目錄：

• 第一節(jié)：如何早期識別危重患者

• 第二節(jié)：危重患者的評估指標

• 第三節(jié)：急診常見水電解質(zhì)紊亂

• 第四節(jié)：心律失常的緊急處理

• 第五節(jié)：急性呼吸困難的破解之道

• 第六節(jié)：急性胸痛的快速處理

• 第七節(jié)：中低危胸痛的診斷和處理

• 第八節(jié)：急性腹痛的快速診療

• 第一節(jié)：如何早期識別危重患者

1、危重病人的概念：

• 大多數(shù)經(jīng)初始觀察可確定,；
• 部分病人,，來院時貌似是輕癥，進展迅速,，最后死亡——糾紛高發(fā)人群
• 早發(fā)現(xiàn),，早處理，早溝通
• 風險防范意識

早期發(fā)現(xiàn)危重病人是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵

2,、常規(guī)診療過程

采集病史→體格檢查→化驗檢查→診斷→處理治療



3,、 病情評估

• 同樣的診斷，可能有不一樣的病因和危險程度
  年齡
  性別
  基礎(chǔ)疾病
  病史及體檢
  恰當?shù)妮o助檢查
  外傷,、精神,、情緒因素
• 評估三條界限

1）瀕死：立即心肺復(fù)蘇

2）致命性疾病

（1）意識障礙

1??常見病因：缺氧、休克,、心力衰竭,、顱內(nèi)壓增高、尿潴留,、瀕死前征兆……

2??常見表現(xiàn)：意識水平下降：嗜睡,、昏睡、昏迷

意識混亂：意識不清,、煩躁不安

有時煩躁可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)

皮層功能紊亂,，多數(shù)是全身性疾病所致

??沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者意識水平下降：存在系統(tǒng)嚴重的疾病，例如：肺性腦病,、肝性腦病,、胰性腦病、代謝性腦病……

??由于神經(jīng)疾病造成的意識改變,，要經(jīng)常檢查瞳孔的變化,。

3??常見處理：全面檢查，查明原因

生命體征,、血氣,、SpO2 ……

可用適量鎮(zhèn)靜劑（不可盲目使用,，指針掌握很重要）

4??抽搐：抽搐屬于危重癥狀

不能控制者幾乎均死亡

絕大多數(shù)病因危重，少數(shù)例外：如低鈣血癥,、癔病等

青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒

（2）血壓與循環(huán)

• 血壓過高或者過低均可致命,，一般來說休克更危險
• 休克定義：微循環(huán)灌注不足，不能單以血壓來定義
• 少尿：（尿量＜0.5ml/kg/h超過2小時）是低灌注的重要現(xiàn)象

（3）呼吸

呼吸困難臨床表現(xiàn)：頻率＞30次/分或＜8次/分

            半句話都不能說完

            激惹,，意識模糊或昏迷

            紫紺或脈搏氧飽和度小于90

            在進行治療當病情持續(xù)惡化

但不是指氧飽和度：呼吸節(jié)律和頻率很重要

           呼吸明顯增快是病情嚴重的很好指標

           明顯的氧飽和度降低時通氣不足較晚才出現(xiàn)的征象

           沒有呼吸衰竭時呼吸增快可能時由于帶代謝性酸中毒引起

           呼吸頻率降低提示呼吸即將停止

氣道梗阻：氣道梗阻病人可以沒有喘鳴,，尤其是嚴重病例——沉默肺

      血氧飽和度正常也不能除外氣道損傷

      高碳酸血癥和意識水平下降——代償機制衰竭

      氣道梗阻的病人心率下降——心跳呼吸即將停止，做好復(fù)蘇準備

（4）氧飽和度

• 臨床表現(xiàn)

