先看看我寫的學(xué)習(xí)筆記，PPT往下翻,。一,、炎癥性腸病（IBD）概述定義與分類 病因與發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素 全球 IBD 發(fā)病率持續(xù)增高,，這一現(xiàn)象首先出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),，我國(guó)發(fā)病率也隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐漸上升，提示環(huán)境因素起重要作用,，但具體關(guān)鍵環(huán)境因素尚不明確,。
遺傳因素 IBD 發(fā)病具有遺傳傾向，病人一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通人群,，單卵雙胞發(fā)病率高于雙卵雙胞,。在白色人種中發(fā)現(xiàn)某些基因（如 NOD2）突變與 IBD 發(fā)病相關(guān)，我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因,，不同種族,、人群遺傳背景不同。
腸道微生態(tài) IBD 病人存在腸道微生態(tài)失衡,，表現(xiàn)為菌群豐度與多樣性下降,。使用基因工程技術(shù)構(gòu)建免疫缺陷的 IBD 動(dòng)物模型必須在腸道微生物存在的前提下才發(fā)生炎癥反應(yīng)，說(shuō)明腸道微生物在 IBD 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,。
免疫失衡 各種因素引起 Th1,、Th2 及 Th17 炎癥通路激活，炎癥因子（如 TNF - α,、IFN - γ,、IL - 1β,、IL - 6、IL - 12,、IL - 23 等）分泌增多,，炎癥因子 / 抗炎因子失衡，導(dǎo)致腸道黏膜持續(xù)炎癥,，屏障功能損傷,。IBD 的發(fā)病機(jī)制可概括為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道微生物參與下引起機(jī)體免疫失衡,，損傷腸黏膜屏障,，導(dǎo)致腸黏膜持續(xù)炎癥損傷。
二,、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）概述 臨床特點(diǎn) UC 主要表現(xiàn)為慢性腹痛,、腹瀉及黏液膿血便，主要累及結(jié)直腸,，呈連續(xù)性病變,，多見于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別,，以輕,、中度病人占多數(shù)，但重癥也不少見,。
病理特征 病變主要局限于結(jié)直腸黏膜與黏膜下層,，呈連續(xù)性彌漫性分布，多自直腸開始,，逆行向結(jié)腸近段發(fā)展,，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸?；顒?dòng)期結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)彌漫性中性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見黏膜糜爛,、潰瘍,、隱窩炎及隱窩膿腫。慢性期隱窩結(jié)構(gòu)紊亂,，腺體萎縮變形,、排列紊亂及數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少,，出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉,。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層,，很少累及肌層，因此結(jié)腸穿孔,、瘺管或腹腔膿腫等少見,，但少數(shù)重癥病人炎癥累及結(jié)腸壁全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸,，表現(xiàn)為腸壁重度充血,、腸腔膨大、腸壁變薄,，當(dāng)潰瘍累及肌層至漿膜層,，可致急性穿孔。
臨床表現(xiàn) 癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉和黏液膿血便：是本病活動(dòng)期最重要的臨床表現(xiàn),，大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān),，輕者排便 2 - 3 次 / 日，便血少或無(wú),；重者排便＞10 次 / 日,，明顯黏液膿血便，甚至大量便血,。 腹痛：多有輕至中度腹痛,，為左下腹或下腹隱痛，亦可累及全腹,，常有里急后重感,，便后腹痛緩解，輕者可無(wú)腹痛或僅有腹部不適,，重者如并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜,，可有持續(xù)劇烈腹痛。 其他癥狀：可有腹脹,、食欲缺乏,、惡心、嘔吐等,。
全身反應(yīng) 發(fā)熱：一般出現(xiàn)在中,、重度病人，呈低至中度發(fā)熱,，高熱多提示病情進(jìn)展,、嚴(yán)重感染或并發(fā)癥存在。 營(yíng)養(yǎng)不良：衰弱,、消瘦,、貧血、低白蛋白血癥,、水與電解質(zhì)紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者,。
腸外表現(xiàn)：口腔復(fù)發(fā)性潰瘍,、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病,、外周關(guān)節(jié)炎,、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎等,，骶髂關(guān)節(jié)炎,、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性等,，可與 UC 共存,，但與 UC 本身的疾病活動(dòng)度不完全平行。
臨床分型 臨床類型 初發(fā)型：指無(wú)既往史的首次發(fā)作,。 慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見,，指緩解后再次出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替,。
疾病分期 活動(dòng)期：按嚴(yán)重程度分為輕,、中、重度,。 緩解期：病情穩(wěn)定,，無(wú)明顯癥狀。
病變范圍
