腦干病變由于位置深以及毗鄰重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),，給手術(shù)治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn),。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，正確選擇腦干手術(shù)入路成為提高手術(shù)療效與降低并發(fā)癥的關(guān)鍵所在,。

圖1 腦干手術(shù)安全區(qū)

根據(jù)安全區(qū),、病變部位，選擇不同方式的手術(shù)入路,，常見(jiàn)入路見(jiàn)表1,。

表1 常見(jiàn)病變部位手術(shù)入路

兩點(diǎn)定位確定的手術(shù)入路要能夠最方便的切除病變,，并且盡可能小的損傷腦組織。最常用于腦干病變手術(shù)入路的確定,，在核磁共振檢查后,，確定病變的幾何中心，在病變最表淺的部位或腦干安全操作區(qū)定位 A 點(diǎn),、B 點(diǎn),，做兩點(diǎn)之間的連線(xiàn)并向顱骨延伸即可得到手術(shù)所需的路徑。

圖2 兩點(diǎn)定位法確定深部病灶切除的手術(shù)入路

圖3 兩點(diǎn)定位法確定的可選擇手術(shù)入路

1.眶顴入路

打開(kāi)硬腦膜后,，分裂側(cè)裂,，沿著M1向頸內(nèi)動(dòng)脈和視交叉分離，解剖蛛網(wǎng)膜間隙后,，再分離頸內(nèi)動(dòng)脈-動(dòng)眼神經(jīng)三角,，從這個(gè)間隙可達(dá)大腦腳間池。位于中腦,、中腦橋腦結(jié)合處及上位橋腦前部的病變可經(jīng)此入路切除,。

圖4 眶顴入路過(guò)程

圖5 中腦、橋腦腹側(cè)病變切除的手術(shù)入路

2.顳下入路

顳下入路時(shí)患者取側(cè)臥位,，矢狀縫與地面平行,，手術(shù)切口取耳屏前直切口，主要步驟如下：

先分離顳肌筋膜和顳肌后暴露大部分顳骨,，在顴弓根部上鉆孔,，骨窗大小以個(gè)體疾病而定。U型剪開(kāi)硬腦膜,，在顳葉底部進(jìn)行分離,，直至天幕緣。確認(rèn)天幕緣的中前切跡,，打開(kāi)環(huán)池,、腳間池的蛛網(wǎng)膜。暴露中腦,、中腦橋腦結(jié)合處的外側(cè)面,，視野中還有大腦后動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,。通常中腦外側(cè)溝內(nèi)走形中腦外側(cè)靜脈,。

圖6 顳下入路

3.顳下經(jīng)天幕入路

在顳下入路的基礎(chǔ)上，在滑車(chē)神經(jīng)跨過(guò)天幕緣的前方松解天幕緣,，即可暴露出中腦橋腦結(jié)合處和上位橋腦前外側(cè)區(qū)域,。注意：小腦上動(dòng)脈向四疊體池走形。

4.巖前入路

如果需要暴露橋腦前外側(cè),，可以使用巖前入路或Kawase入路,。磨除巖骨前的內(nèi)聽(tīng)道,，暴露范圍前方為三叉神經(jīng)的V3支，側(cè)方為巖淺大神經(jīng),。

5.枕下經(jīng)膜髓帆入路

患者取俯臥位,，選擇后正中切口，枕下區(qū)域向下暴露至C1后弓,，Y型剪開(kāi)硬腦膜,，暴露出小腦扁桃體，向兩側(cè)牽拉小腦扁桃體和小腦后下動(dòng)脈,，解剖脈絡(luò)膜組織和下髓帆后,，即可暴露出菱形窩和外側(cè)隱窩，這樣就可以將面丘附近的手術(shù)安全操作區(qū)置于手術(shù)視野中了,。

