態(tài)靶辨治頑固性便秘驗(yàn)案一則

周麗娟1,李敏1,唐程2,田佳星1*

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,，北京100053;

2.北京中醫(yī)藥大學(xué),，北京100029)

摘要：頑固性便秘是嚴(yán)重的便秘，且尚無(wú)療效確切的治療藥物,。中醫(yī)認(rèn)為便秘有虛實(shí)之分,，邪滯胃腸、壅塞不通則致實(shí)秘,，腸失潤(rùn)養(yǎng),、推動(dòng)無(wú)力而致虛秘。治療上當(dāng)明辨病因病機(jī),，把握疾病之態(tài),，態(tài)靶同調(diào)，且注重藥物量效,，方能療效顯著,。本案患者長(zhǎng)期便秘，排便艱難,，為頑固性便秘,，且隨著年歲增長(zhǎng)，氣血陰陽(yáng)皆現(xiàn)不足,，故便秘病性為虛,，虛態(tài)顯而易見，因此治療上以虛態(tài)靶方為基礎(chǔ),，酌加打靶藥物,，調(diào)態(tài)打靶，重視量效,，從而攻克頑敵,，取得了顯著的臨床療效。

關(guān)鍵詞：頑固性便秘,；氣血陰陽(yáng),；態(tài)靶辨治；經(jīng)驗(yàn)

慢性便秘是一種常見的多因素疾病,，其特征是排便減少,、大便變硬和排便費(fèi)力,。頑固性便秘被認(rèn)為是嚴(yán)重的便秘形式，目前病因仍然未知,，常規(guī)藥物對(duì)其無(wú)效^[1],。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯,、寒凝,、氣血陰陽(yáng)虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致，病位在大腸,，與肺,、脾、胃,、肝,、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，辨證當(dāng)分清虛實(shí),，治療以通下為總原則,，實(shí)證重祛邪，虛證以扶正為先,。本案例中的頑固性便秘,，乃氣血陰陽(yáng)俱虛所致，仝小林院士運(yùn)用態(tài)靶辨治思想進(jìn)行治療,，療效顯著。

患者,，女,，55歲，2023年6月20日初診,?；颊咴V近1年排便困難，便秘嚴(yán)重,，5～7日一行,，便少便干，呈干結(jié)粒狀,，長(zhǎng)期依賴調(diào)理菌群藥物改善大便,，偶有排便費(fèi)力；偶有心悸,、汗出,，納可，眠差,、眠淺易醒,，情緒易焦慮,，已絕經(jīng)5年。舌體淡胖有齒痕,，舌底暗紅瘀滯,，舌苔淡黃厚膩，脈沉弦細(xì),。中醫(yī)診斷為虛性便秘,，證屬氣血陰陽(yáng)虧虛，藥用：知母9g,黃柏9g,生地黃30g,黃芪24g,當(dāng)歸15g,淫羊藿12g,火麻仁60g,炒酸棗仁30g,陳皮15g,生姜9g,大棗9g,。每日1劑,，水煎服。

2023年7月31日二診：服上方1個(gè)月,，便秘稍有改善,，但仍排便困難，7日一行,，干結(jié)條狀,，有排不盡感；心悸改善,，納可,、飯后易腹脹，睡眠改善,，情緒改善,。輔助檢查：總膽固醇5.77mmol/L,低密度脂蛋白3.91mmol/L。齒痕舌,，細(xì)顫,，苔黃厚膩，舌底暗紅瘀滯,，脈細(xì)弦,。續(xù)以前方，將生地黃增量至90g,當(dāng)歸增量至30g,火麻仁增量至90g,另加紅曲3g,制首烏15g,。服法同上,。

2023年9月5日三診：服上方1個(gè)月，便秘明顯改善,，大便3～5日一行,，排便不暢，仍有排不盡感,；納可,、仍有腹脹、喜冷飲,，睡眠尚可,，小便偏黃,。輔助檢查：總膽固醇6.31mmol/L,低密度脂蛋白4.32mmol/L。舌紅,，細(xì)顫,，有齒痕，苔薄黃,，舌底瘀滯,，脈細(xì)弦。續(xù)以前方,，將紅曲增量至9g,加生大黃9g,肉蓯蓉30g,。

