在美國,，每年超過60萬人經(jīng)歷心臟驟停；其中35萬起發(fā)生在醫(yī)院外（醫(yī)院外心臟驟停[OHCA]）,，總體生存率為12%（1）,。在29萬起院內(nèi)心臟驟停（IHCA）中，生存率則較高,，達(dá)到20%（1,2）,。雖然心臟驟停的原因多種多樣，但迄今為止,，最主要的原因仍然是由冠狀動脈疾?。?/span>CAD）和急性心肌缺血引起的急性致命性心律失常,。美國心臟協(xié)會高級心臟生命支持（ACLS）指南提供了一些有限的診斷和經(jīng)驗性干預(yù)，以治療可逆性驟停原因（3–5）,，包括除顫,。在心臟驟停期間，必須維持重要器官的灌注,，以便實現(xiàn)生存并獲得良好的神經(jīng)預(yù)后,。灌注通過閉合性胸外按壓（心肺復(fù)蘇[CPR]）來實現(xiàn)，CPR在過去50年中一直是心臟驟停復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)（5）,。

不幸的是,，CPR往往難以實現(xiàn)正常的灌注/血壓，其時間有限,，并且阻礙許多診斷和治療,。在CPR期間的暫停和低質(zhì)量的CPR與ROSC失敗及生存率下降有關(guān)（6–14）。每進(jìn)行一分鐘的CPR,，生存的概率會顯著降低,，在進(jìn)行20分鐘CPR后生存率僅為5%（15,16）。CPR本身也具有創(chuàng)傷性,，并在復(fù)蘇期間妨礙許多診斷測試和操作（17–21）,。例如，冠狀動脈再血管化,、放射學(xué)檢查和藥物在體內(nèi)的分配在CPR期間都是困難或不可能的,。如果臨床醫(yī)生無法診斷出驟停的病因，就無法有效治療,。

體外心肺復(fù)蘇（ECPR）是將體外膜氧合（ECMO）應(yīng)用于頑固性心臟驟?；颊叩倪^程。ECMO提供即時生命支持,，可以持續(xù)數(shù)天,。ECPR可以在多種環(huán)境中進(jìn)行，包括急診科（ED）,、冠狀動脈介入實驗室,、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），甚至是在街頭,，僅需6至15分鐘（22,23）,，即使在經(jīng)歷了長時間的CPR（60至75分鐘）后也可以進(jìn)行（24–26）。建立ECMO血流后,，可以停止常規(guī)CPR,，這不僅停止了徒手按壓的創(chuàng)傷，還促進(jìn)了通常被常規(guī)CPR阻礙的醫(yī)療診斷測試和治療,。盡管ECPR具有這種潛力,，但在沒有脈搏且正在接受胸部按壓的患者中,，建立（無創(chuàng)）血管通道和啟動足夠的ECMO血流，至多只能說是具有挑戰(zhàn)性,，并且需要經(jīng)驗豐富的救治人員來進(jìn)行置管和管理ECMO患者,。在此，我們討論了ECPR在心臟驟停成年患者中的應(yīng)用,，涉及相關(guān)的合適人群,、實施和救治方面。雖然成年人ECPR的許多方面與兒童ECPR相似,，但許多方面又有所不同,，因此對兒科ECPR的恰當(dāng)討論超出了本文的范圍。

1.患者選擇

ECPR的最佳患者選擇依賴于ECPR相較于常規(guī)CPR的絕對附加益處,；也就是說,，它取決于在復(fù)蘇過程中給定時間內(nèi)特定患者的生存概率，以及置管的風(fēng)險/收益,。例如,，一個年輕健康的患者在目擊到心臟驟停后，接受立即高質(zhì)量的CPR,，并且最初呈現(xiàn)心室顫動（VF）/無脈心室心動過速（pVT）節(jié)律,，轉(zhuǎn)為正常竇性心律的概率較高。在該患者中,，即使快速啟動ECMO血流可能仍然帶來比常規(guī)ACLS管理更多的風(fēng)險（例如,，抗凝和置管操作的風(fēng)險）。相反,，在同一患者經(jīng)過2-3次除顫失敗和持續(xù)高質(zhì)量CPR后,，ROSC的概率顯著下降（15,16），此時ECPR的絕對潛在益處可能超過30-40%,，相比于繼續(xù)進(jìn)行ACLS（27）,。在經(jīng)歷20分鐘的頑固性心臟驟停后，獲得良好神經(jīng)預(yù)后的概率約為3%,，這意味著ECPR的絕對益處可能為30-50%（15,26）,。

