胰十二指腸切除術(shù)是根治性治療胰頭,、壺腹周圍及十二指腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,， LPD）已在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)學(xué)中心常規(guī)開展,，地市級(jí)醫(yī)院開展數(shù)量也逐年增加。LPD操作復(fù)雜,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,，仍然是腹部外科腹腔鏡下最復(fù)雜和最困難的手術(shù)之一，而變異肝動(dòng)脈（aberrant hepatic artery,， AHA）的存在則使手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加,。本研究就LPD術(shù)中對(duì)AHA如何正確識(shí)別與處理作一探討。

1.一般資料：收集2013年3月至2023年12月間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科施行的192例LPD患者的臨床資料,，共發(fā)現(xiàn)AHA 15例，占7.8%,，其中男性9例,，女性6例,，年齡35～78歲，中位年齡62歲,。術(shù)后病理診斷胰腺癌8例,，膽總管下段癌3例、十二指腸乳頭癌2例,、壺腹癌1例,、胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤1例。

2.肝動(dòng)脈變異的診斷：所有患者術(shù)前均行全腹部增強(qiáng)CT,、CT血管成像和上腹部增強(qiáng)MRI,，未行選擇性腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影。

3.手術(shù)方法：患者全身麻醉,，仰臥分腿位,，主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)。采用常規(guī)的5孔法,，進(jìn)鏡后全面探查腹腔,，明確腫瘤無轉(zhuǎn)移后，徹底清掃胃左動(dòng)脈,、肝總動(dòng)脈,、腹腔干周圍的淋巴結(jié)與肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，完成胰十二指腸切除,。消化道重建采用Child方式,，胰腸吻合方式采用導(dǎo)管對(duì)黏膜式與雙荷包橋接式。膽腸吻合采用3?0普迪斯縫線連續(xù)或間斷縫合,。胃腸吻合采用Endo?GIA,。常規(guī)在胰腸吻合口前放置一根腹腔引流管，在胰腸吻合口后及膽腸吻合口旁放置一根腹腔引流管,。

15例AHA中，6例肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈,，5例右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈（圖1A）,，1例右肝動(dòng)脈發(fā)自腹腔干（圖1B），1例右肝動(dòng)脈發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈,，1例左肝動(dòng)脈發(fā)自胃左動(dòng)脈,，1例副左肝動(dòng)脈發(fā)自胃左動(dòng)脈。

術(shù)前經(jīng)CT和MRI診斷AHA 13例,，識(shí)別率達(dá)86.7%,，2例未能在術(shù)前得以識(shí)別，而在術(shù)中得以確診。所有變異的肝動(dòng)脈術(shù)中均成功解剖并保留,，無一例因血管損傷而進(jìn)行AHA重建。圍術(shù)期患者死亡率為0,。術(shù)后4例（26.7%）發(fā)生并發(fā)癥,，分別為胰瘺2例、膽瘺1例及胃排空障礙1例,，均經(jīng)非手術(shù)治愈,。

討論　AHA是LPD術(shù)中較為常見的解剖變異類型，如不能在術(shù)前和術(shù)中正確識(shí)別,，并在術(shù)中給予有效的保護(hù)措施,，極易造成AHA的損傷，增加手術(shù)的難度及術(shù)中,、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),，從而導(dǎo)致膽腸吻合口漏、肝膿腫,、胰腸吻合口漏和假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率的增加,。Crocetti等分析了297例胰十二指腸切除術(shù)患者資料，其中44例（15％）存在異位右肝動(dòng)脈,，11例因術(shù)中動(dòng)脈損傷而進(jìn)行重建,。異位右肝動(dòng)脈的存在會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量,，延長(zhǎng)住院時(shí)間,。筆者建議術(shù)前應(yīng)通過增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI的連續(xù)動(dòng)態(tài)閱片，明確動(dòng)脈起始點(diǎn)及走行,。如果條件允許,，可通過CT血管成像技術(shù)或磁共振血管成像更直觀地了解胰周血管走行。3D可視化技術(shù)有助于術(shù)者和助手更加立體地了解病變與血管的關(guān)系,，有助于術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案,，避免血管損傷。

