這種核算方法體現(xiàn)不了醫(yī)療服務(wù)的價值,，體現(xiàn)不了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)風(fēng)險的程度。僅僅以創(chuàng)造結(jié)余多少作為一個衡量的尺度,，無法反映不同的科室,，不同的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的風(fēng)險價值含量差別，無法體現(xiàn)不同的醫(yī)療服務(wù)所需要的技術(shù)含量和風(fēng)險的大小,。比如說同樣有一個100元和800元的收入,，800元的收入也可能是一些檢查費，也可能是手術(shù)費,。但是按收減支來核算收入是沒有區(qū)別的,。但實質(zhì)上檢查跟手術(shù)的風(fēng)險是不同的技術(shù)含量是不同的。另外就不能體現(xiàn)科室資源投入的這種差異,。以科室為單位,，以收支結(jié)余作為一個統(tǒng)一的評價的標(biāo)準(zhǔn)。各科科室的規(guī)模的水平,，醫(yī)院的投入,，技術(shù)風(fēng)險的勞動強度，這些方面就很難客觀去體現(xiàn),。沒有體現(xiàn)科室資源投入的產(chǎn)出,，會造成我們績效結(jié)果的不公允。這個現(xiàn)象在醫(yī)院里表現(xiàn)比較突出,。

比如說會經(jīng)常遇到小兒科與心內(nèi)科這樣的區(qū)別,，小兒科基本上收入是非常少的，因為它投入也不多,，也不需要很多,。但是比如說我們的心內(nèi)科心外科這樣的一些科室,，因為專業(yè)的需要，它可能要需要投資一些大型的設(shè)備,，比如說體外循環(huán)機,，心外的一些監(jiān)護禮儀，投入大,，它相應(yīng)帶來的收入也很肯定很大，但是僅僅以總收入作為統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn),，對這些科室來說是有失公允的,。另外一個表現(xiàn)的不足，就是對業(yè)務(wù)量的提升體現(xiàn)不夠,。因為科室獎金總額與工作量的關(guān)系按照收入來算的話,，相對來說比較差，難以反映實際工作量的水平變化,。醫(yī)護人員的工作全部以收入來體現(xiàn),，無法反映各自的工作數(shù)量和工作質(zhì)量。經(jīng)濟核算體現(xiàn)是什么,？多收多得,，而不是多勞多得。

經(jīng)濟核算,，它的這個缺陷表現(xiàn)在另一個方面,，就是制約了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。這種制度沒有以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展作為一個導(dǎo)向,，不能鼓勵推廣一個新的技術(shù),，或者是進行技術(shù)創(chuàng)新?？剖疫M修培訓(xùn)學(xué)習(xí),，甚至開展一些新的項目，新的技術(shù)那需要投資,，買設(shè)備,，這些投資或者設(shè)備按照收支核算的話，就要由科室來承擔(dān),，就會降低科室的結(jié)余的額度,，就會影響到科室的績效。所以說科室是不積極,，醫(yī)療人員也不愿意出去進行專業(yè)學(xué)習(xí),，出去參加培訓(xùn)等等。

另外一個缺陷就會導(dǎo)致科室的分化越來越明顯,。像我們原有的一些病理科兒科,，這些發(fā)展相對滯后的科室,，越來越萎縮。比如說兒科,，因為藥品不能多開,？因為孩子的藥品都是按體重來算的，量非常少,，多開容易出事,，檢查也是等于是以常規(guī)的檢查為主，所以說創(chuàng)造能力就很差,，創(chuàng)收低,，科室的獎金就低，那么人才就留不住,。這種情況就導(dǎo)致發(fā)展不平衡,，發(fā)展會受限。

另外一個缺陷表現(xiàn)在什么,？成本的管控的效果不理想,。因為收支結(jié)余這種全成本核算方式下，變動成本是都考慮到績效分配中的,。成本分?jǐn)偟姆椒?，?dǎo)致科室的成本失真，往往收支結(jié)余不準(zhǔn)確,，那么提取的績效工資不合理,，科室的變動成本實際上是有控制能力，對固定成本往往有一些是改變不了的,。作為績效分配,，作為其中一個因素，固定成本放在這里,，會打擊臨床科室的一些工作的積極性,，從而也會影響到對變動成本的這種控制力度。

