葉天士對醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新性貢獻(xiàn)是多方面的,，溫病學(xué)說中衛(wèi)氣營血辨證是其代表，葉氏“久病入絡(luò)”以及“養(yǎng)胃陰”等觀點同樣彪炳千秋,?！杜R證指南醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）是葉天士門人根據(jù)葉氏診病留下的醫(yī)案整理而成，至今仍有極高的臨床使用價值,。其中關(guān)于奇經(jīng)八脈之變的論述自成體系,，不僅闡述了奇經(jīng)八脈與肝腎、脾胃之間的密切關(guān)系,，更為重要的是明示了奇經(jīng)病多虛證,、奇經(jīng)病“通因”的診治原則,，特別是女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)與奇經(jīng)密不可分。所謂“奇經(jīng)八脈為產(chǎn)后第一要領(lǐng)”（以下葉天士之言均引自于《臨證指南醫(yī)案》,，北京科學(xué)技術(shù)出版社,，2014年出版）。現(xiàn)就《醫(yī)案》中葉天士關(guān)于奇經(jīng)病的診治作一探討,。

1奇經(jīng)病診治“通因”為要

葉天士對于奇經(jīng)病變明確提出：“奇經(jīng)為病,，通因一法，為古圣賢之定例,?！奔膊〉陌l(fā)生、發(fā)展皆有其因和具體臨床表現(xiàn),，奇經(jīng)病變也不例外,。奇經(jīng)病雖多虛證，也不是皆用補虛一法即可完全取效的,。如葉天士在診治一“奇脈虛空,，腰背嵴膂牽掣似墜”病例時，告誡醫(yī)者“醫(yī)人不曉八脈之理,，但指其虛,，剛?cè)绻鸶剑崛绲匚?，皆非奇?jīng)治法”,。奇經(jīng)之虛不同于十二經(jīng)之虛，更何況奇經(jīng)之疾也有虛實之分,。

所謂“通因”指的是順其病因采用流通氣血,、通經(jīng)達(dá)絡(luò)的方法，強調(diào)在補虛的同時采用通達(dá)經(jīng)絡(luò)的方法,，方可補而不滯,，體現(xiàn)的是中醫(yī)審證求因、辨證施治的基本原則,?！捌娼?jīng)之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò),；其虛者,，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò),。務(wù)在氣血調(diào)和,，病必痊愈?！币虼巳~氏對“產(chǎn)后體虛,，兼瘀而痛”之候,，當(dāng)“益體攻病”，可謂是葉氏對“通因”治法的最好詮釋,。葉氏推崇許叔微創(chuàng)制的“苦辛偶方”交加散診治奇經(jīng)疾病,，取生地養(yǎng)血潤燥，配生姜辛潤流通,，寓補于通,，通補兼施。

在具體應(yīng)用“通因”治法時,，葉氏又有通陽攝陰,、通補奇經(jīng)、溫通補下等不同方法,，試結(jié)合葉氏醫(yī)案說明之,。

案一：“施，沖氣貫脅上咽,，形體日漸枯藁,，此勞傷肝腎，而成損怯,。由乎精氣不生,，厥氣上逆耳。議以通陽攝陰,，冀其漸引漸收,，非見病治病之方法矣?！比~氏以蓯蓉,、熟地、五味子,、枸杞,、柏子霜、茯苓,、桑椹子,、砂仁,、青鹽,，以及羊肉膠丸主治,。

按：本案因之于勞傷肝腎,，陰精不足無以制約陽氣，氣逆循沖脈而上,。沖脈者,，起于氣沖,，夾臍而上，出于咽喉,，故有沖氣上逆至咽之證候,。日久陰陽皆損，形體日漸枯藁,，終成損怯,。所謂“陰虧本象，下愈虛則上愈實”,。本病起于陰虛,，葉氏以熟地、五味子,、桑椹子,、柏子霜等養(yǎng)陰斂陰，以羊肉膠丸溫陽通陽,，青鹽味咸走腎,，漸引漸收，以使陰陽漸復(fù),。類似醫(yī)案還有“唐,，三四，脈左沉小,，右弦,，兩足腰膝酸軟無力，舌本腫脹,，劑頸轟然蒸熱,，痰涎涌出味咸。此腎虛收納少權(quán),，督脈不司約束,，陰火上泛，內(nèi)風(fēng)齊煽,，久延痿厥沉疴,。病根在下，通奇脈以收拾散越之陰陽為法,?；撊ブ?、歸,，加枸杞青鹽，羊肉膠丸,?！?/p>

