［關鍵詞］張曉杰,；皮膚病,；經(jīng)方,；張仲景 

　經(jīng)方是指漢代之前的經(jīng)典醫(yī)著中所記載的方劑，其中以張仲景的方劑為主要代表,。經(jīng)方大多藥味精簡,，卻配伍嚴謹，療效卓著,，故一直為后世醫(yī)家所推崇,。中醫(yī)治療皮膚病與治療內(nèi)科雜病均秉承“整體觀”和“辨證論治”的思想，所以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)方中著眼整體,、調(diào)和陰陽臟腑氣血的理論對于治療皮膚病同樣適用,。張曉杰教授在多年臨床實踐中重視對經(jīng)方的研究與應用，取得了很好的療效,，擇醫(yī)案數(shù)例介紹如下,。

1  半夏瀉心湯案

　男，25歲,，周身反復發(fā)作紅色風團伴瘙癢一年余,。曾于外院就診，口服抗組胺藥,，療效一般,，時輕時重，遇冷風或接觸冷水后加重,，舌淡紅苔黃膩,，脈浮弦。診斷為“蕁麻疹”。

予協(xié)定方柴胡消疹飲加減以舒理肝胃,，清熱祛風,，整方如下：柴胡15 g，當歸12 g,，黃芩15 g,，炒枳殼15 g，陳皮9 g,，黃連9 g,，吳茱萸9 g，砂仁9 g,，生地黃15 g,，牡丹皮15 g，澤瀉9 g,，薏苡仁30 g,，荊芥9 g。水煎服,，7劑,。二診：風團較前發(fā)作減少，但仍每日發(fā)作,，瘙癢劇烈,。詳問病史，患者言其有慢性胃腸炎,，平素易腹脹,，排氣，大便稀薄,，常自覺口干苦,，舌紅，苔黃膩,，脈弦。四診合參,，辨證為寒熱錯雜之少陽,、太陰合病，予半夏瀉心湯加減以調(diào)和肝脾,、消痞散結,，整方如下：姜半夏9 g，黃芩9 g,，黃連6 g,，黨參15 g，干姜9 g，大棗5枚,，厚樸9 g,，澤瀉9 g，薏苡仁30 g,，甘草9 g,。三診：用藥效佳，風團基本消失,，瘙癢明顯減輕,，胃腸癥狀亦減輕，故囑其續(xù)服7劑鞏固療效,。

討論：有報道幽門螺桿菌可間接引起自身抗體的產(chǎn)生而與慢性蕁麻疹有一定關系,。主要認為慢性感染刺激免疫系統(tǒng)釋放炎癥介質，使皮膚血管系統(tǒng)對血管滲透性促進因子敏感性增高,，導致蕁麻疹的發(fā)生,。該患者有慢性胃腸炎病史，故張教授懷疑其與蕁麻疹的發(fā)病或有一定聯(lián)系,。半夏瀉心湯證屬少陽,、太陰合病，其辨證關鍵在于“心下痞滿”,，主要表現(xiàn)為寒熱錯雜證,。在該病案中，患者患慢性胃腸炎,，時常腹脹,、排氣，大便稀薄可歸為太陰病,，口干苦,、脈弦屬少陽膽經(jīng)之病。另見患者遇冷后加重而舌紅苔黃,，實屬寒熱錯雜之表現(xiàn),。故運用半夏瀉心湯異病同治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀治病的優(yōu)勢,。

2.柴胡桂枝干姜湯案

女,，34歲，軀干及四肢反復發(fā)作鱗屑性紅斑8年余,，加重3個月,。接受中西醫(yī)治療，反復難愈,，冬重夏輕?，F(xiàn)皮損暗紅覆鱗屑，肥厚干燥。舌暗紅苔微黃,，脈沉細,。診斷為銀屑病。