ECPR的獲益概率通常取決于最初的心律,。最初的心律提供了兩個關(guān)鍵的信息,。最初的心律既是：1）提示心臟驟停的病因；同時也2）通常與無血流（無CPR）時間的持續(xù)時間相關(guān),。初始可電擊心律的生存率最好（28–30）,。解釋這些陳述時，可電擊心律與急性心肌缺血（31）強相關(guān),，而急性心肌缺血可以通過經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）進(jìn)行治療,。不可電擊心律更可能是由缺血以外的其他病因引起的（29,32）,。此外，VF/pVT在未治療的情況下只能持續(xù)有限的時間,，直到轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢呻姄粜穆桑?/span>33,34）,。因此，初始可電擊心律表明心臟驟停的病因是可治療的,，并提示無流動時間較短,。

相比之下，無脈電活動（PEA）的初始心律可能指示大規(guī)模鞍狀肺栓塞,，ECPR可能通過繞過原有循環(huán)來實現(xiàn)更好的灌注,。心肌炎可能導(dǎo)致心源性休克，且其暴發(fā)形式可能表現(xiàn)為突發(fā)心臟驟停,，這是一個通常被低估的病癥,，可以有效通過ECMO支持并獲得良好結(jié)果；這些患者可能呈現(xiàn)不可電擊的初始心律（35）,。另一方面,，PEA可能表明長期呼吸不足和缺氧，最終導(dǎo)致心臟驟停,。經(jīng)過長時間缺氧后的ECMO恢復(fù)循環(huán)并不能逆轉(zhuǎn)在脈搏喪失之前已造成的內(nèi)臟損傷,。最近的研究表明，心臟驟停的非心臟原因不太可能出現(xiàn)心律失常,，并且成功復(fù)蘇的可能性較低（29）,。同樣，心臟停搏的結(jié)果最差（36）,；這可能是因為心臟停搏反映了更難治療或無法治療的病因,，和/或無流動或低流動（CPR）時間的持續(xù)可能已足以使心律退化為心臟停搏（33）。這兩種可能性均與更差的結(jié)果相關(guān),。

這種光譜的真實世界證據(jù)在于,，接受先進(jìn)再灌注策略的醫(yī)院外心臟驟停和頑固性心室顫動（ARREST）試驗的患者生存率（約43%），該試驗僅限于心室心動過速（VT）/心室顫動（VF）（26）,，與包括PEA和心臟停搏的布拉格OHCA試驗（約32%）的患者生存率（25）之間的差異,。

最后，在選擇使用ECPR時,，考慮到可用的治療和逆轉(zhuǎn)心臟驟停假定病因的選項非常重要,。急性心肌梗死（MI）導(dǎo)致心臟驟停的治療應(yīng)迅速進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）（26,37）。在失代償慢性心力衰竭的背景下,，心臟驟停的治療可能需要過渡到耐用的左心室輔助裝置或移植（38,39）,；這與觀察到的通過ECMO治療的心源性休克患者的一個子集相似（40）。

ECPR的最佳患者是那些無流動時間最小、心臟驟停對常規(guī)治療頑固,、并且在ECMO血流啟動后能夠快速且無創(chuàng)地進(jìn)行治療的患者,。

爭議

盡管在理想化患者和理想化系統(tǒng)中使用體外循環(huán)復(fù)蘇（ECPR）并沒有太大爭議，但對于即使在這種理想化患者情況下廣泛實施ECPR是否改善患者結(jié)局仍存在爭議,。下文討論的早期啟動體外生命支持于難治性心臟驟停（OHCA）中的ECPR（INCEPTION）試驗未能顯示生存結(jié)局的差異,，并且這是一個更為務(wù)實實施的ECPR試驗，這表明在嚴(yán)格控制和高頻實踐的系統(tǒng)之外,，ECPR可能并不會帶來太多好處,。此外，關(guān)于在非電擊節(jié)律,、老年患者,、合并癥廣泛及沒有旁觀者心肺復(fù)蘇的患者中使用ECPR是否有益也存在爭議。上述觀察性數(shù)據(jù)結(jié)果不一,，隨機對照試驗（RCT）尚未招募這些患者（布拉格試驗確實招募了非電擊節(jié)律患者）,。