圖7 后正中經(jīng)膜髓帆入路

圖8 橋腦背側(cè)病變的手術(shù)入路

圖9 延髓背側(cè)病變手術(shù)入路

6.后正中小腦上天幕下入路

與后正中經(jīng)膜髓帆入路不同的是,，手術(shù)切口需向枕外隆突上延伸，暴露出橫竇,。剪開(kāi)硬腦膜后,，順著小腦天幕面解剖，打開(kāi)小腦上池,，盡可能少的電凝橋靜脈,，術(shù)野的深部有靜脈復(fù)合體需要主要保護(hù)，在往深部即可到四疊體板,。

圖10 后正中小腦上天幕下入路

圖11 中腦背側(cè)病變的手術(shù)入路

7.極外側(cè)小腦上天幕下入路

患者取側(cè)臥位，耳后直切口,，在星點(diǎn)處鉆孔,，骨窗的大小根據(jù)手術(shù)部位而定，T型剪開(kāi)硬腦膜,，注意保護(hù)橫竇和乙狀竇,，順著小腦天幕面分離，注意保護(hù)橋靜脈,。暴露出環(huán)池后,，滑車(chē)神經(jīng)走形于中腦的后外側(cè)，緊鄰小腦上動(dòng)脈,。順著滑車(chē)神經(jīng)可解剖至下丘下方,。通過(guò)該手術(shù)入路還可以切除顳葉內(nèi)側(cè)和丘腦的病變。

圖12 極外側(cè)小腦上天幕下手術(shù)入路

圖13 中腦橋腦交接區(qū)病變手術(shù)入路

8.乙狀竇后入路

乙狀竇后入路與極外側(cè)小腦上天幕下入路不同的是,，剪開(kāi)硬腦膜后,，沿著小腦的巖面分離至橋小腦腳區(qū)，分離橋小腦腳區(qū)的蛛網(wǎng)膜,，即可暴露出中小腦腳和橋腦外側(cè),。乙狀竇后入路較其他手術(shù)入路更常用,，術(shù)后很少發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。

圖14 乙狀竇后入路

圖15 橋腦及橋腦延髓交界區(qū)外側(cè)病變手術(shù)入路

圖16 延髓及橋腦延髓交界區(qū)腹外側(cè)病變的手術(shù)入路

9.遠(yuǎn)外側(cè)入路

患者取側(cè)臥位,，選擇倒U型切口,，逐層分離枕下肌層，暴露出枕下三角,。頭上斜肌,、頭下斜肌和頭后大直肌構(gòu)成枕下三角，其內(nèi)包含了椎動(dòng)脈的第3段,。如果需要將椎動(dòng)脈移位,，可以通過(guò)磨除第一頸椎橫突后弓。根據(jù)實(shí)際需要決定磨除枕髁的程度,。剪開(kāi)硬腦膜后,，解剖枕大池和小腦延髓池外側(cè)的蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)椎動(dòng)脈的第4段,，位于副神經(jīng)外側(cè),，舌下神經(jīng)根前方。這樣可暴露出延髓的后外側(cè)和延髓頸交界處,，除此之外,，解剖橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜，可以暴露橋腦,；向腹側(cè)解剖延髓池前方,，可以達(dá)延髓前外側(cè)溝和橄欖區(qū)。

圖17 遠(yuǎn)外側(cè)入路

10.迷路后入路

患者取仰臥位,，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn),，標(biāo)記左側(cè)耳后C型切口，皮瓣向前翻,，暴露出乳突的表面及標(biāo)志,。在外耳道后上脊后方處開(kāi)始磨除乳突骨皮質(zhì)，沿著顳線(xiàn)向硬膜竇拐角處磨開(kāi)骨皮質(zhì)以切除乳突,，取下乳突的皮質(zhì)后,，暴露出乳突氣房。確認(rèn)半規(guī)管,，剪開(kāi)后顱窩的硬腦膜,，即可看到小腦巖骨面，辨認(rèn)小腦絨球和VII,，VIII顱神經(jīng)及小腦前下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的關(guān)系,。該乙狀竇前入路可以提供達(dá)橋腦外側(cè)的直接手術(shù)通道，暴露出了橋小腦腳內(nèi)中上部的神經(jīng)血管復(fù)合體。

圖18 迷路后入路