大塚敬節(jié)先生是20世紀(jì)日本著名的漢方醫(yī)學(xué)家，師從湯本求真先生門下,，一生致力于《傷寒論》的研究與經(jīng)方的運(yùn)用,，講究方證相應(yīng)，重視腹診,，注重古方今用,，臨床遣方用藥，絲絲入扣,，變化多端,，讓人大開眼界。大塚敬節(jié)先生著述頗豐,，主要著有《皇漢醫(yī)家要訣》《臨床應(yīng)用傷寒論解說》《金匱要略研究》《漢方診療三十年》等,。

大塚敬節(jié)先生行醫(yī)診病注重身體力行，實(shí)事求是,，不喜空談理論,、故弄玄虛。筆者有幸拜讀其著,，從中汲取精華,，獲益良多，不敢據(jù)為己有,，今不揣冒昧,，將大塚先生治療皮膚病方面的臨證精華，擷取一二,，以饗同道,。

1 治療濕疹

十味敗毒湯驗(yàn)案

某患者，男,，40余歲,，全身出現(xiàn)皮疹，如火柴頭大小,，色略紅,，手足及腰腹部嚴(yán)重。經(jīng)注射劑,、外涂藥膏等多種方法治療均不見好轉(zhuǎn),。患者自述如果強(qiáng)忍瘙癢,，身體會(huì)出現(xiàn)顫抖,。

患者體格良好，微胖,，大小便正常,，胃納可。

給予十味敗毒湯（柴胡,、枳殼,、桔梗、生姜,、川芎,、茯苓各2g，獨(dú)活,、防風(fēng)各1.5g,，甘草、荊芥各1g）,，服用后瘙癢很快減輕,，兩個(gè)月左右痊愈?；颊?0年后濕疹復(fù)發(fā)再次來診,，服用十味敗毒湯兩周痊愈。

按：十味敗毒湯為華岡青洲創(chuàng)制之方,，由《萬病回春》之荊防敗毒散加減而來,。矢數(shù)道明先生認(rèn)為適應(yīng)本方體質(zhì)者多有胸脅苦滿、神經(jīng)質(zhì),、小柴胡湯證體征等,。

該方多用于濕疹、蕁麻疹,、痤瘡,、疥瘡癤腫等疾病的治療。在治療具有滲出結(jié)痂明顯的急性濕疹患者時(shí),，大塚先生常選用消風(fēng)散,，效果明顯。

大柴胡湯合桃核承氣湯驗(yàn)案

某患者,，女,，26歲，于5年前開始全身出現(xiàn)濕疹,，面部尤為嚴(yán)重,，伴有頭面烘熱，瘙癢夜間為甚,，夜不能寐,。嚴(yán)重心悸,，大便秘結(jié)3日一行。月經(jīng)正常,，腹診有胸脅苦滿之感,。

先給予溫清飲治療，病情加重,，遂改為大柴胡湯,，服藥后大便通暢，但出現(xiàn)指端疼痛,、手足發(fā)冷,、頭面烘熱、心悸,；

再改方為大柴胡湯合桃核承氣湯（柴胡6g,，半夏，桂枝,，生姜各4g,，黃芩、芍藥,、大棗各3g,，枳實(shí)、芒硝各2g,，甘草1.5g,，大黃3g，桃仁5g）,，服藥5個(gè)月后濕疹好轉(zhuǎn)九成,，心悸也再未發(fā)生。

另有一位30歲女性患者,，10月前流產(chǎn)后,，月經(jīng)停止，外陰出現(xiàn)濕疹,。自覺頭部沉重,，肩凝，四肢疲憊乏力,，足心熱,。大便不爽，一日一行,。

腹診示右側(cè)胸脅苦滿,，季肋下明顯抵抗和壓痛，左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直索狀物,，輕壓即痛,。