2.轉(zhuǎn)運

對于接受ECPR治療的患者，心肺復(fù)蘇（CPR）持續(xù)時間與置管前生存率之間存在顯著的反比關(guān)系,。在一個高容量的ECPR中心內(nèi),，30分鐘內(nèi)置管的難治性室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）患者的生存率接近100%。在心臟驟停后的60分鐘內(nèi)置管是一個合理的目標(biāo),，布拉格試驗和ARREST試驗均達(dá)成了這一目標(biāo),。數(shù)據(jù)顯示，心臟驟停時間超過60分鐘與較差的生存率相關(guān),，這可能是INCEPTION試驗中ECPR缺乏益處的一個原因,，此外還有其他重要的方案差異。對于接受ECPR治療的患者,，快速置管應(yīng)為目標(biāo),，至少應(yīng)在心臟驟停后60分鐘內(nèi)完成置管。最后,，由于大多數(shù)復(fù)蘇過程中并未使用動態(tài)灌注標(biāo)志來指導(dǎo)干預(yù)（許多OHCA甚至未使用持續(xù)動脈壓監(jiān)測）,，因此啟動ECPR的決定在歷史上主要基于難治性心臟驟停的持續(xù)時間。未來,，采用連續(xù)灌注監(jiān)測可能會顯著影響ECPR啟動的最佳時機,。

對于院內(nèi)心臟驟停（IHCA）患者，若有必要,，應(yīng)快速轉(zhuǎn)運至置管地點以加快置管速度,。在操作區(qū)域內(nèi)置管的可能性更高，并且預(yù)測生存率更好,。對于OHCA患者,，大多數(shù)患者被轉(zhuǎn)運至醫(yī)院進(jìn)行急診置管或冠狀動脈導(dǎo)管插入室置管——在某些城市使用院前置管的情況下例外,。對于需要轉(zhuǎn)運的患者,，可能需要修改院前急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）方案,，以減少院前持續(xù)時間，因為最近的數(shù)據(jù)表明,，對于未接受ECPR的OHCA患者,，優(yōu)先考慮繼續(xù)院前復(fù)蘇而非快速轉(zhuǎn)運是有益的。

雖然沒有隨機數(shù)據(jù)表明機械胸外按壓對OHCA患者的優(yōu)越性,，但已知避免胸外按壓中斷可以改善心臟驟?；颊叩慕Y(jié)局?？紤]到在患者轉(zhuǎn)運期間進(jìn)行高質(zhì)量持續(xù)CPR的困難,，許多高質(zhì)量的項目和指南在ECPR之前偏向使用自動機械壓迫。

爭議

盡管大家同意在60分鐘內(nèi)完成置管是一個合理的目標(biāo),，但對于是否應(yīng)因此改變EMS轉(zhuǎn)運以實現(xiàn)更快的到院時間,，存在不同看法。此外,，一些中心主張將置管者帶到患者身邊,，而不是將患者送往醫(yī)院，以加快置管速度,。對此尚無共識,。

3.置管

在接受CPR的患者中，進(jìn)行非創(chuàng)傷性置管股動脈的難度非常大,，原因在于血管容量減少和身體運動,，這兩者均增加了血管損傷和需要多次嘗試的概率。這些損傷如果未被識別和處理,，可能導(dǎo)致血管痙攣或血栓,，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血。肢體缺血是靜脈-動脈體外膜氧合（ECMO）置管的已知并發(fā)癥,。雖然通過在ECMO回流置管遠(yuǎn)端放置灌注導(dǎo)管可以減輕損傷,，但對于成人ECPR患者，這些導(dǎo)管的使用率可能低至5%,。此外,，由于多次穿刺造成的未被識別的血管損傷阻礙了修復(fù)，盡管常規(guī)放置遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管（DPC）,，仍可能導(dǎo)致并發(fā)癥,。

