飲食不節(jié),、情志失調(diào)、久坐,、誤用下法等是頑固性便秘并結(jié)腸黑變病的常見病因,，均可導致腸絡瘀阻。

王清任《醫(yī)林改錯·積塊》云：“血受寒,，則凝結(jié)成塊,，血受熱，則煎熬成塊,?！碑敶似壬浜疀鲋罚畾鈨?nèi)結(jié)胃腸,，使寒邪內(nèi)盛,、陰寒凝滯，致血脈拘攣,，血行受阻而形成瘀血,；偏嗜肥甘厚味之品，易胃腸積熱,，灼血成瘀,，或迫血妄行，離經(jīng)之血停滯于內(nèi)而成瘀,。

情志不舒,，首先傷肝，肝失疏泄,，則氣機阻滯,，不能行血而成瘀,。《靈樞·九針論》云：“久坐傷肉,?！逼⒅骷∪夂退闹米字缕獠唤?，脾虛則運化失司,，使氣血生化乏源且運行不暢,，導致瘀血內(nèi)生,。

李杲《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》云：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆,、牽牛之類下之,，損其津液，燥結(jié)愈甚,，復下復結(jié),，極則以至導引于下而不通，遂成不救,?！比艋颊哒`用下法或長期服用瀉藥而致腹瀉，使津液耗傷,，日久致陰液虧虛,，血行遲緩而成瘀血。

便秘日久不愈,，腑氣不通,，氣機不暢，加之瘀血內(nèi)結(jié),，終致腸絡瘀阻,，使大腸傳導失司，則大便難出,，腹脹,、腹痛反復發(fā)作，形成頑固性便秘,。糟粕不去日久阻礙氣機運行,，瘀血阻滯進一步加重氣機不暢，又反使瘀血加重,，形成惡性循環(huán),，致瘀血難消，疾病遷延不愈,。同時長期服用瀉藥加重腸絡瘀阻,，瘀血阻滯日久,，損傷腸絡，血不循經(jīng)而外溢,，發(fā)為結(jié)腸黑變病,。

結(jié)腸黑變病腸鏡下全結(jié)腸壁表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜呈暗黑褐色，其間可見黏膜呈乳白色線點狀或條狀,，血管顯示不清,，此表現(xiàn)與瘀血所致的腸壁絲狀如縷相符，亦如《血證論》所言“黑色為瘀”,。

頑固性便秘是誘發(fā)結(jié)腸黑變病的主要因素,，久服瀉藥是加速其發(fā)展的重要原因，若能緩解便秘,、停用瀉藥,，則結(jié)腸黑變病可愈。針對其腸絡瘀阻的核心病機,，以活血化瘀、和調(diào)氣血,、潤腸通便為主要治法,，常用血府逐瘀湯加減。

血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》,，具有活血化瘀,、和調(diào)氣血的功效，可治療瘀血所致的頭痛,、胸悶胸痛,、失眠、干嘔等病癥,。

方中桃仁,、赤芍活血化瘀，為血瘀血閉之專藥,，二者常用12～15 g,，用量過少則活血之效不佳，過多則易動血傷正,；紅花質(zhì)輕,，量小和血，量大則破血,，使用該藥時需注意用量一般不超過10 g,，以取其和血通絡之用；當歸補血潤腸,，生地黃養(yǎng)陰生津,，二者治療頑固性便秘時可重用至30 g,，以增強滋陰潤腸之力；常用懷牛膝與當歸,、生地黃配伍以增強補虛潤腸之效,，用量均為15～30 g；柴胡疏肝理氣以喚肝木升發(fā)條達之性,，桔梗載他藥上行而開宣肺氣,，二者配伍可疏利氣機，助津液得布,、瘀血得散,、腸絡得通，用量宜小,，一般均為6 g,；枳殼行氣消積,、健脾開胃,，取其調(diào)氣之效用量不宜過大，一般為6 g,；川芎活血行氣,，為血中之氣藥，常用6 g,；甘草調(diào)和諸藥,，常用3 g。

血府逐瘀湯血藥,、氣藥,、潤藥并用，氣血同調(diào),、動中有靜,、攻補兼施，共奏活血化瘀,、和調(diào)氣血,、潤腸通便之功。

頑固性便秘并結(jié)腸黑變病為血瘀證,，治療應擅用血藥,，桃仁、當歸均有活血潤腸之效,，配伍紅花可增強活血化瘀之力,，此三味血藥既可化瘀生新而養(yǎng)血，又可防止單純化瘀而傷正之弊,；且現(xiàn)代藥理研究表明,，桃仁,、當歸具有抑制血小板聚集、改善血液流變學,、抗血栓作用,。

便秘日久致氣機不暢，加重腸絡瘀阻,，而氣行則血行,，故臨證需重視氣藥枳殼、柴胡的使用,，二者配伍起疏肝理脾,、調(diào)暢氣機之效，小劑量使用方能達到“行而不滯且升發(fā)不宜太過”的目的,。

頑固性便秘并結(jié)腸黑變病腸絡瘀阻加重可致陰液虧虛,，則津枯腸燥，癥見便干,、苔黃,、脈細等，故重用潤藥生地黃養(yǎng)陰生津潤燥,，常加用生白術(shù)30 g健脾益氣,、潤腸通便，與生地黃配伍清腑熱,、生津液,，達增水行舟而通便的目的。