另外一個缺陷就是會影響到績效的預(yù)算管控,。因為收支結(jié)余這種模式,，績效的多少，主要是依賴收支多少提升比例的高低,。醫(yī)院調(diào)控的因素也主要來源于成本項目或者是比例,。在成本不斷增加的情況下，為保證績效水平,，往往在核算的時候,，在一定時間內(nèi)我們會往往提高比例。但是隨著發(fā)展變化,，醫(yī)院業(yè)務(wù)的增長,，或者是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)的變化,，甚至醫(yī)院價格的調(diào)整，業(yè)務(wù)量的變化,，往往會引起什么,？績效預(yù)算失敗，績效失控,，這個時候績效失控或者超出預(yù)算,，從醫(yī)院管理角度，可能要進行一個調(diào)整,，但是你調(diào)整這些所有的比例,，上調(diào)比較容易，但是下調(diào)就難,。若要人工調(diào)整，那么往往也會對核算制度可信度,，或者是員工的積極性也會受到影響,。

另外一個我認(rèn)為是影響到了醫(yī)療的公益性。加劇了保險費與醫(yī)院績效矛盾,。收支結(jié)余這種分配方式促進的是趨利行為,，推動這種醫(yī)療費用的快速增長，它是以經(jīng)濟為中心的,，就體現(xiàn)的公益性相對來說差一些,。那么今后我們醫(yī)保政策實行的是總額預(yù)付費這種制度，以控費和限費目標(biāo),。收支結(jié)余這種制度與醫(yī)保的支付不能銜接,，往往你收入增加以后，可能醫(yī)保不給你買單,，結(jié)果導(dǎo)致我們增收不增效,？

第三個我要跟大家交流的是以工作量為基礎(chǔ)的績效工資，具體的核算思路,，實質(zhì)上以工作量來核算績效工資,，在原來績效核算中也有一定的體現(xiàn)。比如說原來一些在收支結(jié)余核算獎金之外,，還設(shè)定了一些單項獎,。比如說按照門診人次，住院人次,，手術(shù)人次來核算的,。有些醫(yī)院是作為單項來處理的，但是這種工作量需要核算,，我個人認(rèn)為還是相對來說比較粗化的,。它不能真正體現(xiàn)我們的醫(yī)療服務(wù)項目之間的一些差異,。比如說同樣的按手術(shù)人次，它沒有體現(xiàn)這個手術(shù)的不同的級別,，不同的風(fēng)險程度,，難易程度，現(xiàn)在我們提出來的,，按照工作量來核算是一種思路,，也是借鑒國際上比較先進的RBRVS方案來進行實施的。

我們提出的是以美國為研發(fā)基礎(chǔ)的一個績效核算體系,，它就是這種核算制度,，這個系統(tǒng)最初是美國用來支付醫(yī)師服務(wù)費用的一個考評體系。RBRVS起源于20世紀(jì)的80年代末,，在美國醫(yī)療費用上漲非常迅速,，過渡醫(yī)療非常嚴(yán)重的情況下，醫(yī)療浪費嚴(yán)重的情況下,，美國國會通過了相關(guān)的方案,，改革當(dāng)時備受爭議的醫(yī)療付費制度。以蕭慶倫為首的教授專家,，也攜手相關(guān)的一些專家,，在1985年到1992年就開始了研究。最終經(jīng)過長達六年的時間,，得出了一個以RBRVS為模型的這樣一個核算系統(tǒng),，或者是費用支付系統(tǒng)。它主要是從總的勞動專業(yè)的?？频穆殬I(yè)成本,，專科的培訓(xùn)機會這個成本,，從這些方面來認(rèn)定醫(yī)生的勞動價值,。到1992年，正式就作為美國的?？漆t(yī)師的付費標(biāo)準(zhǔn),，隨著醫(yī)療變化，這個標(biāo)準(zhǔn)每年也都要進行一個調(diào)整,。因為美國不同的州,，它的情況也不是一樣的，所以說州之間也要調(diào)整,。每年隨著變化對這個系數(shù),，對這個項目也進行一個修訂。該系統(tǒng)在1992年在美國實施之后取得了一定成功,，現(xiàn)在已經(jīng)成為限制美國醫(yī)療費用上漲的重要的措施之一,。當(dāng)然它還有DRGS的各種方式,，隨后在歐美一些國家，甚至我們亞洲,，甚至我國的大陸臺灣,，這些國家和地區(qū)都在進行實施，都在進行借鑒,。

那么RBRVS它的原理是什么,？實際上它是以資源消耗為基礎(chǔ)，以創(chuàng)造價值為尺度,。主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀的測定,。

