--河北省中醫(yī)院管理會計推廣應(yīng)用案例

摘要：在國家分級診療制度改革和醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足發(fā)展戰(zhàn)略銳意改革,，加快構(gòu)建秉承醫(yī)療服務(wù)公益性宗旨,、強化成本管控理念、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值,、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新改革動力的績效考核機制與體系,。

河北省中醫(yī)院是河北省三級甲等公立醫(yī)院。此前,，以經(jīng)濟效益作為醫(yī)護人員績效考核的基礎(chǔ),，導(dǎo)致無法全面評價醫(yī)護人員的工作業(yè)績，業(yè)績評價導(dǎo)向容易導(dǎo)致醫(yī)生實施非必要的治療措施,、不僅會加大患者財務(wù)壓力,，也有損醫(yī)院的社會形象。自推行管理會計深度應(yīng)用以來,，省中醫(yī)院積極開展績效考核機制改革,、構(gòu)建科學(xué)完善的績效分配體系，引導(dǎo)醫(yī)院回歸公益性,、提高精細(xì)化管理水平,、促進了醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

2020年,，河北省中醫(yī)院運用平衡計分卡以及RBRVS管理會計工具,，合理設(shè)置相關(guān)管理機構(gòu)、建立健全相關(guān)管理流程,，以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為目標(biāo),，構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、強化成本管控的績效評價考核體系,。對門診,、臨床及護理科室采用平衡計分卡模式，從效率,、效益,、質(zhì)量、服務(wù)4個維度進行綜合考核,；對醫(yī)技和和醫(yī)輔科室采用RBRVS考核模式進行綜合績效評價，科學(xué)體現(xiàn)績效與薪酬關(guān)系,，對醫(yī)院各崗位醫(yī)護人員起到了良好的激勵和促進作用,。

關(guān)鍵詞：平衡計分卡+RBRVS、醫(yī)院績效考核,、體系構(gòu)建

一,、案例背景描述

（一）應(yīng)用單位基本情況

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“河北省中醫(yī)院”）創(chuàng)建于上世紀(jì)70年代，是一座集醫(yī)療,、教學(xué),、科研、預(yù)防,、急救,、康復(fù)等功能為一體的綜合性三級甲等中醫(yī)院。

河北省中醫(yī)院設(shè)臨床醫(yī)技科室71個,，編制床位1800張,。是第二批國家中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)單位，擁有4個國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）,、7個國家中醫(yī)藥管理局重點專科,、17個省級中醫(yī)重點?？啤：颖笔≈嗅t(yī)院擁有7個國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科,、6個全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,、1個省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室、3個重點研究室,，是國家藥物臨床試驗機構(gòu),。

近年來，河北省中醫(yī)院積極推行職業(yè)化管理,，提高醫(yī)院運行效率和收益率,，努力形成自我積累、自我發(fā)展的良性循環(huán)。 重視戰(zhàn)略管理,，先后制定了“三年倍增計劃（2014-2016年）”,、“五年發(fā)展規(guī)劃（2014-2018年）”和“加強服務(wù)能力建設(shè)行動計劃（2017-2020年）”，河北省中醫(yī)院還邀請省內(nèi)外專家對醫(yī)院《“十四五”發(fā)展規(guī)劃》進行了全面論證,，從戰(zhàn)略高度引領(lǐng)醫(yī)院跨越式發(fā)展,。

2013年至今，醫(yī)院發(fā)展平穩(wěn),，醫(yī)療收入穩(wěn)步增長,，醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展情況良好。與2013年相比,，2019年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長186.55%,，總收入增長了215.29%。近兩年,，面對突如其來的新冠肺炎疫情,，醫(yī)院遵循“防疫不放松、服務(wù)更優(yōu)化”的理念,，門急診量,、出院人次、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等,，均達到年度既定目標(biāo)任務(wù),。

（二）應(yīng)用單位原有績效考核體系存在的問題

在引入平衡計分卡績效考核制度之前，河北省中醫(yī)院采用“（收入-支出）×核算比例”的方法來評價各科室的績效,。應(yīng)用該評價方法下,，各科室的績效取決于該科室創(chuàng)造的盈利，容易導(dǎo)致以下問題：

第一,，原有績效考核體系容易向職工傳遞醫(yī)院以經(jīng)濟效益為中心的不恰當(dāng)信息,。這種科室績效與收支結(jié)余掛鉤的考核方式，在一定程度上會引導(dǎo)醫(yī)生開大處方,、采取重復(fù)檢查和檢驗等非必要的治療措施,，違背了醫(yī)務(wù)人員“九不準(zhǔn)”等行風(fēng)管理條例及國家相繼出臺的政策要求，限制了醫(yī)院績效評價的科學(xué)性,，背離了醫(yī)院的公益性特征,。

第二，原有績效考核指標(biāo)不全面,。首先,，原有績效核算方法僅核算了科室的經(jīng)濟效益，沒有將工作效率,、服務(wù)質(zhì)量,、內(nèi)部管理和成本費用等指標(biāo)納入考核范圍內(nèi),；其次，原有績效核算方法沒有將工作風(fēng)險和難度差異納入績效考核的范疇內(nèi),，不足以體現(xiàn)醫(yī)技人員的勞動價值,。例如醫(yī)技科室績效和收支盈余掛鉤，但有的醫(yī)技工作項目可能是利潤較低但強度或難度較高,，這會導(dǎo)致醫(yī)技人員的付出與所得不匹配,，難以調(diào)動醫(yī)技人員對利潤較低但強度或難度較高工作項目的承擔(dān)與參與積極性。