給予大柴胡湯合桃核承氣湯,，治療1年余濕疹改善，月經(jīng)恢復(fù),，胸脅苦滿及腹部不適感減輕,，其后不久懷孕，順利分娩,。

按：大塚先生認(rèn)為大柴胡湯使用的重要指征是胸脅苦滿和大便秘結(jié)，正如《金匱要略》所言：“按之心下滿痛者,，此為實(shí)也,，當(dāng)下之，宜大柴胡湯,?！贝蟛窈鷾哂星褰馍訇枴㈥柮鲀山?jīng)邪熱的功效,。桃核承氣湯是治療實(shí)熱瘀血的代表方,，該方的特異性腹診是觸及左髂骨窩附近條索狀抵抗物，按壓疼痛,。

大塚先生認(rèn)為此腹診為“少腹急結(jié)”,，為瘀血之證候。前一位患者伴有嚴(yán)重的心悸,、烘熱感,、手足發(fā)冷、指端疼痛,，此為邪熱郁于血脈而引起,；第二位患者更是符合典型的“少腹急結(jié)”腹診。

故兩位患者雖然癥狀迥異,，但殊途同歸,，選擇大柴胡湯合桃核承氣湯治療效果顯著。通過以上兩個(gè)病案我們可以了解到大塚先生選方用藥,，注重全身狀態(tài),，強(qiáng)調(diào)腹診，而不是“隨證用藥”,。

2 治療蕁麻疹

茵陳蒿湯驗(yàn)案

某患者,，男，37歲,，體格健壯,，1月前患蕁麻疹，多方治療無效,?；颊咦猿霈F(xiàn)蕁麻疹后,，經(jīng)常惡心欲吐，感覺咽部有異物梗阻,，大便硬而黑,，小便呈赤褐色。

腹診：心窩部脹滿,，略有抵抗感,。

大塚先生認(rèn)為此為肝功能障礙引起的蕁麻疹，給予茵陳蒿湯（茵陳4g,，梔子3g,，大黃0.5g），2,、3天后蕁麻疹消失,，尿量增加，尿色變淺,。

另有一位31歲女性患者,，有蕁麻疹病史10余年，每2,、3個(gè)月發(fā)作一次,，每次發(fā)作前嘔吐2、3天,，嘔吐胃液,、膽汁，食欲全無,。繼而出現(xiàn)蕁麻疹,，瘙癢難忍，自覺有浮腫感,，同時(shí)伴肝臟腫大,，尿膽原陽性。

持續(xù)半月后癥狀消失,，直至精神恢復(fù)后,，又開始下一次發(fā)作，如此循環(huán)往復(fù),?；颊呓K日惕惕，苦不堪言,。

平素大便時(shí)有秘結(jié),，尿少色濃厚。大塚先生給予茵陳蒿湯，患者服藥后大便改善,，尿量增加,，尿膽原正常。

1年后蕁麻疹未再?gòu)?fù)發(fā),，又過3個(gè)月,，肝臟縮小。

按：茵陳蒿湯雖是治療陽黃的代表方,，但患者伴有胃腸內(nèi)熱蘊(yùn)蒸,、熱迫心胸、郁熱煩悶時(shí)可參考用之,，大塚先生將其用于“瘀熱在里”的狀態(tài),，以口渴、小便不利,、尿色赤褐、便秘,、胸內(nèi)苦悶和腹部膨滿為指征,，并不以黃疸為先決條件。

真武湯驗(yàn)案

某患者,，女,，55歲，40天前開始出現(xiàn)蕁麻疹,，經(jīng)藥物注射治療未見效果,。患者夜間咳嗽,、無食欲,、手足冷、大便稀,、脈沉

腹診：臍上悸動(dòng)明顯,，給予真武湯（茯苓5g，芍藥,、生姜,、白術(shù)各3g，附子0.5～1g）,，服用1周后,，蕁麻疹痊愈，腹瀉和咳嗽停止,。為防復(fù)發(fā),，繼服3周。