為了避免AHA的損傷,，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)非常重要,。（1）術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，提高對(duì)AHA的警惕性,。文獻(xiàn)報(bào)道,，影像科醫(yī)師僅能發(fā)現(xiàn)<30%的變異動(dòng)脈，而外科醫(yī)師則能對(duì)>50%的變異動(dòng)脈做出正確判斷,，其主要原因在于閱片時(shí)關(guān)注點(diǎn)不同,，因此對(duì)于AHA的診斷提倡多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（multidisciplinary team， MDT），外科醫(yī)師懷疑存在AHA時(shí),，應(yīng)與影像科醫(yī)師一起反復(fù)閱片討論,，盡可能地發(fā)現(xiàn)及確定存在的AHA，以便合理制定手術(shù)方案并避免術(shù)中不必要的損傷,。LPD術(shù)前影像學(xué)檢查可對(duì)胰周血管進(jìn)行充分評(píng)估,，通過準(zhǔn)確認(rèn)知血管的解剖結(jié)構(gòu)及變異類型，從而識(shí)別AHA,，識(shí)別率可達(dá)60%~80%,。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)每一例患者LPD術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行MDT討論，術(shù)前AHA的識(shí)別率高達(dá)86.7%,，無一例因血管損傷而進(jìn)行AHA重建,。2例術(shù)前未能識(shí)別，究其原因1例右肝動(dòng)脈發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈,，系對(duì)此血管變異的認(rèn)識(shí)不足,；另1例右肝動(dòng)脈發(fā)自腹腔干，系影像學(xué)上把中肝動(dòng)脈誤認(rèn)為右肝動(dòng)脈,，閱片不夠仔細(xì)而漏診,。（2）手術(shù)入路的選擇。起源于腸系膜上動(dòng)脈的變異右肝動(dòng)脈是AHA的最常見類型,，本組6例,，占40%，針對(duì)這種變異類型可采用“動(dòng)脈優(yōu)先入路”手術(shù)方式,?！昂笕肼贰^突先行,、動(dòng)脈優(yōu)先”是一種腹腔鏡下獨(dú)特的快速,、安全的手術(shù)方式，該術(shù)式可優(yōu)先探查腸系膜上動(dòng)脈,，明確腫瘤與周圍血管的比鄰關(guān)系,，適時(shí)保護(hù)AHA，并且大大縮短了手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)中的出血量,，做到腫瘤的R0切除,。筆者團(tuán)隊(duì)采用“動(dòng)脈優(yōu)先入路”的手術(shù)方式行LPD 38例，占19.8%,。（3）術(shù)中AHA的識(shí)別與處理,。起源于胃左動(dòng)脈的變異左肝動(dòng)脈走行于肝胃韌帶內(nèi)，往往位于其較高處,，與開腹手術(shù)不同,，LPD術(shù)中需要常規(guī)懸吊左肝來暴露肝門部和胰腺頭頸部,，解放助手的左手，便于游離和清掃淋巴結(jié),，懸吊時(shí)要防止損傷變異的左肝動(dòng)脈,。在胰腺上緣清掃胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈,、腹腔干周圍淋巴結(jié)時(shí),，筆者團(tuán)隊(duì)常規(guī)懸吊肝總動(dòng)脈，循肝總動(dòng)脈游離解剖出胃十二指腸動(dòng)脈,，距其根部0.5~1.0 cm處用絲線結(jié)扎+Hamlock夾閉后離斷胃十二指腸動(dòng)脈。LPD術(shù)后出血最常見的部位是胃十二指腸動(dòng)脈,，保留胃十二指腸動(dòng)脈根部0.5~1.0 cm十分重要,，為一旦術(shù)后出血行介入治療提供了保障。王少發(fā)等［9］研究了70例64排增強(qiáng)CT檢查的患者,，發(fā)現(xiàn)有6例（8.6%）右肝動(dòng)脈發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈,，本組僅1例有此變異。