第三,，原有績效考核體系中職工參與度不高,。根據(jù)收支結(jié)余核算績效的方法使得職工在整個績效管理流程參與意識較低。有的職工不太清楚績效考核的具體內(nèi)容,。職工難以參與到考核機制的改進和完善工作中,，職工在考核過程中的意見和建議不能得到反饋。職工的需求和想法難以從績效考核制度中得到體現(xiàn),，使得職工對績效考核制度沒有認(rèn)同感，從而降低了職工對績效考核制度的滿意度,。

（三）選擇相關(guān)管理會計工具的主要原因

第一,，平衡計分卡績效考核體系有利于弱化醫(yī)院過度重視經(jīng)濟效益的問題。平衡計分卡績效考核體系將各科室的運營效率,、公益性,、內(nèi)部管理以及服務(wù)水平等指標(biāo)納入績效考核范疇，對醫(yī)院各科室以及各職工進行綜合考核和評價,。平衡計分卡績效考核體系改變了原有考核體系中以經(jīng)濟效益作為唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)的情況,，有利于解決單個科室“有收支盈余就發(fā)績效，沒有就不發(fā)績效”的問題,，避免醫(yī)生采取非必要治療措施,、加大患者財務(wù)壓力的情況。

第二,，基于平衡計分卡績效考核體系對醫(yī)護人員的考核更加綜合全面,。新的績效考核指標(biāo)結(jié)合了醫(yī)院的實際情況進行設(shè)置，從運營效率,、公益性,、內(nèi)部管理以及服務(wù)水平多層面對各科室以及職工進行評價，考核指標(biāo)基本涵蓋醫(yī)院運營管理的全流程,、更加貼近中醫(yī)院的運營現(xiàn)狀和自身發(fā)展需求,。另外，平衡計分卡績效考核制度能夠按照每個維度的重要程度賦予各指標(biāo)權(quán)重,，在對指標(biāo)進行細(xì)分后將醫(yī)院目標(biāo)充分細(xì)化到醫(yī)院的各個職能單元,，可以通過調(diào)整績效考核指標(biāo)來把握醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向,，以促進醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

第三,，平衡計分卡績效考核體系可以充分調(diào)動全員的工作積極性和參與程度,，提高醫(yī)院的核心競爭力。平衡計分卡績效考核指標(biāo)的細(xì)分能夠引導(dǎo)職工充分了解醫(yī)院績效評價包含的內(nèi)容,，有效提高醫(yī)護人員工作的積極性和主動性,，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,，最終促進醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn),。也有利于避免職工因不清楚評價內(nèi)容而對評價結(jié)果有異議的情況出現(xiàn)，確保并提升績效評價工作的公正性和客觀性,。

第四,，考慮到醫(yī)院不同科室和崗位職能差異較大，需要采用不同的考核指標(biāo),，河北省中醫(yī)院還引入了基于RBRVS的績效考核體系,，以增強評價的公平性和績效考核的全面性。RBRVS+KPI作為一種精細(xì)化的績效分配方法,，通過評估成本投入,、技術(shù)難度、風(fēng)險系數(shù)等要素,，對每項診療項目進行有效核算,。從而，依據(jù)醫(yī)師執(zhí)行診療項目的難度和風(fēng)險,，測算醫(yī)師當(dāng)年的績效薪酬,，打破了將績效與診療項目收入掛鉤的固有模式，更能體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值和技術(shù)價值,，也更符合我國對公立醫(yī)院績效分配制度改革的要求,。

由此，河北省中醫(yī)院基于平衡計分卡以及RBRVS模式,，構(gòu)建了新的績效考核體系,，以有效弱化醫(yī)護人員薪酬績效與診療收入的依賴程度，也更全面,、合理地評價醫(yī)護人員的工作業(yè)績,，充分調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性。

二,、總體設(shè)計

（一）應(yīng)用相關(guān)管理會計工具的目標(biāo)

河北省中醫(yī)院績效考核以醫(yī)院公益性為導(dǎo)向,，擬構(gòu)建多層次的績效考核指標(biāo)體系、制定符合醫(yī)院實際情況的績效考核方案,，以引導(dǎo)醫(yī)院實現(xiàn)按勞取酬,、優(yōu)績優(yōu)酬的醫(yī)改目標(biāo),、最大程度地調(diào)動員工的工作主動性和能動性、提升醫(yī)院整體服務(wù)效能和成本控制水平,、提高職能科室的管理能力,、促進醫(yī)院健康快速發(fā)展,。

（二）應(yīng)用相關(guān)管理會計工具的總體思路

1.對門診、臨床及護理科室實施平衡計分卡（BSC）績效考核體系

河北省中醫(yī)院臨床科室采用平衡計分卡（BSC）績效考核系統(tǒng)。平衡計分卡（BSC）是從財務(wù),、顧客,、內(nèi)部流程,、學(xué)習(xí)與成長四個維度,，將組織的單位的戰(zhàn)略分解為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績效管理體系。河北省中醫(yī)院結(jié)合自身情況,，以醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向,，從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率,、持續(xù)發(fā)展,、滿意度四個方面實施績效考核，其中每個方面包括若干關(guān)聯(lián)性指標(biāo),。通過平衡計分卡考核,，可以較為準(zhǔn)確地顯示出各科室發(fā)展與管理現(xiàn)狀，為科室指出發(fā)展方向,，完善科室管理。

河北省中醫(yī)院構(gòu)建的平衡計分卡績效考核體系在體現(xiàn)醫(yī)院公益性（定崗定編）的基礎(chǔ)上,，參考科室的運營情況（KPI考核）,，如床位使用率等，目前,，基于醫(yī)院特色和新冠肺炎疫情防控考慮,，將每個科室的床位使用率達標(biāo)設(shè)定為85%。根據(jù)科室床位使用率情況與BSC考核值結(jié)合,，綜合打分最終確定科室的績效系數(shù),。

