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心臟驟停仍然是世界各地發(fā)病率和死亡率的一個(gè)重要原因,。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)是由來自世界各地的復(fù)蘇委員會(huì)合作成立的,，他們共同致力于通過復(fù)蘇在全球挽救更多生命。多年來,，ILCOR一直在綜合與復(fù)蘇有關(guān)的證據(jù),，以產(chǎn)生關(guān)于科學(xué)和治療建議的共識(shí),。最近的證據(jù)評(píng)估是通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述和推薦評(píng)級(jí)評(píng)估,、發(fā)展和評(píng)估(GRADE)方法來評(píng)估證據(jù)的確定性和推薦的強(qiáng)度。這些證據(jù)評(píng)估被世界各地的區(qū)域復(fù)蘇委員會(huì)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐,。在歐洲,，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(ERC)制定了高質(zhì)量、多學(xué)科,、循證的復(fù)蘇指南,。本文總結(jié)了最新指南中關(guān)于高級(jí)生命支持(ALS)、復(fù)蘇后治療和預(yù)后的關(guān)鍵實(shí)踐建議,。
ALS治療法則(圖1)為心臟驟停的評(píng)估和治療提供了一個(gè)框架,。瀕死呼吸(也稱為末期呼吸)在心臟驟停后的早期階段相對常見。因此,，應(yīng)診斷為心臟驟停適用于任何無反應(yīng),、呼吸暫停或異常的患者,。使用先進(jìn)的監(jiān)測(如心電圖,、動(dòng)脈血壓和二氧化碳檢測儀)可以幫助快速診斷。應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行中心脈搏觸診以確認(rèn)心臟驟停,，并意識(shí)到假陽性率高,。在美國，人們認(rèn)為有脈搏,，但實(shí)際上沒有,。復(fù)蘇應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓，除非患者在心臟驟停時(shí)被接上除顫器,，在這種情況下,，最多可連續(xù)進(jìn)行三次電擊?？人孕姆螐?fù)蘇（Cough CPR）,、心前區(qū)錘擊通常是無效的,，它們的使用不應(yīng)延遲CPR和除顫的最終治療。該法則根據(jù)初始心律是否可電擊處理,。當(dāng)患者處于可電擊心律時(shí),，優(yōu)先考慮高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和體外除顫術(shù)。重要的是盡量減少CPR中的中斷,。對于非可電擊心律,，高質(zhì)量、中斷最小的CPR與藥物治療以及尋找和治療可逆原因仍然是一個(gè)關(guān)鍵優(yōu)先事項(xiàng),。OHCA的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)未能顯示球囊輔助通氣,、聲門上氣道裝置和氣管插管之間的優(yōu)勢。關(guān)于醫(yī)院復(fù)蘇期間最佳氣道設(shè)備的證據(jù)是有限的,?；谀壳暗淖C據(jù)，ILCOR建議在心臟驟停時(shí)使用哪種氣道類型的決定應(yīng)根據(jù)氣道管理人員的技能進(jìn)行調(diào)整,。在插管成功率中低的系統(tǒng)中,，應(yīng)優(yōu)先使用聲門上氣道裝置（如喉罩）。如果提供氣道管理的人員技術(shù)熟練,，且經(jīng)常進(jìn)行氣管插管且成功率高(> 95%),，則可考慮采用氣管插管。納入8014名OHCA患者的PARAMEDIC2試驗(yàn)表明,，腎上腺素(每3-5分鐘給藥1mg)在重新啟動(dòng)心臟方面非常有效,。對長期生存率的影響不太明顯，需要治療112人才能提高30天的生存率,。這項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的生存率提高的證據(jù),，但使用腎上腺素治療的器官捐獻(xiàn)率更高。一個(gè)經(jīng)濟(jì)評(píng)估報(bào)告稱,，當(dāng)將器官捐贈(zèng)的社會(huì)效益納入經(jīng)濟(jì)模型時(shí),，腎上腺素治療有90%的機(jī)會(huì)具有成本效益，門檻為34500歐元,。ILCOR建議在CPR中,，無論是可電擊心律還是非可電擊心律，都應(yīng)使用腎上腺素,。與標(biāo)準(zhǔn)劑量(1mg)腎上腺素相比,，大劑量腎上腺素、抗利尿激素以及聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素的meta分析發(fā)現(xiàn),，僅高劑量腎上腺素改善ROSC的確定性證據(jù)較低,。任何這些干預(yù)措施在長期生存或良好的神經(jīng)預(yù)后方面都沒有改善。因此,，ILCOR建議不要常規(guī)使用加壓素伴或不伴腎上腺素,。考慮到心臟驟停的時(shí)間關(guān)鍵性質(zhì),，給藥途徑是一個(gè)重要的考慮。早期指南描述了心內(nèi)用藥腎上腺素,，但這種做法因?yàn)椴l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后來被放棄,。