活以及神經(jīng)激素對食物攝入的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)（如食欲或食物渴望）與控制情緒的中樞電路（如獎勵系統(tǒng)）之間的相互作用。此外,，發(fā)育性創(chuàng)傷和童年逆境與成年后患肥胖的可能性增加有關(guān),。肥胖相關(guān)的狀況（包括睡眠障礙、飲食行為和失調(diào),、殘疾,、體重污名、低自尊和社會心理損害）會損害兩種情況下的生活質(zhì)量,。肥胖與焦慮之間的關(guān)聯(lián)尚不清楚,，有正相關(guān)、負相關(guān)和無相關(guān)的報道,。 雖然本委員會認識到肥胖會促進幾種精神障礙的發(fā)展,，但這些關(guān)聯(lián)背后的機制很復(fù)雜且尚未完全理解。在這種情況下,，沒有共識認為精神障礙可以直接由肥胖引起,，而不依賴于其他因果因素。因此,，它們不符合臨床肥胖的診斷標準原則,。然而,，對于肥胖者來說，精神障礙應(yīng)被視為肥胖相關(guān)疾病或障礙,。 不幸的是,，許多用于治療精神障礙的藥物會促進體重增加，加劇肥胖,。醫(yī)療保健專業(yè)人員在考慮使用這些藥物時應(yīng)向患者披露這些風險,。 飲食失調(diào)在肥胖者中很常見，尤其是暴食癥和夜食綜合征,。這里的聯(lián)系可能是雙向的,，因為這些綜合征可能既是肥胖的原因也是后果。 肥胖中其他認知領(lǐng)域的改變 執(zhí)行功能對于在日常生活中維持長期目標至關(guān)重要,。超重對執(zhí)行功能的不利影響決定了人們打破根深蒂固的行為（如肥胖中的不健康飲食和體育鍛煉習慣）的能力,。 皮膚 肥胖會損害皮膚完整性。大多數(shù)問題出現(xiàn)在皮膚與皮膚接觸的區(qū)域,，包括乳房下,、腋窩、腹股溝,、大腿和下腹部,。皮膚與皮膚的摩擦和過多的水分會損害皮膚，導(dǎo)致炎癥和皮疹（如間擦疹）,，使皮膚易受真菌和細菌感染,。由于難以觸及和清潔高危區(qū)域以及接觸區(qū)域重皮膚（即與高體重成比例的二次皮膚褶皺）的不活動，問題會加劇,，在這些區(qū)域可能會發(fā)生壓瘡。下肢靜脈功能不全,、淋巴水腫和脂肪水腫也會損害皮膚完整性,，增加蜂窩織炎的風險。過量脂肪通過脂肪細胞產(chǎn)生的代謝和炎癥途徑加劇了許多常見的炎癥性皮膚病,。 這些身體狀況綜合起來會對社會心理和社會經(jīng)濟福祉產(chǎn)生影響,。 肥胖的污名 體重污名、偏見和歧視是普遍存在的全球問題,，可能會影響肥胖者的生活經(jīng)歷,。19 - 42% 的 BMI 較高的成年人報告遭受過體重歧視，尤其是女性,。40 - 50% 的人存在內(nèi)化（即自我導(dǎo)向）的體重污名,，尤其是在試圖減肥的人中。媒體通過將肥胖描繪為個人責任失敗的圖像和故事,，經(jīng)常提供體重偏見的來源,。肥胖的干預(yù)措施,，如藥物治療和代謝或減重手術(shù)，本身可能會受到污名化的看法限制其使用,。衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員是體重偏見的常見來源,，這可能導(dǎo)致人們避免或延遲向醫(yī)療保健專業(yè)人員尋求建議。社會和醫(yī)療保健專業(yè)人員中的體重偏見可能會破壞獲得循證療法的機會,。 體重污名通過內(nèi)化污名,、壓力、社會孤立,、低自尊,、焦慮、抑郁和藥物濫用等方式,，對心理健康和身體健康產(chǎn)生的不利影響超出了肥胖本身,。矛盾的是，體重污名可能會加劇飲食失調(diào),、暴食,、情緒性暴飲暴食、選擇不健康的飲食,、避免身體活動和鼓勵久坐行為,。體重歧視可能會導(dǎo)致人們體重增加更多、心血管代謝風險更高,、肥胖相關(guān)并發(fā)癥更多以及死亡率增加,。更容易受到污名影響的亞群體包括年輕肥胖者、尋求減重或代謝手術(shù)的患者以及患有精神疾病的患者,。因此,，體重污名可以作為肥胖促進行為的社會心理因素。加劇體重污名不利影響的是內(nèi)化的體重偏見,，它可能會對醫(yī)療保健互動和獲得醫(yī)療保健產(chǎn)生負面影響,。社會變革是解決這些污名對肥胖者健康和護理的不利影響所必需的。 兒童和青少年肥胖 兒童和青少年肥胖已成為全球主要的健康,、社會和經(jīng)濟負擔,。在 5 - 19 歲的兒童和青少年中，超重和肥胖的患病率大幅上升,，從 1975 年的僅 4% 上升到 2016 年的超過18%,。在這個年齡組中，全球肥胖患病率從 1975 年的 1%上升到 2016 年的 7%（女孩為 6%,，男孩為 8%）,，有超過 1.24億兒童和青少年患有肥胖癥。肥胖可能在生命早期發(fā)展：2019 年,，估計有 3820 萬 5 歲以下兒童超重或肥胖,。 越來越多的證據(jù)表明,，兒童和青少年肥胖為其他非傳染性疾病奠定了基礎(chǔ)，如 2 型糖尿病,、冠心病,、高血壓、中風,、某些類型的癌癥以及肺部或腎臟疾病,，這些疾病是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一。兒童時期的 BMI 越高,，成年后患肥胖相關(guān)非傳染性疾病的風險就越高,。自 2021 年以來，美國一個大型兒科醫(yī)療系統(tǒng)的研究報告稱,，與被歸類為非肥胖的人相比,，肥胖兒童和青少年被診斷為兩種或更多肥胖相關(guān)疾病作為主要診斷的可能性高出 22 - 104%，具體取決于肥胖的嚴重程度,。 與成年人一樣,，兒童肥胖可通過多種病理生理機制直接導(dǎo)致器官功能障礙，包括增加的脂肪組織質(zhì)量的物理效應(yīng)（如阻塞性睡眠呼吸暫停,、膝外翻或扁平足）,、組織和器官內(nèi)異位脂肪的存在、代謝效應(yīng)和炎癥機制,，以及心理效應(yīng),。