通常認(rèn)為胃十二指腸動(dòng)脈是可以結(jié)扎離斷的,，但在這種變異類型中,，根部離斷胃十二指腸動(dòng)脈勢(shì)必會(huì)一起離斷變異的右肝動(dòng)脈，當(dāng)代償不全時(shí)有可能會(huì)造成右肝及膽腸吻合口的缺血,。因此,，在離斷胃十二指腸動(dòng)脈前需確認(rèn)有無變異的肝動(dòng)脈從胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出。在膽管左側(cè)和門靜脈前方解剖肝十二指腸韌帶時(shí)如果無動(dòng)脈上行,，需高度懷疑肝固有動(dòng)脈在膽管后方繞行或肝總動(dòng)脈變異來自腸系膜上動(dòng)脈,。解剖肝十二指腸韌帶時(shí)如果只有一條上行動(dòng)脈而且沒有分支進(jìn)入右肝，應(yīng)高度警惕變異右肝動(dòng)脈的存在,。來自腸系膜上動(dòng)脈的肝總動(dòng)脈和右肝動(dòng)脈多起源于腸系膜上動(dòng)脈起始部2 cm以內(nèi),，經(jīng)胰頭后方或穿越胰腺實(shí)質(zhì)，再經(jīng)膽總管和門靜脈后方向右上行至肝,，行LPD時(shí)很容易被損傷,，故在腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)切斷胰頭鉤突前，術(shù)者須經(jīng)游離好的胰后間隙仔細(xì)探查有無動(dòng)脈搏動(dòng),，不要輕易離斷上行管道,。本組11例變異肝總動(dòng)脈和右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，其中3例肝動(dòng)脈穿越胰腺實(shí)質(zhì),。當(dāng)AHA穿越胰腺實(shí)質(zhì)時(shí),，可先離斷胰腺頸部，仔細(xì)探查胰頭后方腸系膜上動(dòng)脈及AHA的搏動(dòng),，尋找到AHA的起始部,，再從起始部上行通過分離胰腺實(shí)質(zhì)解剖出AHA全程走行。筆者體會(huì)超聲刀鉗夾胰腺實(shí)質(zhì)時(shí)需要輕柔，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有血管時(shí)會(huì)有阻力感,，切忌用超聲刀大塊鉗夾離斷胰腺實(shí)質(zhì),。對(duì)非胰腺癌患者胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的變異血管分離困難時(shí)，可劈開胰腺實(shí)質(zhì),，再完整切除胰頭及鉤突,。LPD中胃十二指腸動(dòng)脈離斷后，膽管的血供主要依賴右肝動(dòng)脈,，若術(shù)中意外結(jié)扎肝總動(dòng)脈或右肝動(dòng)脈,，可導(dǎo)致膽管血供差，并發(fā)術(shù)后膽瘺甚至肝功能衰竭的發(fā)生,，因此術(shù)中應(yīng)盡可能避免結(jié)扎AHA,。肝動(dòng)脈切除后并非所有患者都需要進(jìn)行血管重建，有研究證實(shí)胰十二指腸切除術(shù)中肝動(dòng)脈重建會(huì)增加患者術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,。筆者認(rèn)為被切除或誤斷的AHA如果直徑在3 mm以上或影響膽管及肝臟血供時(shí),，需請(qǐng)血管外科醫(yī)師行動(dòng)脈重建，確保重建血管的暢通,。LPD中循動(dòng)脈徹底清掃淋巴結(jié),，使得血管脈絡(luò)化，直接關(guān)系到患者的預(yù)后,，但在清掃的過程中,，需避免將扭曲的變異動(dòng)脈當(dāng)作淋巴結(jié)。越是遠(yuǎn)離血管的淋巴結(jié)清掃,，更容易損傷AHA,。

綜上所述，LPD中AHA的處理方式可歸納為識(shí)別并完整保留,、術(shù)中結(jié)扎,、切除與重建。術(shù)前運(yùn)用影像學(xué)檢查充分認(rèn)知AHA,針對(duì)變異類型制定相應(yīng)的手術(shù)方案,，術(shù)中準(zhǔn)確辨識(shí)AHA,，根據(jù)術(shù)中情況采取相應(yīng)的處理措施，可妥善處理各種肝動(dòng)脈的變異,。