另有一41歲女性患者，近年來出現(xiàn)蕁麻疹,，皮疹小而隆起不明顯,，局部瘙癢。該患者消瘦,，血色不佳,，手足怕冷，有時(shí)腹瀉,，易疲勞,。

大塚先生給予真武湯治療，1周后蕁麻疹痊愈,。

按：真武湯為陽虛水泛的代表方,，常用于新陳代謝低下，表陽虛,、內(nèi)陰寒等癥狀的人群,。特別是對(duì)于平素胃腸虛弱，容易出現(xiàn)瀉利,、肢冷者,，使用該方的機(jī)會(huì)較多。

《三因極一病證方論·癮疹證治》曰：“世醫(yī)論癮疹,，無不謂是皮膚間風(fēng)……內(nèi)則察臟腑虛實(shí),，外則寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之,，無不愈”,，指出蕁麻疹雖病在肌表，但多與臟腑虛實(shí)變化密切相關(guān),，應(yīng)從整體出發(fā),，治療不能拘泥于表象而一味地祛風(fēng)止癢。

3 治療斑禿

某患者,，男,，9歲，約1年前,，頭部出現(xiàn)斑禿,，并快速增大，毛發(fā)稀疏,，眉毛也開始脫落,，經(jīng)過皮膚科治療未見任何效果?；颊呔窈褪秤?，體型瘦小，面色欠佳。

腹診：輕微胸脅苦滿,，給予小柴胡湯加牡蠣治療（柴胡7g,，半夏5g，生姜4g,，黃芩,、大棗、人參各3g,，甘草,、牡蠣各2g），治療1個(gè)月后,，細(xì)小毛發(fā)開始生長(zhǎng),，面色改善，半年后長(zhǎng)出了近一半頭發(fā),。

持續(xù)服用一段時(shí)間后,，斑禿痊愈，體格也變得強(qiáng)壯,。

按：斑禿的治療歷代醫(yī)家多從補(bǔ)腎填精,、益氣養(yǎng)血著手，而大塚先生運(yùn)用小柴胡湯加牡蠣以及大柴胡湯治愈數(shù)例斑禿患者,。大抵是因?yàn)榘叨d的發(fā)病多與情志因素有關(guān)，肝氣郁遏,，疏泄不利,，郁而化火而發(fā)。用小柴胡湯能疏解肝經(jīng)郁熱,，升發(fā)少陽春生之氣,，加生牡蠣可用于防肝郁血燥生風(fēng)。

4 治療各類瘙癢性皮膚病

黃芪桂枝五物湯驗(yàn)案

某患者,，女,，63歲，微胖色白,，1個(gè)月前出現(xiàn)皮膚瘙癢,，夜間無法入眠，無明顯皮疹,，給予桂枝麻黃各半湯后瘙癢反而加重,。

患者訴下腹部最癢，感覺下腹部皮膚好像有變厚的感覺,，和其他地方相比,，觸覺也不一樣。遂改用黃芪桂枝五物湯（黃芪、芍藥,、桂枝,、大棗各3g，生姜6g）,，服用該方5劑瘙癢改善,。

按：《金匱要略》言：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人,，骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖,，加被微風(fēng),，遂得之?！?/p>

大塚先生認(rèn)為該患者下腹部知覺麻痹類似風(fēng)痹證,，遂用黃芪桂枝五物湯解肌疏風(fēng)，取得了很好的治療效果,。

黃連阿膠湯驗(yàn)案

此為大塚先生為其妻診療的醫(yī)案,，其妻顏面部瘙癢，色微紅,，皮疹呈圓形,，以兩頰部為中心向外擴(kuò)展，有微小的皮屑,，遇強(qiáng)風(fēng)或日光后,，瘙癢加重,，皮疹更紅,。

先后給予大柴胡湯加石膏,、大黃牡丹湯加薏苡仁,、桂枝茯苓丸和黃連解毒湯等,，經(jīng)過百余日治療，未見任何效果,，反而有加重的傾向,。

經(jīng)反復(fù)考慮,，大塚先生改用黃連阿膠湯（黃連3g,，芍藥2.5g，黃芩2g,，阿膠適量，蛋黃1枚）,，服藥1周后皮疹顏色減淡,，瘙癢解除,，約1個(gè)月后痊愈,。