肥胖相關(guān)器官功能障礙的存在和嚴重程度在兒童和青少年中各不相同，并非所有人都對相同的并發(fā)癥敏感,。在兒童時期,，通常只觀察到器官功能障礙的臨床前跡象，這可能是由于疾病進展的早期階段,、接觸肥胖相關(guān)應(yīng)激源的時間較短以及修復(fù)和補償能力較強,。 兒童和青少年肥胖的早期診斷和治療至關(guān)重要，因為他們可能會發(fā)展為短期或中期疾病或障礙,，并且成年后可能繼續(xù)肥胖，從而增加患臨床肥胖和其他非傳染性疾病的風險,。大約一半的肥胖兒童將終生肥胖,，這對成年后的發(fā)病率有相當大的影響。2018 年的一項研究表明,，在青春期后期擺脫超重可降低患 2 型糖尿病的風險,。因此，兒童和青少年肥胖應(yīng)成為醫(yī)療保健系統(tǒng)的首要任務(wù),，以預(yù)防非傳染性疾病并減輕肥胖對個人,、社會和經(jīng)濟的負擔,。 兒童和青少年肥胖直接導(dǎo)致的器官功能障礙的臨床表現(xiàn) 本節(jié)回顧了兒童和青少年臨床肥胖的關(guān)鍵表現(xiàn)，描述了過量脂肪如何影響主要器官,、組織和身體系統(tǒng)以導(dǎo)致健康不良,。與成年人一樣，肥胖也可能促進肥胖相關(guān)疾病或障礙的發(fā)展,，增加兒童時期以及如果肥胖持續(xù)到成年后的發(fā)病,、死亡和生活質(zhì)量受損的風險。 肌肉骨骼 腿部和姿勢排列不齊以及隨之而來的身體功能改變在肥胖兒童和青少年中很常見,。2021 年的一項薈萃分析表明,，與非肥胖同齡人相比，肥胖兒童和青少年出現(xiàn)腰椎過度前凸的風險是其 1.4 倍,，膝外翻的風險是 5.9 倍,，扁平足的風險是 1.5 倍，任何類型的姿勢改變的風險是 1.7 倍,。排列不齊可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性或慢性疼痛,、絆倒和跌倒。肥胖兒童在青春期可能會出現(xiàn)越來越嚴重的膝外翻,，進一步加劇排列問題,。 肥胖也與股骨頭骨骺滑脫密切相關(guān)，尤其是在男孩中,。髖部疼痛是最常見的癥狀,，其次是跛行，最常見的臨床體征是內(nèi)側(cè)內(nèi)旋受限,。兒童肥胖還與骨折風險增加有關(guān),。4 歲時肥胖與兒童時期下肢和上肢骨折的超額風險分別為 70% 和 20% 相關(guān)。2014 年的一項系統(tǒng)綜述表明,，超重或肥胖兒童患肌肉骨骼疼痛的風險比正常體重兒童高 26%,，并且在成年后患骨關(guān)節(jié)炎的可能性更大。 上呼吸道 與成年人一樣,，有證據(jù)表明兒童和青少年中存在由肥胖直接導(dǎo)致的上呼吸道阻塞,，導(dǎo)致睡眠呼吸障礙的發(fā)展，尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,。睡眠呼吸暫停綜合征的范圍從打鼾到上呼吸道的反復(fù)部分（即低通氣）或完全（即呼吸暫停）阻塞,。反復(fù)的缺氧以及相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和其他應(yīng)激反應(yīng)可能會導(dǎo)致兒童和成年后患內(nèi)皮功能障礙和系統(tǒng)性高血壓的風險增加。 呼吸系統(tǒng) 與成年人一樣,，腹部和中心性肥胖增加對膈肌順應(yīng)性和肺功能的物理影響可能導(dǎo)致呼吸困難,，特別是在身體活動或呼吸道感染期間。在兒童和青少年中，哮喘和肥胖可能由于共同的致病因素而同時發(fā)生,，如環(huán)境因素（如空氣污染物,、吸煙、飲食和低水平的維生素 D）,、遺傳因素,、肺生長、微生物組,、氧化應(yīng)激和免疫成分,。 心血管 有大量證據(jù)表明兒童肥胖與未來成年心血管疾病有關(guān)。內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化發(fā)展的第一步,，在肥胖兒童青春期前就可能已經(jīng)存在,。除了過量脂肪直接加速動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)展外，心血管代謝風險因素的聚集,，如系統(tǒng)性高血壓,、胰島素抵抗、血脂異常和 2 型糖尿病,，增加了心臟病風險,。事實上，70% 的肥胖兒童至少有一個心血管疾病風險因素,，39% 有兩個或更多,。有強有力的證據(jù)表明，超重或肥胖的兒童和青少年中動脈血壓升高的患病率高于正常體重者,。 代謝 成年人中描述的肥胖的代謝表現(xiàn)也存在于肥胖兒童中,。糖尿病前期在肥胖兒童中相對常見，在美國的一項基于人群的研究中,，25% 的兒童和青少年患有糖尿病前期,，在意大利的一項研究中，25% 的青少年和 14% 的兒童超重或肥胖者患有糖尿病前期,。2 型糖尿病在兒童中比成年人少見,，但研究表明其發(fā)病率正在上升，特別是在西班牙裔和非西班牙裔黑人青少年中,。此外,，2022 年的一項系統(tǒng)綜述顯示，75% 被診斷為 2 型糖尿病的兒童在診斷時患有肥胖癥,。 與肥胖相關(guān)的血脂異常在兒童和成年人中相似,，具有相似的病理生理學。肥胖兒童人群中常見甘油三酯升高和 HDL 水平降低,，在嚴重肥胖者中患病率更高。 生殖 與成年人一樣,，青少年肥胖者中也描述了生殖功能障礙,。在青春期女性中,，肥胖的神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)表現(xiàn)為青春期和月經(jīng)初潮提前、高雄激素血癥導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)律或缺失,、異常子宮出血,、多囊卵巢綜合征以及痛經(jīng)和經(jīng)前障礙的發(fā)生率較高。 