非創(chuàng)傷性和快速置管與創(chuàng)傷性和延長置管的概率受患者體型、置管資源,、環(huán)境和操作技能的影響,。例如,，在ARREST試驗中，置管在具備熒光透視能力的環(huán)境中由四名操作醫(yī)師之一進(jìn)行,，他們大多從事高容量ECPR多年,；置管平均僅需6分鐘，且沒有患者出現(xiàn)肢體缺血,。ARREST試驗顯示出約30%的絕對生存獲益,。相比之下，INCEPTION試驗則在十個中心,、多個置管地點進(jìn)行,，救治人員來自三個專業(yè)；置管時間約為15分鐘,，其中六名患者（9%）置管失敗,，6%出現(xiàn)肢體缺血。在這項試驗中,，主要結(jié)果（6個月神經(jīng)預(yù)后）沒有顯著差異,。值得強調(diào)的是，對于每年進(jìn)行超過12名患者的中心,，成人ECPR的中心層級的生存結(jié)果存在顯著關(guān)系,；推測自外科文獻(xiàn)，個體層面較高的操作量可能會改善ECPR結(jié)局,，無論是對患者還是對系統(tǒng),。無論是否使用熒光透視，表面超聲已成為中心靜脈和動脈導(dǎo)管置管的標(biāo)準(zhǔn),，并與成人ECPR的置管時間縮短相關(guān),。

在肥胖患者中,，置管難度顯著增加，延長的置管時間和比較結(jié)果較差,，但報告顯示,，如果ECPR置管成功，這些患者的結(jié)果仍然可接受,，肥胖不應(yīng)被單獨視為禁忌,。此外，許多冠狀動脈疾病患者還伴有顯著的外周血管疾病,，包括股動脈狹窄和動脈鈣化,。這些特征可能使置管變得困難，需使用更小的導(dǎo)管,，或?qū)е逻h(yuǎn)端栓塞和出血,。

在置管過程中,，考慮遠(yuǎn)端肢體灌注同樣至關(guān)重要?；亓鲗?dǎo)管（通常位于股動脈中）通常為15–17法蘭克,。在股動脈較小的患者中，使用血管收縮劑（包括高劑量復(fù)蘇腎上腺素）或在置管時進(jìn)行多次動脈穿刺（導(dǎo)致血栓形成）,，回流導(dǎo)管遠(yuǎn)端的動脈流量可能微乎其微或缺失,。遠(yuǎn)端灌注在ECPR的前幾天變化較大,，且不足的遠(yuǎn)端灌注通常是隱匿的,。放置在回流導(dǎo)管遠(yuǎn)端的額外動脈DPC可以改善外周灌注，并與成人ECPR患者的結(jié)果改善相關(guān),。

在置管過程中,，必須記住，在建立血流之前,，復(fù)蘇必須持續(xù)進(jìn)行,。為此，需要一系列人員進(jìn)行胸外按壓,，或使用機械壓迫裝置,，配合能夠管理氣道的人、可以施用高級心臟生命支持藥物的人以及能夠“指揮”復(fù)蘇的人,。由于置管過程的復(fù)雜性,，模擬訓(xùn)練可能在中心保持能力和實踐方面發(fā)揮重要作用。

爭議

關(guān)于置管是否應(yīng)在具備熒光透視能力的環(huán)境中或急診科進(jìn)行存在激烈爭議,。正如前面提到的,，許多項目基于急診科,，但兩個結(jié)果最佳的RCT則基于導(dǎo)管插入室。此外,，關(guān)于置管者的最佳專業(yè)也存在爭議。人們對置管者應(yīng)是少數(shù)高操作量的專業(yè)人員（如介入心臟病學(xué)）,，但可能不具備24/7可用性,，還是擁有更多操作員（如急診醫(yī)師），但個人操作量較低存在爭論,。前者可能并不總是可用,，或廣泛可用，而后者可能缺乏足夠的能力（熒光透視能力或操作量）,。

4.心臟驟停病因的治療

在考慮心臟驟停病因的治療時,，重要的是要記住,，通過體外膜氧合（ECMO）和體外心臟復(fù)蘇（ECPR）建立的血流只是暫時維持血流動力學(xué)，提供心肺支持,，并不能治療心臟驟停的根本原因,。不同病因的明確治療及其緊迫性會有所不同。例如,，急性心肌缺血在建立ECMO流后需要緊急再灌注,，因為盡管有ECMO支持,，缺血仍會持續(xù)存在,。對于大面積肺栓塞,，建立ECMO將減輕右心室的排出,、前負(fù)荷，從而緩解右心室過度充盈/缺血,，并提供心肺支持,，但不能去除血栓,，可能仍然需要進(jìn)行栓塞切除或溶栓治療。在藥物或藥物引起的呼吸驟停情況下,，建立ECMO流將使缺氧/高碳酸血癥得到改善,，時間和代謝本身通常能夠解決潛在問題。