2023年10月16日四診：服上方1個(gè)月，便秘持續(xù)改善,，大便2～3日一行,，但仍有排不盡感；納可,、仍有腹脹,，睡眠尚可，小便偏黃,。輔助檢查：總膽固醇5.46mmol/L,低密度脂蛋白3.61mmo/L,。舌紅，細(xì)顫,，有齒痕,，苔薄黃，舌底瘀滯,，脈細(xì)弦,。守方不變，另加大腹皮15g,晚蠶沙6g,夜明砂6g,五靈脂6g,。后隨訪，患者訴便秘顯著改善,。

按：患者長(zhǎng)期便秘,，排便困難，5～7日一行,，便干便少,，呈干結(jié)粒狀，偶有排便費(fèi)勁,，可見患者排便周期明顯延長(zhǎng),，且糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難,。陰津不足,，腸失濡潤(rùn),，則便干結(jié)如粒狀；加之患者年齡55歲,，已絕經(jīng)5年,，偶有心悸、汗出,，情緒易焦慮,，眠差，《素問·上古天真論》云：“女子七七,，任脈虛,，太沖脈衰少，天癸竭”,可見患者隨著年歲的增長(zhǎng),，氣血均逐漸虧虛,，氣虛則汗出短氣、排便費(fèi)力,，肺脾氣虛,，便則傳送無(wú)力，血液虧虛則心悸胸悶,，腸道亦失榮,，無(wú)所養(yǎng)。陽(yáng)氣不足則氣血運(yùn)行不暢,，舌底瘀滯,。結(jié)合患者舌脈,，四診合參，可辨為虛性便秘，以“虛態(tài)”為核心態(tài),，腸失濡養(yǎng)、推動(dòng)無(wú)力為核心病機(jī),。因此以調(diào)“虛態(tài)”方知柏地黃湯為基礎(chǔ)方^[2],方中知母,、黃柏、生地黃滋陰增液通便,，且清虛火清虛熱^[3],再加黃芪補(bǔ)肺脾之氣,，當(dāng)歸養(yǎng)血通便，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)^[4],，火麻仁潤(rùn)腸通便,，陳皮理氣，姜棗調(diào)和脾胃,，炒酸棗仁安神助眠,。諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng),，滋陰養(yǎng)血,，潤(rùn)腸通便之效,。

二診時(shí)患者便秘稍改善，但仍排便困難,，7日一行,，便呈干結(jié)條狀，可見本案患者便秘十分頑固,，提示需加強(qiáng)通便力度,，遂將生地黃增量至90g,當(dāng)歸增量至30g,火麻仁增量至90g,另加制首烏，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血,、潤(rùn)腸通便的功效,。此外，患者本次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果提示血脂高,，故加紅曲降脂,，紅曲中含洛伐他汀^[5],因此可作為臨床治療高脂血癥的靶藥，患者復(fù)查血脂已顯著改善,。三診時(shí)患者便秘明顯改善,，大便3～5日一行，提示仍需繼續(xù)加強(qiáng)通便,。而患者仍腹脹,，且喜冷飲，小便偏黃,，因此加生大黃攻積導(dǎo)滯,、瀉熱通便?；颊吣隁q漸增,，腎陽(yáng)漸虛，故加肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng),、益精血,、潤(rùn)腸通便。四診時(shí)患者便秘持續(xù)改善,，大便2～3日一行,，但仍有排不盡感，腹脹亦改善不明顯,，故加大腹皮行氣寬中，爽利大便,。另加晚蠶沙,、夜明砂、五靈脂清熱化濕,，消積導(dǎo)滯,，調(diào)節(jié)腸道菌群,。這三味藥均來(lái)自經(jīng)過(guò)炮制后的動(dòng)物糞便，含有豐富的微生物,，可靶向調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)回,。經(jīng)過(guò)將近半年的治療，本案患者的頑固性便秘得到顯著改善,，終趨于正常,，而縱觀全方，可見生地黃,、當(dāng)歸,、火麻仁、制首烏,、生大黃,、肉蓯蓉多味中藥均有通便的功效，諸藥合用,，氣血陰陽(yáng)皆調(diào),，共奏通便之效。