肝臟 與成年人一樣,，肥胖兒童中也會出現(xiàn)肝臟異位脂肪沉積,，導(dǎo)致 MASLD 的發(fā)展，這是世界許多地區(qū)兒童中最常見的肝臟疾病原因,。例如,，據(jù)估計，美國38% 的肥胖兒童患有 MASLD,。MASLD 在兒童時期表現(xiàn)出不同的程度,，從脂肪變性到伴有纖維化的脂肪性肝炎，再到肝硬化,。在 2023 年的一份多組織共識聲明中,，兒科人群中 MASLD 的標準包括通過成像或活檢確定的脂肪變性以及心血管代謝紊亂的證據(jù)，包括至少一種肥胖,、血糖異常,、高血壓或血脂異常（如空腹甘油三酯升高或 HDL 膽固醇降低），且沒有其他明顯的脂肪性肝病原因,。 腎臟和泌尿系統(tǒng) 肥胖相關(guān)的腎小球病在兒童和青少年中也有報道,，其臨床表現(xiàn)和病理生理學與成年人相似。與成年人一樣,，肥胖相關(guān)的腎小球病通常在年齡和性別相應(yīng)的 BMI 升高且沒有其他原發(fā)性腎臟疾病或腎臟疾病原因的個體中被診斷出來,。 肥胖與青少年夜間遺尿有關(guān)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 與成年人一樣,，特發(fā)性顱內(nèi)高壓可表現(xiàn)為頭痛,、惡心或嘔吐等癥狀，或視力癥狀如短暫視力喪失,、視野缺損,、閃光感、復(fù)視和眼痛,。 肥胖對兒童和青少年日?；顒拥挠绊?/span> 肥胖兒童和青少年比非肥胖者面臨更高的身體障礙和活動受限風險，這限制了他們積極參與體育活動,，并且他們通常面臨身體不活動和身體功能喪失的惡性循環(huán),。限制進入學校、工作場所和娛樂設(shè)施的物理障礙可能會阻礙他們積極參與日常生活。此外,，同齡人,、教師和醫(yī)療保健專業(yè)人員的負面態(tài)度也會導(dǎo)致身體活動減少和自尊心降低。肥胖兒童和青少年因活動能力和姿勢穩(wěn)定性較低而跌倒,、滑倒和受傷的風險更高,。 兒童和青少年肥胖的更廣泛臨床影響 體重污名 體重偏見在許多文化中普遍存在，可能導(dǎo)致兒童和青少年在家庭,、學校,、社區(qū)和醫(yī)療保健環(huán)境中遭受污名、被欺負,、被排斥和歧視,。體重偏見和污名可能會對自尊心、心理健康,、學業(yè)成績,、社會參與、飲食失調(diào)或飲食紊亂以及不健康的體重控制行為產(chǎn)生負面影響,。與體重污名相關(guān)的社會心理障礙可能會延遲肥胖治療,，形成污名和體重增加的負面反饋循環(huán)。 心理健康,，包括飲食失調(diào) 在青少年中,，與成年人一樣，肥胖與抑郁癥之間存在雙向關(guān)系,，在女性中更為明顯,。與普通兒科人群中的匹配組相比，尋求肥胖治療的兒童和青少年中醫(yī)生診斷的焦慮和抑郁癥風險增加,，且不依賴于其他風險因素,。全球范圍內(nèi)，肥胖兒童和青少年的自尊心和健康相關(guān)生活質(zhì)量持續(xù)降低,，尤其是在社會功能,、身體能力和外貌方面得分較低。不良童年經(jīng)歷與兒童和青少年肥胖的發(fā)展之間也存在關(guān)聯(lián),。 青少年肥胖可能與飲食失調(diào)和飲食紊亂有關(guān),，導(dǎo)致潛在的較差的身體和心理結(jié)果。暴食癥是與青少年肥胖相關(guān)的最常見的飲食失調(diào)癥,，貪食癥和不太常見的非典型神經(jīng)性厭食癥也有報道,。 委員會建議：臨床肥胖的定義和診斷標準 本委員會的結(jié)論和建議是通過對證據(jù)和觀點的廣泛討論以及正式的共識制定過程得出的，以生成得到專家小組絕大多數(shù)支持的建議,。所有定義,、建議和診斷標準在專家小組中均以一致或近乎一致的共識達成,。所有基于共識的結(jié)論和建議及其相關(guān)的同意等級均列于表 1 - 3 中。成人和兒童及青少年臨床肥胖的診斷標準分別在圖 6 和圖 7 中簡要列出,。   本委員會的結(jié)論也得到了世界各地眾多組織的審查和認可,，這些組織代表了不同的醫(yī)學專科和患者群體（附錄 2 第 2 - 3 頁）,。 在此，我們討論這些結(jié)論和建議對臨床實踐和政策的影響,。 肥胖作為一種疾病 本委員會的工作重點是一個實際（且可解決的）問題：肥胖是否能直接導(dǎo)致慢性疾病,，而不依賴于其他肥胖相關(guān)疾病的存在？要確定肥胖本身是否是一種疾病,，首先需要知道過量脂肪是否能直接導(dǎo)致器官功能障礙,，以及由此產(chǎn)生的疾病是什么樣子。 定義肥胖中的疾病 有客觀證據(jù)表明肥胖可通過直接導(dǎo)致多個器官和組織功能障礙而引起疾病,。然而,，我們認識到肥胖在所有受影響的個體中并不具有相同的含義。并非每個有過量脂肪的人都患有正在進行的疾??；一些肥胖者可能能夠長期維持器官的正常功能和基本健康。此外,，過量脂肪可能是其他疾病的征兆或許多藥物的副作用,。因此，肥胖是一種異質(zhì)性疾病,，肥胖表型不一定反映正在進行的疾病,。BMI 和人體測量方法不能提供關(guān)于器官功能或正常生活活動能力的信息；因此,，它們不能在個體層面區(qū)分健康和疾病,。出于這個原因，肥胖的人體測量方法只能用作未來肥胖相關(guān)疾病或死亡率的風險指標,，而不是正在進行的疾病指標。根據(jù)目前的知識,，肥胖引起的疾病只能通過異常器官功能的臨床表現(xiàn)來定義,。 委員們因此同意，有必要對肥胖進行重新定義,，以反映這種疾病的復(fù)雜和異質(zhì)性本質(zhì),，并更好地描述其對健康的影響，包括肥胖作為過量或異常脂肪的直接結(jié)果導(dǎo)致疾病的能力,。我們將這種疾病定義為臨床肥胖,，并提出其診斷的客觀標準,。 