腦干病變由于位置深以及毗鄰重要神經(jīng)血管結構，給手術治療帶來了極大的挑戰(zhàn),。隨著神經(jīng)外科技術的不斷進步,，正確選擇腦干手術入路成為提高手術療效與降低并發(fā)癥的關鍵所在。

圖1 腦干手術安全區(qū)

根據(jù)安全區(qū),、病變部位,，選擇不同方式的手術入路，常見入路見表1,。

表1 常見病變部位手術入路

兩點定位確定的手術入路要能夠最方便的切除病變,，并且盡可能小的損傷腦組織。最常用于腦干病變手術入路的確定,，在核磁共振檢查后,，確定病變的幾何中心，在病變最表淺的部位或腦干安全操作區(qū)定位 A 點,、B 點,，做兩點之間的連線并向顱骨延伸即可得到手術所需的路徑。

圖2 兩點定位法確定深部病灶切除的手術入路

圖3 兩點定位法確定的可選擇手術入路

1.眶顴入路

打開硬腦膜后,，分裂側裂,，沿著M1向頸內(nèi)動脈和視交叉分離，解剖蛛網(wǎng)膜間隙后,，再分離頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)三角,，從這個間隙可達大腦腳間池。位于中腦,、中腦橋腦結合處及上位橋腦前部的病變可經(jīng)此入路切除,。

圖4 眶顴入路過程

圖5 中腦、橋腦腹側病變切除的手術入路

2.顳下入路

顳下入路時患者取側臥位,，矢狀縫與地面平行,，手術切口取耳屏前直切口,，主要步驟如下：

先分離顳肌筋膜和顳肌后暴露大部分顳骨，在顴弓根部上鉆孔,，骨窗大小以個體疾病而定,。U型剪開硬腦膜，在顳葉底部進行分離,，直至天幕緣,。確認天幕緣的中前切跡，打開環(huán)池,、腳間池的蛛網(wǎng)膜,。暴露中腦、中腦橋腦結合處的外側面,，視野中還有大腦后動脈,、脈絡膜后內(nèi)側動脈。通常中腦外側溝內(nèi)走形中腦外側靜脈,。

圖6 顳下入路

3.顳下經(jīng)天幕入路

在顳下入路的基礎上，在滑車神經(jīng)跨過天幕緣的前方松解天幕緣,，即可暴露出中腦橋腦結合處和上位橋腦前外側區(qū)域,。注意：小腦上動脈向四疊體池走形。

4.巖前入路

如果需要暴露橋腦前外側,，可以使用巖前入路或Kawase入路,。磨除巖骨前的內(nèi)聽道，暴露范圍前方為三叉神經(jīng)的V3支,，側方為巖淺大神經(jīng),。

5.枕下經(jīng)膜髓帆入路

患者取俯臥位，選擇后正中切口,，枕下區(qū)域向下暴露至C1后弓,，Y型剪開硬腦膜，暴露出小腦扁桃體,，向兩側牽拉小腦扁桃體和小腦后下動脈,，解剖脈絡膜組織和下髓帆后，即可暴露出菱形窩和外側隱窩,，這樣就可以將面丘附近的手術安全操作區(qū)置于手術視野中了,。

圖7 后正中經(jīng)膜髓帆入路

圖8 橋腦背側病變的手術入路

圖9 延髓背側病變手術入路

6.后正中小腦上天幕下入路

與后正中經(jīng)膜髓帆入路不同的是,，手術切口需向枕外隆突上延伸,，暴露出橫竇,。剪開硬腦膜后,，順著小腦天幕面解剖，打開小腦上池,，盡可能少的電凝橋靜脈,，術野的深部有靜脈復合體需要主要保護,，在往深部即可到四疊體板,。

圖10 后正中小腦上天幕下入路

圖11 中腦背側病變的手術入路

7.極外側小腦上天幕下入路

患者取側臥位，耳后直切口,，在星點處鉆孔,，骨窗的大小根據(jù)手術部位而定，T型剪開硬腦膜,，注意保護橫竇和乙狀竇,，順著小腦天幕面分離，注意保護橋靜脈,。暴露出環(huán)池后,，滑車神經(jīng)走形于中腦的后外側，緊鄰小腦上動脈,。順著滑車神經(jīng)可解剖至下丘下方,。通過該手術入路還可以切除顳葉內(nèi)側和丘腦的病變。

圖12 極外側小腦上天幕下手術入路

圖13 中腦橋腦交接區(qū)病變手術入路

8.乙狀竇后入路

乙狀竇后入路與極外側小腦上天幕下入路不同的是,，剪開硬腦膜后，沿著小腦的巖面分離至橋小腦腳區(qū),，分離橋小腦腳區(qū)的蛛網(wǎng)膜,，即可暴露出中小腦腳和橋腦外側。乙狀竇后入路較其他手術入路更常用,，術后很少發(fā)生運動障礙,。

圖14 乙狀竇后入路

圖15 橋腦及橋腦延髓交界區(qū)外側病變手術入路

圖16 延髓及橋腦延髓交界區(qū)腹外側病變的手術入路

9.遠外側入路

患者取側臥位，選擇倒U型切口,，逐層分離枕下肌層,，暴露出枕下三角。頭上斜肌,、頭下斜肌和頭后大直肌構成枕下三角,，其內(nèi)包含了椎動脈的第3段。如果需要將椎動脈移位,，可以通過磨除第一頸椎橫突后弓,。根據(jù)實際需要決定磨除枕髁的程度,。剪開硬腦膜后，解剖枕大池和小腦延髓池外側的蛛網(wǎng)膜,，確認椎動脈的第4段,，位于副神經(jīng)外側，舌下神經(jīng)根前方,。這樣可暴露出延髓的后外側和延髓頸交界處,，除此之外，解剖橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜,，可以暴露橋腦,；向腹側解剖延髓池前方，可以達延髓前外側溝和橄欖區(qū),。

圖17 遠外側入路

10.迷路后入路

患者取仰臥位,，頭向對側偏轉，標記左側耳后C型切口,，皮瓣向前翻,，暴露出乳突的表面及標志。在外耳道后上脊后方處開始磨除乳突骨皮質,，沿著顳線向硬膜竇拐角處磨開骨皮質以切除乳突,，取下乳突的皮質后，暴露出乳突氣房,。確認半規(guī)管,，剪開后顱窩的硬腦膜，即可看到小腦巖骨面,，辨認小腦絨球和VII,，VIII顱神經(jīng)及小腦前下動脈遠端的關系。該乙狀竇前入路可以提供達橋腦外側的直接手術通道,，暴露出了橋小腦腳內(nèi)中上部的神經(jīng)血管復合體,。

圖18 迷路后入路