在實際操作中,，盡管心臟驟停的原因繁多,，初步治療可以以層級的方式進(jìn)行思考。在ECPR置管后,，潛在治療的優(yōu)先順序依據(jù)：1）緊急性和2）發(fā)生率進(jìn)行排序,；發(fā)生率受初始心律的影響。對于初始可電擊心律的患者,，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行緊急冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）,。對于初始心電圖顯示ST段抬高心肌梗死（STEMI）的患者，冠狀動脈疾病的發(fā)生率為70-85%,，而且多達(dá)90%的ECPR患者能夠成功進(jìn)行PCI,。對于初始可電擊心律但沒有ST段抬高的患者，冠狀動脈疾病的發(fā)生率仍為25-50%,。在需要ECPR的難治性心臟驟?；颊咧校@一發(fā)生率可能更高,。對于ECPR患者,，尤其是初始可電擊心律的患者,，應(yīng)在置管后立即進(jìn)行冠狀動脈造影，其緊迫性與STEMI患者相同,。體外生命支持組織（ELSO）指南建議,，所有沒有明顯非心源性原因的ECPR患者在置管后應(yīng)進(jìn)行緊急冠狀動脈造影。

沒有初始可電擊心律的患者仍可能因急性心肌缺血而發(fā)生心臟驟停,，因此對特定患者進(jìn)行緊急冠狀動脈造影是合理的,。其他心臟驟停原因，包括大面積肺栓塞,，也可以通過在導(dǎo)管室進(jìn)行肺動脈造影來診斷,。

盡管冠狀動脈或肺動脈造影無法幫助診斷其他非心肌梗死/非肺栓塞的突發(fā)心臟驟停原因，但它將排除這些原因作為病因,，并通過在ECMO上穩(wěn)定患者,，其他突發(fā)心臟驟停的原因也可以在冠狀動脈導(dǎo)管室后進(jìn)行診斷和治療,，包括呼吸驟停和心臟毒性藥物過量,。

爭議

正如INCEPTION試驗所示，對于ECPR后是否必須進(jìn)行冠狀動脈造影并沒有廣泛的共識,。

5.影像學(xué)檢查

在接受ECPR治療的患者中,，放射影像學(xué)檢查既具有診斷意義，也能夠支持治療,。需要考慮的兩種主要成像方式是前文討論的冠狀動脈造影和全身CT,。不幸的是，關(guān)于診斷性CT在ECPR患者中的價值的數(shù)據(jù)有限,。一項研究顯示,，CT可以識別可能引發(fā)心臟驟停的損傷（例如，主動脈夾層）以及復(fù)蘇過程中（例如,，氣胸,、骨折）和置管時（例如，置管部位出血,、血管損傷）造成的創(chuàng)傷性并發(fā)癥,。還有來自于非心臟驟停患者（OHCA）在無ECPR情況下恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的患者的數(shù)據(jù),，描述了在“全身”CT成像時復(fù)蘇的OHCA患者中條件和損傷的發(fā)生率和分布,，這進(jìn)一步強調(diào)了損傷的高發(fā)生率及全面的復(fù)蘇后影像學(xué)檢查的價值。

與未接受ECMO的患者不同,，在靜脈動脈ECMO期間,，由于體外循環(huán)及其對造影劑分布和時間的影響，影像學(xué)檢查更加困難,。通常,，掃描要么需要不使用造影劑（可以顯示頭部出血和其他部位大量出血）,，要么在需要使用造影劑時，必須暫時夾閉ECMO回路或進(jìn)行方案修改,。類似于創(chuàng)傷患者,，當(dāng)情況緊急時，當(dāng)?shù)胤桨缚赡茉试S在不明確腎損傷的情況下使用造影劑,。