肥胖和病因的一般定義及健康影響 本委員會提出的優(yōu)化肥胖定義 —— 肥胖的特征是過量脂肪堆積，無論脂肪組織的分布或功能是否異常（表 1）—— 明確指出過量脂肪是肥胖存在的必要條件,。身體脂肪分布,、功能或兩者的異常可以是肥胖的一部分,，并在確定肥胖對健康的影響方面發(fā)揮重要作用,，特別是由于它們與代謝功能障礙的關(guān)聯(lián)。然而,，僅這些異常本身在沒有過量脂肪的情況下不足以滿足肥胖的定義,。然而，肥胖可能在沒有脂肪分布或脂肪組織功能異常的情況下存在,。因此,，異常的脂肪分布和功能可以表征肥胖的亞型，但肥胖（即過量脂肪）也可能在脂肪分布和功能正常的情況下存在,。 這種澄清使我們能夠?qū)⒎逝峙c其他脂肪組織疾病區(qū)分開來,，如脂肪營養(yǎng)不良，在脂肪營養(yǎng)不良中,，脂肪組織功能和沉積的異?？稍跊]有肥胖的情況下導(dǎo)致代謝疾病。委員會還認識到肥胖的原因是多因素的,，并承認它們?nèi)圆煌耆斫?，這反映了復(fù)雜的病因和病理生理學的科學證據(jù)，與將肥胖簡單地視為生活方式問題的普遍,、簡單觀念形成對比,。 臨床和臨床前肥胖的定義 過量脂肪除了是其他疾病和狀況的先兆（即健康風險）外，還可直接導(dǎo)致疾?。磁R床肥胖）,。與其他慢性疾病類似，臨床肥胖是由過量脂肪直接導(dǎo)致的器官,、整個機體或兩者功能的改變引起的,。 臨床肥胖的定義（表 1）填補了一個重要的概念空白，并為肥胖提供了一個獨特的疾病分類身份,，由疾病的客觀證據(jù)定義,，而不僅僅是一種身體表型。 雖然從生物學角度來看肥胖應(yīng)被視為一個連續(xù)體,，但在臨床層面,，健康和疾病通常（且必然）被定義為截然不同的二分狀態(tài)。因此,，我們根據(jù)是否存在器官功能改變的癥狀或個體進行日?；顒幽芰Φ氖軗p,，實用地區(qū)分臨床肥胖和臨床前肥胖。實際上,，這種重新定義為診斷,、臨床決策和重要的醫(yī)療保健政策提供了一個有醫(yī)學意義的機制。 臨床肥胖的診斷應(yīng)與其他慢性疾病診斷具有相同的含義,。因此,，被診斷為臨床肥胖的患者應(yīng)及時、公平地獲得全面的護理和基于證據(jù)的治療,。 本委員會對臨床前和臨床肥胖的描述并非旨在在疾病狀態(tài)和非疾病狀態(tài)之間或同一疾病過程的不同生物學階段（即疾病前和疾?。┲g劃清界限。因此,，雖然臨床肥胖一詞確定了一種疾病并可被視為一種疾病狀態(tài)，但臨床前肥胖并不等同于與糖尿病前期相同意義上的疾病前狀態(tài),。這種差異是因為臨床前肥胖（一種肥胖表型）是一種異質(zhì)性疾?。核赡艽砼R床肥胖的早期階段（在這種情況下可能是疾病前狀態(tài)）、一種對器官功能影響較小的表型,，或其他疾病的征兆或藥物的副作用,。從臨床前肥胖進展到臨床肥胖的可能性和速度尚不清楚，需要進行研究,。因此,，臨床前肥胖使個體發(fā)展肥胖相關(guān)疾病、臨床肥胖本身或兩者的風險具有可變性（取決于年齡,、種族,、家族傾向、身體脂肪分布等）,。出于這個原因,，臨床前肥胖患者需要長期監(jiān)測其健康狀況，并可能需要適當?shù)母深A(yù)措施以降低個體風險（見 “臨床前肥胖的管理” 部分）,。 重要的是,，臨床前肥胖的含義與超重或肥胖前期（定義為 BMI 為 25.0 - 29.9 kg/m2）不一致。事實上,，臨床前肥胖的定義意味著確認過量脂肪（不僅僅是超重水平的 BMI）以及對器官功能保持正常的臨床評估,。然而，由于 BMI 可能低估過量脂肪,，一些傳統(tǒng)上被歸類為超重或肥胖前期的個體可能患有臨床前或臨床肥胖,。 由于健康或疾病并非僅由代謝異常定義，臨床前和臨床肥胖與先前提出的代謝健康或代謝不健康肥胖的區(qū)別并不一致,。一方面,，臨床前肥胖實際上是由沒有任何實質(zhì)性器官功能障礙（不僅僅是代謝異常）定義的,。另一方面，臨床肥胖可能在沒有代謝功能障礙的情況下存在,，例如,，如果存在其他非代謝功能障礙，如心血管,、呼吸或肌肉骨骼功能障礙,。 合并癥、并發(fā)癥和肥胖相關(guān)疾病的定義 在涉及肥胖時,，合并癥,、并發(fā)癥和肥胖相關(guān)疾病這幾個術(shù)語經(jīng)常被不恰當?shù)匾暈橥x詞。為了促進語言的標準化并與醫(yī)學其他領(lǐng)域使用此類術(shù)語保持一致,，我們區(qū)分了合并癥與并發(fā)癥和肥胖相關(guān)疾病或障礙（表 1）,。“合并癥” 一詞應(yīng)僅用于指偶然與肥胖共存且不會由肥胖引起或促進的疾病和狀況,。我們將肥胖相關(guān)疾病定義為存在合理的因果關(guān)系或至少有明確的病理生理重疊或相互作用的其他狀況（例如,，2 型糖尿病和某些形式的癌癥）。雖然 “并發(fā)癥” 一詞通常指任何使疾病或干預(yù)復(fù)雜化的進一步不良事件,，但在疾病背景下,，該術(shù)語最常指器官或器官系統(tǒng)功能障礙的惡化。例如,，肺炎可能是流感引起的上呼吸道系統(tǒng)改變的并發(fā)癥,，失明可能是糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥。同樣,，我們建議臨床肥胖的并發(fā)癥應(yīng)指器官功能障礙或終末器官損傷的惡化（例如,，心臟病發(fā)作、中風和腎衰竭）,。 臨床肥胖的緩解 我們對臨床肥胖緩解的定義在概念上與其他疾病的臨床緩解概念相似（表 1）,，并且與當前糖尿病緩解的定義非常相似。臨床肥胖是由臨床表現(xiàn)的存在來定義的,；因此,，緩解應(yīng)定義為這些表現(xiàn)的消退?？梢院侠淼丶僭O(shè),，臨床肥胖表現(xiàn)的消退（即恢復(fù)正常器官功能）應(yīng)該對個體的疾病體驗和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。