ー,、分型

粗隆間骨折Evans-Jensen分型可預(yù)測復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險。

Ⅰ型：2部分骨折,，骨折無移位,。

Ⅱ型：2部分骨折，骨折有移位,。

Ⅲ型：3部分骨折,，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持。

IV型：3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持,。

V型：4骨折片段,，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和V型的結(jié)合,。

圖1 典型病例xx男71歲粗隆間骨折3天Evans-Jensen分型V型4骨折片段,，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持

二、手術(shù)體位與復(fù)位

1,、手術(shù)體位

（1）手術(shù)體位保持患肢與軀干10-15°內(nèi)收或者上身向健側(cè)外展10-15°,。

（2）需要患肢內(nèi)收的手術(shù)體位，會陰部阻擋物放置在健側(cè),。

圖2 會陰柱放在健側(cè)

（3）傳統(tǒng)DHS等手術(shù),，不需要患肢內(nèi)收10-15°時，會陰柱放在患側(cè),。

圖3 會陰柱放在患側(cè)

2,、手法復(fù)位

（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復(fù)位,，復(fù)位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C-B檢測,。

（2）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：

正位：Shenton's線恢復(fù)；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面,。

側(cè)位：股干,、頸、頭的中心排成一條直線,；

圖3,、圖4 典型病例手法牽引復(fù)位后C-B塌示有過牽經(jīng)調(diào)整后打入導(dǎo)針

（3）C-B驗(yàn)證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°,，健側(cè)肢體外展,；

（4）C-B使用技術(shù)

圖5

三、手術(shù)流程

1,、手術(shù)入路：觸及大轉(zhuǎn)子,，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠(yuǎn)端傾斜,，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致,；換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3-5cm，開始向近端延伸,，長約5cm,；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；

2、入釘點(diǎn)：在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn),；在側(cè)位像上,，把大粗隆分為三個等分，是中前三分之一,；C-B證實(shí)開孔器尖端對準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；

圖6

3,、插入導(dǎo)針,，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：

（1）將保護(hù)套筒和鉆頭套筒置于進(jìn)釘點(diǎn)，打入導(dǎo)針,；擴(kuò)髓,，在擴(kuò)髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個保護(hù)器械,，防止擴(kuò)髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì),；擴(kuò)髓時注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm。

（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線,，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開,，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效,。

處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁,，讓鉆頭緩慢進(jìn)入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道,。同時還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì),，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。

圖7

處理方法之二,，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓,，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想,。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙,，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。

采用過度牽引方法是關(guān)鍵,，先不要追求解剖復(fù)位,。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣,，開始擴(kuò)髓,；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。

圖8 A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣,，開始擴(kuò)髓,；B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。

然后放松牽引，解除過牽,，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓,、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定,。

圖9

處理方法之三：加大牽引,，維持在過牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時,，骨折端受縱向牽引力的影像,，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口,。

4,、插入主釘

（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配,；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸,，而不是螺釘。

（2）選擇較長的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險,，同時應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配,，否則容易穿破股骨干。

（3）在C-B輔助下,，輕微搖擺手柄插入,。插入費(fèi)力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處,，以免器械變形,，影響定位。

（4）選擇主釘時注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號,，即直徑減小2mm,。

（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時,，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險,，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的,，置入導(dǎo)針時,，一方面可以適當(dāng)過牽：另一方面，可適當(dāng)外展,。

5,、C-B技術(shù)

（1）側(cè)位：

圖10 髖部標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，影像增強(qiáng)器與地面平行,，可見股骨干與股骨頭傾斜對線

圖11 旋轉(zhuǎn)影像增強(qiáng)器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度）,，使股骨頭,、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上

圖12 典型病例x線投照角度

（2）正位

影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置,。

6,、主釘導(dǎo)針位置判定

（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥,，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要!要遵循TAD,，也叫尖頂距的概念。

在正位上,，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸,，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸,、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）,；

在側(cè)位上,，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個位置它的尖頂距是最小的,，也是最穩(wěn)定的,。

圖13 導(dǎo)針位置與TAD

（2）主釘導(dǎo)針位置：正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央,；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置,。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿,；再行拉力螺釘鉆孔,，攻絲，減5MM置入拉力螺釘,。

（3）理論上認(rèn)為,，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10m以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)模齻?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率,，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為TAD<20mm更為恰當(dāng),。

（4）利用螺紋導(dǎo)針術(shù)中快速判定尖頂距

圖14 尖頂距<20

7、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘

（1）螺旋刀片是敲擊打入的,，不是擰進(jìn)去的,。

（2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置,。

（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長,？

①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深,。

②在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床,，避免術(shù)后骨折間隙短縮,，造成螺旋刀片尾端突出。

（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前,，先放松骨折牽引床之牽引,，避免出現(xiàn)骨折間隙。

8,、小粗隆骨折的處理

（1）韓國的Kim教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)了Lee教授團(tuán)隊(duì)既往的研究,，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進(jìn)行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)"進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進(jìn)行轉(zhuǎn)子間骨折的固定,。

在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口,，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實(shí)施鋼絲捆扎術(shù),，先手法整復(fù)骨折,，對位、對線滿意后,，在霍夫曼拉鉤維持復(fù)位下,，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠(yuǎn)端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股,，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉,，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。

圖15 糖果包環(huán)前方結(jié)的打法,。A,，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B,，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié),，后方兩根鋼絲向后拉

（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作,。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間,，這樣牽拉鋼絲時就可將兩者同時牽拉，共同復(fù)位,。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的復(fù)位（圖16）

圖16 后方2根鋼絲擰緊

（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用,，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位,。小轉(zhuǎn)子復(fù)位滿意以后,，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端,，完成最終的固定（圖17）,。

圖17 最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定

四,、術(shù)后處理

1,、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,、良好的睡眠；

2,、抗凝,，預(yù)防DVT；

3,、呼吸道管理,，訓(xùn)練協(xié)助患者咳嗽咳痰；

4,、術(shù)后行患者功能鍛煉,，肌力訓(xùn)川練，早期下地負(fù)重,；

5,、高度重視隱性失血；

6,、德國的診療常規(guī)：術(shù)后第1天病人床邊自主站立,，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器,，5～7天出院，平均PFNA住院天數(shù)12天,，總平均住院天數(shù)7.3天,，而且從歐洲的經(jīng)驗(yàn)來看，更讓人擔(dān)心的是術(shù)后長期臥床的并發(fā)癥,。

五,、典型病例

Xxx，男,，71歲,，右股粗隆間骨折3天，Evans-Jensen分型V型4分骨折塊骨折,；2020.2.28手術(shù),。

圖18、圖19