PiCCO技術(shù)最早問世于1997年,，至今已有25年歷史,。PiCCO技術(shù)已經(jīng)在超過60個國家開展，每年使用超過14萬次,。在過去15年里,，全世界已經(jīng)有超過1000篇文獻(xiàn)論證了PiCCO技術(shù)的準(zhǔn)確性和臨床價值。
PiCCO技術(shù)的工作原理有兩部分：經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法,。經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋操作時,，對于成人會在5秒內(nèi)從中心靜脈導(dǎo)管注射15ml低于8攝氏度的冰鹽水，冰鹽水隨著血液,，經(jīng)過【中心靜脈】→【右心房】→【右心室】→【肺】→【左心房】→【左心室】→【股動脈】,，被PiCCO動脈導(dǎo)管監(jiān)測到血液溫度改變。建議10分鐘內(nèi)進(jìn)行3次打冰鹽水操作,，取平均值對脈搏輪廓分析法進(jìn)行校準(zhǔn),。經(jīng)肺熱稀釋法和肺漂浮動脈導(dǎo)管一樣，都是通過Stewart-Hamilton公式得出的心輸出量,，臨床研究顯示,，經(jīng)肺熱稀釋法測得的心輸出量和肺動脈漂浮導(dǎo)管有良好的一致性。心輸出量指數(shù) CITD 全心舒張末期容積指數(shù) GEDI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 血管外肺水指數(shù) ELWI 肺血管通透性指數(shù) PVPI
經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)是間斷參數(shù)，在重新打冰鹽水后會更新,，因此建議每8小時,，或當(dāng)患者病情及治療發(fā)生重大變化以后，打冰鹽水進(jìn)行新的校準(zhǔn),。
經(jīng)肺熱稀釋法和肺動脈熱稀釋漂浮導(dǎo)管對比文獻(xiàn),。臨床研究顯示,，經(jīng)肺熱稀釋法測得的心輸出量準(zhǔn)確性與肺動脈漂浮導(dǎo)管具有良好的一致性,。脈搏輪廓分析法動脈脈搏壓力收縮壓的曲線下面積，即是每搏量SV,，再乘以心率HR即可獲得持續(xù)的心輸出量PCCO,。動脈壓力波形和曲線下面積不僅僅受到每搏量的影響，還受到每個患者個體不同血管順應(yīng)性的影響,。因此,，脈搏輪廓分析法測得的心輸出量與真實(shí)心輸出量之間，還需要一個準(zhǔn)確的校準(zhǔn)因子,。經(jīng)肺熱稀釋法即可為脈搏輪廓分析法提供這個校準(zhǔn)因子,。PiCCO的脈搏輪廓分析法和肺動脈熱稀釋漂浮導(dǎo)管對比文獻(xiàn)。研究證明PiCCO的脈搏輪廓分析法有效可靠,，已在ICU日常廣泛使用,。脈搏輪廓心輸出量指數(shù) PCCI 每搏量指數(shù) SVI 心率 HR 平均動脈 MAP 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVRI 左心收縮力指數(shù) dPmx 心臟做功指數(shù) CPI
參數(shù)解讀
1、心輸出量指數(shù) CI 參考值：3-5l/min/m2
CO是心輸出量,，代表患者心臟一分鐘泵出的血液流量,。CO除以患者的真實(shí)體表面積后即得到了CI心輸出量指數(shù)。指數(shù)值修正了由于患者身高,、體重等因素帶來的差異,，使測得的數(shù)值收斂，建議所有PiCCO參數(shù)都設(shè)置為指數(shù)值,。開機(jī)時要輸入患者身高體重,，機(jī)器會自動計算患者體表面積，從而得到指數(shù)值,。CI是由經(jīng)肺熱稀釋法獲得的心輸出量指數(shù),，PCCI是脈搏輪廓分析法測量的心輸出量指數(shù)。PCCI中的PC是指 Pulse Contour ,，也就是脈搏輪廓的意思,。打冰鹽水獲得CI，機(jī)器自動校準(zhǔn)打冰鹽水這一瞬間的CI和PCCI相等,，在停止打冰鹽水后PCCI會根據(jù)患者的心率,、血壓等脈搏輪廓波形參數(shù)而不斷變化、持續(xù)監(jiān)測。心輸出量指數(shù)CI等于每搏量指數(shù)SVI乘以心率HR,，每搏輸出量指數(shù)SVI是患者心臟跳一次泵出的血液流量,。2、全心舒張末期容積指數(shù) GEDI（參考值：680-800ml/m2）全心舒張末期容積指數(shù)GEDI是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總和,。