臨床肥胖的緩解是否也與未來進展為終末器官損傷或臨床肥胖并發(fā)癥的可能性降低相關(guān)尚不清楚,。需要進行研究以調(diào)查各種肥胖治療后的緩解可能性和頻率及其對預(yù)后的意義,。需要注意的是，與 2 型糖尿病和其他慢性疾病一樣,，臨床肥胖的緩解并不等同于治愈,。 然而,，臨床肥胖的緩解或改善應(yīng)該代表肥胖治療的一種新型治療結(jié)果，這可以說比體重減輕本身更有意義,。 肥胖狀態(tài)的臨床評估 肥胖是由過量脂肪定義的,。因此，為了臨床評估的目的,，必須驗證過量脂肪以確認肥胖狀態(tài),。由于 BMI 可能高估和低估過量脂肪的存在，特別是在傳統(tǒng)用于定義肥胖的閾值附近,，我們建議應(yīng)通過至少一種額外的人體測量方法（例如腰圍,、腰臀比或腰高比）或在可用時進行直接脂肪質(zhì)量測量（例如通過 DEXA 或生物電阻抗；表 1）來驗證肥胖狀態(tài),。這種方法大大降低了（盡管不能消除）肥胖狀態(tài)錯誤分類以及過度診斷和診斷不足的風險,。 在實踐中，對于 BMI 篩查結(jié)果達到或超過接受的年齡,、性別或國家肥胖閾值的人,，獲得至少一種其他過量脂肪的人體測量方法可以降低肥胖的過度診斷風險，特別是在運動員或瘦體重增加的人中,。然而，對于 BMI 值接近但低于肥胖閾值的人,，直接脂肪測量（如果可用）或使用兩種其他與過量脂肪一致的人體測量方法可以確認肥胖狀態(tài),，而不論 BMI 如何。同樣,，表現(xiàn)出典型臨床肥胖表現(xiàn)的個體可能 BMI 值低于推薦閾值,，應(yīng)使用替代測量方法仔細評估是否存在過量脂肪。 對于所有人體測量方法,，與 BMI 一樣,，我們建議使用經(jīng)過驗證的方法和適合年齡、性別和種族或國家的截斷點（見附錄 2 第 13 - 15 頁）,。 雖然在 BMI 非常高（例如,，> 40 kg/m2）的人中，肥胖錯誤分類的風險較小,，但目前難以推薦用于驗證不同年齡,、種族或健康水平個體過量脂肪的特定 BMI 閾值。然而,，在 BMI 非常高的人中,，可以合理地假設(shè)存在肥胖狀態(tài)，從而在實際操作中無需進行耗時的多種人體測量評估,。 臨床肥胖的診斷原則 臨床肥胖的定義意味著肥胖表型與由于肥胖導(dǎo)致的持續(xù)疾病的客觀和特定證據(jù)相結(jié)合（表 1）,。因此,，臨床肥胖的診斷需要通過滿足人體測量標準（人體測量成分）以及一個或多個組織或器官系統(tǒng)功能異常的體征或癥狀、顯著（年齡調(diào)整）的日?；顒邮芟藁騼烧撸ㄅR床成分）來確認肥胖狀態(tài),。日常活動受限應(yīng)反映肥胖對活動能力,、其他基本日常生活活動（例如洗澡,、穿衣、如廁,、控制大小便和進食）或兩者的特定影響,。年齡調(diào)整的日常生活活動受限需要通過評估肥胖和其他原因（包括年齡本身）的相對作用進行鑒別診斷。 臨床肥胖的診斷標準 成人及兒童和青少年臨床肥胖的擬議診斷標準詳細列于表 2 中,，并在圖 6 和圖 7 中簡要列出,。 重要的是，所有臨床肥胖的診斷標準都假定排除了明顯的其他器官功能障礙或體征和癥狀的原因,。與其他慢性疾病的診斷類似,，臨床肥胖的診斷標準不包括臨床肥胖的所有可能臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥。 這種方法旨在為檢測疾?。匆粋€或多個器官的異常生理功能）提供強大的敏感性,，并確保將這種疾病特異性地歸因于肥胖（通過排除明顯的其他原因）。 與其他疾病的診斷原則類似,，本委員會的臨床肥胖診斷標準僅包括器官功能的個體改變,，而不是獨立的疾病。本委員會推薦的標準與傳統(tǒng)用于評估肥胖對健康影響的方法有很大不同,。傳統(tǒng)的肥胖分級和評分系統(tǒng)以及健康保險政策通常包括個體器官結(jié)構(gòu)或功能的改變（例如 MASLD）和獨立疾?。ɡ?2 型糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎和癌癥）的混合 —— 所有這些都不正確地被稱為合并癥或并發(fā)癥,。雖然這些方法有其優(yōu)點,，因為它們反映了個體的整體健康和未來死亡風險，但它們作為肥胖本身作為一種疾病的診斷方法在本質(zhì)上缺乏特異性,。每種疾病都有其獨特的病理生理學,、臨床表現(xiàn)、演變和預(yù)后,。因此,，使用一種疾病狀態(tài)作為另一種疾病的診斷標準在邏輯上是矛盾的，并且也會破壞鑒別診斷,，因為這會使疾病無法相互區(qū)分,。 這個問題是委員們的一個重要討論點，特別是關(guān)于將2 型糖尿病視為臨床肥胖的可能診斷標準的考慮。2 型糖尿病與肥胖密切相關(guān),，傳統(tǒng)上被用作肥胖臨床效果和嚴重程度的標志物,，并且是肥胖治療算法和獲得肥胖護理政策中的一個標準。然而,，2 型糖尿病不同于高血糖,，高血糖是我們建議作為臨床肥胖診斷的代謝集群的一個組成部分。 雖然目前 2 型糖尿病的診斷基于高血糖作為單一生物標志物（HbA1c 或血糖）,，但這種診斷反映了一種具有自身病理生理學和獨特臨床表現(xiàn)（例如疲勞,、多尿和多飲）的疾病狀態(tài)。重要的是,，2 型糖尿病是一種高度異質(zhì)性的疾?。ㄒ恍┭芯勘砻骺赡艽嬖诙喾N亞型），因此其病理生理學可能包括與肥胖直接相關(guān)的機制之外的其他疾病機制,。在這種情況下,，將 2 型糖尿病（作為一種疾?。┘{入臨床肥胖的診斷標準會降低特異性,，并可能包括無法完全證明與過量或異常脂肪相關(guān)的糖尿病亞型。 