肺癌 TNM 分期及影像診斷

一,、概述
    2015年9月，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（ The International Association For The Study Of Lung Cancer , IASLC ）對(duì)肺癌分期系統(tǒng)進(jìn)行更新修訂,，納入了自1999年至2010年間全球范圍內(nèi)94708例肺癌患者（亞洲占比79%),，公布了最新版本的第八版肺癌 TNM 分期系統(tǒng)，并于2017年1月1日正式執(zhí)行,。新版本反映了近些年來世界各國(guó)在肺癌診療方面所取得的長(zhǎng)足進(jìn)展,，具有更高的權(quán)威性、實(shí)用性和價(jià)值性,。本文主要介紹肺癌術(shù)前解剖學(xué)分期及相關(guān)影像病例展示,，并為規(guī)范肺癌影像報(bào)告書寫生成結(jié)構(gòu)式報(bào)告，以供大家參考,。

二,、 TNM 分期

    對(duì)于原發(fā)腫瘤（ T )，第八版做了較大改動(dòng)和進(jìn)一步細(xì)化：對(duì)不同 T 分期的腫瘤大小做了新的界定,；刪除了阻塞性肺不張／肺炎的范圍,、主支氣管受累距隆突距離及縱隔胸膜受累的因素，將膈肌受累由原有的T3升級(jí)為T4; pT 分期要求病灶的最大徑由實(shí)性成分決定（1mm,，肺窗）,。對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)（ N ),，第八版仍沿用第七版 N 分期原則：基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來決定,。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M ),，將原有的M1b（遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）進(jìn)一步細(xì)化為轉(zhuǎn)移的器官和轉(zhuǎn)移的病灶是單發(fā)還是多發(fā)。根據(jù) IASLC 第八版肺癌 TNM 分期系統(tǒng),，肺癌分期如下,。
1.T分期
Tx ：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn),。
TO ：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis ：原位癌,。
T1：腫瘤最大徑≤3cm,，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管,，未侵及主支氣管,。
T1a( mi )微小浸潤(rùn)性腺癌。
T1a腫瘤最大徑≤1 cm ,。
T1b1cm＜腫瘤最大徑≤2 cm ,。
T1c2 cm ＜腫瘤最大徑≤3 cm 。
T2：符合以下任何一個(gè)條件即歸為T2,。
①3 cm ＜腫瘤最大徑≤5 cm ,。
②侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小,，侵犯限于支氣管壁時(shí),，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1),，但未侵及隆突,。
③侵及臟胸膜。
④有阻塞性肺炎或者部分肺不張,。
T2a3 cm ＜腫瘤最大徑≤4 cm ,。
T2b4 cm ＜腫瘤最大徑≤5cm。
T3：符合以下任何一個(gè)條件即歸為T3,。
①5 cm ＜腫瘤最大徑≤7 cm ,。
②直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）,、膈神經(jīng),、心色。
③同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié),。
T4：符合以下任何一個(gè)條件即歸為T4,。
①腫瘤最大徑＞7 cm 。
②無論大小，侵及以下任何一個(gè)器官,，包括：縱隔,、心臟、大血管,、隆突,、喉返神經(jīng)、主氣管,、食管,、椎體、膈肌,。
③同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié),。

2.N分期

Nx ：無法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)。
NO ：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。
N1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,，包括直接侵犯而累及的。N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

N3：對(duì)側(cè)縱隔,、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

3.M分期

 Mx ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定,。

 MO ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。

M1a局限于胸腔內(nèi),，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）

以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié),。

M1b遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶,。

M1c多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移。

三,、影像病例展示

四,、結(jié)構(gòu)式診斷報(bào)告

    對(duì)于肺癌的診斷、分期,、療效評(píng)估,、高危人群篩查等， CT 是近年來應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)手段之一,。目前,，肺癌 CT 診斷報(bào)告書寫規(guī)范尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般參考 IASLC （國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)）第八版肺癌 TNM 分期,，主要描述病變的重要征象,、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，用規(guī)范的術(shù)語及邏輯順序來幫助臨床明確分期，判斷腫瘤是否可切及選擇手術(shù)術(shù)式,。因此,，為盡可能地增加臨床醫(yī)師制訂治療方案的信心，規(guī)范書寫報(bào)告格式及內(nèi)容,，提高影像報(bào)告書寫效率，編者參照 IASLC 第八版肺癌 TNM 分期,，使用規(guī)范化的肺癌影像報(bào)告術(shù)語,，對(duì)肺癌進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，同時(shí)參考國(guó)內(nèi)其他大型三甲醫(yī)院報(bào)告模板,，生成以下結(jié)構(gòu)式報(bào)告參考模板,。

（一）臨床評(píng)估

與影像診斷相關(guān)的臨床信息如下。

①吸煙史：＿包年,。

②最近一次肺穿刺活檢（有／無）,，穿刺結(jié)果

③最近一次鏡檢／活檢（支氣管鏡檢／ EBUS 引導(dǎo)下穿刺活檢／外周淋巴結(jié)活檢）,穿刺結(jié)果

（二）檢查技術(shù)評(píng)估

□呼吸運(yùn)動(dòng)偽影大

□圖像信噪比差

口掃描時(shí)相錯(cuò)誤

（三）影像所見

1．病灶評(píng)估

部位：口左肺（上葉＿＿段或下葉段）

口右肺（上葉段或中葉＿＿段／或下葉＿＿段）

形態(tài)：口球形或卵圓形口不規(guī)則形

最大徑線：    cm 

邊緣：□光滑口分葉□毛刺口暈征

內(nèi)部結(jié)構(gòu)：□密度（均勻／不均勻）□支氣管充氣征□血管穿行口支氣管內(nèi)腫塊伴狹窄

周圍伴隨征象：□阻塞性肺氣腫口阻塞性肺不張口阻塞性肺炎□胸膜凹陷征口周圍結(jié)構(gòu)集中征口支氣管黏液栓口衛(wèi)星灶（同一肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)）

增強(qiáng)掃描及強(qiáng)化特征：平掃＿_(dá)_ HU ；動(dòng)脈期＿_(dá) HU ,；靜脈期＿_(dá) HU ;□輕度強(qiáng)化（<20 HU )□中度強(qiáng)化（20-40 HU ）口明顯強(qiáng)化（>40 HU )□血管樣強(qiáng)化□未見強(qiáng)化□均勻強(qiáng)化□不均勻強(qiáng)化□環(huán)形強(qiáng)化

局部侵犯：口氣管口主支氣管口氣管隆突口臟層胸膜口胸壁口縱隔

口心包口心臟

口大血管

口食管

口椎體

口膈肌

同一肺葉孤立癌結(jié)節(jié)（有／無）,；同側(cè)不同肺葉孤立癌結(jié)節(jié)（有／無）

2．轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

□有（部位＿；最大者短徑＿_(dá) cm )

口無

3.整體評(píng)估

①余兩肺支氣管血管束分布走行：未見異常／異常（ ）

②段及以上支氣管：通暢／異常（ ）

③心臟：形態(tài)未見異常／異常（ ）

④心包：未見積液／異常（  )

⑤胸腔積液：無／有（少量／中等量／大量）,。

⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：□胸腔內(nèi)  口上腹部  口  骨      口其他

（四）診斷印象

左／右肺（肺門區(qū)／上葉／中葉／下葉）占位,，考慮（周圍型／中央型）肺癌（ TxNxMx )

可能。