2.1明辨病因  金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中提到：“凡治臟腑之秘,，不可一例治療,，有虛秘，有實(shí)秘”,。飲食不節(jié),、情志失調(diào)、感受外邪等多為實(shí)秘,。飲食不節(jié),，飲酒過(guò)多，或過(guò)食肥甘厚味,，或過(guò)食生冷辛辣等,，導(dǎo)致胃腸積熱，耗傷津液,，便干便結(jié),，或?qū)е玛幒郎銦o(wú)法傳送,。情志失調(diào),，或過(guò)度憂思，或過(guò)度悲痛等,，導(dǎo)致肝氣郁結(jié),，中焦氣機(jī)壅滯，升降失常，脾胃運(yùn)化功能減弱,，傳導(dǎo)失職,，不能升清降濁，糟粕不得下行,，而成便秘,，或是氣郁化火傷津，腸失濡潤(rùn),。感受外邪如寒邪或熱邪,，寒性主收引，凝滯胃腸,，致傳導(dǎo)失司,，熱邪則內(nèi)結(jié)胃腸，傷津耗液,，大腸失潤(rùn),，致便干便難。

先天稟賦不足,、素體虛弱,，或年老體虛、病后及產(chǎn)后等多氣血虧虛,，其便秘是為虛秘,。氣虛則大腸傳送無(wú)力，血虛則津枯腸道失潤(rùn),，甚則陰陽(yáng)俱虛,，陰虧則腸道失榮，導(dǎo)致便干結(jié),，便下困難,，陽(yáng)虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié),，導(dǎo)致便下無(wú)力,，大便干澀。虛秘與多個(gè)臟腑的功能密切相關(guān),，多責(zé)之肺,、脾、胃,、肝,、腎。肺脾氣虛,，則便傳送無(wú)力,，胃陰不足,，肝陰虧虛，腎陰不足則腸道失潤(rùn),，腎陽(yáng)不足則不能溫潤(rùn)，均可致大腸傳導(dǎo)失常,，出現(xiàn)便秘,。本病患者長(zhǎng)期便秘，便干難解,，病性屬虛,，病機(jī)主要是氣血陰陽(yáng)虧虛引起的腸道傳導(dǎo)失司所致。

2.2態(tài)靶同調(diào)  結(jié)合以上病因,，則可辨態(tài)識(shí)態(tài),，可見便秘主要包括熱態(tài)、郁態(tài),、寒態(tài)和虛態(tài),。熱態(tài)多以飲食不節(jié)、胃腸燥熱而起,，常伴腹脹腹痛,、口苦口臭、面紅心煩身熱等癥狀,，大黃黃連瀉心湯或厚樸三物湯是為靶方,，以通腑瀉熱，去積通便,。郁態(tài)則以氣滯為主,，常伴腸鳴矢氣，便而不爽,，胸脅痞滿等癥狀,，六磨湯是為靶方，以調(diào)理肝脾,，通便導(dǎo)滯,，還可酌加靶藥萊菔子、大腹皮下氣消脹,。寒態(tài)多由感受寒邪所致,，大便艱澀，兼見腹痛拘急,，手足不溫等癥狀,，溫脾湯是為靶方，以溫里散寒,，通便止痛,。而虛態(tài)則應(yīng)注意氣虛,、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的偏重,，總以知柏地黃湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯或二仙湯加黃芪作為調(diào)虛態(tài)方^[2],氣虛重加黃芪補(bǔ)肺脾之氣,，若排便困難、腹部墜脹可加靶方補(bǔ)中益氣湯,；血虛重加當(dāng)歸,、生地黃養(yǎng)血通便；陰虛重加生地黃滋陰生津,，潤(rùn)腸通便,；陽(yáng)虛重加肉蓯蓉溫陽(yáng)通便。調(diào)虛態(tài)時(shí)還需注意緩補(bǔ),。