予協(xié)定方郁金消銀湯以清肝涼血,、活血通絡,，組方如下：柴胡21 g，當歸12 g,，生地黃21 g,，牡丹皮15 g，金銀花15 g,，土茯苓30 g,，郁金15 g，澤瀉12 g,，玄參15 g,，連翹30 g，烏梢蛇15 g,，白鮮皮30 g,，丹參15 g，川芎15 g,，紅花9 g,，桃仁9 g，香附9 g,，甘草9 g,。水煎服，14劑,。二診,、三診均以上方加減，皮損部分消退,。四診：患者自覺效不明顯,，欲求速效。言其平素易疲勞,，口常干渴,，惡風，四肢怕冷,，大便較稀。舌黯紅,，苔薄白,，脈沉弦。四診合參，患者表現(xiàn)寒熱錯雜之象,，辨為少陽,、太陰合病。予方柴胡桂枝干姜湯加減以和解散寒,、生津斂陰,，處方：柴胡15 g，桂枝9 g,，干姜9 g,，黃芩9 g，炙甘草9 g,，大棗5枚,，當歸9 g，白芍9 g,，生姜9 g,，郁金12 g。一周后復診,，皮損明顯消退,，部分留有暗色色素沉著，略微調(diào)整處方,，囑患者繼續(xù)服用,。

討論：《傷寒論》147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之,，胸脅滿微結,，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者,，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的六經(jīng)辨證存在爭議,。陳慎吾先生認為“少陽又兼陰證機轉”，即從少陽轉入太陰,。張教授贊同本方證屬少陽,、太陰合病?；颊叱踉\時,，張教授主要考慮其病情遷延日久不愈,，加之患者舌黯紅、脈沉細,，考慮其兼夾瘀血氣滯,，故運用常規(guī)協(xié)定處方以理氣活血化瘀為主要治則進行治療，因診治兩月余效不明顯,，遂轉變思路,，應用經(jīng)方對其辨證施治。詳問病史,，觀其表現(xiàn),，認為該患者實屬上熱下寒者，考慮少陽,、太陰合病,，應用經(jīng)方，一舉中的,。張教授認為,，在皮膚病的治療中，辨病與辨證同重,。

3.越婢加術湯案

女,，37歲。周身淡紅色風團反復發(fā)作伴瘙癢10 d,，關節(jié)腫痛5 d余,。手指關節(jié)、膝關節(jié),、肘關節(jié)腫痛不適,，早上較輕，下午及夜間加劇,。一周前查紅細胞沉降率,、血常規(guī)、類風濕因子,，均無異常,。患者平素惡風,，汗出較少,，口干渴。舌體胖大,，色紅,，苔黃厚，脈弦滑,。診斷為風濕熱型蕁麻疹,。予越婢加術湯加減以疏風泄熱,、發(fā)汗利水，組方如下：麻黃15 g,，石膏15 g，炙甘草9 g,，生姜3片,，大棗5枚，白術9 g,，桂枝15 g,，薏苡仁30 g，連翹30 g,，蒲公英15 g,。7劑后風團近三日發(fā)作一次，周身關節(jié)腫痛明顯減輕,，故予上方繼服一周,。

　討論：越婢加術湯是由麻杏石甘湯去宣肺平喘之杏仁，增大發(fā)越水氣之麻黃的藥量,，加姜棗扶正健胃以防麻黃過于傷津,，另加白術以健脾化濕，與麻黃配伍可以內(nèi)利外散一身表里之水,。越婢加術湯可以看作麻黃湯證與白虎湯證的結合,。黃煌曾對麻黃湯證的“麻黃體質”有所總結：體型偏胖、肌肉堅緊,、皮膚黃黑,、不易出汗、舌紅唇暗,、脈象浮緊等,。而白虎湯證則主要表現(xiàn)為熱、汗,、煩,、渴。故越婢加術湯的主要辨證要點為一身悉腫,、惡風,、汗出、口干渴等,。本例患者惡風,、少汗屬太陽表虛證，而周身關節(jié)腫痛,，舌體胖大等癥狀則提示可加入白術以健脾化濕,?；颊呖诟煽省⑸噘|紅,，四診合參可辨證為太陽,、陽明合病，故張教授采用越婢加術湯為主方,，加薏苡仁,、連翹、蒲公英清利濕熱,，藥效卓著,。