打冰鹽水的時候,，冰鹽水會經(jīng)過【右心】→【肺】→【左心】，最后到達(dá)【股動脈】被監(jiān)測到,。在這個過程中,，機(jī)器會分析冰鹽水到達(dá)的波形，從而測量出心臟完全充盈的狀態(tài)下,，心臟四個腔室內(nèi)的總?cè)莘e,，即全心舒張末期容積指數(shù)GEDI。全心舒張末期容積指數(shù)直接反映循環(huán)容量狀態(tài),，是心臟前負(fù)荷良好的指標(biāo),。GEDI監(jiān)測不受機(jī)械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響,，可以更準(zhǔn)確地反映前負(fù)荷,。以往采用較難監(jiān)測的左心室舒張末期壓或者其它灌注壓作為前負(fù)荷指標(biāo)，這都必須基于壓力等于容量這樣的假設(shè)前提下,，已經(jīng)有相關(guān)研究證明該假設(shè)并非完全成立,。大量實(shí)驗和研究表明，全心舒張末期容積指數(shù)在反映心臟前負(fù)荷方面,，不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP和PCWP,，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。容量會直接影響心輸出量,。血流動力學(xué)的ABC理論是應(yīng)用血流動力監(jiān)測對循環(huán)功能進(jìn)行支持性治療的基礎(chǔ)理論,。根據(jù)Frank-Starling定律，一定的前負(fù)荷范圍內(nèi)心室舒張末期容量越大,，心室肌初長度越長,，心肌收縮力越強(qiáng)，相應(yīng)的心輸出量就越多,，能使心臟產(chǎn)生最強(qiáng)收縮的前負(fù)荷或心肌初長度稱為最適前負(fù)荷或最適初長度,。PiCCO監(jiān)測可以準(zhǔn)確地測量到心輸出量指數(shù)和反應(yīng)容量的全心舒張末期容積指數(shù)，使容量,、正性肌力藥,、心輸出量最優(yōu)化。3,、容量反應(yīng)性參數(shù) SVV和PPV 參考值：SVV<10%,，PPV<10%容量反應(yīng)性參數(shù)SVV和PPV可用于預(yù)測液體治療的反應(yīng)，預(yù)測是否能夠通過液體治療增加心輸出量。吸氣相由于呼吸機(jī)或麻醉機(jī)對肺泡的作用,，引起跨肺壓增加，對肺毛細(xì)血管床起到一種'擠壓'作用,，相當(dāng)于增加了左室前負(fù)荷; 呼氣相胸膜腔內(nèi)壓的增加導(dǎo)致左室跨壁壓下降,，從而導(dǎo)致左室的后負(fù)荷下降; 充氣肺對心臟的直接擠壓作用使左室射血增加； 因此,，吸氣相左室的泵血增加,；呼氣相左室的泵血減少。
SVV分析的就是由于機(jī)械通氣的影響導(dǎo)致的左室泵血增加或減少的狀態(tài),。SVV等于過去30秒內(nèi)左心的最大每搏輸出量SVmax減去最小的每搏輸出量SVmin之差,，再除以過去30秒的平均每搏輸出量SVmean,。如果做一個計算題,，過去30秒的SVmax是55，SVmin是45,，SVmean是50,，則計算得出SVV=20%。當(dāng)SVV>10%提示容量反應(yīng)性良好,，如果輸液,，可以增加心輸出量。PPV和SVV的原理類似,，PPV通過壓力的高低變異來反映患者的容量反應(yīng)性,。SVV和PPV測測量需要幾個前提：完全機(jī)械通氣且潮氣量≥ 8ml/KG PBW、竇性心律,、動脈壓力波形正常,。4、系統(tǒng)血管阻力 SVRI（參考值 1,700–2,400 dyn*s*cm-5*m2 系統(tǒng)血管阻力是左心室后負(fù)荷的重要指標(biāo),。紅細(xì)胞在毛細(xì)血管是排隊通過的,。當(dāng)阻力血管口徑增大時，血流阻力降低,，血流量就增多,，但同時也意味著在毛細(xì)血管紅細(xì)胞的流速增大，即紅細(xì)胞無法充分釋放氧氣,，導(dǎo)致組織缺氧,。感染性休克患者外周阻力降低導(dǎo)致組織缺氧的原理即是這樣。當(dāng)阻力血管口徑減小時,，血管阻力增加,，血流量就減少，但會導(dǎo)致單位時間通過毛細(xì)血管的紅細(xì)胞數(shù)量減少，組織獲得的氧氣減少,。心源性休克患者外周阻力增高導(dǎo)致組織缺氧的原理就是這樣,。5、左心收縮力指數(shù) dPmx 左心室收縮產(chǎn)生的能量傳輸?shù)秸麄€動脈系統(tǒng),，在動脈波形上形成一個陡然升高的上升波形,，成為動脈波形升支。