爭議

關(guān)于置管后是否必須進(jìn)行影像學(xué)檢查尚無共識,。

6.ECPR的隨機試驗

迄今為止，已經(jīng)發(fā)表了四項關(guān)于ECPR的隨機對照試驗（RCT）,。我們將簡要討論每一項,。

ARREST試驗是一項開放標(biāo)簽試驗，比較了對初始心律為心室顫動（VF）且難治性院外心臟驟停（OHCA）患者進(jìn)行ECPR與持續(xù)進(jìn)行高級心臟生命支持（ACLS）,，該試驗在明尼蘇達(dá)大學(xué)進(jìn)行（26）,。如果患者在三次電擊后仍未恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC），則可納入試驗,。所有患者都通過自動壓縮裝置快速從現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至醫(yī)院,，并在到達(dá)醫(yī)院后隨機分組（1:1）。隨機分配至ECPR組的患者被快速轉(zhuǎn)運至冠狀動脈導(dǎo)管室進(jìn)行ECPR置管,，然后接受冠狀動脈造影,，并根據(jù)需要進(jìn)行再血管化。隨機分配至ECPR組的患者還接受了額外的綜合救治,，包括轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房,，在那里進(jìn)行34°C的溫度管理，至少72小時內(nèi)不進(jìn)行神經(jīng)預(yù)后評估,，立即進(jìn)行頭部CT檢查,，并進(jìn)行持續(xù)的腦電圖監(jiān)測。隨機分配至持續(xù)ACLS組的患者則留在急診科,，由急診醫(yī)生照顧,。主要結(jié)果是醫(yī)院出院時的生存率。該試驗在數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會（DSMB）的中期分析后提前停止,，共招募了30名患者,，結(jié)果顯示ECPR組在醫(yī)院出院生存率上優(yōu)于ACLS組（43%vs.7%；風(fēng)險差異,，36%[3.7-59.2%],；ECMO優(yōu)越性的后驗概率為0.9861）。

布拉格OHCA試驗納入了256名目擊的,、假定為心源性起源且沒有ROSC的成年患者（25）,。該試驗包括具有可電擊（VF/VT）和不可電擊（PEA和無脈搏電活動）初始心律的患者。隨機化發(fā)生在現(xiàn)場，患者被隨機（1:1）轉(zhuǎn)運至冠狀動脈導(dǎo)管室,，在那里接受ECMO置管和冠狀動脈造影,，并根據(jù)需要進(jìn)行再血管化，而不是在現(xiàn)場繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的ACLS,，除非他們恢復(fù)了ROSC,，此時則轉(zhuǎn)運至急診科繼續(xù)治療。兩組在醫(yī)院入院后的復(fù)蘇后救治是標(biāo)準(zhǔn)化的,，包括維持體溫在33°C,，并在可行的情況下進(jìn)行全身CT檢查。主要結(jié)果是由獨立評估者在180天時評估的具有良好神經(jīng)預(yù)后（腦功能分類1或2）的生存率,。由于未能達(dá)到預(yù)先規(guī)定的生存改善效果,，DSMB停止了該試驗。在180天時,，隨機分配至ECPR與標(biāo)準(zhǔn)救治的患者在神經(jīng)良好生存方面的比例為31.5%vs.22.0%（p=0.09）,。在30天時，具有良好神經(jīng)預(yù)后的生存率為30.6%vs.18.2%（p=0.02）,。隨機分配至標(biāo)準(zhǔn)救治組的10名患者轉(zhuǎn)為侵入性治療,，并接受了ECPR（其中40%[4/10]生存）。

INCEPTION試驗是在荷蘭的一項多中心隨機（1:1）對照試驗,，招募了有目擊心臟驟停,、初始心律為VF、旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇且經(jīng)歷至少15分鐘難治性心臟驟停的患者,，并將其隨機分配至ECPR與標(biāo)準(zhǔn)ACLS（24）。該試驗在意向治療分析中納入了134名患者,?；颊咴谠呵半S機化，然后在入院時重新審查納入/排除標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入每個治療組,。該試驗在十個中心進(jìn)行,，涵蓋了12個急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)。試驗方案允許在多個地點進(jìn)行置管,，包括在急診科和冠狀動脈導(dǎo)管室,，并允許多種置管專科,，包括心胸外科,、重癥監(jiān)護(hù)和介入心臟病學(xué)。復(fù)蘇后管理,，如目標(biāo)溫度管理,，按照當(dāng)?shù)刂行牡淖龇ㄟM(jìn)行。假設(shè)ECPR的效果獲益為22%,。接受ECPR與標(biāo)準(zhǔn)ACLS的患者在30天生存率方面為20%vs.16%（p=0.52）,。

