室性心律失常是常見(jiàn)的心血管急癥，由于其病因復(fù)雜,、病情進(jìn)展快,，且每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)差異性很大，導(dǎo)致本病識(shí)別困難,，給臨床處理帶來(lái)很多困擾,。即使是在臨床工作多年的“老干部”，也會(huì)遇到“新困境”,。

基于此,，現(xiàn)特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊艷敏教授就“室性心律失常的急性期識(shí)別與處理”主題進(jìn)行分享，以供臨床參考,。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 楊艷敏教授

一、常見(jiàn)病因或誘因

1.各種心臟疾病,，尤其是冠心病,、心力衰竭，以及遺傳性心臟疾病,，如肥厚型心肌病,、Brugada綜合征等,。

2.心臟神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿失衡,。

3.藥物的使用干擾或破壞了心臟正常的電活動(dòng),。

4.無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病。

二,、急性期處理原則

識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙

臨床接診室性心律失?；颊吆螅瑧?yīng)首先評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),。

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓,、休克、急性心力衰竭,、血流障礙,、進(jìn)行性缺血性胸痛等。

如患者存在上述情況,，首先不應(yīng)苛求完美的診斷流程（明確病因）,，而應(yīng)追求搶救治療效率；其次嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙快速性心律失常者,，需立即進(jìn)行電復(fù)律,；最后電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物治療,。

若未出現(xiàn)上述情況,，即血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),、心律失常性質(zhì),，決定治療方案。

注意：室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）患者的血流動(dòng)力學(xué)需呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),！

·室速患者即使處于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài),，但如室速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，仍可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況,；

·即使持續(xù)性室速患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài),，也應(yīng)盡快治療，終止室速,，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的患者,，以免基礎(chǔ)疾病加重；

·胺碘酮可終止室速,，但療效相對(duì)較差,，維持量的應(yīng)用是為了維持正常竇律，而非維持室速；

·未能使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)者應(yīng)盡快進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù),，隨后繼續(xù)藥物治療,，以預(yù)防復(fù)發(fā),。

糾正病因及誘因

1.疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為當(dāng)時(shí)的主要矛盾,。

2.由于心臟基礎(chǔ)狀態(tài)不同,，心律失常的性質(zhì)不同，導(dǎo)致處理策略也有所不同,。

（1）緊急糾正心律失常的同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療,；

（2）基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定者，需優(yōu)先處理心律失常,；

（3）基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重者,，需優(yōu)先處理基礎(chǔ)疾病，并兼顧心律失常的處理,。

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

1.對(duì)于危及生命的室性心律失常：選擇更有效的藥物及非藥物治療,；

2.對(duì)于非危及生命的室性心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性,，避免過(guò)度治療,。

治療與預(yù)防兼顧

室性心律失常糾正后易復(fù)發(fā)，需結(jié)合病情確定是否采用預(yù)防措施,，包括評(píng)估藥物,、射頻消融及除顫儀治療指征，同時(shí)也需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療,，以控制誘發(fā)因素,。

急診應(yīng)用抗心律失常藥物原則

1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)選擇抗心律失常藥物,；

2.靜脈用藥,，若療效不滿意，應(yīng)審查用藥規(guī)范,、劑量,；

3.一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物；序貫或聯(lián)合應(yīng)用兩種以上靜脈藥物,，易致藥物不良反應(yīng)及致心律失常作用,；

4.聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物（β受體阻滯劑 常用抗心律失常藥物），僅在室速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)下才考慮,。

三,、特殊室性心律失常的診斷流程

1.持續(xù)單行性室速

持續(xù)性單行性室速診治流程如圖1所示,。

圖1 持續(xù)性單行性室速診治流程

2.多形性室速

多形性室速診治流程見(jiàn)圖2。

圖2 多形性室速診治流程

其中,，QT間期延長(zhǎng)又分為獲得性和先天性QT間期延長(zhǎng)，二者的治療不盡相同,，詳情見(jiàn)表1,。

表1 尖端扭轉(zhuǎn)型性室速的治療

3.室速/室顫風(fēng)暴

室速/室顫風(fēng)暴診治流程見(jiàn)圖3。

圖3 室速/室顫風(fēng)暴診治流程

總結(jié)

·改善血流動(dòng)力學(xué)是室性心律失常急性期處理最重要的目標(biāo),；

·兼顧基礎(chǔ)心臟病,、誘因和室性心律失常的處理；

·識(shí)別室性心律失常性質(zhì),，選擇正確的處理方式,。