2.對醫(yī)技科室實施計件制（RBRVS）考核體系

河北省中醫(yī)院醫(yī)技科室主要采用計件制（RBRVS）績效考核體系。 RBRVS考核體系主旨為“根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)中所消耗的資源成本,，客觀地測定需要分配的費用”,，以各個收費項目作為工作量進行績效核算，充分梳理現(xiàn)有的收費項目及數(shù)量,，分析其工作項目所需的技術(shù),、時間、風(fēng)險程度,、消耗的資源與成本,、病種質(zhì)量等信息,。

河北省中醫(yī)院結(jié)合自身情況，構(gòu)建RBRVS考核體系,，將員工的薪酬與勞動效率結(jié)合,，激勵員工提高工作效率。RBRVS考核體系參考?xì)v史工作量,，根據(jù)工作量大小,、責(zé)任大小、技術(shù)要求,，將每一項工作進行細(xì)分,，測算相應(yīng)分值系數(shù)和經(jīng)濟價值，評價醫(yī)技科室的績效水平,。

（三）應(yīng)用相關(guān)管理會計工具方法的創(chuàng)新

1.河北省中醫(yī)院績效考核體系的構(gòu)建

河北省中醫(yī)院為了達到提高員工積極性,、提升成本控制水平、改善職能科室管理能力,、穩(wěn)步提升醫(yī)院發(fā)展能力的目的,，引進了平衡計分卡+RBRVS為理念的績效管理模式。使用平衡計分卡考核的是基于效益,、效率,、質(zhì)量為考核依據(jù)的臨床、門診科室和以實際占用床日,、出院人次,、服務(wù)項目數(shù)量為核算依據(jù)的護理科室；使用RBRVS考核的是以服務(wù)項目數(shù)量為工作量核算依據(jù)的醫(yī)技科室,。旨在建立一個統(tǒng)籌效率,、質(zhì)量和成本的醫(yī)、護,、技分開的績效評價體系,。如圖1所示。

圖1 河北省中醫(yī)院績效考核體系框架圖

2.河北省中醫(yī)院績效考核指標(biāo)的選取

河北省中醫(yī)院圍繞工作效率,、工作效益,、醫(yī)療質(zhì)量、工作服務(wù)4個維度,，從預(yù)算效益,、社會效益、工作效率,、醫(yī)療質(zhì)量,、滿意度評價、科室管理6個方面選取考核指標(biāo),，如圖2所示,。

圖2 河北省中醫(yī)院績效考核體系

從圖2看,，河北省中醫(yī)院實行績效管理的目的是引導(dǎo)和激勵全院人員不斷提升工作的數(shù)量、質(zhì)量和效率,，篩選主要反映醫(yī)療服務(wù)和管理過程的指標(biāo),，突出目標(biāo)管理和全面質(zhì)量管理，注重考核工作量,、工作效率,、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范,、患者滿意度等方面內(nèi)容,。

3.河北省中醫(yī)院平衡計分卡的建立

河北省中醫(yī)院通過平衡計分卡的績效評價方法對醫(yī)務(wù)人員工作價值進行合理評估，從4個維度選取績效考核指標(biāo),，如表1所示,。

表1 河北省中醫(yī)院平衡計分卡績效考核指標(biāo)

將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在績效薪酬水平中,，發(fā)揮績效考核的激勵作用，鼓勵醫(yī)務(wù)人員提升自身專業(yè)水平,，提高績效管理水平,，實現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展。如表2所示

表2 河北省中醫(yī)院平衡計分卡

4.河北省中醫(yī)院RBRVS核算方法的建立

河北省中醫(yī)院醫(yī)技科室采用基于RBRVS模式下的績效考核體系,，績效考核維度采用工作效益,、醫(yī)療質(zhì)量、工作服務(wù)三個維度,，相較于內(nèi)科,、外科和臨床等科室的考核維度減少了工作效率這一維度的考核，是因為醫(yī)技職工的工作效率維度主要考核科室的運營,。醫(yī)技科室作為輔助性質(zhì)的科室,，工作特點是重復(fù)機械性的,，RBRVS績效考核指標(biāo)通過衡量工作難度、工作時長和風(fēng)險大小來綜合評價醫(yī)技科室工作效率的高低,，故不需要在考核表中設(shè)立效率維度的考核,。如表3所示。

表3河北省中醫(yī)院RBRVS績效考核指標(biāo)

從表3看，河北省中醫(yī)院醫(yī)技科室績效考核指標(biāo)以科室工作效率,、核心技術(shù)能力,、協(xié)作支撐能力、成本控制和患者滿意度等為核心內(nèi)容,，對于提高科室工作效率和服務(wù)能力,，降低科室運行成本和能耗，增強科室的運營效能有重要意義,。

三,、應(yīng)用過程

（一）組織機構(gòu)

河北省中醫(yī)院成立由院長和黨委書記共同擔(dān)任組長的績效工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)績效考核體系的制定和評價方案的執(zhí)行,?？冃Чぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組作為醫(yī)院績效管理的決策機構(gòu)，其職責(zé)是：組織領(lǐng)導(dǎo)績效改革工作,、負(fù)責(zé)審定績效政策及相關(guān)實施細(xì)則,、負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)績效考核工作、負(fù)責(zé)績效獎勵發(fā)放的最終審批和監(jiān)督考核與分配的實施過程,。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)績效辦公室,，在人事部、醫(yī)務(wù)處,、門診部,、護理部等部門的配合下，完成負(fù)責(zé)具體方案的執(zhí)行,。由財務(wù)處處長擔(dān)任績效辦公室主任,。績效辦公室的職責(zé)是：負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)務(wù)處報送的考核數(shù)據(jù),、負(fù)責(zé)績效方案的具體實施,、對績效政策執(zhí)行過程中遇到的意見和建議進行匯總、反饋,、提出改進措施并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報,。