并發(fā)癥 中毒性巨結(jié)腸：約 5% 的重癥 UC 病人可出現(xiàn),，此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重,，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失,，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚,，致急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸最為嚴(yán)重,，常因低血鉀,、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類制劑而誘發(fā),，臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化,，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂,，出現(xiàn)腸型、腹部壓痛,，腸鳴音消失,，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,，X 線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋形消失,，易引起急性腸穿孔,，預(yù)后差。 癌變：多見于廣泛結(jié)腸炎,、病程漫長(zhǎng)者,，病程＞20 年的病人發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高 10 - 15 倍。 其他并發(fā)癥：結(jié)腸大出血發(fā)生率約 3%,；腸穿孔的發(fā)生多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān),；腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于 CD,。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血液檢查 貧血,、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉增快及 C 反應(yīng)蛋白增高均提示 UC 處于活動(dòng)期,，懷疑合并巨細(xì)胞病毒（CMV）感染時(shí),，可行血清 CMV IgM 及 CMV DNA 檢測(cè)。
糞便檢查 肉眼觀常有黏液膿血,，顯微鏡檢查見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞,，糞便鈣衛(wèi)蛋白增高提示腸黏膜炎癥處于活動(dòng)期，應(yīng)注意通過(guò)糞便病原學(xué)檢查,，排除感染性腸炎,，懷疑合并艱難梭菌感染時(shí)，可通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng),、毒素檢測(cè)及 PCR 等方法證實(shí),。
結(jié)腸鏡檢查 是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，檢查時(shí)應(yīng)盡可能觀察全結(jié)腸及末段回腸,，確定病變范圍,，并取黏膜活檢，但重癥病人不宜做全結(jié)腸鏡,，應(yīng)以乙狀結(jié)腸鏡檢查替代,，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。UC 病變呈連續(xù)性,、彌漫性分布,，從直腸開始逆行向近端擴(kuò)展，內(nèi)鏡下可見血管紋理模糊,、紊亂或消失,，充血、水腫,、脆性增加,，易出血,，膿性分泌物附著，病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍,，慢性病變常見黏膜粗糙,，呈細(xì)顆粒狀，炎性息肉及橋狀黏膜,，在反復(fù)潰瘍愈合,、瘢痕形成過(guò)程中結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺或消失,。
X 線鋇劑灌腸檢查 不作為常規(guī)檢查手段,，可作為結(jié)腸鏡檢查有禁忌證或無(wú)法完成全結(jié)腸檢查時(shí)的補(bǔ)充，主要 X 線征有黏膜粗亂和 / 或顆粒樣改變,，多發(fā)性淺潰瘍,，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓形或卵圓形充盈缺損,，腸管縮短,，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬,，可呈鉛管狀,，重度 UC 病人不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或與中毒性巨結(jié)腸有關(guān),。
診斷 在排除慢性細(xì)菌性痢疾,、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病,、腸結(jié)核等感染性腸炎及結(jié)腸 CD,、缺血性腸炎、藥物性腸炎,、放射性腸炎等基礎(chǔ)上,，具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛,、里急后重,，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀，具有結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)中至少 1 條及黏膜活檢組織學(xué)改變可以診斷本病,，一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括臨床類型,、嚴(yán)重程度、病變范圍,、病情分期及并發(fā)癥,，病程短的初發(fā)病例及臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷,，可隨訪 3 - 6 個(gè)月,，根據(jù)病情變化再作出診斷,，本病病理組織學(xué)改變無(wú)特異性,，多種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，故只有在仔細(xì)排除各種可能有關(guān)的疾病后才能作出本病診斷,。
鑒別診斷 感染性腸炎 細(xì)菌感染：如志賀菌,、沙門菌等，可引起腹瀉,、黏液膿血便,、里急后重等癥狀，易與 UC 混淆,，糞便致病菌培養(yǎng)可分離出致病菌,，抗生素可治愈。 阿米巴腸炎：病變主要累及右半結(jié)腸,，也可累及左側(cè)結(jié)腸,，潰瘍較深，邊緣潛行,，潰瘍間的黏膜多正常,，糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性,，抗阿米巴治療有效,。 血吸蟲病：有疫水接觸史，常有肝脾大,，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,，孵化毛蚴陽(yáng)性，結(jié)腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒,，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,，血清血吸蟲抗體檢測(cè)亦有助于鑒別。 其他感染性腸炎：如腸結(jié)核,、真菌性腸炎,、抗生素相關(guān)性腸炎、HIV 感染合并的結(jié)腸炎等,。
結(jié)腸 CD 少數(shù)情況下,，臨床上會(huì)遇到兩病一時(shí)難以鑒別者，此時(shí)可診斷為結(jié)腸炎分型待定,，如手術(shù)切除全結(jié)腸后組織學(xué)檢查仍不能鑒別者,，則診斷為未定型結(jié)腸炎，UC 與結(jié)腸 CD 可從癥狀、病變分布,、直腸受累,、腸腔狹窄、潰瘍及黏膜,、組織病理等方面進(jìn)行鑒別,。
結(jié)直腸癌 腸易激綜合征 其他 藥物性腸炎、缺血性結(jié)腸炎,、放射性腸炎,、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎,、結(jié)腸息肉病,、結(jié)腸憩室炎等。