• 處理：

• 膿毒癥定義的變遷（sepsis-1.0/2.0）

小結(jié)：

• 有些時候只是沒有發(fā)現(xiàn)病情變化,，而不是病情突然改變
• 注意指標的動態(tài)檢測
• 提前感知風險才能防范風險
• 指南不是絕對的,，要與臨床相結(jié)合
• 病危病人的床邊觀察很重要

小結(jié)：

• 每個專業(yè)的重癥病人不一樣，每個病人也不同
• 熟悉本專業(yè)的評分標準
• 沒有哪一項指標是絕對的
• 管狀視野很危險,，多學(xué)習交流
• 臨床思維的重要性
  
  

1,、脫水定義：脫水在身體修飾水分大于攝入水分是產(chǎn)生，當體液容量減少,，超過體征2%以上時成為脫水

  脫水往往伴有失鈉,，因水鈉修飾比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性,、低滲性,、等滲性脫水

2、不同類型脫水

小結(jié)：

• 詳細詢問病史,，注重基礎(chǔ)疾病及既往治療經(jīng)過
• 不要盲目相信輔助檢查結(jié)果,，尤其是POCT結(jié)果
• 對于發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的病因，一定要多問幾個問題
• 患者同時發(fā)生多重水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,，需要有正確的處理方式和思維方向
• 各種公式,、檢測指標一定要與癥狀、體征相結(jié)合

1,、心律失常緊急處理原則

總體原則：首先按識別和就在血液動力學(xué)障礙——是緊急處理的核心

       其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

       衡量獲益與風險

       兼顧治療與預(yù)防

       心律失常本身的處理

原則二：糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因

• 心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同,，心律失常的處理策略液有所不同
• 心律失常病因明確者：

• 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者

  也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒

  應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性,，警惕促心律失常作用的發(fā)生

→基礎(chǔ)疾病,、心功能狀態(tài)與心律失常

1??無癥狀左室功能不全患者60%~90%%的有頻發(fā)或多形室早、40%~60%有短陣室速,；

2??有癥狀的心衰患者95%合并頻發(fā)和多形的室早,，85%合并短陣室速；

3??伴有嚴重心衰,、急性心肌梗死所致的惡性心律失常,，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運重建,，心律失常也隨之控制,；

4??某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常,，如低血鉀、酸堿平衡紊亂,、甲狀腺功能亢進等,，糾正誘因后，心律失常的到控制,。

5??心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同,，心律失常的處理策略也有所不同。

??對于STEMI/高?；驑O高危NSTEMI

• 擬行PCI,，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫

  —心律失常處理有限

  —一旦穩(wěn)定,，抓緊事件安排去導(dǎo)管室

• 擬行PCI,，有室早

  —做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案

  —立即安排PCI

  —不應(yīng)為處理室早延誤血運重建，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預(yù)防

原則三：衡量獲益與風險

• 對危及生命的心律失常：

—多考慮對患者的主要效益——維持生命

—采用較為積極的措施——強調(diào)有效性

• 對相對穩(wěn)定的心律失常：

—多考慮風險,，用藥的安全性

—治療過分積極,，有時會欲速不達或弄巧成拙

原則四：兼顧治療與預(yù)防

• 心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施,，盡力減少復(fù)發(fā),；
• 根本措施包括：

—加強基礎(chǔ)疾病的治療

—控制誘發(fā)因素

—結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療

• 惡性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作
• 在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需要應(yīng)有口服抗心律失常藥物,；
• 如有適應(yīng)癥,，建議射頻消融或起搏治療

原則五：對心律失常本身的處理

• 采集重點病史：心臟病史、初發(fā)還是復(fù)發(fā),、家族史,、服藥史、發(fā)病以后治療經(jīng)過等,；
• 血流動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖,，確定心律失常種類；
• 終止心律失常：造成嚴重血流動力學(xué)障礙的首要任務(wù),；造成患者不能耐受的癥狀史也需要采取終止措施
• 改善癥狀：如快速心室率的房顫和房撲等