（二）應(yīng)用相關(guān)管理會計工具的部署要求

1.明確考核對象

績效考核制度適用范圍包括全院在崗正式職工、合同制職工及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定的其他人員。根據(jù)運用的考核算法不同,，河北省中醫(yī)院將科室劃分為三類：采用平衡計分卡績效考核體系的BSC序列科室,、采用RBRVS考核體系的計件制序列科室和采用職位和職稱評價職工績效的崗位價值序列科室。BSC序列科室包括外科（7個）,、內(nèi)科（21個）和臨床科室（4個）和全體護理單元,；計件制序列科室包括醫(yī)技科室（14個）；崗位價值序列包括行政后勤類各科室,。崗位價值序列科室績效計算方法不涉及管理會計方法的應(yīng)用,，故本文不作研究。

2.制定績效考核制度

為了落實平衡計分卡績效考核制度,，中醫(yī)院制定了一系列績效考核制度實施的具體方案,，包括：《河北省中醫(yī)院績效考核及分配方案》、《河北省中醫(yī)院績效考核改革方案（試行）》,、《護理質(zhì)控與科室績效實施方案》,、《臨床科室質(zhì)控考核實施細(xì)則》、《門診質(zhì)控考核實施方案》,、《醫(yī)技科室質(zhì)控實施方案》,、《醫(yī)院科室年度目標(biāo)責(zé)任書》等系列配套考核。

3.建立完善的信息系統(tǒng)

河北省中醫(yī)院為了滿足管理與決策需求,、科研教學(xué)需求,、區(qū)域醫(yī)學(xué)中心建設(shè)發(fā)展等需要，建立了一套完善的HIS系統(tǒng),，為績效考核提供信息化的技術(shù)支持,。HIS系統(tǒng)的主要功能包括：提供系統(tǒng)管理平臺，為門診診療服務(wù),、急診診療服務(wù),、住院診療服務(wù)搭建信息化平臺，為患者設(shè)立電子病歷,，提供電子病歷歸檔系統(tǒng),，提供臨床管理、藥事所需的技術(shù)支持,，為醫(yī)技科室提供預(yù)約排隊,、重癥監(jiān)護等的信息系統(tǒng)，構(gòu)建數(shù)據(jù)中心,，加強醫(yī)聯(lián)體之間的協(xié)作，實現(xiàn)信息共享,、分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診等功能。

（三）具體應(yīng)用模式和應(yīng)用流程

河北省中醫(yī)院目前采用的以預(yù)算收入為基點，引入BSC平衡計分卡+RBRVS（Resource- based relative value scale）的績效管理模式,?？冃мk公室每月需要根據(jù)人事部門、醫(yī)務(wù)處,、護理部等提供的人事變動情況和床位變動情況對各個科室的人員進行調(diào)整,，再結(jié)合各外科、內(nèi)科,、門診,、醫(yī)技、臨床和行政后勤科室的實際運營情況,，以科室為主體給予相應(yīng)的獎金總額,，將獎勵下發(fā)至各科室，再由科室進行二次分配和發(fā)放,。

1.平衡計分卡績效考核的運用流程

首先,，績效辦公室在醫(yī)院收支平衡的前提下,，根據(jù)前兩年實際發(fā)放總額估算出績效發(fā)放比例，數(shù)額在10.5%左右,。之后績效辦公室會把預(yù)算收入乘以績效發(fā)放比例計算出全院職工的預(yù)算的績效總額,，再根據(jù)1:0.8的人均績效比例將醫(yī)生與護士的績效分開核算。然后根據(jù)下列公式得出各科室醫(yī)護人員的最終績效總額,，公式為：

某科室醫(yī)生/護士績效總額=全院醫(yī)生/護士預(yù)算績效本科室床位使用率科室BSC系數(shù)

醫(yī)護人員的崗位價值系數(shù)按照病種的難度和科室區(qū)分,，可以更好地凸顯醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，具體分為：急診科室和重癥科室接受病種難度較大的病人,，崗位價值系數(shù)為2.4,；外科、內(nèi)科和門診科室接受慢性病等普通病種的病人,，崗位價值系數(shù)分別為2.2,、2.0、1.7,。

在實際運行中,，科室床位使用率暫以85%作為基數(shù)，如果本月床位使用率小于85%,，財務(wù)處會根據(jù)具體使用率除以85%計算出折算后的比例,，以折算后的比例作為本月的科室床位使用率。如果本月的科室床位使用率大于等于85%，那么仍然以85%作為該科室本月的床位使用率,。

BSC系數(shù)是根據(jù)各科室對應(yīng)的平衡計分卡打分而確定,。平衡計分卡是綜合性的績效考核方法,，從效益,、效率、內(nèi)部管理,、服務(wù)四個維度實施績效考核,，其中每個維度內(nèi)包括若干關(guān)聯(lián)性指標(biāo)，具體的指標(biāo)因科室不同而異,。每個指標(biāo)都有對應(yīng)分值,，每個科室的所有指標(biāo)總和為100分，將對應(yīng)分值求和再乘以100%得到BSC系數(shù),。

根據(jù)科室的不同,，河北省中醫(yī)院BSC績效考核四個維度內(nèi)的指標(biāo)不同。BSC績效考核分為四類：臨床科室,、門診科室,、護理單元和工作量科室，具體如下：臨床科室分值分比為：效率（22）,、效益（35）,、內(nèi)部管理（40）和服務(wù)（3）；門診科室為：效率（30）,、效益（40）,、內(nèi)部管理（27）和服務(wù)（3）；護理科室為：效率（80）,、效益（15）和服務(wù)（6）,；工作科室為：效益（60）、內(nèi)部管理（30）和服務(wù)（10）,。