4.桂枝茯苓丸合龍膽瀉肝湯案

女，42歲,。下肢散在暗紅斑丘疹,，干燥肥厚伴瘙癢5年余。曾外用激素類藥膏,，口服抗組胺藥,，療效一般，易反復并加重,?；颊唣W劇烈，搔抓后加重,，情緒緊張時加重,。患者有子宮肌瘤病史,，月經(jīng)量小色暗,，時有血塊。時有口苦咽干,，舌黯紅,，苔黃膩。診斷為慢性濕疹,。

   予方龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸以清利肝經(jīng)濕熱,，活血化瘀，整方如下：龍膽草9 g,，車前子（包）9 g,，黃芩9 g，梔子9 g,，柴胡9 g,，生地黃15 g，當歸9 g,，金銀花15 g,，土茯苓15 g,，澤瀉9 g，桂枝15 g,，茯苓15 g,，牡丹皮15 g，赤芍9 g,，桃仁9 g,，丹參15 g，玄參15 g,，川牛膝9 g。水煎服,，14劑,。外用復方蛇脂軟膏。二診：皮損消退明顯,，變平變薄,，但仍自覺瘙癢劇烈，苔黃膩明顯改善,。前方去土茯苓,、澤瀉，加白鮮皮30 g,、地膚子21 g,、夜交藤30 g。繼服14劑后,，瘙癢明顯減輕,，皮損處變薄光滑。

　討論：桂枝茯苓丸為婦科常用方劑之一,，張教授認為其在皮膚科臨床治療中主要的辨證依據(jù)有：①皮疹暗紅,，皮膚干燥肥厚；②舌質黯,，有瘀斑,；③月經(jīng)色暗，有血塊,。本例患者瘀血見證明顯,，且罹患婦科癥瘕，故選用桂枝茯苓丸,。另外,，張教授在治療皮膚病的過程中，堅持辨病與辨證并重的原則,，對該濕疹患者同時運用清熱利濕之法以祛濕邪,。結合其舌象脈象,，以及口苦咽干等肝經(jīng)濕熱表現(xiàn)，故合并龍膽瀉肝湯加減以清利濕熱,。兩方合用,，皮膚科與婦科疾病同時得以治療，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢,。

5.真武湯案

男,，37歲。腹部暗紅斑,，覆鱗屑伴瘙癢兩月余,。患者曾行病理檢查,，診斷為扁平苔蘚,，接受中西醫(yī)治療，無效,。皮損密集,，不融合，呈橢圓形暗紅色斑,，周身皮膚干燥,。詳問病史，該患者一身虛胖,，面色無華，下肢沉重無力,，嗜睡,，小便較少，舌體胖大,，色淡,、暗，苔根黃,，舌底脈絡瘀結色紫暗,，脈沉無力。四診合參,，此辨證為少陰證陽虛水泛證,，予真武湯加減以溫陽利水，處方：茯苓20 g,，赤芍15 g,，白術15 g，炮附子9 g，干姜9 g,，生姜3片,，丹參15 g，薏苡仁30 g,，澤瀉15 g,，炙甘草9 g。二診：皮損顏色變淡,，瘙癢減輕,，無力、嗜睡等癥狀亦減輕,。遂予上方稍作加減,，囑其續(xù)服14劑。

討論：若僅觀患者皮損,，色暗紅,，較粗糙，可能會思維定勢考慮運用養(yǎng)血滋陰之法,。然不僅陰血虛可致肌膚失于濡潤，水飲內(nèi)停亦可致皮膚干燥失養(yǎng),。該患者“面色無華,，小便少，脈沉無力”為腎陽虛的表現(xiàn),，而“一身虛胖,、下肢沉重無力、嗜睡,、舌胖大”等表現(xiàn)提示患者脾虛濕盛,，腎陽虛為本，脾虛水飲內(nèi)停為標,。該患者因陽虛水泛阻止氣血津液使得肌膚不得濡養(yǎng),，故選用真武湯以溫陽利水。真武湯以小便不利,，肢體沉重或浮腫,，脈沉為證治關鍵。