與上述原則一致,，通過反映胰島素抵抗和異位脂肪積累的下游效應(yīng)（肥胖的典型發(fā)病機制）的一組生化改變,，可以以足夠的特異性實際檢測過量脂肪對參與代謝的器官系統(tǒng)的影響。本委員會推薦的用于診斷肥胖的代謝標準集群包括糖尿病和非糖尿病水平的高血糖,、高甘油三酯濃度和低 HDL 膽固醇,。 與任何其他慢性疾病一樣，并非臨床肥胖的所有可能臨床表現(xiàn)都發(fā)生在同一個體中,，并且不同的臨床表現(xiàn)對生活質(zhì)量和預(yù)后有不同的影響。因此,，臨床肥胖是一種全身性和異質(zhì)性疾病,，具有廣泛的嚴重程度和預(yù)后。對臨床肥胖進行分期以反映診斷標準對生活質(zhì)量和預(yù)后的相對影響超出了本委員會的范圍,。未來開發(fā)特定的臨床肥胖分期系統(tǒng)可以進一步為臨床決策和治療優(yōu)先級提供信息,。 臨床實踐建議 確診有過量脂肪的人應(yīng)評估是否患有臨床肥胖以排除正在進行的疾病（Panel 7）,。臨床肥胖的評估應(yīng)首先包括對個人病史的徹底評估,、體格檢查和標準實驗室測試（包括全血細胞計數(shù)、血糖,、血脂譜,、腎功能和肝功能測試）。病史和體格檢查應(yīng)包括系統(tǒng)回顧以調(diào)查可能提示臨床肥胖的體征或癥狀的存在。如果患者的病史,、體格檢查或標準實驗室測試或其任何組合表明可能存在一種或多種肥胖誘導(dǎo)的器官或組織功能障礙,，則應(yīng)酌情進行額外的診斷測試（圖 8；附錄 2 第 27 - 39 頁）,。
 臨床肥胖的評估方法代表了典型的臨床實踐活動,，在初級保健環(huán)境中應(yīng)該可行,，但在適當?shù)臅r候可能需要專科咨詢,。因為肥胖會導(dǎo)致疾病,，所以肥胖的評估以及任何關(guān)于其管理的醫(yī)療建議都應(yīng)該始終由合格的醫(yī)療保健專業(yè)人員提供。 臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到臨床肥胖的誤診風險,。這里作為診斷標準列出的條件代表了器官功能的改變,，這些改變并非臨床肥胖所特有，并且可能由其他疾病和狀況引起,。應(yīng)該強調(diào)的是,，只有在能夠合理排除其他原因的情況下，才滿足臨床肥胖的診斷標準,。這個問題需要通過鑒別診斷過程來解決,，這不僅適用于臨床肥胖，也適用于所有其他疾病,。 臨床肥胖的治療目標 關(guān)于臨床肥胖或一般肥胖的具體治療指征的建議超出了本委員會的職責范圍,。 然而，臨床肥胖的定義對治療具有實際意義,，并且明確旨在促進臨床決策和政策制定,。臨床和臨床前肥胖的區(qū)分是基于是否存在持續(xù)的疾病證據(jù),。因此，治療目標和治療結(jié)果的衡量應(yīng)該反映這種區(qū)分,。然而,，臨床決策始終是個性化的選擇；因此,，臨床和臨床前肥胖的護理應(yīng)該是對個體患者更廣泛評估的一部分,，就像任何其他疾病一樣。 臨床肥胖患者應(yīng)該及時獲得全面的護理和基于證據(jù)的治療,。臨床肥胖治療的目標應(yīng)該是改善（或在可能的情況下緩解）肥胖的臨床表現(xiàn)并防止進展為進一步的并發(fā)癥或終末器官損傷,。根據(jù)目前的知識，無法確定達到這些目標所需的體重減輕量,，并且有可能不同的臨床肥胖臨床表現(xiàn)（例如心血管,、代謝和肌肉骨骼）可能需要不同強度的治療，對不同程度的體重減輕有反應(yīng),，或兩者兼而有之,。 與任何疾病治療一樣，臨床肥胖的成功治療應(yīng)該基于臨床表現(xiàn)的實際改善,，而不是風險的替代指標或體重減輕本身,。臨床肥胖干預(yù)措施的選擇（即生活方式、藥物,、心理或手術(shù)）應(yīng)該是個性化的決策,，并且應(yīng)該基于個體風險 - 效益評估和現(xiàn)有臨床證據(jù)，即任何干預(yù)措施有合理的機會改善臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量或降低疾病進展和死亡率的風險,。 反映疾病對生活質(zhì)量和預(yù)后影響的臨床肥胖分期系統(tǒng)對于促進治療選擇是必要的,，并且應(yīng)該是未來工作的重點。 臨床前肥胖的管理 臨床前肥胖患者應(yīng)該接受基于證據(jù)的健康建議,，并且在需要時能夠公平地獲得醫(yī)療保健,，以降低個體發(fā)展臨床肥胖和其他肥胖相關(guān)疾病和狀況的風險（圖 9）。臨床前肥胖的健康咨詢,、護理水平和干預(yù)類型（即生活方式,、藥物、心理或手術(shù)）應(yīng)該基于個體風險 - 效益評估,，考慮過量或異常脂肪的嚴重程度以及是否存在其他可能從特定治療中受益的風險因素和共存的肥胖相關(guān)疾病或障礙,。 臨床前肥胖確定了具有可變健康風險水平但目前基本健康的個體,。因此,，臨床前肥胖的護理方法應(yīng)該旨在降低風險（即預(yù)防性意圖）。由于個體風險水平因多種因素（例如種族,、家族史或脂肪分布）而有很大差異,，預(yù)防性干預(yù)措施的選擇應(yīng)該基于個體的風險 - 效益概況。例如：當個體風險被認為足夠低時，臨床前肥胖患者不需要藥物或手術(shù)治療,；應(yīng)該給予適當?shù)淖稍円蕴峁┍ＷC和關(guān)于健康生活方式的建議,，并且應(yīng)該長期監(jiān)測健康指標。