四類科室BSC績效指標(biāo)分值有區(qū)別的原因如下：第一,，因為科室工作特點不同，比如護理科室以重復(fù)性的操作為主要的工作,，所以對護理科室的效率維度的考核較其他科室更多,。第二，有的科室只用門診服務(wù),，而有的科室既有門診服務(wù)又有手術(shù)治療,，所以指標(biāo)分值有區(qū)別,。比如，三四級手術(shù)占比,、出院患者手術(shù)占比等指標(biāo)就專門考核科室的手術(shù)情況。第三,，同一指標(biāo)在不同科室的賦值不同,，比如人均核算收支結(jié)余在門診科室的指標(biāo)值比外科科室高。

根據(jù)評分依據(jù)不同,，指標(biāo)可以分為兩類,。第一類是通過客觀數(shù)據(jù)核算的指標(biāo)，例如：醫(yī)療服務(wù)性收入占比,、門診西成藥占比,、顆粒飲片比等指標(biāo)。該類指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在科室日常運營中產(chǎn)生,，HIS系統(tǒng)統(tǒng)計后交給績效考評系統(tǒng)打分,。第二類是需要主觀評價的指標(biāo)，例如：醫(yī)務(wù)/護理質(zhì)量得分,、患者滿意度等指標(biāo),，該類指標(biāo)都涉及服務(wù)質(zhì)量等，需要醫(yī)務(wù)處/護理部人員考核打分,。通過平衡計分卡考核,，可以較為準(zhǔn)確地顯示出各科室發(fā)展與管理現(xiàn)狀，強化科室管理,。

2.RBRVS績效考核運用流程

醫(yī)技人員使用計件制RBRVS績效考核模式,。參考醫(yī)技科室歷史工作量，根據(jù)工作難度,、工作時長,、風(fēng)險大小將每項工作細(xì)分，測算出相應(yīng)分值系數(shù)和經(jīng)濟價值,，然后結(jié)合工作量,、科室貢獻和平衡計分卡考核計算出醫(yī)技科室的人員績效。具體考核指標(biāo)見表4所示,，相關(guān)計算公式如下：

RBRVS系數(shù)=工作難度系數(shù)×工作時長系數(shù)×風(fēng)險大小系數(shù)

醫(yī)技科室的人員績效=RBRVS系數(shù)××本年科室工作量×KPI系數(shù)

工作難度分為5個等級,，從易到難分別為：極易、易,、中,、難、極難,。工作時長從短到長分為：5分鐘以下,、5-15分鐘,、15-30分鐘、30-60分鐘,、1-2小時,、2小時以上。工作風(fēng)險從低到高分為：低風(fēng)險,、中風(fēng)險和高風(fēng)險,。

表4醫(yī)技職工KPI考核

（四）在實施過程中遇到的主要問題和解決方法

河北省中醫(yī)院在推進構(gòu)建平衡計分卡績效核算體系過程中，遇到的關(guān)鍵難點和重點是各科室績效考核指標(biāo)的確定,。河北省中醫(yī)院有外科,、內(nèi)科、門診,、醫(yī)技,、臨床等科室，由于各科室承擔(dān)的職責(zé)功能不同,，所以難以對所有科室施行統(tǒng)一的績效考核指標(biāo),。如何依據(jù)各科室的職責(zé)功能，有針對性地設(shè)計合理,、全面的績效考核指標(biāo)對不同類型科室進行綜合評價是本項目的主要問題,。

為了使針對不同科室的績效考核指標(biāo)客觀公正，以達到激勵的效果,，河北省中醫(yī)院績效辦公室通過座談會,、科室調(diào)研、問卷調(diào)研多種形式,，明確原有績效考核體系的缺陷,，了解各科室工作流程以及職責(zé)特點，探尋醫(yī)護人員對績效激勵的關(guān)注點,。經(jīng)過與各方專家的探討,，并結(jié)合科室特點，制定了適合的績效考核指標(biāo),。

同時,，通過宣講等形式，讓職工了解新績效考核制度的內(nèi)容以及考核指標(biāo),。河北省中醫(yī)院績效辦公室工作人員及時與各崗位職工溝通,，收集職工的反饋意見和建議，對設(shè)定的考核指標(biāo)進行改進,，以提高績效考核體系的合理性和有效性,。

四、取得的成效

受疫情影響,，河北省中醫(yī)院新績效考核系統(tǒng)2020年,、2021年處于試運行狀態(tài),，2022年正式開始運行。通過比較2019年與2022年的財務(wù)指標(biāo),，對比分析使用新的績效考核系統(tǒng)前后的差異,，檢驗河北省中醫(yī)院采用平衡計分卡+RBRVS績效考核體系的有效性。

（一）提升了醫(yī)護人員的工作積極性和工作效率

在運營效率方面,，如表5所示,，2022年醫(yī)院門診人次約101萬次，比2019年的69萬人次,，增加了近50%；2022年門診均次費用為374.9元,，比2019年的425.86元,，減少了50.96元；醫(yī)院有效收入占比,、醫(yī)療服務(wù)收入占比均呈增長趨勢,，分別增長5.68%、1.57%,。綜上分析,，采用新的績效考核體系后，河北省中醫(yī)院門診人數(shù)增加,，費用減少,，說明在醫(yī)療服務(wù)方面為病人提供了實惠，減輕了患者負(fù)擔(dān),；醫(yī)療服務(wù)收入占比提高代表醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力上升,。隨著收入的增加，醫(yī)院有足夠的資金以維持運營,，可以為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù),。