治療 治療目標(biāo) 誘導(dǎo)并維持癥狀緩解以及黏膜愈合,，防治并發(fā)癥,，改善病人生命質(zhì)量，根據(jù)病情嚴(yán)重程度,、病變部位選擇合適的治療藥物,。
控制炎癥反應(yīng) 氨基水楊酸制劑 包括 5 - 氨基水楊酸（5 - ASA）和柳氮磺吡啶（SASP），用于輕,、中度 UC 的誘導(dǎo)緩解及維持治療,，誘導(dǎo)治療期 5 - ASA 3 - 4g/d 口服，癥狀緩解后相同劑量或減量維持治療,，5 - ASA 灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者,，栓劑適用于病變局限在直腸者，SASP 療效與 5 - ASA 相似,，但不良反應(yīng)較 5 - ASA 多見,。
糖皮質(zhì)激素 是 5 - ASA 療效不佳的中度病人及重度病人的首選治療，口服潑尼松 0.75 - 1mg/（kg?d）,，重度病人可根據(jù)具體情況先予靜脈滴注,，如氫化可的松 200 - 300mg/d 或甲潑尼龍 40 - 60mg/d,，癥狀好轉(zhuǎn)后再改為甲潑尼龍口服，糖皮質(zhì)激素只用于活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解,，癥狀控制后應(yīng)予逐漸減量至停藥,，不宜長(zhǎng)期使用，減量期間加用免疫抑制劑或 5 - ASA 維持治療,，激素抵抗指相當(dāng)于潑尼松 0.75mg/（kg?d）治療超過(guò) 4 周,，疾病仍處于活動(dòng)期，激素依賴指雖能維持緩解,，但激素治療 3 個(gè)月后,，潑尼松仍不能減量至 10mg/d 或停用激素 3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),，重度 UC 靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí),，可應(yīng)用抗腫瘤壞死因子 - α（TNF - α）單抗英夫利昔 5mg/kg 或環(huán)孢素 2 - 4mg/（kg?d）靜脈滴注作為補(bǔ)救治療，大部分病人可取得暫時(shí)緩解而避免急診手術(shù),。
免疫抑制劑 用于 5 - ASA 維持治療療效不佳,、癥狀反復(fù)發(fā)作及激素依賴者的維持治療，由于起效慢,，不單獨(dú)作為活動(dòng)期的誘導(dǎo)治療,，常用制劑有硫唑嘌呤及巰嘌呤，常見不良反應(yīng)是胃腸道癥狀及骨髓抑制,，治療前注意檢測(cè)與嘌呤類藥物代謝密切相關(guān)的基因 NUDT15,，若為純合子變異應(yīng)避免使用此類藥物，使用期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù),，不耐受者可選用甲氨蝶呤,，維持治療的療程根據(jù)具體病情決定。
生物制劑及口服小分子藥物 生物制劑抗 TNF - α 單抗如英夫利昔單抗（infliximab）及阿達(dá)木單抗（adalimumab）,、抗人 α4β7 整合素單抗維得利珠單抗（vedolizumab）,、抗 IL - 12/IL - 23 單抗烏司奴單抗（ustekinumab）、口服小分子藥物非受體型酪氨酸蛋白激酶（Janus kinase,，JAK）抑制劑如烏帕替（upadacitinib）等,，在 UC 的誘導(dǎo)緩解及維持緩解方面均有較好療效，應(yīng)根據(jù)病人病情個(gè)體化選擇上述藥物,。
對(duì)癥治療 及時(shí)糾正水,、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重貧血者可輸血,，低白蛋白血癥者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白,，病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并予全胃腸大量的腸外營(yíng)養(yǎng)治療,，腹痛使用抗膽堿藥,、腹瀉使用止瀉藥如地芬諾酯或洛哌丁胺治療時(shí)應(yīng)慎重，在重癥病人應(yīng)禁用，因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險(xiǎn),，對(duì)重度活動(dòng)有繼發(fā)感染者,，應(yīng)積極抗感染治療，艱難梭菌,、巨細(xì)胞病毒及 EB 病毒感染常發(fā)生于長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑的病人,，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)及時(shí)予以檢測(cè)及治療,。
病人教育 活動(dòng)期病人應(yīng)充分休息,，調(diào)節(jié)好情緒，避免心理壓力過(guò)大,，急性活動(dòng)期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,，病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)、易消化的少渣飲食,，不宜過(guò)于辛辣,，注重飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾病,，按醫(yī)囑服藥及定期隨訪,，不要擅自停藥，反復(fù)復(fù)發(fā)者,，應(yīng)有長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備,。
手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征：中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效、大出血及腸穿孔,。 擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變,、內(nèi)科治療效果不佳、藥物副反應(yīng)大不能耐受,、嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,，一般采用全結(jié)腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。
預(yù)后 本病呈慢性過(guò)程,，大部分病人反復(fù)發(fā)作,，輕度及長(zhǎng)期緩解者預(yù)后較好，病情嚴(yán)重,、慢性持續(xù)活動(dòng)或頻繁反復(fù)發(fā)作,、合并感染、出現(xiàn)并發(fā)癥如中毒性巨結(jié)腸,、老年病人預(yù)后較差,，近年來(lái)由于治療水平提高，病死率已明顯下降,，病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性增加,，病程 8 年以上的廣泛結(jié)腸炎和 15 年以上的左半結(jié)腸炎病人,，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，視具體情況每 1 - 2 年一次,。
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