按：柯韻伯謂黃連阿膠湯為少陰病之瀉心湯,，治療病陷陰分而上熱不去、心煩或虛躁者,。

大塚先生使用本方是因?yàn)椋喊l(fā)疹主要見于顏面,，隆起低而不顯著，色紅,，脫屑干燥等,。方中黃連、黃芩清郁熱,；芍藥散惡血,、潤(rùn)肌膚；雞子黃,、阿膠潤(rùn)血燥,，除煩熱,。

梔子類方驗(yàn)案

某患者，男,，57歲，經(jīng)3次痔瘡術(shù)后,，肛周出現(xiàn)瘙癢，夜寐不安,。

肛門周圍干燥,，略顯青色,，給予梔子甘草豉湯（梔子3g，淡豆豉4g,，甘草2g）治療3周痊愈,。

另有一23歲女性患者,，眼瞼周圍瘙癢難忍,，眼瞼周圍皮膚發(fā)黑而帶有紅色，患處略有熱感,，余無殊,。

給予梔子柏皮湯（梔子3g，黃柏2g,，甘草1g）7日量,，患者痊愈。

按：《傷寒論》中關(guān)于梔子類方的運(yùn)用多有“虛煩不得眠”“反復(fù)顛倒”“心中懊憹”“臥起不安”等記載,。大塚先生受此啟發(fā)將梔子類方用于上述具有焦慮煩躁心理狀態(tài)的皮膚病患者,，起到了很好的止癢效果。

大承氣湯驗(yàn)案

某患者,，女,，52歲，體格健壯,，出現(xiàn)耳垂瘙癢,，經(jīng)耳鼻喉科治療無效。

患者便秘,，停經(jīng)半年,，脈沉有力，且遲,，腹部膨滿有力,，給予大承氣湯治療（大黃4g，厚樸5g,，枳實(shí)3g,，芒硝3g），服藥5天月經(jīng)來潮,，耳垂瘙癢改善,。

按：《勿誤方函口訣》有言：“此方為治療胃實(shí)之主劑,，承氣即有順氣之意，活用于氣凝結(jié)甚者,?！盵7]此方以腹部充實(shí)、腹?jié)M而堅(jiān),、脈有力,、大便秘結(jié)為使用指征。

此患者服用本方,，不僅起到了瀉下的作用,，同時(shí)也起到了調(diào)暢氣機(jī)的作用，因而月經(jīng)自下,，耳癢亦止,。

5 體會(huì)

大塚敬節(jié)先生繼承了漢方古方派的思想，注重開展方證相應(yīng)的研究,，當(dāng)然方證相應(yīng)也是日本漢方界的特色,，這與日本民族的性格特性、思維特點(diǎn)或許有著一定的相關(guān)性,，日本學(xué)者講究實(shí)用,、客觀、規(guī)范和可操作,，這或許可解釋脈診及五運(yùn)六氣等學(xué)說不受日本漢方界重視的原因,。

大塚先生注重體質(zhì)學(xué)說，特別是對(duì)經(jīng)過反復(fù)治療效果不佳的患者,，更關(guān)注患病的“人”,，而不是僅僅局限于皮膚病本身。大塚先生用真武湯治療老年皮膚瘙癢癥,，用桂枝湯治愈顏面部丹毒,，便是他根據(jù)患者體質(zhì)用藥的佐證。

大塚先生與多數(shù)日本漢方家一樣,，也非常重視對(duì)腹診的研究,，他吸取了前人的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自身的臨床歸納出了“胸脅苦滿”“小腹急結(jié)”“小腹?jié)M硬”等16種典型腹診，本研究中使用桃核承氣湯便是依據(jù)腹診得出的結(jié)果,。

總之,，大塚敬節(jié)先生有著深厚的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)特的臨證思想仍有待于我們進(jìn)一步的挖掘整理,，以更好地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步,。