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究顯示的次優(yōu)吸收，通過氣管導(dǎo)管支氣管內(nèi)給藥的熱情也降低了,。通過正確位置的中心靜脈插管給藥將比外周靜脈插管更快地將藥物送到中心循環(huán),。然而，在CPR中重新使用中心靜脈導(dǎo)管所花費(fèi)的時(shí)間和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能超過益處,。外周靜脈途徑最常用于心臟驟停治療,，骨髓內(nèi)通路可進(jìn)入豐富的髓內(nèi)靜脈網(wǎng)絡(luò)。實(shí)驗(yàn)研究表明,，與靜脈途徑相比,，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和藥物濃度相似。觀察性研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)均表明,，骨髓內(nèi)通路比靜脈通路更快,，首次嘗試成功率更高,。體外心肺復(fù)蘇(ECPR)已被用于IHCA和OHCA,，當(dāng)傳統(tǒng)的嘗試實(shí)現(xiàn)ROSC失敗。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述確定了25項(xiàng)觀察性研究,。雖然ECPR是可行的,，但研究設(shè)計(jì)和結(jié)果存在很大的異質(zhì)性，結(jié)果之間存在不一致性,。ILCOR最近的治療建議是,，當(dāng)常規(guī)CPR無法實(shí)施時(shí)，將ECPR作為選定的心臟驟?；颊叩膿尵戎委?/span>(建議薄弱,，確定性證據(jù)非常低)。
大多數(shù)達(dá)到ROSC的患者會(huì)在復(fù)蘇后的數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)處于昏迷狀態(tài),。雖然在初始病史和治療反應(yīng)中有一些因素與不良結(jié)局相關(guān)(例如,，心臟驟停持續(xù)時(shí)間延長、沒有旁觀者CPR,、初始非可電擊心律),，但沒有一個(gè)因素能夠足夠精確地預(yù)測結(jié)局，從而指導(dǎo)其自身做出治療升級(jí)決定,。建議臨床醫(yī)生考慮個(gè)人心臟驟停的具體情況,，他們對治療的反應(yīng)，相關(guān)的共病,，以及患者的價(jià)值觀和偏好(已知的),，與心臟驟停后可能發(fā)生的結(jié)果范圍(死亡,，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷到高質(zhì)量生存)有關(guān)。然后可以為患者制定個(gè)體化治療計(jì)劃,。ROSC后的初始治療階段指南要求臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,，以尋求生理正常化,，并識(shí)別和治療心臟驟停的潛在原因(圖2),。冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖可能有助于識(shí)別急性冠脈綜合征作為心臟停搏潛在原因的證據(jù)。心電圖上出現(xiàn)ST段抬高的患者應(yīng)考慮進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影,，如果有指征,，應(yīng)在診斷后120分鐘內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。如果無法做到,，應(yīng)考慮提供冠狀動(dòng)脈造影前的溶栓治療,。對于非ST段抬高的患者，進(jìn)一步的診斷工作(包括超聲心動(dòng)圖和探索心臟停搏的非心源性原因)可能有助于決定是否需要冠狀動(dòng)脈造影和時(shí)機(jī),。那些有可疑心臟原因和持續(xù)缺血和/或血流動(dòng)力學(xué)損害證據(jù)的患者可能從早期冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI中獲益,，并且應(yīng)該在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行討論。心臟驟停后的體溫管理一直是研究最多的復(fù)蘇后治療干預(yù)措施之一,。早期觀察和隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,，采用可控低溫(約32-34℃)治療心臟驟停后昏迷患者可提高生存率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，因此建議將其納入復(fù)蘇后護(hù)理治療指南,。目標(biāo)溫度管理(TTM) 研究比較了輕度(36℃)低溫和中度(33℃)低溫,，發(fā)現(xiàn)兩組之間的生存率或良好的神經(jīng)預(yù)后沒有差異，因此指南更新,，推薦恒溫在32-36°C范圍內(nèi),。根據(jù)這些建議，根據(jù)實(shí)踐指南的改變跟蹤患者結(jié)果的觀察性研究表明,，死亡率增加了,，盡管這些發(fā)現(xiàn)中存在一些不確定性，因?yàn)闇囟葘τ糜诮y(tǒng)計(jì)調(diào)整的生理值的影響可能會(huì)造成混淆,。最近,，大型多中心TTM2試驗(yàn)比較了28 h以上的中度低溫(33℃)與避免發(fā)熱(≤37.5℃)。研究發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后死亡或不良神經(jīng)預(yù)后沒有差異,。從這些綜述中得出的結(jié)論是,，證據(jù)不支持在心臟驟停后常規(guī)使用誘導(dǎo)低溫療法。ILCOR的建議還正在更新過程中,；重點(diǎn)是預(yù)防發(fā)熱,，