表5 河北省中醫(yī)院運營效率差異比較表

第一，實行平衡計分卡績效考核體系有效的解決了重要性與謹(jǐn)慎性無法體現(xiàn)的問題,，原有績效考核方案采用收支結(jié)余法,，考核過程單一，且為人工計算出錯率高,。相比之下,，新績效考核體系層級分明、權(quán)限明確,，可以規(guī)避之前搬硬套式的績效考核方式,，減輕了核算人員的工作負(fù)擔(dān)，提高績效核算的工作效率,；第二,，新的績效考核體系考核崗位全面,，充分體現(xiàn)崗位價值，優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu),，提升科室質(zhì)量和效率,；能夠直觀反映醫(yī)生、護士貢獻的大小,，調(diào)動了醫(yī)護人員的工作積極性,，充分體現(xiàn)多勞多得和風(fēng)險價值相結(jié)合的原則；第三,，平衡計分卡績效考核體系重技術(shù),、重效率、重貢獻,、重成本管控,，不僅有助于提高醫(yī)院的整體運營效率，還促使個人目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確保一致,。規(guī)劃醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo),，時刻優(yōu)化自身的管理辦法，推動醫(yī)療水平和管理水平提升,，真正地為患者提供價值服務(wù),，提高醫(yī)院核心競爭力。

（二）促進了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升

如表6所示,，與2019年相比,，2022年出院患者手術(shù)人次占比、四級手術(shù)占比均增長5%左右,。說明河北省中醫(yī)院疑難雜癥手術(shù)量以及醫(yī)院規(guī)模,、人員、設(shè)備,、設(shè)施等綜合診療技術(shù)能力均比新績效考核方案實施前出現(xiàn)較大提高,，能夠提供安全有保障的高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)診斷能力得到了上升,。

表6 河北省中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異比較表

（三）推動了醫(yī)院發(fā)展改革任務(wù)的實現(xiàn)

新的平衡計分卡+RBRVS績效考核體系,，體現(xiàn)并強化以中醫(yī)藥服務(wù)為主的辦院模式和服務(wù)功能，以推動和落實醫(yī)院改革發(fā)展各項任務(wù)為目標(biāo),。以考核引導(dǎo),、促進醫(yī)院降低運營成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率,。在持續(xù)提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和科學(xué)管理水平的同時,，更好地滿足患者對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。如表7所示，河北省中醫(yī)院2022年出院患者使用中醫(yī)藥非藥物療法比例比2019年增加了13.54%,，院內(nèi)制劑占藥品使用比率上升了1.1個百分點,，西成藥占比與2019年相比下降了6.61%。說明采用新的績效考核體系后,，河北省中醫(yī)院加大了中藥飲片的使用,，提升中醫(yī)適宜技術(shù)的運用，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療法具有患者痛苦小,、治愈率高,、費用低廉的特點，更加凸顯河北省中醫(yī)院的功能定位和發(fā)展方向,。

表7 河北省中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量差異比較表

（四）提升了醫(yī)院的成本管控能力

2022元百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費比2019年下降了1.71%,，有效收入占比增加5.68%。說明采用新的績效考核體系后,，河北省中醫(yī)院成本控制效果明顯,。通過降低衛(wèi)生材料費用、提高醫(yī)療收入,，逐步規(guī)范診療行為，控制藥品和耗材不合理使用,。有利于控制醫(yī)療服務(wù)支出,、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、改善財務(wù)結(jié)構(gòu),、管控醫(yī)療質(zhì)量,、提升運營效率。

（五）提高了患者滿意度

在患者滿意度方面,，2022年較2019年門診平均降幅10%,，住院平均降幅4%?？梢钥闯?，采用新的績效考核體系后，初步達到了為患者提供高品質(zhì),、高效率,、低成本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，切實減輕了患者負(fù)擔(dān),，提高了患者滿意度,。醫(yī)院為病人提供了更加優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。同時河北省中醫(yī)院開展了全院志愿者服務(wù),，有利于提升患者就醫(yī)獲得感。

五,、經(jīng)驗與啟示

（一）要創(chuàng)造良好的管理會計應(yīng)用條件

1.要有明確的績效考核目標(biāo)

河北省中醫(yī)院明確提出并全面宣貫多維度,、多層次的績效考核目標(biāo),，具體包括：發(fā)揮中醫(yī)特色，壓縮西藥占比,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和診療效率,；強化成本管控理念，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,，提高患者滿意度,；合理控制患者就診均次費用，降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān),；重視科研及業(yè)務(wù)水平提升，鼓勵開展新技術(shù)新項目,；建立效率優(yōu)先,、公平透明,、標(biāo)準(zhǔn)客觀的績效考核機制,，實現(xiàn)醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一,。

2.要有完善的績效考核配套制度

河北省中醫(yī)院內(nèi)部建立健全了與實施平衡計分卡+RBRVS績效考核體系相配套的制度與流程,，包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計,、財務(wù)核算體系的運作、崗位權(quán)責(zé)劃分、業(yè)務(wù)流程管理以及與績效考評相配套的人力資源管理制度等,，這些制度為保證平衡計分卡績效考核體系能夠有效運行奠定基礎(chǔ),。

3.要有高效集成的信息化系統(tǒng)

河北省中醫(yī)院近年來非常重視本院信息系統(tǒng)的建設(shè)，投入經(jīng)費建設(shè)了一套比較完善的高效集成的信息化系統(tǒng),，使得引入平衡計分卡具備條件,。集成信息系統(tǒng)可以在預(yù)算,、財務(wù)及人事管理等方面與績效評價相關(guān)聯(lián)。從前期數(shù)據(jù)搜集與匯總,，到數(shù)據(jù)傳達,，至后期的數(shù)據(jù)處理,，HIS系統(tǒng)發(fā)揮核心作用，為平衡計分卡+RBRVS績效管理制度的順利實施提供信息支持,。