案二：“某,，產(chǎn)后十年有余，病發(fā)必頭垂嵴痛,，椎尻氣墜,，心痛冷汗。此督任氣乖,，蹺維皆不用,。是五液全涸，草木藥餌,，總屬無情,，不能治精血之憊，故無效當(dāng)以血肉充養(yǎng),，取其通補奇經(jīng),。鹿茸、鹿角霜,、鹿角膠,、當(dāng)歸、茯苓,、杞子,、柏子仁、沙苑,、生杜仲,、川斷?！?/p>

按：本案因于生產(chǎn),，或失于調(diào)養(yǎng)，或因于外感,，累及督任兩脈,，致患者十余年病發(fā)頭垂嵴痛、腰嵴墜沉,、心痛冷汗等癥,。所謂“八脈隸乎肝腎”，督任病損漸及下元肝腎,，升固八脈之氣即為其首要,。雖是陽虛為首要，葉氏卻不以附桂之剛烈陽藥為方,，而以血肉有情之品鹿茸,、鹿角霜,、鹿角膠壯督脈之陰陽,，從陽引陰,；杞子、沙苑,、生杜仲,、川斷等溫潤補腎；柏子仁安神養(yǎng)心,；茯苓健脾養(yǎng)胃以助生化,。觀葉氏醫(yī)案，男子中年以后,，陰精漸損,，陽氣易浮越，多以柔劑之鹿角膠,、鹿角霜,、熟地等從陰引陽；女子經(jīng)漏產(chǎn)育,，下元虛損,，色奪氣短，多以鹿角霜,、蓯蓉,、杜仲等從陽引陰。

案三：“鄒,，二八,，產(chǎn)后成勞損，先傷下焦血分,，寒熱數(shù)發(fā)不止,，奇經(jīng)八脈俱傷。欲嘔不饑,，肝腎及胃,，有形凝瘕，議柔劑溫通補下,。人參,、當(dāng)歸（小茴香拌炒）、茯苓,、沙苑,、淡蓯蓉、杞子,、鹿角霜,、生紫石英。”

按：本案產(chǎn)后勞損,，寒熱數(shù)發(fā)不止,，傷及下焦血分，奇經(jīng)八脈亦為之受損,。此等病因病機(jī)頗與另一案例相似,，“張氏，勉強攻胎,，氣血受傷,，而為寒熱，經(jīng)脈乏氣,，而為身痛,。乃奇經(jīng)沖任受病，而陽維脈不用事也,?！?a href="https://www./book/1/" target="_blank">內(nèi)經(jīng)》以陽維為病苦寒熱”。葉氏以人參補氣升陽,，甘溫除熱,；沙苑、淡蓯蓉,、杞子等溫養(yǎng)肝腎及任督之脈,；當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，經(jīng)小茴香拌炒后更有溫血的作用,；鹿角霜溫通督脈之氣,；紫石英入奇經(jīng)而暖宮鎮(zhèn)沖，療血海虛寒,。諸藥殊途同歸,，從陽引陰，入奇經(jīng)緩圖陰陽平復(fù),。

見病治病非葉氏所冀,，辨證求因才是治病之根本。如一周姓女子,，“十七,，室女經(jīng)水不調(diào)，先后非一,，來期必先腹痛,，較平日為重，飲食大減,。始于初夏,，入秋下焦常冷,，腹鳴，忽瀉忽結(jié),。究脈察色,，是居室易于郁怒，肝氣偏橫,，胃先受戕，而奇經(jīng)沖任蹺維諸脈皆肝腎屬隸,，脈不循序流行,，氣血日加阻痹，失注必結(jié)瘕聚,、痃痞之累”,。葉氏以“南山楂、生香附,、延胡,、當(dāng)歸、青皮,、三棱,、莪術(shù)、牛膝,、川楝子,、澤蘭、肉桂,、炒小茴,、蔥白汁丸”為方，包含行氣順經(jīng),、攻積逐瘀之意,，既可順肝胃逆亂之氣，又可化奇脈瘀滯之積,，以防癥瘕,、痞聚之疾形成。其門人龔商年贊服：“醫(yī)者惟辨乎脈候,，以明內(nèi)外之因,，審乎陰陽，以別虛實之異,，病根透徹,，而施治自效，慎毋以逐瘀為了事,，亦毋以溫補為守經(jīng),?！遍T人鄒滋九評價葉氏治病方略，認(rèn)為“先生立法精詳,，真可垂諸不朽矣”,，并非過譽。