預(yù)后預(yù)測是心臟驟停后昏迷患者治療路徑的重要組成部分。對于那些預(yù)計(jì)會(huì)有良好恢復(fù)的人,，它可以為其家人提供希望和繼續(xù)維持生命的理由,。對于預(yù)計(jì)結(jié)局不良的患者(死亡或伴有嚴(yán)重殘疾或無反應(yīng)性覺醒綜合征生存),，它使患者能夠與家屬進(jìn)行知情討論，討論可能包括撤除生命維持治療的治療方案,。鑒于預(yù)后預(yù)測后的結(jié)局事關(guān)重大,，因此對不良結(jié)局的評(píng)估應(yīng)具有非常低的假陽性率，這一點(diǎn)很重要,，否則可能存活的患者有提前撤除生命維持治療的風(fēng)險(xiǎn),。大多數(shù)最初處于昏迷狀態(tài)的患者會(huì)在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的最初幾天內(nèi)恢復(fù)良好。ERC和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)預(yù)后算法建議,，對于格拉斯哥昏迷量表(GCS)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)≤3分的患者,，臨床醫(yī)師應(yīng)在患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后至少72小時(shí)考慮預(yù)后評(píng)估。建議避免主要混雜因素,，包括鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,、神經(jīng)肌肉阻滯劑、低體溫,、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或顯著代謝紊亂(如葡萄糖,、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)),。沒有一個(gè)單一的預(yù)測指標(biāo)是100%準(zhǔn)確的,，因此需要多模態(tài)策略來最大限度地降低假陽性檢測導(dǎo)致過早撤除生命維持治療的風(fēng)險(xiǎn)。圖3說明了用于神經(jīng)預(yù)后的主要檢測方法,。與不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局假陽性率較低相關(guān)的因素包括:·神經(jīng)元特異性烯醇化酶在48和/或72h時(shí)>60μg/l,。 ·最初72小時(shí)內(nèi)的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。·腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)顯示彌漫性和廣泛的缺氧性損傷,。這些不良體征中至少有兩種的出現(xiàn)提示神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的可能性大,。如果這些檢查中沒有或只有一項(xiàng)為陽性，則應(yīng)觀察并重新評(píng)估患者,。在這中間的類別中,，大約14%將達(dá)到良好的恢復(fù)。雖然目前的預(yù)后指南側(cè)重于對不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的預(yù)測,，但也有良好神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的預(yù)測因素(例如,，術(shù)后24 h內(nèi)記錄的良性腦電圖) ROSC和使用指南正在制定中。如果良好結(jié)局的預(yù)測因素與不良結(jié)局的預(yù)測因素同時(shí)存在(即相互沖突的預(yù)測因素),，則可能適合等待并重新評(píng)估,。心臟停搏仍然是發(fā)病率和死亡率的一個(gè)重要原因。循證復(fù)蘇治療指南有助于臨床醫(yī)師將最佳證據(jù)納入實(shí)踐,。高質(zhì)量的CPR,、快速除顫和早期腎上腺素治療可提高生存率,。對于可電擊心律的心臟停搏患者，可考慮使用抗心律失常藥,。復(fù)蘇后的治療應(yīng)側(cè)重于識(shí)別和治療心臟停搏的可逆性原因,，并恢復(fù)正常生理。證據(jù)強(qiáng)調(diào),，臨床醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先考慮避免發(fā)熱,，而不是任何特定的低體溫目標(biāo)。仔細(xì)關(guān)注預(yù)后預(yù)測的時(shí)機(jī)(不早于72小時(shí))和使用多模態(tài)試驗(yàn)評(píng)估預(yù)后將有助于在繼續(xù)或撤除生命維持治療方面做出艱難的決策,。參考文獻(xiàn)：Perkins and Nolan Critical Care (2022) 26:73譯文：宋鵬陽 校準(zhǔn)：張少雷 審核：毛崢嶸
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