（二）相關(guān)管理會計工具成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素

1.院領(lǐng)導(dǎo)高度重視

首先,，河北省中醫(yī)院黨委高度重視績效改革工作，專門成立了績效工作領(lǐng)導(dǎo)小組來和績效辦公室,，高效部署,，有序推進新的績效考核制度建設(shè),。第二,，近年來,，河北省中醫(yī)院多次邀請國內(nèi)知名績效管理專家專題授課，探索符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的績效改革方案,。中醫(yī)院黨政“一把手”親自帶隊,，赴績效考核領(lǐng)域的先進醫(yī)院考察學(xué)習(xí),，對標(biāo)先進醫(yī)院尋找醫(yī)院在績效考核領(lǐng)域可提升的方面,。第三,，為了保障績效考核制度改革的順利開展,，醫(yī)院制定了一系列績效實施方案。

2.建立有效的溝通與反饋機制

平衡計分卡績效評價體系的實施,，離不開全體職工的意見反饋,。在平衡計分卡績效評價體系從建立到實施再到反饋完善這整個持續(xù)過程中，需要職工的參與,。只有通過與一線職工的交流,，聽取他們的意見和反饋，才能讓績效制度的設(shè)計者提前明確一線職工在績效考核時關(guān)注的問題,，從而使問題在制度設(shè)計開始就能發(fā)現(xiàn)并解決,，保證績效評價體系發(fā)揮其作用。河北省中醫(yī)院在建立平衡積分卡績效考核機制前,，全員職工以培訓(xùn)會,、座談會、科室調(diào)研,、微信問卷等不同形式,，全面梳理問題清單，收集科室反饋建議,，有針對性的建立績效考核體系,。所以要讓平衡計分卡績效評價體系真正發(fā)揮作用，需要全體醫(yī)護人員和非醫(yī)護人員的溝通與反饋,。

3.完善的信息技術(shù)保障體系

運用平衡計分卡績效考核體系,，需要一個完善的信息系統(tǒng)作為技術(shù)支撐。首先,，完善的信息系統(tǒng)能夠起到數(shù)據(jù)記錄,、儲存和流通的作用，患者的治療過程中的每一步都被信息系統(tǒng)記錄下來,，為后續(xù)通過績效系統(tǒng)核算績效做鋪墊,。其次，完善的信息系統(tǒng)能夠自主計算和分析,，可以為醫(yī)院省去很多的人力物力開支,，同時保證了數(shù)字化時代信息數(shù)據(jù)大量且精準(zhǔn)的特點。最后,，完善的信息系統(tǒng)能夠時刻跟進院內(nèi)各科室的績效完成情況,，便于管理層掌握醫(yī)院的整體運營情況，有利于決策的制定,。

（三）管理會計工具在中醫(yī)院績效評價應(yīng)用中的優(yōu)勢

第一,，平衡計分卡績效評價體系豐富了績效考核維度,，使績效考核的角度不再單一,，克服了傳統(tǒng)績效考核以經(jīng)濟效益為重的弊端,。第二，平衡計分卡績效評價體系每個維度下沉到具體指標(biāo),，使績效考核更加精細(xì)化,，這樣的好處能直觀的反映職工的貢獻，調(diào)動職工積極性,，起到激勵作用,。第三，平衡計分卡績效評價體系在制定過程中有職工的參與,，收集了職工的意見反饋,，這樣避免了績效考核制度與實際運營狀況不相符的情況出現(xiàn)。第四,，平衡計分卡績效評價體系運用了先進的信息系統(tǒng),，許多核算過程由計算機來完成，減輕了核算人員的工作負(fù)擔(dān),，提高績效核算的工作效率,。第五，單位可以從國家政策方向出發(fā),，結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略,，通過調(diào)控平衡計分卡績效考核指標(biāo)來進行戰(zhàn)略引導(dǎo)，比如降低運營成本,，提升服務(wù)質(zhì)量和效率,。

（四）在績效評價工作中推廣應(yīng)用管理會計工具的建議

1.成立績效工作小組

為了使新夠順利的推行新的績效考核制度，必須成立專門的績效工作部門,，由單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任部門一把手,。成立績效工作部門的優(yōu)勢在于，能夠強化績效改革的推動力度,，為改革順利進行提供支持,。

2.完善配套設(shè)施建設(shè)

完善配套設(shè)施建設(shè)，包括信息系統(tǒng)的建設(shè)和制度的建設(shè),。完善的信息系統(tǒng)能夠為績效核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集和整理,，減少核算人員的負(fù)擔(dān)。健全的考核制度能夠為績效評價工作提供制度保障,。

3.持續(xù)跟進績效考核的全過程

在績效指標(biāo)值設(shè)定之前,，應(yīng)當(dāng)以多種形式，廣泛的收集職工意見和建議,，這樣的好處一是可以提高職工對績效考核制度的認(rèn)可度,，二是可以設(shè)置針對不同科室的多樣化指標(biāo)，以達到激勵的目的,。在績效考核制度執(zhí)行過程中,，績效辦公室應(yīng)當(dāng)跟蹤績效考核制度運行情況,，根據(jù)科室的人員變動和各自發(fā)展，及時對具體的指標(biāo)進行調(diào)整,，從而使得績效考核指標(biāo)能緊跟科室發(fā)展的節(jié)奏,。   

4.加強二次分配管理

在總績效發(fā)放至各科室后，各科室有績效二次分配的自主權(quán),。因為二級分配真正影響到職工實際的個人獎金的部分,，所以必須重視科室二級分配制度?？冃мk公室應(yīng)當(dāng)牽頭制定二次分配的總體框架,，確定科室分配原則。此外,，各科室應(yīng)當(dāng)成立績效分配小組,，小組成員由科主任和科室成員代表組成。二次分配方案應(yīng)由科室績效分配小組商討制定,，通過所有科室成員簽字同意后方可生效,，二次分配方案應(yīng)在績效辦公室備案?？冃мk公室應(yīng)加強二次分配后監(jiān)管,，根據(jù)各科室上報備案的分配制度，對科室每月績效額度的分配進行抽查復(fù)核,。此外,，每年應(yīng)通過問卷、座談會等形式對全院職工進行績效滿意度調(diào)查,，了解職工的真實感受和想法,。 