“難治性院外心臟驟停的體外膜氧合（EROCA）”試驗是一項評估ECPR與標(biāo)準(zhǔn)救治可行性的RCT,，開展于密歇根大學(xué)（71）。該試驗篩選了具有初始可電擊心律或目擊心臟驟停的OHCA患者,，其急救電話（911）到達(dá)急診科的預(yù)計時間少于或等于30分鐘,。試驗以4:1的比例將患者隨機分配至計劃ECPR的快速轉(zhuǎn)運組與現(xiàn)場繼續(xù)救治組。在15名入組患者中,，12名接受了快速轉(zhuǎn)運,，3名接受了標(biāo)準(zhǔn)救治。主要終點是911呼叫到急診科到達(dá)時間少于或等于30分鐘的患者比例,。在12名隨機分配至快速轉(zhuǎn)運的患者中,，5名在30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科并接受了ECPR。在這5名患者中,，有3名在到達(dá)后30分鐘內(nèi)啟動了ECMO流,。兩個組別中沒有患者以良好的神經(jīng)預(yù)后生存。

試驗之間的顯著差異包括：ARREST,、INCEPTION和EROCA試驗均限制為VF患者,，除了INCEPTION試驗外其他均為單中心設(shè)計，以及ARREST和布拉格試驗的標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇后救治,，包括冠狀動脈導(dǎo)管置管和溫度管理,。布拉格和ARREST的研究者各自進(jìn)行了數(shù)十例ECPR置管，而INCEPTION和EROCA試驗中的置管量則相對較少,。最后,，布拉格和ARREST在冠狀動脈導(dǎo)管室由介入心臟病學(xué)家進(jìn)行置管，而INCEPTION則沒有標(biāo)準(zhǔn)化,，EROCA則基于急診科,。我們及許多其他專家認(rèn)為，這些試驗表明,，生存率在高標(biāo)準(zhǔn)化,、高容量系統(tǒng)中要好得多。這與更為務(wù)實的多中心,、較少標(biāo)準(zhǔn)化的方法形成對比,。冠狀動脈導(dǎo)管室和介入心臟病學(xué)被認(rèn)為是一些中心進(jìn)行ECPR的最佳地點和專科,，這可能僅反映了這些救治人員的高容量經(jīng)皮血管通路經(jīng)驗和冠狀動脈導(dǎo)管室的透視能力,。我們認(rèn)為，布拉格試驗中10%的生存差異（p=0.09）和ARREST試驗中的36%差異（3.7-59.2,；ECMO優(yōu)越性的后驗概率為0.9861）確認(rèn)ECPR相對于標(biāo)準(zhǔn)救治在高容量/高經(jīng)驗的高標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)中至少具有10%的神經(jīng)完好生存益處,，并且VF與不可電擊心律相比，是良好生存的強指示因素。ARREST試驗中36%的生存改善與布拉格試驗中的10%之間的差異,，可能歸因于包括不可電擊心律,、對照組生存的大幅提高以及布拉格試驗中的交叉情況，而與歷史觀察的結(jié)果相比,。實際上,，已證明，排除交叉的情況下將ARREST和布拉格患者進(jìn)行方案分析,，ECPR的180天神經(jīng)完好生存率有統(tǒng)計學(xué)意義的提高,，即使包括所有心律（32.4%vs.19.7%；p=0.015）（43）,。此外,，由于對預(yù)期不良結(jié)果的撤回救治是一種普遍做法（72,73），并且已證明,，接受ECPR治療的患者中有相當(dāng)一部分可能需要數(shù)周才能恢復(fù)意識（74）,，尚不清楚早期撤回救治如何影響試驗結(jié)果?？傊?，這些試驗的重要認(rèn)識是，ECPR手術(shù)本身,，在沒有高容量/高實踐系統(tǒng)的情況下,，可能未能帶來生存益處，并且可能以更務(wù)實的方式實施,。

7.神經(jīng)預(yù)后

重要的是要記住,，患者最終的神經(jīng)預(yù)后將取決于復(fù)蘇鏈中多個必要步驟。概念上,，生存高度依賴于患者特征（36,75,76）,，以及三個救治階段：1）驟停階段，2）置管和即時治療階段,，3）復(fù)蘇后救治階段。置管期間預(yù)測結(jié)果的因素在“置管”部分討論,。復(fù)蘇后救治期間預(yù)測結(jié)果的因素在《重癥醫(yī)學(xué)》中的一篇相鄰文章中進(jìn)行了討論（77）,。