本案患者55歲,，絕經(jīng)5年，腎氣漸衰,，天癸將竭,，沖任二脈空虛，精血虧乏,，臟腑失去濡養(yǎng),，腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，辨為虛態(tài),，以知柏地黃湯為底方,，其中知母可養(yǎng)腎水，泄腎火,，還可生津,，是滋陰濟(jì)水之藥，黃柏清熱燥濕,，瀉火解毒,，為清虛火之藥，與知母配伍,，濟(jì)水瀉火,，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，生地黃既清熱涼血,、養(yǎng)陰生津,，還可通便^[3]。再加黃芪,、當(dāng)歸,、淫羊藿、火麻仁,、陳皮等,，補(bǔ)益肺脾,，潤(rùn)腸通便，亦調(diào)虛態(tài),，甚則兼顧老態(tài),。

其次，從打靶的角度來(lái)看,，知柏地黃湯是臨床上治療更年期糖尿病,、類固醇性糖尿病或糖尿病陰虛火旺證的靶方，其中生地黃是臨床常用通便的靶藥,，可養(yǎng)陰生津通便。而以肉蓯蓉,、火麻仁,、當(dāng)歸組成的三味小方是臨床治療老年性便秘的常用靶方^[7]，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng),，益精血而通便,；火麻仁潤(rùn)燥滑腸通便；當(dāng)歸補(bǔ)血通便,，三藥合用,，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)虛潤(rùn)腸通便之效,，臨床上亦常根據(jù)各藥的功效單用,，作為通便的靶藥。此外,，本案中仝小林院士還應(yīng)用了具有通便功效的生大黃和制首烏,，生大黃可作為大腸動(dòng)力藥，既可通便又可泄?jié)?，乃滌蕩腸胃之靶藥,，以通泄下行治療大腸腑實(shí)熱證；制首烏補(bǔ)肝益腎,、養(yǎng)血祛風(fēng),，既可改善患者睡眠，還可養(yǎng)精血通便,，臨床常用作眠差且便秘的靶藥,。本案患者為虛秘，氣血陰陽(yáng)俱虛,，故仝小林院士用生地黃,、當(dāng)歸、肉蓯蓉,、火麻仁,、制首烏,，加黃芪，以益氣溫陽(yáng),，滋陰養(yǎng)血,，潤(rùn)腸通便，但患者便秘頑固,，加生大黃下燥結(jié)以通腸腑,。

2.3藥量之秘 仝小林院士臨床運(yùn)用生地黃、火麻仁通便時(shí),，一般以30g起,，可逐步加至60g,病情重時(shí)用量甚至可達(dá)90g,本案患者即是如此。臨床運(yùn)用當(dāng)歸,、肉蓯蓉通便時(shí),，常用劑量為15～30g,制首烏多為15g,生大黃多為1.5～15g。運(yùn)用生大黃的時(shí)候需注意,，一般以大便≤2次為度,，仝小林院士臨床治療糖尿病腎病時(shí)亦常用生大黃，尤其是當(dāng)患者肌酐逐漸升高,，甚則至尿毒癥期,，腎臟無(wú)法清除體內(nèi)的毒素時(shí)，常用大劑量生大黃瀉腸腑,，以借腸排毒,，最大劑量可達(dá)30g。此外,，仝小林院士臨床常用紅曲3～12g降血脂,，晚蠶沙、夜明砂,、五靈脂各3～15g調(diào)節(jié)腸道菌群,。

參考文獻(xiàn)略

本文引用格式

周麗娟,李敏,唐程,等.態(tài)靶辨治頑固性便秘驗(yàn)案一則[J].吉林中醫(yī)藥,2024,44(2):185-187.