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自 1963 年 Vourc'h G 首次介紹腰大池引流管以來,，逾半個世紀(jì)的使用經(jīng)歷使其在神經(jīng)外科領(lǐng)域已深深扎根。其適應(yīng)證也不斷被拓寬的同時,，帶來的問題也逐漸凸顯,。過度引流就是較為突出的問題之一。 一則病例 我們先從一則病例開始： 患者男性,，60 歲,，因腦血管畸形破裂行開顱血腫清除、血管畸形切除,、去骨瓣減壓術(shù)（圖 1-3）,。
術(shù)后患者一般狀態(tài)良好,，術(shù)后 4 天患者意識狀態(tài)變差,。查體見減壓窗張力軟、略塌陷,。 復(fù)查頭部 CT 顯示：腦室,、腦池系統(tǒng)塌陷、縮小,，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位（圖 4）,。
考慮存在過度引流,，予緊急夾閉引流管,，取頭低腳高位，補液等治療,，患者意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),。 復(fù)查頭部 CT 顯示：腦室系統(tǒng)恢復(fù)，中線結(jié)構(gòu)居中（圖 5）,。
何為腰大池過度引流？ 1. 定義 腰大池過度引流是指在腰大池引流過程中因腦脊液引流過多,，導(dǎo)致的以頭痛,、意識狀態(tài)改變、顱神經(jīng)麻痹為特征的一系列臨床癥候群。 2. 臨床表現(xiàn) 腰大池過度引流的臨床表現(xiàn)各異,，可以從頭痛,、煩躁、意識水平下降,、顱神經(jīng)麻痹直至昏迷死亡,。 總之病情穩(wěn)定的患者，在腰大池引流期間出現(xiàn)的任何意識狀態(tài)和顱神經(jīng)麻痹的表現(xiàn),，都應(yīng)該警惕過度引流的存在,。 3. 發(fā)生機制 腰大池過度引流的本質(zhì)是腦脊液的過快釋放，導(dǎo)致顱腔和椎管腔內(nèi)存在壓力梯度,。 此壓力梯度使腦內(nèi)容物向椎管方向移位,，從而導(dǎo)致顱神經(jīng)和腦組織受牽拉、壓迫（也就是繼發(fā)性腦疝）,；同時顱腔內(nèi)腦脊液的過量丟失導(dǎo)致顱內(nèi)脈管系統(tǒng)擴張和腦組織淤血水腫,。 知識點插入：為什么說顱腔內(nèi)腦脊液的過量丟失導(dǎo)致顱內(nèi)脈管系統(tǒng)擴張和腦組織淤血水腫呢？因為根據(jù) Monro-Kellie 定律,，腦脊液、腦組織和腦內(nèi)血液共同構(gòu)成顱內(nèi)容物總和,，三者將顱內(nèi)壓維持在一個相對穩(wěn)定的區(qū)間,。當(dāng)腦脊液容量下降時，腦內(nèi)血液則相應(yīng)增加,，于是出現(xiàn)腦組織水腫和靜脈淤血,。 上述情況若不及時糾正，則病情進行性惡化,，甚至導(dǎo)致患者死亡,。 有作者認(rèn)為腰大池過度引流的本質(zhì)是低顱壓，也有作者認(rèn)為是低腦脊液容量,。 持低顱壓觀點者認(rèn)為,，腦脊液過度引流者顱內(nèi)壓均較低，其與自發(fā)性低顱壓有異曲同工之處,；而持低腦脊液容量者認(rèn)為,，正是因為腦脊液容量的減少才引起腦內(nèi)脈管系統(tǒng)擴張淤血，腦脊液容量的減少使腦脊液對大腦的浮力作用消失,，進而引起腦組織下沉,。況且有些所謂的「低顱壓」患者，其顱壓并不低,。 4. 影像學(xué)表現(xiàn) 腰大池過度引流在 CT 上可表現(xiàn)為腦室,、腦池系統(tǒng)的極度縮小，腦組織腫脹，顱內(nèi)積氣,，硬膜下/外積液/血腫（圖 6）,。
MRI 除可有 CT 上所有表現(xiàn)外還可看到腦組織下垂（獲得性Ⅰ度小腦扁桃體下疝畸形）,，垂體充血、腦膜彌漫性強化（其機理是腦內(nèi)血管的擴張導(dǎo)致增強劑外滲）（圖 7）,。
與腦血管痙攣的鑒別診斷 腰大池引流最常應(yīng)用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,，臨床上誤認(rèn)過度引流為腦血管痙攣的例子不在少數(shù),。認(rèn)識上的錯誤導(dǎo)致治療上的南轅北轍，其后果不堪設(shè)想,。根據(jù)筆者經(jīng)歷其鑒別方法如下： 1. 血管造影（CTA/DSA）可見血管痙攣,。 2. 腦彩超可見腦血流速增快，然而無論是腦血管造影還是腦彩超,，不僅不方便而且有時缺乏特異性,。因為很多血管痙攣是無癥狀性的，即使有血管痙攣也不能說明意識狀態(tài)變差是血管痙攣所致,。 3. CT 可能是一種既簡單又方便的方法,，可見腦室系統(tǒng)極度縮小，腦池塌陷,，腦組織腫脹,，硬膜下積液和腦組織向健側(cè)移位。 4. 實驗性關(guān)閉腰大池引流,，若患者狀態(tài)和影像學(xué)表現(xiàn)都好轉(zhuǎn)則證明是過度引流,。 5. 顱內(nèi)壓監(jiān)測是很有力的幫手，但要注意過度引流時間太久后顱內(nèi)壓可能會反而升高,， 同時顱內(nèi)壓監(jiān)測在基層醫(yī)院很少應(yīng)用,，故有則參考，無則棄之,。 