瘀血致病,，癥狀多端，故頑固性便秘并結(jié)腸黑變病病情復雜多變,，臨證時需隨癥加減。便秘日久,，糟粕濁穢積于體內(nèi),，影響氣機正常升降而加重疾病,，故便秘無論病機為何,，皆可根據(jù)患者癥狀改善情況短期運用生大黃10～15 g攻積導滯以下穢濁、通氣機,、祛瘀血,，連續(xù)使用不宜超過4周。若大便干燥如羊屎而難以排出,，且便秘持續(xù)不緩解,，加芒硝10 g沖服潤腸軟堅,、瀉下通便。

久病傷正,，伴面色?白,、氣短、乏力等氣虛證者,，加炙黃芪10～20 g補氣益損,，自汗明顯者則加生黃芪30 g補氣固表止汗。

實熱內(nèi)盛或陰虛內(nèi)熱致津枯腸燥,，癥見排便有力但大便干硬而難以排出,，可伴有口干口臭、急躁易怒,、心煩失眠,、潮熱盜汗、舌紅苔黃等癥狀,，重用生白術(shù)30 g健脾益氣,、生津潤燥，并加火麻仁15 g,、決明子30 g增強潤腸通便之力,。

伴脾虛納差者，加麥芽,、麩炒白術(shù)各15 g健脾和胃；伴五心煩熱,、多食易饑證屬陰虛胃熱者,，加麥冬20～30 g,、知母15 g益胃養(yǎng)陰,；伴胃脹、泛酸,、噯氣者,，加麩炒枳實12 g破氣消積,，厚樸20 g下氣寬中；伴腹脹明顯者,，加萊菔子20～30 g下氣消脹,；伴腹痛明顯者，加白芍12～15 g養(yǎng)血柔肝止痛,，并增加甘草用量至15 g取芍藥甘草湯緩急止痛之意,；伴失眠明顯者,，加生龍骨、生牡蠣各30 g重鎮(zhèn)安神,。

在用藥過程中尤為注意服藥方法,，針對一般常見病或慢性病，若患者需長久服藥,，可連服5天停2天,，或連服3天停3天，用此方法一則患者容易接受治療,，二則防止藥物蓄積出現(xiàn)不良反應,；并建議瀉下劑一般餐前服用，效果最佳,。同時囑便秘患者飲食均衡,，睡前可順時針摩腹，養(yǎng)成每日定時排便的習慣,，勿自行濫用瀉下藥,。

患者，女,，56歲,，2018年9月5日初診。

主訴：反復便秘7年,，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黑變病1年余,。患者7年前因進食辛辣食物及工作繁忙而出現(xiàn)大便干結(jié)、排便困難,，自服通便中成藥及西藥（具體不詳）開始尚有療效,，后效果不佳，便秘反復發(fā)作,，進行性加重,。1年前因排便困難加重行結(jié)腸鏡檢查提示腸道蠕動減慢、全結(jié)腸黏膜黑變,，可見結(jié)腸息肉,，遂行腸息肉切除術(shù)，術(shù)后病理提示腺瘤性息肉,。

刻下癥見：情緒焦慮,，大便干結(jié)、狀若羊屎,，五至七日一行,，排便困難，需用開塞露方能排便，腹部脹滿不適,，五心煩熱,，口干，乏力,，納食一般,，入睡困難，1～2小時方能入睡,，小便黃,。舌暗紅、苔薄黃,，脈澀,。

西醫(yī)診斷：頑固性便秘，結(jié)腸黑變??；中醫(yī)診斷：便秘（腸絡瘀阻證）；治宜活血化瘀,、和調(diào)氣血,、潤腸通便，予血府逐瘀湯加減,。

處方：當歸30 g,，生地黃30 g，桃仁15 g,，紅花10 g,，枳殼10 g，赤芍15 g,，北柴胡6 g,，川芎6 g，炙黃芪15 g,，桔梗6 g，懷牛膝15 g,，大黃10 g（后下）,，甘草3 g。14劑,，機器煎藥,，每劑煎出400 ml，每次200 ml,，每天分早晚2次飯后口服,，連服14天。囑其飲食均衡,，睡前順時針摩腹,，每天定時排便,。

2018年9月21日二診：排便次數(shù)較前增多，二三日一行,，大便干結(jié)較前緩解,，無需用開塞露即可順暢排便，腹部脹滿,、五心煩熱,、乏力緩解，仍口干,、納食一般,，入睡困難好轉(zhuǎn)，1小時內(nèi)可入睡,，小便恢復正常,。舌暗紅、苔薄黃,，脈弦澀,。予初診方去赤芍、懷牛膝,、大黃,，加麥芽15 g、天花粉10 g,、決明子30 g,、火麻仁15 g。15劑,，煎服法同前,，服藥5天后停2天再服。

2018年10月8日三診：大便基本恢復正常,，每日一行,，質(zhì)稍干，偶有排便不暢,，腹部脹滿,、乏力、五心煩熱好轉(zhuǎn),，情緒,、口干、納食明顯改善,，睡眠正常,。舌稍暗、苔薄白微黃，脈弦,。予二診方去麥芽,、決明子、炙黃芪,，加生白術(shù)30 g,。15劑，煎服法同前,，服藥3天后停2天再服,。患者訴仍留有2劑二診方,，囑其服完再繼服三診方,，之后可停用湯藥，建議間斷口服血府逐瘀口服液每次20 ml,，每天3次,，服藥3天后停2天再服，以鞏固療效,。

患者2019年9月復查結(jié)腸鏡示：結(jié)腸,、直腸黏膜未見明顯異常。2020年1月電話隨訪,，訴1年來大便正常,，質(zhì)軟成形，排便順暢,，一二日一行,。

原文：李夢閣, 黨志博, 王炳恒, 等. 張磊從瘀論治頑固性便秘并結(jié)腸黑變病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2023,64(4):334-337.