這個資源成本主要體現(xiàn)在三個方面：一個是醫(yī)師的工作量，一個是醫(yī)療風(fēng)險,，最后一個是專業(yè)培訓(xùn)成本,。根據(jù)我們醫(yī)師工作量，醫(yī)療風(fēng)險,，專業(yè)培訓(xùn)成本的資源的投入多少,，來客觀的核定，應(yīng)該做一個醫(yī)療項目取得了一個回報,，通過對每一個醫(yī)療項目的成本分析，這樣表達出一個醫(yī)師投入的資源技術(shù)與服務(wù)價值,，他們的一個關(guān)系值,。通過這個關(guān)系值，我們建立一個評估量化的指標(biāo),，落實到每一個診療項目,。通過這種項目掛鉤，這種關(guān)聯(lián)體現(xiàn)獎金與臨床工作人員工作量的結(jié)合,。

為了更好的給大家進行一個說明,，我在這里邊也貼了一個圖，下面我就根據(jù)這個RBRVS核算理念或者目標(biāo),，我們針對不同的類別的人員,，具體如何使用，如何進行核算,？在這里給大家進行一個說明,。首先我們看一個實例：醫(yī)師類的是他的獎金核算。首先是根據(jù)醫(yī)師的工作量,，就是醫(yī)療項目,。結(jié)合項目的點數(shù)，就是不同的項目投入資源的多少,，給你這個多少來核定項目的點數(shù),，再結(jié)合點數(shù)的點值,，再減去可控成本，工作量乘以項目點數(shù)乘以點值減去可控成本之后,，這樣的一個結(jié)余,，最后在和我們的綜合考核來掛鉤，這種綜合考核,，包括我們的質(zhì)量,，滿意度，科室管理等等,。

這里醫(yī)師工作量,，它關(guān)系到什么？我們的診療項目,，具體項目的數(shù)量,，可控成本，這個和原來我們?nèi)杀竞怂憷锩娴母拍钍遣灰粯拥?。這個可控成本實際上是現(xiàn)在為了增加對成本管控的力度或者積極性,，在核算中按照這樣一個成本概念來進行設(shè)計的。可控成本是指以責(zé)任中心作為一個對象,，能被責(zé)任中心所控制,，并受其工作量和工作質(zhì)量所影響的一個成本，和我們財務(wù)管理中的成本核算中的這個概念,，不能等同,，應(yīng)該區(qū)分。

因為我們財務(wù)核算是經(jīng)濟效益,，它的具體的利潤狀況是什么,？區(qū)分可控成本的關(guān)鍵點，一個是成本,，對這個責(zé)任中心來說是不是可控,？是不是管理中心它有主動或者是主管控制能力，能否激發(fā)起責(zé)任中心的主觀能動性,？從這個出發(fā)點,，在核算科室績效工資時，像我們原來全成本核算時的一些折舊費,，維修費,，比如說管理費用分?jǐn)偅@些認(rèn)為就不應(yīng)該列入業(yè)務(wù)科室的成本范圍不能作為業(yè)務(wù)科室的可控成本,，不應(yīng)計入這個績效核算中,。否則不僅起不到成本管控的目的，而且往往會影響到對績效分配的認(rèn)可滿意度。針對我們的一些服務(wù)項目,，剛才說我們的績效是按照服務(wù)項目來分配的,。

那么服務(wù)項目我再確定哪些與他的這個投入有關(guān)系的時候，那么還要考慮它的一個關(guān)聯(lián)性,。那么這種關(guān)聯(lián)需要對醫(yī)療項目進行一個分解,，分解的原則就是醫(yī)師是親自操作的。而且不包括藥品和醫(yī)用材料,，這些類別的,，這些項目才作為給科室醫(yī)務(wù)人員核算績效的這些醫(yī)療項目。為什么不包括藥品啊材料,？因為從國家的政策來看,，藥占比零加成，甚至一些材料實際上并不盡是醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員直接的工作項目,。

績效費分為四類：

第一類是判讀類的這個項目,，判讀這個項目，就給他設(shè)定判讀績效費,。那么判讀性的項目判讀績效費就是醫(yī)生參考,，我們檢查檢驗這些報告來診斷病情這個過程，所付出的一些勞動或者技術(shù)也就是資源,。那么這個時候能夠得到的績效費,，就叫判讀績效費。

第二類是執(zhí)行績效費,，執(zhí)行績效費,，就是醫(yī)生通過非手術(shù)的方式來治療病人所得一些績效費，比如說診療費,，治療費,。

第三個項目就是手術(shù)績效費,，剛才是執(zhí)行績效費是非手術(shù)的,。那么還有手術(shù)交費，通過開展手術(shù),，治療病人所得到績效費,，叫手術(shù)績效費。