【專家小組】

組 長：許文忠 河北省中醫(yī)院

成 員：武慧卿 河北省中醫(yī)院

馬建通 河北省中醫(yī)院

王 平 河北省中醫(yī)院

范晨梅 河北省中醫(yī)院

董澤曦 河北地質(zhì)大學(xué)

高維遠(yuǎn) 河北地質(zhì)大學(xué)

周雯珺 河北地質(zhì)大學(xué)

周興榮 河北地質(zhì)大學(xué)

執(zhí)筆人：武慧卿 河北省中醫(yī)院

董澤曦 河北地質(zhì)大學(xué)

高維遠(yuǎn) 河北地質(zhì)大學(xué)

周雯珺 河北地質(zhì)大學(xué)

周興榮 河北地質(zhì)大學(xué)

【主要參考文獻】

[1]劉玥,許志文,趙凱.DRG和RBRVS二維績效管理框架下醫(yī)院平衡計分卡的重構(gòu)[J].中國醫(yī)院管理,2022,42(09).

[2]趙安麗.基于BSC的公立醫(yī)院績效評價體系應(yīng)用研究——以Z醫(yī)院為例[J].綠色財會,2022(07).

[3]李杰,姜媛媛.三級公立醫(yī)院績效管理考核體系的構(gòu)建與探索[J].投資與合作,2022(02).

[4]張雯.平衡計分卡在Q醫(yī)院醫(yī)技科室績效評價中的應(yīng)用[J].齊魯珠壇,2021(06).

[5]黃炳周.公立醫(yī)院績效分配的應(yīng)用探討——以龍巖人民醫(yī)院為例[J].中國總會計師,2021(07).

[6]譚明明,馬黎,張勤,錢莎莎,付凌萌,張國兵.基于BSC和AHP的公立醫(yī)院績效考核實踐與改進[J].醫(yī)院管理論壇,2021,38(06).

[7]彭雪飛.淺談平衡計分卡在公立醫(yī)院薪酬改革中的應(yīng)用[J].經(jīng)濟管理文摘,2021(12).

[8]崔宗晴.基于平衡計分卡的醫(yī)院RBRVS績效獎金分配模式研究[J].經(jīng)濟管理文摘,2020(24).

[9]李倩.RBRVS績效管理體系在醫(yī)院人力資源管理中的應(yīng)用及啟示[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2022,22(05).

[10]江蔚.基于RBRVS的績效分配模式在中醫(yī)院的探索[J].中國總會計師,2022(04).

[11]徐小飛,劉丹,高紅衛(wèi),曹櫻花,朱玲玲.基于RBRVS的績效分配模式在神經(jīng)外科護理單元績效管理中的應(yīng)用[J].護理研究,2021,35(06).

[12]王珺,羅丹,李文洲.基于RBRVS理論的武漢市某三甲醫(yī)院職能部門績效考核實踐[J].醫(yī)學(xué)與社會,2021,34(02).

[13]張金朋,王亞楠,夏昆鵬,李宏玉,關(guān)瑩,陳慧杰,宋君瑤.新醫(yī)改背景下基于相對價值比率的公立醫(yī)院績效考核體系構(gòu)建研究[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計,2022(06):134-137.

[14]王建國,朱妍,李健,張海燕.以工作量考核為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院績效分配研究[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2022,33(02).

[15]潘政.醫(yī)院人力資源管理中基于RBRVS的績效考核運用研究[J].財經(jīng)界,2022(25).

[16]陳玉鑫,李燕,蔣駿.公立醫(yī)院績效評價背景下崗位設(shè)置存在的問題及對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2022,33(08).

[17]王霞,張瑤,曾多,楊瑤,如婳,唐佳驥,朱傳安,王古巖.公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系用于醫(yī)院內(nèi)部考核的方法與實踐[J].中國醫(yī)院,2022,26(04).

[18]王滌非,倪子龍,張鑫,李琨,史潔.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院薪酬制度改革現(xiàn)狀及對策研究[J].中國醫(yī)院,2021,25(08).

[19]彭雪飛.淺談平衡計分卡在公立醫(yī)院薪酬改革中的應(yīng)用[J].經(jīng)濟管理文摘,2021(12).

[20]李晗.平衡計分卡在公立醫(yī)院績效管理中的運用[J].財會學(xué)習(xí),2021(16).

[21]王霞,唐佳驥,曾多,朱傳安,楊瑤,如婳,張瑤.三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)精細(xì)化管理探索與實踐[J].中國醫(yī)院,2020,24(10).

[22]王密詩,徐家驊,黃國英.基于BSC和KPI的醫(yī)院內(nèi)部績效考核實踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2019,17(05).

[23]李沁蔚.運用平衡計分卡推動公立醫(yī)院績效考核[J].中國總會計師,2019(04).

[24]李艷麗.基于平衡計分卡的公立醫(yī)院績效管理體系優(yōu)化探討[J].財會學(xué)習(xí),2019(06).

[25]郭云波,賀美蘭,馮小麗,王希文.公立醫(yī)院平衡計分卡績效管理實施要點[J].會計之友,2018(20).

[26]劉云蘭.以平衡計分卡為中心的績效考核體系研究——以公立醫(yī)院為例[J].財會學(xué)習(xí),2018(04).

[27]朱曉輝.平衡計分卡在醫(yī)院績效管理體系中的應(yīng)用[J].財會學(xué)習(xí),2018(02).

[28]李建軍,李玉萍,趙晨,萬盛凱.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效分配制度研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016,35(02).

[29]田惠東.基于平衡計分卡的醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建[J].財會通訊,2015(22).

[30]金玲,王阿貞,齊瑞利.公立醫(yī)院關(guān)鍵績效指標(biāo)考核體系研究綜述[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(12).