2,、幾種急診常見心律失常

（一） 竇性心動過速

心電圖特點：

1??竇性心律的頻率成人超過100次/分；

2??P-R間期,、QRS及Q-T時限均相應(yīng)縮短,，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平；

3??有時心率很快,，超過150次/分時,，心電圖上P波可能看不清楚,，易與陣發(fā)性室上速混淆；

處理原則：

1??注意鑒別

2??尋找病因,，病因治療很關(guān)鍵,，一般無癥狀在無需治療

3??不要單純強調(diào)降低心率

4??β受體阻滯劑的應(yīng)用

（二） 室上性心動過速

心電圖特點：

1??心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則,；

2??QRS波群形態(tài)與時限正常,，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、原有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時,，QRS波形可不正常,；

3??P波為可逆性（II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）,，并與QRS波保持恒定關(guān)系；

4??起始突然,，通常由一個房性期前收縮觸發(fā),，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作,；

發(fā)作期處理：

1??刺激迷走神經(jīng)

2??藥物：維拉帕米,、普羅帕酮

3??食道調(diào)搏

4??電復(fù)律

（三） 心房顫動

心電圖特點：竇性P波消失，代之以頻率350~600次/分快速無序的顫動波（f波）,，RR間期絕對不等,；

臨床診斷：心律絕對不齊、心音強弱不等,、脈搏短促

分類：

急性期發(fā)作的治療目的：

1??評價血栓的栓塞風險并確定是否給予抗凝治療

2??維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

3??減輕心房顫動所致的癥狀

房顫急性發(fā)作期的抗凝治療：

抗凝指征：

1??準備進行藥物或電復(fù)律

2??可能自行轉(zhuǎn)律

3??瓣膜病伴有心房顫動

4??具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜疾病患者

5??由其他抗凝指征

急性復(fù)律指征：

1??伴有血流動力學(xué)障礙的心房顫動,；血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)房顫（＜48h）

2??抗凝治療、電解質(zhì)

3??電復(fù)律方式：同步

4??給予鎮(zhèn)靜劑

5??起始電量：100-200J（雙向波）或200J（單向波）,，最大雙向波200J或單向波300J

房顫抗凝流程圖：

1）評估非瓣膜性房顫患者血栓栓塞/卒中風險的 CHA2DS2-VASc 評分

注：

評分：男性 ≥ 2 分,、女性 ≥ 3 分需進行長期抗凝；男性 ≥ 1 分,、女性 ≥ 2 分建議進行抗凝治療,；男性 0 分、女性 1 分避免抗凝治療,。

2）評估口服抗凝出血風險的 HAS-BLED 評分

注：

·高血壓：收縮壓 ≥ 160 mmHg,；

·腎功能不全：慢性透析或腎移植或血清肌酐 ≥ 200 umol/L；

·肝功能異常：慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素 ＞ 2 倍正常上限,，ALT ＞ 3 倍正常上限；

·出血：既往出血史/或出血傾向；

·INR 波動：該值不穩(wěn)定,，在治療窗內(nèi)的時間 ＜60%,；

·藥物：抗血小板藥物或非甾體抗炎藥。

處理原則：

·心室率控制：控制房顫合并的快速心室率是房顫治療的基礎(chǔ)措施,，可一定程度改善癥狀或血流動力學(xué)異常,。

·節(jié)律控制：①轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律：新近發(fā)生的房顫（持續(xù)時間 ≤ 7d）且血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先藥物復(fù)律,，推薦在發(fā)作 48h 內(nèi)抗凝后進行,；48 h 以上者排除心房血栓或抗凝 3 周后進行復(fù)律,。