動脈波形升支的上升速度和幅度反映了心臟收縮能力和循環(huán)的容量狀態(tài),。心臟射血時,，血壓會突然上升，對血壓上升的加速度進(jìn)行分析,，得到加速度的最大值（即圖中斜率最大值）即是dPmx,。d代表數(shù)學(xué)符號導(dǎo)數(shù)，P是壓力,，mx代表最大,，即動脈壓力曲線上最大的斜率(?Pmax / ?t)。圖中左邊和右邊代表了兩種不同的左心收縮力,，收縮力越大則斜率越大在臨床中,，dPmx可以用于評估左心收縮的情況、調(diào)整正性肌力藥的種類及劑量,。6,、全心射血分?jǐn)?shù) GEF 參考值：25%-35%全心射血分?jǐn)?shù) GEF等于四倍每搏輸出量與全心舒張末期容積的比值。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定,，同時也受到全心后負(fù)荷的影響,，綜合起來用于判斷左右心室的功能失常。GEF結(jié)合dPmx綜合監(jiān)測,，可以用來判斷右心功能狀況,。需要注意的是，全心舒張末期容積指數(shù)反應(yīng)的是全心,、而非左心室的射血分?jǐn)?shù),，和教科書上的射血分?jǐn)?shù)EF不同，并且全心射血分?jǐn)?shù)是一個間斷參數(shù),，只在打冰鹽水那一瞬間改變,。7、心功能指數(shù) CFI 參考值值 CFI：4.5–6.5l/minCFI代表了心輸出量與全心舒張末期容積的比率,，反映了心臟泵血功能和心肌細(xì)胞拉伸長度之間的關(guān)系,。是反映全心收縮力的參數(shù)，也是評估心功能的重要參數(shù),，支持心衰的早期診斷,。CFI,、dPmx可以用于管理正性肌力藥物和心血管活性藥物的給藥以及觀察作用狀況。8,、心臟做功指數(shù) CPI 參考值 CPI：0.5–0.7W/m2CPI反應(yīng)的是左心室輸出的能力,，由平均動脈壓和心輸出量的乘積得到。以一個水電站的發(fā)電功率做例子,，水電站要想發(fā)電功率大,，需要水流的流速大、流量大,。所以三峽水電站在長江干流,，水流量大；三峽水電站建了幾百米的高壩,，就是為了提升水的流速,。這兩個因素使得三峽水電站的發(fā)電量非常巨大。平均動脈壓MAP相當(dāng)于心臟泵血的流速,，心輸出量指數(shù)CI相當(dāng)于心臟泵血的流量,。流速和流量的乘積就是心臟的做功指數(shù)，相當(dāng)于心臟的功率,。做功指數(shù)偏低,，說明患者全身的血液供應(yīng)、灌注不足,；但做功指數(shù)偏高，又有心肌細(xì)胞超負(fù)荷做功無氧代謝的風(fēng)險,。9,、血管外肺水指數(shù)ELWI 參考值 ELWI：3-7ml/kgPiCCO通過經(jīng)肺熱稀釋法，冰鹽水經(jīng)過了肺,，從而測得患者的血管外肺水ELWI和肺血管通透性指數(shù)PVPI,。各種原因引起肺水升高會導(dǎo)致肺水腫，影響氣體彌散,、交換及肺功能,。血管外肺水指數(shù)以3到7為正常，當(dāng)血管外肺水指數(shù)大于7則認(rèn)為患者肺水升高,，當(dāng)血管外肺水指數(shù)大于10,，需考慮患者發(fā)生了肺水腫。知道了肺水升高的數(shù)值,，還需要知道肺水升高的原因,。肺血管通透性指數(shù)PVPI可以幫助判斷肺水腫的類型。一般來說,，肺水腫有兩種類型：心源性肺水腫和通透性肺水腫,。PVPI以3為界限,，ELWI大于10且PVPI小于3，可考慮心源性肺水腫,。圖中左邊是心源性肺水腫,，常見于左心衰或大量輸液等狀況?？梢钥吹綀D中左邊的肺泡外壁的毛細(xì)血管中有大量的液體（箭頭代表液體）,，這些液體還沒有漏出來。對于這樣的患者適當(dāng)強(qiáng)心,、利尿,、調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)都可以降低肺水、改善患者氧合,。當(dāng)ELWI大于10,，且PVPI大于3，可考慮通透性肺水腫,。對于右邊通透性肺水腫的情況,，可以看到大量的液體已經(jīng)漏出血管，甚至滲漏到了肺泡內(nèi)壁,?？諝馐菑姆闻輧?nèi)壁流通，氧氣在肺泡內(nèi)壁進(jìn)入血液,，大量的液體會阻礙氧氣的交換,，進(jìn)而導(dǎo)致患者缺氧。通透性肺水腫的治療方案更需要綜合考慮,，尤其是輸液方案的調(diào)整,，晶體液、膠體液該怎么樣輸,，PiCCO的血管外肺水指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)都給我們提供了參考依據(jù),。血流動力學(xué)決策樹
|