對于一些臨床前肥胖且總體健康風險較高的人,，其他干預(yù)措施（藥物或手術(shù)）可能是必要的,，與風險水平和可能從體重或脂肪減少中受益的其他狀況的存在成比例。在這種情況下,，臨床前肥胖的護理可能需要預(yù)防性地使用藥物（如在血脂異常和高血壓中）,，或者在某些情況下甚至需要手術(shù)，當需要快速降低風險以加速或促進其他治療（例如移植,、骨科手術(shù)或癌癥治療）時,。 雖然這些臨床決策必須基于個體特征，但臨床前肥胖通常需要比臨床肥胖更低的緊迫性和強度的護理,。一致地,，臨床前肥胖的治療結(jié)果應(yīng)該基于風險降低的衡量，而臨床肥胖的客觀改善臨床表現(xiàn)應(yīng)該被視為適當?shù)闹委熃Y(jié)果,。這種區(qū)分對于臨床實踐和臨床試驗都具有至關(guān)重要的意義,。 還應(yīng)該開發(fā)特定的評分或分級系統(tǒng)來客觀評估臨床前肥胖的風險，并在需要積極干預(yù)以降低風險時協(xié)助臨床決策或治療選擇,。 政策建議 將臨床肥胖確認為一種慢性疾病應(yīng)該有助于更合理地使用預(yù)防與治療策略,，從而實現(xiàn)更適當和具有成本效益的資源分配。本委員會的結(jié)論有一個具體目標,，即促進醫(yī)療保健政策的制定（Panel 8）,。
我們對臨床前和臨床肥胖的描述提供了一個具有醫(yī)學意義、實用的框架,，以簡化對肥胖干預(yù)措施的范圍和相對緊迫性的理解,，從而促進政策決策和優(yōu)先級確定,，特別是在處理有限的醫(yī)療保健資源時（表 1）。 臨床前和臨床肥胖的區(qū)分實際上類似于用于促進問題管理的風險與問題的概念框架,。與這些風險和問題的概念類似,，臨床前和臨床肥胖區(qū)分了負面事件（在這種情況下，對個體的負面健康影響）可能發(fā)生（如在風險中,，或臨床前肥胖）或已經(jīng)發(fā)生（如在問題中,，或臨床肥胖）的情況。 因此,，臨床前肥胖的管理策略應(yīng)該旨在降低風險,，而對正在進行的問題（如臨床肥胖）的干預(yù)措施應(yīng)該具有所謂的糾正（治療）意圖。因此,，臨床前 - 臨床肥胖模型允許客觀和實用地區(qū)分需要實質(zhì)上不同時間和強度干預(yù)的情況,；這些情況也與評估健康結(jié)果和此類干預(yù)措施的成本效益的不同時間框架相關(guān)聯(lián)（例如，臨床前肥胖的時間較長,，臨床肥胖的時間較短）,。 鑒于臨床和臨床前肥胖的這些影響，政策制定者和衛(wèi)生當局應(yīng)該確保臨床肥胖患者能夠充分,、公平地獲得可用的基于證據(jù)的治療,，這與患有慢性且可能危及生命的疾病的個體相適應(yīng)。 對于臨床前肥胖患者,，政策制定者應(yīng)該確保他們能夠充分,、公平地獲得健康風險的診斷評估、長期健康監(jiān)測以及在必要時由于個體健康風險增加,、存在其他風險因素和狀況可能從減肥干預(yù)措施中受益而進行的適當治療,。因此，臨床前肥胖的管理策略應(yīng)該旨在降低發(fā)展臨床肥胖和其他相關(guān)疾病和狀況的風險,。 患者的觀點和體重偏見的影響 為了確?？紤]患者的觀點，本委員會包括了兩名患者代表（VMM 和 JN）,，并向患者組織征求反饋和對我們結(jié)論的認可（附錄 2 第 2 - 3 頁）,。肥胖對人們的生活產(chǎn)生了巨大而廣泛的影響，不僅僅是健康方面,。肥胖的社會,、財務(wù)和情感影響（特別是社會污名的經(jīng)歷）加劇了過量脂肪對健康的影響。 我們提出的肥胖臨床重構(gòu)及其對疾病診斷的關(guān)注,，允許對肥胖對個體的健康影響進行客觀評估,，并應(yīng)解決與將肥胖一概而論地定義為疾病相關(guān)的過度診斷的潛在負面后果。 我們對臨床肥胖的定義實際上強調(diào)疾病,，這是客觀的,，而不是風險，因為風險在不同年齡,、性別和種族的個體之間差異很大,。這種方法可能合理地減少與肥胖護理獲取相關(guān)的不平等或歧視風險。 肥胖個體面臨著普遍的社會污名,。這種污名反映了一種普遍的觀念,，即個人責任是肥胖的主要決定因素，以及一種天真的想法,，即無論肥胖多么嚴重,，逆轉(zhuǎn)肥胖總是個人的選擇。 有可能這種新的肥胖臨床框架,，即認識到過量脂肪對器官和組織的直接后果,，可以促進對肥胖生物學基礎(chǔ)的更好理解，從而解決關(guān)于可逆性的誤解,，并有望提高同理心,，減少污名。令人遺憾的是,，體重污名在醫(yī)療保健專業(yè)人員中也很普遍,，包括肥胖專家。因此,，對醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生專業(yè)人員進行關(guān)于體重偏見和現(xiàn)代肥胖科學的教育仍然是一個關(guān)鍵優(yōu)先事項,。 當前知識差距和未來研究 盡管肥胖可能是全球最普遍的疾病之一，但關(guān)于其病因,、病理生理學,、管理和社會影響仍有許多未知之處。通過本委員會的工作,，已經(jīng)確定了當前肥胖框架中的關(guān)鍵差距,。關(guān)于知識差距和研究重點的共識聲明列于表 3。關(guān)于知識差距和未來研究重點的更深入分析見附錄 2（第 16 - 26 頁）,。 本委員會的優(yōu)勢和局限性 我們承認本委員會的工作存在一些局限性,。 采用了類德爾菲方法來在委員之間達成共同結(jié)論。德爾菲技術(shù)的迭代特征存在內(nèi)在局限性,，可能導(dǎo)致群體思維,，即參與者可能會順應(yīng)群體的主導(dǎo)意見，這可能會影響客觀性,。然而,，廣泛使用現(xiàn)場和離線的德爾菲前調(diào)查以及在較小子組（小組委員會）內(nèi)的討論，在制定德爾菲問卷之前為不同意見的聽取和考慮提供了充足的機會,。 盡管努力確保委員中多個利益相關(guān)者的廣泛和平衡代表,，但與任何專家選擇一樣,，這個群體不可避免地存在偏見風險。大多數(shù)委員不可避免地來自高收入國家,，這反映了這些地區(qū)的資源和專業(yè)知識的可用性,。盡管我們承認這個問題，但我們認為本委員會包括了許多相關(guān)的醫(yī)學?？?，并實現(xiàn)了足夠廣泛的地理代表性，以符合該倡議的全球推廣意圖,。