②竇律的維持：目的在于降低房顫負荷,、改善癥狀；一種藥物療效不佳,，需換用另一種藥物或?qū)Ч芟凇?/span>

（四） 室性心動過速

心電圖特點：

1??有3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn),；

2??QRS波畸形寬大，時限超過0.12秒,，ST-T方向與主波方向相反,；

3??心室率100~250次；

4??有心室奪獲或室性融合波,。

處理原則：非持續(xù)性室速：尋找病因,，有器質(zhì)性心臟病需要積極處理

持續(xù)性單形性室速：有器質(zhì)性心臟病：— 治療基礎(chǔ)疾病,，糾正誘因

                      — 血流動力學(xué)障礙電復(fù)律

                      — 藥物：胺碘酮用法及注意事項

            無器質(zhì)性心臟?。ㄌ匕l(fā)性室速）：持續(xù)發(fā)作可電復(fù)律

                               建議射頻消融治療

多形性室速

① LQTS 合并 TdP

a. 遺傳性 LQTS 伴 TdP

糾正低鉀，β 受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物,，推薦最大耐受量,，靜息心率可考慮維持在 50～60 次/min；利多卡因及美西律對 LQTS（尤其是 3 型）有效,；藥物治療后仍有發(fā)作考慮 ICD,。

b. 獲得性 LQTS 伴 TdP

尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂,；血鉀維持在 4.5～5.0 mmol/L,；心動過緩或長間歇：臨時起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品,；如果基因檢測到致病突變：臨時起搏,、β受體阻滯劑或利多卡因。

② QTc 間期不延長患者的多形性室速

糾正病因和誘因,，包括血運重建,。急性發(fā)作期給予β 受體阻滯劑和胺碘酮，無效時應(yīng)用利多卡因或尼非卡蘭。評價 ICD 指征,。

③ 短 QT 間期合并多形性室速

發(fā)作時電復(fù)律,；奎尼丁減少及預(yù)防發(fā)作；長期治療考慮 ICD,。

④ 其他類型多形性室速：

a. 短聯(lián)律間期多形性室速：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澬杓纯屉姀?fù)律,；血流動力學(xué)穩(wěn)定時首選靜推維拉帕米，無效時給予胺碘酮,。

長期治療首選 ICD,；口服維拉帕米、普羅帕酮或β 受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā),。反復(fù)發(fā)作時推薦對可觸發(fā)室速的室早進行消融,。

b. Brugada 綜合征和早復(fù)極綜合征并多形性室速：首選直流電復(fù)律，電風暴時給予異丙腎上腺素,，奎尼丁可減少發(fā)作,，ICD 可預(yù)防猝死，部分患者基質(zhì)消融有效,。

c. 兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β 受體阻滯劑,，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助,。仍有發(fā)作行左心交感神經(jīng)切除,，必要時 ICD 二級預(yù)防。

（五） 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

心電圖特點：發(fā)作時ORS波的振幅與波峰呈周期性改變,，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn),。頻率200~250次/分，QT間期延長（校正后女性＞480ms,，男性＞470ms）

臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征,，重者發(fā)生心源性猝死。

• 獲得性QT間期延長：誘因：藥物,、電解質(zhì),、心肌缺血等
               危險分層，糾正引起相關(guān)因素
            藥物：硫酸鎂,，注意血鉀,；異丙腎
            起搏及特殊情況的處理
• 先天性QT間期延長：少見
• QT間期正常：糾正病因和誘因
• 特殊類型：Brugada綜合征等，建議置入ICD

小結(jié)：

• 對于急診糾正的心律失常一定要有哲學(xué)思維,；對于危及生命的心律失常藥干脆果斷處理,；對于相對穩(wěn)定的心律失常不要過分積極；
• 注重心律失常背后的誘發(fā)因素
• 沒有哪一種抗心律失常藥物室萬能的,，注意抗心律失常藥物的致心律失常作用
• 部分病人需進行電生理評估,，以確定其遠期預(yù)后