另外一項叫診查績效費,，主要是門診的醫(yī)生來檢查病人所獲得的,，或者是應(yīng)該給他的一些績效費。項目出來了,，與項目績效有關(guān)系的,，還有一個績效點數(shù)的問題，就是不同的項目價值是怎么樣區(qū)分的，我們就通過點數(shù)來進行區(qū)別,。

確定績效點數(shù)的原則：

第一個是我們技術(shù)責(zé)任風(fēng)險方面要求高的,，其分配的比例應(yīng)該相要高。比如說我舉個例子,，咱們同樣都是手術(shù),，三級手術(shù)和一級手術(shù)，對技術(shù)風(fēng)險的這種要求,，反應(yīng)的大小以及風(fēng)險的這個程度它是不一樣的,。那么相對來說等級高的這些手術(shù)，在判定他的績效點數(shù)的時候,，也要從高這樣的一個原則,。

第二個原則就是以判讀指導(dǎo)，這個輔助為主的這樣的項目,，那么其分配的比例相對會低一些,。剛才提到我們有一個叛讀費，叛讀費相對于執(zhí)行費,，這個過程在比例設(shè)定的時候,，就要考慮傾斜執(zhí)行類的這個項目。

第三個就是我們花費時間多的分配比例相對來說高一些,，那么反之比例就要少一些,。第四個就是單位工作量耗費人力價值相對多的這些項目，分配的比例比較高,。比如說一些康復(fù)醫(yī)療性的項目,，一個推拿，按摩,，那么和比如說做一個理療,，那相對來說，我們推拿時間要多花費略大,，我們的點數(shù)相應(yīng)的要設(shè)定高一些,。最后一個原則就是在使用的設(shè)備方面，設(shè)備貴的分配率相對要低一些,，反之則分配率相對高一些,。比如說我們的B超相對于核磁ct，在考慮這個費率的時候,，或者是點數(shù)的時候,，設(shè)定比例的時候，要我們的B超相應(yīng)的設(shè)的點數(shù)高一些,。這里也給大家貼了一個圖,，這是我們在其他醫(yī)院在服務(wù)過程中,，根據(jù)醫(yī)院的情況來設(shè)定了一些績效的點數(shù)。其實政府物價在管控的這個方面,，它這個物價的收費水平往往很難體現(xiàn)醫(yī)生的勞動的價值,。剛才我就提到，現(xiàn)行的這種物價收費標(biāo)準(zhǔn)往往是常見病多發(fā)病,，這種手術(shù)反而比較高,。那么真正比較難的復(fù)雜的這種手術(shù)，往往有時候物價體現(xiàn)不出這個差別,，通過這種點數(shù)的調(diào)整,，可以實現(xiàn)價值的差異調(diào)整。比如說我們肝移植手術(shù),，這個收費物價大概在8000左右,。其實這個移植手術(shù)非常復(fù)雜，是吧,？它包括了至少三臺手術(shù),，從取肝植肝移肝這個流程上那么相對于一個普通的收費來說，一個闌尾炎手術(shù),，可能相對要好幾個,。那么闌尾炎手術(shù)大概收費一千塊錢，它的差距和這個肝移植的差距大概有八倍的這樣差距,。

但是我們通過RBRVS這種點數(shù)的測定,，肝移植手術(shù)可以它的點值，它的點數(shù)可以放到2800多點,。闌尾炎手術(shù)只給他180多個點,，這個差距呢是16倍，那么原來是收入是八倍,，現(xiàn)在是達到了16倍,。所以按照點數(shù)來核算，做一臺這個肝移植手術(shù),，相當(dāng)于做16臺闌尾炎手術(shù),，這樣一個評價體系就非常好地體現(xiàn)了這個手術(shù)的復(fù)雜難易程度，體現(xiàn)了醫(yī)生的價值,。鼓勵醫(yī)生做大手術(shù)難手術(shù),。原來按這個手術(shù)臺次和收入來核算的時候,，往往是難度系數(shù)低,，手術(shù)臺次多的，這個獎金拿的也挺多,，那么現(xiàn)在呢是要想拿錢多拿績效多,，那就要做，不僅要臺數(shù)多，而且要難度高,。當(dāng)然這個績效點數(shù)是為其他醫(yī)院來服務(wù)過程中其他醫(yī)院這個標(biāo)準(zhǔn),。績效點數(shù)也是根據(jù)不同的醫(yī)院來進行變化的，需要根據(jù)醫(yī)院的實際情況進行評估或者進行調(diào)整的,。那總之醫(yī)療這方面,，績效的算法和核算，就是根據(jù)醫(yī)療項目,，根據(jù)項目的點數(shù)以及結(jié)合點值,，再結(jié)合可控成本，扣除之后來進行核算,。