2奇經(jīng)病用藥特色

葉天士對奇經(jīng)病的用藥頗具特色,，主要在于他發(fā)揮了奇經(jīng)辨證及奇經(jīng)藥物歸經(jīng)的理論,。唐代孫思邈首創(chuàng)奇經(jīng)辨證，葉天士受其啟發(fā)[],，認(rèn)為“沖脈奇經(jīng)在下焦,，須固攝奇脈之藥，乃能按經(jīng)循絡(luò)耳”,。除了在與奇經(jīng)密切關(guān)聯(lián)的婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)等疾病上強調(diào)奇經(jīng)辨證外,，在虛勞、痿痹,、瘧,、痢、郁,、疝,、便血、淋濁,、遺精等雜病中也廣泛應(yīng)用,，提出了“久遺八脈皆傷”、“氣血郁痹,，久乃化熱,，女科八脈失調(diào)”、“下焦奇脈不流行,，內(nèi)踝重著,，陰維受邪，久必化熱”,、“久漏奇脈少固”等觀點,，形成了充養(yǎng)奇經(jīng)、通陽攝陰,、通補奇經(jīng)等治法,。

《醫(yī)案》“淋帶”門葉天士治一患者，“淋帶瘕泄,，奇脈虛空,，腰背嵴膂牽掣似墜，而熱氣反升于上,，從左而起”,，葉氏認(rèn)為“淋帶瘕泄,，諸液耗，必陰傷,，此參附姜桂,，劫陰不效，而膠地陰柔,，亦不能效”,，以震靈丹取效。龔商年評價：“惟先生于奇經(jīng)之法,，條分縷析,，盡得其精微，如沖脈為病,，用紫石英以為鎮(zhèn)逆,，任脈為病,，用龜板以為靜攝,，督脈為病，用鹿角以為溫煦,，帶脈為病,，用當(dāng)歸以為宣補，凡用奇經(jīng)之藥,，無不如芥投針,。”另一門人秦天一則嘆服：“觀葉先生案,，奇經(jīng)八脈固屬扼要,。”

以下就葉天士奇經(jīng)病用藥特色做一分類析要：

督脈：督行身后,，總督諸陽脈,，為“陽脈之海”,，《靈樞》有督脈“實則嵴柱強,，虛則頭重”之說。督脈主病治在少陰,，葉氏認(rèn)為“久病宜通任督,，通攝兼施”。龔商年在補記葉氏醫(yī)案時說：“若腎氣上逆,，則督虛為主病,，宜用奇經(jīng)之藥以峻補真陽”，對于元氣大虧之疾,，葉氏也認(rèn)為“非峻補難挽”,。通常葉氏以鹿茸,、鹿角霜、鹿角膠為其主藥,，言“鹿性陽,，入督脈”，“鹿茸自督脈以煦提,，非比姜附但走氣分之剛暴,，驅(qū)邪益虛，卻在營分”,，“鹿茸壯督脈之陽,，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補腎脈之血”,，其他如紫河車,、韭菜子、菟絲子,、補骨脂,、杞子、肉桂,、黃芪,，以及羊肉、羊腎,、羊骨髓,、豬骨髓、牛骨髓等,。

任脈：任行身前,，總?cè)沃T陰，其脈氣與手足三陰經(jīng)相通,，為“陰脈之?！保鹅`樞》有任脈“實則腹皮痛,，虛則癢搔”之說,。任脈主病治在厥陰，葉氏言任脈“失其擔(dān)任,，沖陽上沖莫制,，皆腎精肝血不主內(nèi)守，陽翔為血溢,，陽墜為陰遺......經(jīng)言精不足者補之以味,，藥味宜取質(zhì)靜填補，重者歸下”,。通常葉氏以龜版為其主藥,，言“龜體陰,，走任脈”，其他如阿膠,、熟地,、鱉甲、紫河車,、麥冬,、覆盆子、玄參,、沙苑子,，以及魚膠、淡菜,、烏骨雞等,。

沖脈：沖行身之中，貫串全身,，其脈為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血之要沖,，有“十二經(jīng)之海”“血?！敝Q,?！?a href="https://www./book/1/" target="_blank">素問》言：“太沖脈盛,，月事以時下”,，“太沖脈衰少,，天癸竭，地道不通”,，沖脈之疾多與婦科疾病相關(guān),。“病在沖脈,，從厥陰陽明兩治”為葉氏對沖脈疾病診治的高度概括,。通常葉氏以紫石英為其主藥，言“石英收鎮(zhèn)沖脈”,，其他如五味子,、沙苑子、熟地,、代赭石,、山藥、肉蓯蓉,、附子,、枸杞,、香附、吳茱萸,、當(dāng)歸,、杜仲、巴戟天,、紫河車,、鱉甲、丹參,、白芍,、木香等。