腰大池過度引流的治療 1. 基本原則 （1）避免因認(rèn)為腦血管痙攣,、腦組織腫脹而增加脫水藥及引流量 。 （2）關(guān)閉或拔除腰大池引流管,。 （3）增加補液,。 （4）頭低腳高位（Trendelenburg position）。 （5）緊急去骨瓣減壓,，國外有報道因過度引流而緊急去骨瓣減壓成功的例子,，但過度引流重在預(yù)防,，等到腦疝瀕死去骨瓣減壓時恐怕黃花菜都涼了。 2. 關(guān)于腰大池引流量的思考 （1）目前尚無腰大池引流量的指南,，但估計也不會有,，因為腦脊液引流本來就是因人而異的。 （2）目前發(fā)表論文一般采取 5-20 ml/h 的引流速率,，其根據(jù)是成人腦脊液分泌速率約 20 ml/h（量入為出）,。 （3）然而這些研究人群多分布于西方，由于東西方體質(zhì)差異,，中國人可能不太適合,。 （4）顱腦術(shù)中一般會有大量腦脊液流失，術(shù)后前幾天應(yīng)適當(dāng)減少腦脊液引流量,。 （5）有報道顯示,，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因血管痙攣，腦脊液分泌量可能較常人少,。 （6）腰大池引流一定要因人而異,，結(jié)合患者癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)才是安全可取的。 結(jié)語 腰大池引流是神經(jīng)外科發(fā)展進程中的一項簡單而偉大發(fā)明,，其可應(yīng)用于難治性高顱壓,、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染,、腦脊液漏的治療,，也可用于術(shù)中腦組織松解，甚至可用于評估正常壓力性腦積水患者對分流手術(shù)的反應(yīng)性,。然而隨著其應(yīng)用的日趨廣泛,，以過度引流為代表的一系列并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn),。 利刃總是具有兩面性,，用好了可以善其事,，用過了則可以害其身。臨床實踐和醫(yī)學(xué)真理總是在滾雪球,，二者配合才能越走越遠(yuǎn)。筆者愿以此文與各位讀者共勉,！ 參考文獻 1. Komotar RJ, Mocco J, Ransom ER, Mack WJ, Zacharia BE, Wilson DA, Naidech AM,McKhann GM 2nd, Mayer SA, Fitzsimmons BF, Connolly ES Jr. Herniation secondary to critical postcraniotomy cerebrospinal fluid hypovolemia. Neurosurgery. 2005 Aug;57(2):286-92. 2. Sugrue PA, Hsieh PC, Getch CC, Batjer HH. Acute symptomatic cerebellar tonsillar herniation following intraoperative lumbar drainage. J Neurosurg. 2009 Apr;110(4):800-3. 3. Staykov D, Speck V, Volbers B, Wagner I, Saake M, Doerfler A, Schwab S, Bardutzky J. Early recognition of lumbar overdrainage by lumboventricular pressure gradient. Neurosurgery. 2011 May;68(5):1187-91. 4. Kawahara I, Tsutsumi K, Matsunaga Y, Takahata H, Ono T, Toda K, Baba H. Early awareness of cerebrospinal fluid hypovolemia after craniotomy for microsurgical aneurysmal clipping. Acta Neurochir (Wien). 2013 Aug;155(8):1543-8. 5. Zhao J, Li G, Zhang Y, Zhu X, Hou K. Sinking skin flap syndrome and paradoxical herniation secondary to lumbar drainage. Clin Neurol Neurosurg. 2015 Jun;133:6-10. 本文由丁香園學(xué)術(shù)編輯侯坤原創(chuàng),，首發(fā)于丁香園旗下微信公眾號：神外時間，感謝授權(quán),。 |
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