步驟一：生命征和危重程度的判斷

?病情評估三條界限：適用于所有急診病人

約2/3危重患者存在呼吸異常，不一定使呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病

?急性呼吸困難初始評估流程

?呼叫急救醫(yī)療團隊標準

步驟二：對于病因的快速查找和分析

1、 呼吸困難的原因

2,、 迅速判斷呼吸困難的特點

3,、 伴隨癥狀和體征

4、 詢問相關(guān)病史及既往史

5,、 輔助檢查

步驟三：緊急處理和可逆性病因的祛除

1,、 氣道管理能力

2、 適應(yīng)癥和時機的把握

3,、 體位選擇

4,、 治療方式與病因處理

1、常見的致命性胸痛

1）急性冠脈綜合征

2）主動脈夾層

3）肺栓塞

2,、 胸痛的鑒別診斷

（一）急性冠脈綜合征

1,、定義

2、臨床特點

3,、診斷

4,、急性心肌梗死???

1）定義與心電圖表現(xiàn)

2）心電圖：與梗死部位、血管的關(guān)系

3）相關(guān)動脈與心梗定位的關(guān)系

4）容易忽視的問題,！

5）心肌標記物

6）危險分層

7）治療原則

8）心源性猝死怎么做？2015AHA

5,、非ST段抬高型心肌梗死???

1）診斷及風險評估

2）治療方式

5,、主動脈夾層???

1）病因：高血壓、動脈粥樣硬化,、主動脈中層囊樣變性,、妊娠、先天或遺傳性心血管疾病,、外傷,、炎癥、醫(yī)源性……

2）臨床特點

3）鑒別診斷

4）治療

6,、肺栓塞???

1）定義

2）病理生理

3）易患因素

4）臨床表現(xiàn)（缺乏特異性）

5）常見臨床類型

6）輔助檢查

（1）心電圖

（2）血氣分析

（3）超聲心動圖

（4）CTA

（5）臨床診斷評價與危險分層

（6）可疑PE患者的診斷流程

（7）PE的治療

1,、胸痛首診醫(yī)生常見困惑

2、按照病情危險度分級處理的意義

3,、常見非致命性胸痛的臨床特點

4,、急性胸痛性質(zhì)類似ACS時診斷流程

5、hs-cTn臨床應(yīng)用中國專家共識（2014）

6,、篩查胸痛的常見檢查

7,、健康教育與離院簽字

小結(jié)：

·臨床醫(yī)生一定要提高對急性胸痛的警惕性

·大部分胸痛為非致死性，首診時一定要按照“假定高?！钡脑瓌t

·注意在“正常檢查結(jié)果”掩蓋下的致命性胸痛

·病史詢問很重要,，對于類似ACS的胸痛要特別注意

·急性胸痛患者的留觀和動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌標志物必不可少

· 患者離院時做好必要的告知和知情同意簽字

1、什么是急性腹痛,？

·發(fā)病一周內(nèi)以各種形式的腹痛為主要表現(xiàn)的臨床情況,，是急診科患者最常見的主訴之一

·引起腹痛的原因多樣，包括了內(nèi)科,、外科,、婦產(chǎn)科等各個系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起

·病變有輕有重,，具有發(fā)病急,、變化快和病情涵蓋廣的特點

·病因及其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜,，極易漏診或誤診

2,、腹痛的機制

3、急性腹痛常見病因

4,、急性腹痛的診斷思路

5,、腹痛的危險度分層

6、病史采集

7,、體格檢查

8,、腹外相關(guān)檢查

9、腹痛性質(zhì)的初步判斷

10,、有針對的輔助檢查

11,、需要警惕的腹痛！

12,、急性腹痛的處理原則

小結(jié)：

·和急性胸痛一樣,，含有不少致命性疾病，但是病因和種類比胸痛要復(fù)雜

·穩(wěn)定生命體征的前提下進行病史采集,、體檢和有針對性的輔助檢查,，排除高危疾病

·重視腹痛的高危征象和高危人群

·進行鑒別診斷時思路一定要廣

·治療后腹痛沒有減輕反而加重的患者要引起注意