本委員會的核心問題本質(zhì)上是臨床問題,；然而，非臨床學科的專家和患者代表提供了意見,，以豐富所包含的觀點,。盡管努力納入不同的聲音，但委員會承認患者代表和來自低收入和中等收入國家的代表數(shù)量非常少,，盡管地理上具有多樣性,。這種缺乏更廣泛的代表性凸顯了在全球健康倡議中確保包容性的持續(xù)挑戰(zhàn)，并突出了未來努力需要改進的領(lǐng)域,。此外,，我們在本委員會發(fā)表之前專門征求了更廣泛的醫(yī)學社區(qū)的反饋。我們的結(jié)論和建議已提交給眾多專業(yè)協(xié)會,，并由許多科學委員會進行內(nèi)部審查,，以考慮潛在的認可。這些群體的反饋已用于改進我們研究結(jié)果的呈現(xiàn),，并且他們的認可支持了我們的結(jié)論對廣泛利益相關(guān)者的有效性,。 我們對證據(jù)的評估包括與肥胖相關(guān)的廣泛主題，但依賴于敘述性綜述和專家對證據(jù)的評估,，而不是系統(tǒng)綜述和薈萃分析,。我們的方法旨在解決本委員會所處理問題的性質(zhì)，這些問題需要專家對現(xiàn)有證據(jù)和見解進行解釋,，而不是側(cè)重于定量數(shù)據(jù)分析,。 我們承認我們提出的肥胖重構(gòu)既有優(yōu)勢也有局限性，其中許多已經(jīng)討論過,。如所定義的,，臨床和臨床前肥胖可能是非常異質(zhì)性的條件。因此,，未來需要進一步研究以進行特征描述并開發(fā)分期和評分系統(tǒng),，以幫助進行預(yù)后評估和指導(dǎo)治療。我們認識到基于醫(yī)學或診斷的臨床肥胖定義方法可能會帶來挑戰(zhàn)，例如臨床實踐中的不一致,、診斷工具的獲取有限以及癥狀解釋的可變性,。然而，使用診斷標準是識別許多慢性疾病的既定方法,。進一步的研究對于改進臨床肥胖診斷標準的選擇和開發(fā)可靠的生物標志物至關(guān)重要,，這些生物標志物可以在未來簡化和標準化診斷過程。 文化,、社會和政治因素影響每個國家對肥胖的認知、管理和優(yōu)先級,，導(dǎo)致在解決肥胖問題時面臨特定國家的挑戰(zhàn),。我們承認本委員會中來自高收入國家（特別是美國和歐洲）的專家相對較多，這可能影響了所代表的觀點,。此外,，我們認識到與體重相關(guān)的污名在具有不同文化審美標準的地區(qū)有所不同，例如那些重視超重的地區(qū),。 我們意識到廣泛存在的體重偏見,、刻板印象和污名導(dǎo)致了與過量脂肪相關(guān)的各種術(shù)語（包括肥胖本身）的貶義內(nèi)涵。因此,，本委員會可能被期望借此機會提出改變肥胖的概念和臨床框架,，同時也建議對其名稱進行更激進的改變。我們對臨床和臨床前肥胖的定義實際上可能會延續(xù)目前與肥胖一詞相關(guān)的大部分污名和偏見,。然而,，醫(yī)學中肥胖的歷史給我們提供了一些關(guān)于引入新術(shù)語的困難的教訓(xùn)。過去幾個世紀（例如,，“polysarcie” 和 “corpulence”）以及最近（例如,，“基于脂肪的慢性疾病”）嘗試改變肥胖的名稱都未能從醫(yī)學、科學或日常用語中消除 “肥胖” 一詞,。雖然改變肥胖的名稱很困難,，但引入新名稱的潛在影響也不清楚。新術(shù)語可能會帶來其他缺點,，同時仍然延續(xù)與過量脂肪相關(guān)的偏見和偏見,。很明顯，體重偏見問題很復(fù)雜,，其原因根深蒂固且尚未完全理解,，可能更多地與我們對脂肪組織質(zhì)量調(diào)節(jié)機制和肥胖原因的誤解有關(guān)，而不是名稱本身,。 我們的觀點是,，“臨床肥胖” 一詞傳達了肥胖可以是一種嚴重疾病，而不是僅僅是生活方式的選擇,。我們希望這個術(shù)語不僅可以促進肥胖實踐和政策的改變,，還可以有助于消除促進污名的誤解和錯誤觀念,。 結(jié)論 肥胖作為一種疾病的觀點是現(xiàn)代醫(yī)學中最具爭議和兩極分化的辯論之一的核心，對受影響的個人和整個社會都有廣泛而深遠的影響,。 與最初將肥胖定義為 “對健康構(gòu)成風險的狀況” 一致,，肥胖一直被視為其他疾病的先兆并進行了廣泛研究。然而,，肥胖作為一種疾病的表現(xiàn)尚未得到充分表征,。這種缺乏臨床特征的情況迄今為止阻礙了肥胖作為一種疾病狀態(tài)的接受，同時也破壞了合理的護理和政策方法,。 然而,，證據(jù)表明，過量脂肪也可以對器官,、整個個體或兩者的功能產(chǎn)生直接和負面的影響,，產(chǎn)生典型的疾病臨床表現(xiàn)。 本委員會將臨床肥胖定義為一種狀況,，其中與過量脂肪相關(guān)的健康風險已經(jīng)實現(xiàn),，并且可以通過反映組織和器官生物學改變的特定體征和癥狀進行客觀記錄，與現(xiàn)存疾病一致,。臨床前肥胖被定義為過量脂肪堆積但器官和組織功能保持正常,，同時伴有發(fā)展為臨床肥胖或其他非傳染性疾病的風險增加。 雖然將肥胖一概而論地視為一種疾病可能會引發(fā)對過度診斷風險的合理擔憂,，對個人和社會產(chǎn)生不利后果,，但臨床肥胖客觀地反映了正在進行的疾病，因此為診斷和治療優(yōu)先級提供了合理和有醫(yī)學意義的目標,。 我們希望這種重構(gòu)能夠為公共衛(wèi)生政策提供信息,，促進確定預(yù)防與治療策略的適當目標，并有助于克服強化體重偏見和污名的誤解,。 陳康 2025.01 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學 內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學 CK注：本公眾號為什么重視指南或共識的推廣？ |
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