在驟停階段，有三個子組件影響結(jié)果：

第一個是患者是否經(jīng)歷了立即的心臟驟停（在心律失?；虼竺娣e肺栓塞中最為常見）,，或者在真正的心臟驟停前經(jīng)歷了一段通氣不足或灌注不足的時間（通常見于逐漸加重的、未經(jīng)治療的心臟或呼吸功能不全）,。這一點很重要,，因為它決定了在心臟驟停被識別之前的“腦缺氧/缺血”負(fù)擔(dān)。

第二個是“無血流”時間的持續(xù)時間，即心肺復(fù)蘇（CPR）開始前的時間,。目擊的心臟驟停和立即進(jìn)行CPR（最小/沒有“無血流”時間）與良好的神經(jīng)預(yù)后最強相關(guān)（75,76）,。

第三個是CPR的質(zhì)量及其在置管前的持續(xù)時間，這與心臟驟?；颊叩纳妫?/span>12,78）和ECPR（36,75,76,79,80）有關(guān),。

一些研究報告了與接受ECPR治療的患者生存和神經(jīng)預(yù)后相關(guān)的因素（75,79,81-85），其中有兩個顯著的生存預(yù)測模型,。一個（稱為TiPS65,，基于“到醫(yī)院的時間、初始血氣評估中的pH值,、醫(yī)院到達(dá)時的可電擊心律以及年齡<65歲”）主要是在OHCA患者中推導(dǎo)出來并進(jìn)行了內(nèi)部驗證（76）,；另一個（院內(nèi)心臟驟停的ECPR復(fù)蘇[RESCUE-IHCA]）是在IHCA患者中推導(dǎo)并進(jìn)行了外部驗證（36）。

8.ECMO項目中的背景

ECPR是ECMO與心臟驟停救治的結(jié)合,。因此,，ECPR比單獨的心臟驟停更為復(fù)雜。因此,，ELSO指南提倡ECPR項目應(yīng)源于現(xiàn)有的高效能ECMO項目,，而非孤立開展（44）。這確保了進(jìn)行ECMO所需的組成部分在ECPR中也存在（例如,，提供全天候準(zhǔn)備和管理回路的灌注和/或ECMO專家,、血庫可用性、進(jìn)行血管修復(fù)的外科醫(yī)生）,。鑒于臨床結(jié)果依賴于心臟驟停后的復(fù)蘇救治（86）以及ECMO期間置管后的臨床管理（58,87）,，接受ECPR的患者應(yīng)在現(xiàn)有的ECMO項目中進(jìn)行，理想情況下應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)化的心臟驟停后救治,。已知在國家心臟驟停登記處參與的時間越長,，患者的結(jié)果越好（88）；建議實施ECPR的中心參與國家/國際登記處,，例如ELSO,，以進(jìn)行質(zhì)量基準(zhǔn)和研究（44）。還已知,，進(jìn)行較高年均ECPR病例的中心患者生存率更高（58）,。在啟動ECPR項目時，置管者必須全天候可用——或至少在提供ECPR時可用,。大多數(shù)成人項目使用預(yù)先準(zhǔn)備的待機回路,，這樣它們就可以全天候提供ECPR。此外,，由于ECPR患者通常需要專門的復(fù)蘇后救治,，包括冠狀動脈造影,、溫度管理和神經(jīng)學(xué)咨詢，因此ECPR項目應(yīng)具備這些專業(yè)/資源,。

9.結(jié)論

ECPR有潛力提供全面的心肺支持,，消除創(chuàng)傷性胸部按壓的需要，并使隨后的干預(yù)和操作能夠逆轉(zhuǎn)心臟驟停的原因,。ECPR的益處依賴于：1）最佳患者（例如,，年輕患者具有初始可電擊心律、最小無血流時間和高質(zhì)量CPR——使其更可能有可治療的病因,，并在置管時保持最低的神經(jīng)損傷）,，2）無創(chuàng)置管，3）高質(zhì)量的置管后救治,。在主動胸部按壓期間進(jìn)行股動脈置管至多是困難的,，對于某些周邊血管疾病或肥胖的患者，可能更加具有挑戰(zhàn)性甚至不可能,。在高效能系統(tǒng)內(nèi),，ECPR為特定患者提供了更優(yōu)的生存率。在這些最佳條件之外,，ECPR可能仍提供益處,，但也可能不足或甚至造成傷害。進(jìn)一步的研究應(yīng)明確救治各個方面的價值,，不同患者在不同CPR持續(xù)時間內(nèi)的益處限制,，以及在新系統(tǒng)或低容量系統(tǒng)中實施ECPR的最佳方式。