帶脈：帶行腰腹,，狀如束帶,，主約束諸經(jīng)?！?a href="https://www./book/6/" target="_blank">難經(jīng)》言“帶之為病,，腹?jié)M、腰溶溶若坐水中”,。帶脈不和常見婦女月事不調(diào)及赤白帶下等疾病,，葉氏謂：“陰精下?lián)p，虛火上炎,，嵴腰髀酸痛,，髓空，斯督帶諸脈不用,?！蓖ǔＨ~氏以震靈丹、當(dāng)歸為其主治,，言“脈隧氣散不攝,，陰藥沉降，徒擾其滑耳,，必引之收之固之,，震靈丹意，通則達(dá)下,，澀則固下,，惟其不受偏寒偏熱，是法效靈矣”,，“帶脈為病,，用當(dāng)歸以為宣補”。震靈丹由禹糧石、赤石脂,、紫石英,、代赭石、乳香,、沒藥,、朱砂、五靈脂組成,。其他如萸肉,、湖蓮、芡實,、補骨脂,、烏賊、熟地,、牡蠣,、龍骨、艾葉等,。

蹺脈：包括陽蹺,、陰蹺兩脈。陽蹺,、陰蹺為足太陽,、足少陰之支脈，具有交通一身陰陽之氣,，調(diào)節(jié)肢體運動的功能,。《難經(jīng)》言“陰蹺為病,，陽緩而陰急,；陽蹺為病,，陰緩而陽急”,，其治在肝腎。葉氏言“陽蹺脈滿,，令人得寐”,，“陽氣不入蹺穴，夜寤不寐”,。通常葉氏以桂枝黃連湯為法,，參以厥陰引經(jīng)診治蹺脈之疾，常用藥物為熟地,、桂枝,、五味、遠(yuǎn)志,、龜膠,、白芍,、淮小麥、茯苓,、山萸肉,、黃柏、川連等,。

維脈：包括陽維和陰維兩脈,。陽維聯(lián)絡(luò)各陽經(jīng)，陰維聯(lián)絡(luò)各陰經(jīng),，起到“溢蓄”氣血的作用,。《難經(jīng)》言“陽維,、陰維者,，維絡(luò)于身，溢蓄不能環(huán)流灌溉諸經(jīng)者也”,，“陽維為病苦寒熱,，陰維為病苦心痛”。葉氏言“維者,，一身之剛維也”,，“陽維脈衰，不司維續(xù),，護(hù)衛(wèi)包舉,，下部無力，有形精血,，不得充涵筋骨矣,，且下元之損，必累八脈,，此醫(yī)藥徒補無用”,，“陰維受邪，久必化熱爍血”,。通常葉氏以當(dāng)歸,、桂枝、黃芪,、巴戟天,、鹿茸、杞子,、茯苓等藥物入陽維脈,，以龜版、鱉甲、麥冬,、山萸肉,、沙苑子、五味子,、覆盆子等藥物入陰維脈,。

3結(jié)語

奇經(jīng)八脈主要的功能在于調(diào)節(jié)十二經(jīng)及臟腑之氣血，因而奇經(jīng)病變多虛證,，或表現(xiàn)為以虛證為主的虛實夾雜證,。奇經(jīng)之間在生理功能上聯(lián)系緊密，在病理表現(xiàn)上相互影響,。正如《醫(yī)案》崩漏門中所說：“經(jīng)漏三年......其不致崩決淋漓者,，任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束,，剛維蹺脈之擁護(hù),，督脈以總督其統(tǒng)攝?！逼洳∽兛梢詥尾?，更多的時候是兩條以上的交病。奇經(jīng)八脈與肝腎及脾胃的關(guān)系極為密切,，肝腎精血的充沛,、脾胃功能的旺盛是奇經(jīng)發(fā)揮其溢蓄氣血作用的基礎(chǔ)。奇經(jīng)病的治法以“通因”為要,，歷代醫(yī)家雖然積累了豐富的經(jīng)驗,，也創(chuàng)立了奇經(jīng)辨證用藥的諸多方法，但在奇經(jīng)病用藥方面葉天士有其獨到之處,，每以一味主藥統(tǒng)領(lǐng)各奇經(jīng)病診治,，尤其是以血肉有情之品調(diào)補奇經(jīng)之陰陽，可謂提綱挈領(lǐng),，多為后世醫(yī)家遵從,。（歐陽八四，葛惠男.葉天士《臨證指南醫(yī)案》奇經(jīng)病診治探析.江蘇中醫(yī)藥,，2017,，49(8):4）

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